Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ trong hội chứng đau thần kinh tọa

Đăng.

McCullok cho rằng đó là một sự tiến triển tự
nhiên của TVĐĐ.

Giới tính

Đặc điểm về cường độ đau

Các tác giả khác trong nước cũng cho kết quả
tương tự.

Đau là một yếu tố chủ quan tùy vào khả
năng chịu đựng của từng người, vào tâm lý và
loại hình thần kinh.

Đặc điểm về nghề nghiệp
Có hơn 20 nghề nghiệp phân thành 8 nhóm
khác nhau được thống kê trong bảng 12.
Đặc điểm về thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh tính từ lúc có triệu
chứng cho tới khi bệnh nhân nhập viện điều trị
được chọn nghiên cứu, ngắn nhất là 1 tháng, dài
nhất là 6 năm, trung bình là 3 năm.
Đặc điểm yếu tố khởi phát
Theo Depalma, TVĐĐ là kết quả phối hợp
của ba yếu tố: các thay đổi sinh hóa diễn ra
trong đĩa đệm; và các sang chấn cơ học tác
động chồng lên các quá trình đó(2). Còn theo
Weber, các yếu tố thúc đẩy hiếm khi gặp trong
khai thác bệnh sử(4).

Triệu chứng xuất hiện đầu tiên
Trong số các biểu hiện chủ quan do bệnh
nhân mô tả, đau lưng chiếm đa số (72,5%).
Cách khởi phát triệu chứng
Sự khởi phát đột ngột được bệnh nhân khai
dựa trên sự xuất hiện những yếu tố khởi phát.
Đặc tính về sự tiến triển: Tiến triển từng giai đoạn
DePalma giải thích nguyên nhân dựa trên sự
cân bằng đạt được giữa áp lực trong nhân nhầy
và trong ống sống: đau là do áp lực cao trong
nhân nhầy đẩy vòng sợi qua chổ nứt rách(6).
Greenberg cho rằng đợt cấp của TVĐĐ có thể
kéo dài từ 5-8 tuần(3).
Đau có tính chất cơ học
Thần kinh tọa với triệu chứng đau lan dọc từ
mông xuống chân dọc theo khoanh da do các rễ
chi phối, khi đóđau lưng giảm đi hoặc biến mất.
Chúng tôi gặp sự tiến triển như vậy 96,5%.

146

Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn cầu
Có khoảng 87,5% trường hợp tăng đau khi
thực hiện các nghiệm pháp này.

Xét về chân bị ảnh hưởng
Mặc dù chân phải bị nhiều hơn chân trái
nhưng không đáng kể.
Phân bố của đau và rối loạn cảm giác
Theo các tác giả, đau xuất hiện rõ ở phần gốc

chi, tức phần đùi vàđi xuống đến bắp chân; còn
khi đi tới bàn chân thì nhận biết ít rõ ràng và rất
mơ hồ.
Phản xạ gót
Mức độ giảm đến mất phản xạ gót chiếm
49,8%, trong đó mất phản xạ chiếm đa số
(37,8%), cũng giống như nghiên cứu của
Hakelius.
Xét về cơ lực
Khó đánh giá chính xác vì có sự kết hợp của
yếu tố đau trong đó. Kết hợp những trường hợp
trên, tỷ lệ rối loạn vận động (hay cơ lực) trong
nghiên cứu là 66,9%, thấp hơn nghiên cứu của
Mai Hương 97,1%.
Hội chứng đuôi ngựa
Khám lâm sàng, chúng tôi gặp chỉ 9 bệnh
nhân, chiếm tỷ lệ 7% có rối loạn cơ tròn ban đầu,
sau 1 tuần thì hồi phục. Còn lại là liệt hai chi
dưới, mất phản xạ gót gối hai bên, rối loạn cảm
giác kiểu yên ngựa.
Các nghiệm pháp làm căng và kích thích rễ thần
kinh
Trong số các nghiệm pháp chúng tôi đã khảo
sát, dấu Lasègue thẳng cóđộ nhạy cao nhất
(83,5%), kế đến là Neri (81,9%), kém giá trị nhất
là Naffziger (57,5%). Một số nghiên cứu của các
tác giả khác cũng cho thấy gần tương đương:
Supik (90%), Hồ Hữu Lương (96,7%), Hoàng

YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013
Văn Thuận (95,7%), hầu hết cho thấy giá trị của
dấu này.Spangfort, Vũ Anh Nhị cho rằng dấu
Lasègue là rất nhạy trong kiểm tra chèn ép rễ(7).
Giải thích dấu Lasègue, một số tác giả cho
rằng, khi thực hiện động tác nâng chân thẳng, sự
kích thích rễ thần kinh đạt được cao nhất ở góc ≤
70º. Lúc đó, các rễ L5 và S1 tại vị trí lỗ liên hợp có
sự dịch chuyển lớn nhất (2-6mm). Nếu kích thích
lớn hơn độ đó, sự căng dây tọa sẽ ít hơn, rễ L4 có
khoảng cách di chuyển ít hơn, các rễ L3, L2, L1
lại càng ít. Do đó, dấu Lasègue chủ yếu dùng để
đánh giá sự chèn ép rễ L5 và S1, và dấu này
thường được đánh giá dương tính khi cóđộ
Lasègue ≤ 70º.
Tổng số đĩa lồi và thoát vị
Theo lý thuyết thì khi tuổi ngày càng tăng,
sự thoái hóa đĩa đệm diễn ra ngày càng nhiều(4).
Cũng kèm theo quá trình đó, là số đĩa lồi và
thoát vị tăng theo với thời gian mắc bệnh. Theo
Canale, có tới 20% số người dưới 50 tuổi có
TVĐĐ mà không có triệu chứng lâm sàng, và
gần 98% số người trên 50 tuổi có thoái hóa đĩa
đệm(6). Theo Boden, gần 1/3 số người ở tuổi 60
cóít nhất 1 đĩa thoát vị mà không có triệu chứng
hay triệu chứng rất mờ nhạt làm người bệnh
không quan tâm(4).
Tổng số đĩa thoát vị
Tỷ lệ chung của thoát vị hai đĩa trong nghiên
cứu là 15,6%, rất đáng quan tâm vì không phải là

hiếm gặp.
Vị tríđĩa thoát vị
Kết quả của bảng 30 cho thấy vị tríđĩa thoát
vị thường gặp nhất là L4-5 và L5-S1 (80,6%).
Tính theo tổng số cả L4-5 và L5-S1, tác giả
Nguyễn Mai Hương cho thấy tỷ lệ chỉ có 71,4%.
Tuy nhiên, tỳ lệ này của Hoàng Văn Thuận là
61,2%. Theo các tác giả nước ngoài, tỷ lệ này rất
cao, đến trên 90%, như Deyo (98%), Williams.
Như vậy không có sự tương quan giữa dấu
Lasègue với vị tríđĩa thoát vị.Kết luận này của
chúng tôi cũng phù hợp với Supik.

NghiêncứuYhọc
Hướng thoát vị trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal)

Thoát vị hướng trước sau
Tất cả các trường hợp nghiên cứu của chúng
tôi đều là thoát vị vào trong ống sống tức là
thoát vị ra sau.
Thoát vị hướng trên và dưới
Đa số là thoát vị hướng xuống hoặc không
lên không xuống (82.2%), chỉ có một tỷ lệ nhỏ là
hướng lên.
Hướng thoát vị trên mặt phẳng ngang (axial)
Sự tương quan giữa hướng thoát vị trên mặt
phẳng ngang(Axial) với biểu hiện chân bị ảnh
hưởng là rất rõ ràng, với lệch trái thì chân trái bị,
và lệch phải cũng như vậy, chân phải bị ảnh
hưởng nhiều nhất.

Mức độ chèn ép trên cộng hưởng từ và mức độ
nặng trên lâm sàng thời gian mắc bệnh
Hơn một nữa số trường hợp (52.4%) là có
chèn ép nặng. Thực tế không cóđủ bằng chứng
để chứng minh có mối tương quan giữamức độ
chèn ép nặng trên lâm sàng với các biểu hiện
thiếu sót thần kinh, mặc dù NguyễnMai Hương
có khẳng định sự tương quan này khá mạnh
trong nghiên cứu của mình.
Các biểu hiện khác

Hẹp ống sống
Phần lớn xuất hiện ở bệnh nhân tuổi ≥ 45,
lâm sàng có biểu hiện chèn ép rễ rất ít.
Hẹp lỗ liên hợp
Chúng tôi gặp hẹp lỗ liên hợp chiếm tỷ lệ
31,6% trongsố trường hợp nghiên cứu.
Thoát vị đĩa đệm có mảnh tự do
Sự quan trọng của mảnh tự do là có thể làm
lầm lẫn chẩn đoán định khu vì mảnh đi tách
khỏi vị trí ban đầu.

KẾT LUẬN
Về lâm sàng

Nguyên nhân
Đau thần kinh tọa do chèn ép cơ học rễ
thần kinh vùng CSTL có nhiều nguyên nhân.
Thoát vị đĩa đệm chiếm (82%), chủ yếu làđĩa

147


YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013

NghiêncứuYhọc
L5, S1; đứng hàng thứ hai là do hẹp ống sống
gây chèn ép rễ (14,2%), trong đó nguyên nhân
trượt đốt sống chiếm khá cao, hơn 50%; trường
hợp gây hẹp OS, lâm sàng có thêm triệu chứng
đi cách hồi.
Hội chứng lâm sàng
Hai HC chính được ghi nhận làđau lưng và
chèn ép rễ L5, S1.Đau có tính chất cơ học xuất
hiện từng giai đọan, đau kèm theo các rối lọan
cảm giác khác dọc theo khoanh da do rễ thần
kinh bị chèn ép chi phối.
Thiếu sót thần kinh
Gặp trong các bệnh nhân có chèn ép chùm
đuôingựa, hẹp OS và thoát vị nặng khá cao.
Nghiệm pháp có giá trị
Dấu Lasègue cóđộ nhạy cao nhất trong phát
hiện chèn ép rễ trong nghiên cứu có tỷ lệ
(83,5%), đặc biệt ở người < 30 tuổi. Dấu Lasègue
chéo cóđộ đặc hiệu > 90%. Độ Lasègue trung
bình ghi nhận được là 35 ·.

mô tả, có nên chăng áp dụng tiêu chuẩn tóm
lược“tam chứng lâm sàng”.
Về chỉ định chụp CHT cột sống thắt lưng

Chỉ định bắt buộc và ưu tiên khi lâm sàng có
hội chứng chùm đuôi ngựa; có thiếu sót thần
kinh tiến triển như yếu chân teo cơ. Chỉ định
tương đối khi điều trị nội khoa đau thần kinh tọa
kéo dài không đáp ứng. Nên chụp CHT sớm sau
một thời gian điều trị nội nhất định, theo nghiên
cứu chúng tôi khỏang thời gian này là 4-6 tuần,
cũng phù hợp với một số đề nghị trong những
nghiên cứu trước.
Về điều trị
Các khoa chẩn đoán hình ảnh giữa các bệnh
viện cần có cách trả lời thống nhất về kết quả các
biểu hiện bệnh lýđĩa đệm và cột sống trên CHT.
Điều này sẽ giảm bớt sự nhầm lẫn, không giống
nhau khi chụp CHT ở các nơi khác nhau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Chỉ định điều trị
Chỉ định điều trị nội khoa từ đầu,điều
trịngoại khoa các trường hợp chèn ép thần kinh,
lâm sàng có hội chứng chùm đuôi ngựa, có teo cơ.

2.
3.

Hình ảnh học

4.

Hình ảnh cộng hưởng từ phát hiện rất tốt về
số lượng, vị tríđĩa thóat vị cũng như đĩa lồi; đặc
biệt rất có giá trị trong chẩn đóan TVĐĐCSTL
với u trong ống sống gây hội chứng đuôi ngựa.

5.

6.

Sự tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh học
Có sự tương quan nhất định giữa lâm sàng
và hình ảnh học CHT trong định vị đĩa tổn
thương; giữa tuổi, thời gian mắc bệnh và tổng số
đĩa bệnh lý.

KIẾN NGHỊ
Về chẩn đoán lâm sàng
Có nhiều nghiệm pháp cổ điển làm căng rễ
và xác định rối loạn cảm giác theo rễ TK được

148

7.
8.

Ahn UM, Abn NU, Buchowski JM, Garret ES, Sieber AN
Kostuik JP (2000), “Cauda equina syndrome secodary to
lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes”,
Spine 25, pp.1515-1522.

Allbrook D (1957), “Movement of the lumbar spinal column”,
J Bone Joint Surg, 39B, pp.339.
Aroson HA, Dunsmore RH (1963), “Herniated upper lumbar
disc”. J Bone Joint Surg,45,pp.311-317
Boden SD, Davis DO, Dina TS et al (1990), “Abnormal
imaging resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic
patients”. J Bone Joint Surg,72, pp.403-408.
Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, et al: “Lumbar disk
herniation: MR imaging assessment of natural history in
patients treated without surgery”. Radiology 185: 135, 1992.
Canale ST (1998), “Campbell’s Operative Orthopaedics”. 9th
ed Baltimore, Mosby, pp. 3024, 3052, 3057
Kaye A, “Essential Neurosurgery, Churchill Livingstone”:
255-270, 1991
Ropper AH, Brown RH (2005), “Adams and Victor’s
principles of neurology”. McGraw-Hill pp: 168-182.

Ngày nhận bài

: 10/04/2013

Ngày phản biện đánh giá bài báo : 18/05/2013
Ngày bài báo được đăng

: 27/09/2013