Kết quả lâu dài điều trị co thắt tâm vị nặng tại BV Bình Dân bằng phẫu thuật heller cải tiến

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

KẾT QUẢ LÂU DÀI ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ NẶNG TẠI BV BÌNH
DÂN BẰNG PHẪU THUẬT HELLER CẢI TIẾN
Văn Tần và CS

TÓM LƯC
Đặtï vấn đề: Co thắt tâm vò là một hội chứng thường gặp ở người trẻ, nữ bò nhiều hơn nam, nguyên nhân
còn chưa biết rõ. Nuốt nghẹn với thức ăn lỏng là triệu chứng chính. Nuốt nghẹn có thể kèm đau sau xương ức
cũng thường gặp, lâu ngày làm cho người bệnh bò ốm o gầy mòn và ói sau khi ăn có thể gây viêm phổi thường
xuyên. Vì nguyên nhân chưa biết rõ nên điều trò chủ yếu là nhằm vào triệu chứng nuốt nghẹn mà phẫu thuật
Heller được ứng dụng từ lâu với nhiều cải tiến cũng chỉ nhằm mục đích trên.
Mục đích nghiên cứu: Tím hiệu quả và kết quả lâu dài của phẫu thuật Heller cải tiến.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu những bệnh nhân bò co thắt tâm vò nặng đến điều trò
tại bệnh viện từ 1990 đến hết năm 1999.
Phẫu thuật HELLER cải tiến phải được thực hiện như sau :
1- Đường mỗ bụng trên.
2- Xẻ dọc các lớp cơ thực quản ở mặt trước từ dưới tónh mạch phổi đến quá cơ vòng dưới thực quản 1
phân.
3- Bóc tách niêm mạc thực quản khỏi lớp cơ ra 2 bên 1800 cho niêm mạc thực quản bung ra.
4- Mở phình vò 1 lổ nhỏ để kiểm tra lòng thực quản và các sợi cơ sót nhờ luồn ngón tay trong lòng thực
quản, từ tâm vò đi lên
5- Khâu bớt lổ cơ hoành nếu thấy rộng mà không tạo van chống trào ngược.
Hầu hết bệnh nhân đều được tái khám đònh kỳ để đánh giá kết quả phẫu thuật.
Kết quả nghiên cứu: Từ đầu năm 1990 đến hết năm 1999, chúng tôi đã mỗ cho 63 trường hợp co thắt
tâm vò nặng bằng phẫu thuật Heller cải tiến.
Nữ có 36 và nam có 27. Tuổi từ 16-63, tuổi trung bình là 36. Hầu hết các trường hợp là do nong thất bại,
hoặc do thực quản giản quá lớn và biến dạng không thể nong được, số còn lại do cuộc mổ ở những nơi khác
thất bại.

Không có trường hợp nào bò tử vong.
Về tai biến thì có 1 trường hợp bò thủng niêm mạc thực quản, phải khâu lại và hậu phẫu không bò biến
chứng.
Về biến chứng liên hệ đến phẫu thuật thì có 2 trường hợp đau vết mổ đến ngày thứ 5 sau mổ và 5 trường
hợp nhiểm trùng phổi hậu phẫu nhẹ.
Theo dõi từ 4 đến 14 năm 60 trường hợp, chức năng nuốt của thực quản được đánh giá là : -· Rất tốt, hết
nghẹn, lên ký nhanh: 82,5%(52 TH). - · Khá tốt (nghẹn ít, từng lúc):14,3%(9 TH). - · Không cải thiện (còn
nghẹn như cũ): 3,2%(2TH), phải mỗ lại. · Không có trường hợp nào tái phát nhưng có 3 trường hợp bò viêm
thực quản nhẹ.
Bàn luận: Đường mổ giữa, trên rốn là đủ để thực hiện phẫu thuật, đơn dản và ít gây biến chứng.
Phẫu thuật Heller cải tiến mà chúng tôi thực hiện là đủ hiệu quả để điều trò chứng nuốt nghẹn và ói do co
thắt tâm vò nặng.
* Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh

556

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

Trong theo dõi lâu dài, chúng tôi chỉ thấy 3 trường hợp bò viêm thực quản do trào ngược dòch bao tử, vậy
vấn đề tạo van chống trào ngược có thể không cần đối với bệnh nhân của chúng ta.
Kết luận: Với cải tiến phẫu thuật Heller của chúng tôi đối với người co thắt tâm vò nặng là đơn giản và thật
sự có hiệu quả trước mắt và lâu dài.
LONG TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED ACHALASIA
AT BINH DAN HOSPITAL BY MODIFIED HELLER PROCEDURE
Van Tan et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 556 - 563

ABSTRACT
Background: Achalasia is a disorder of shallowing due to disfunction of esophagus and of cardia that
affected the young men, especially for the female. The main symptom is dysphagia by ingestion of the fluid or
semi-fluid food. Sometime, there are a retrosternal pain. As the dysphagia progresses, the patient become
debility day and day and usually, a episodic pneumonitis of aspiration is difficult to avoid.
Purpose of study: Evaluation of the long term result of a modified Heller procedure to treat the dysphagia
of achalasia.
Materials and method: All patients admitted to our hospital with severe dysphagia because of
complicated achalasia were operated by the modified Heller procedure.
The modified Heller procedure is practiced with 5 following steps:
1- A median abdominal supraumbilical approach.
2- An anterior longitudinal incision of the serosa and the mucular layers of the lower esophagus and of the
cardia.
3- A 180 degree lateral dissection of the esophageal and cardial mucosa from the muscular layers in the
lengh from the left inferior pulmonary vein to the cardia, 1 cm below the inferior esophageal valve.
4- An exploration of the lumen of esophagus and of cardia by the finger through a small incision of fundus
to find the abnormalities of the mucosa and the missed muscle fibers and to dilatate the cardia if necessary..
5- Some stiches must be put to reduce the esophgeal hiatus without creating an antireflux valve.
Results: From 1990 to 1999, 63 complicated achalasia have been operated. They are complicated
because the disease lasts longtime, the esophagus became huge and tortuous or because of failure of dilatation
or reccurrent achalasia after operation. No operation dead.
As accident and complications, there are 1 case that the cardial mucosa was perforated, 2 others that the
incisional pain lasts more than 5 days and 5 cases, mild lung infection.
The late results in follow - up from 4 to 14 years with more than 95 % (60 cases) are: - Very good, normal
esophageal function : 82,5% (52 cases). - Good : persitance of light or mild dysphagia: 14,3% (9 cases). - No
improve : 3,2% (2 cases), must be reoperated. - Slight reflux esophagitis: 5% (3 cases).
Comment : The abdominal approach is simple and gives enough room to perform the Heller procedure,
more convenient for the patient in post-op. which is usually uneventful.
In our study, though, the antireflux artificial valve was not performed, there are only 3 cases having slight

reflux esophagitis ( 5%) in long term follow-up.
Conclusion: Our modified Heller procedure is very effective to treat the dysphagia of severe achalasia in
long term follow up.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

557


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

TỔNG QUAN
Co thắt tâm vò, ACHALASIA từ chữ Hy Lạp nghóa
là không giãn được. HURST, năm 1915, xem hội
chứng co thắt tâm vò như là không giãn cơ vòng dưới
thực quản khi nuốt để cho thức ăn đi qua và cả bề dài
thực quản bò ảnh hưởng. WILLIS, năm 1674 đã biết
hội chứng co thắt tâm vò, nhưng mãi cho đến năm
1969, ELLIS và OLSEN mới thật sự mô tả đầy đủ về
chúng.
Nguyên nhân co thắt tâm vò còn chưa biết, trừ
trường hợp co thắt tâm vò mắc phải trong bệnh
Chagas là do đám rối thần kinh Auerbach bò vi khuẩn
Trypanosoma cruzi phá hũy. Ở đây, chẳng những
thực quản mà niệu quản, đại tràng và nhiều tạng
rỗng khác cũng bò rối loạn hoạt đõng và giãn to.
RAKE, năm 1926 đã tìm thấy đầu tiên 1 trường hợp
giãn thực quản theo kiểu co thắt tâm vò mà không

liên hệ gì đến bệnh Chagas. T đó, tất cả mọi trường
hợp mỗ theo phẫu thuật HELLER, người ta đều cắt 1
mãnh cơ thực quản để tìm xem đám rối Auerbach có
tồn tại không và kết luận là có không. Trên sinh vật
thực nghiệm như chó và mèo, khi phá bỏ nhân trung
tâm của thần kinh phế vò thì gây ra co thắt tâm vò,
nhưng tiếc thay thực quản chó và mèo cấu tạo bằng
những lớp cơ vân chứ không phải cơ trơn như ở
người. Những nghiên cứu gần đây, bằng cách dùng
thuốc Cholecystokinin octapeptide (CCK-OP) chích,
làm tăng co cơ vòng dưới thực quản (do trực tiếp kích
thích cơ trơn). Điều này cho thấy cơ chế sinh bệnh
của co thắt tâm vò là mất hệ thần kinh chống lại co
thắt. Nhưng trừ trường hợp bò bệnh Chagas, ở những
trường hợp khác tại sao lại mất hệ thần kinh đó. Nói
về bẩm sinh, chỉ thấy lẻ tẻ một vài người trong gia
đình bò mắc phải mà thôi [22]. Do nguyên nhân gây
co thắt tâm vò chưa biết nên điều trò cũng không trừ
căn được. Tuy nhiên nhờ biết cơ chế sinh bệnh,
HELLER, người Đức, vào năm 1913 đã thực hiện cắt
xẻ cơ vòng dưới thực quản và đã đạt được kết quả tốt.
Như the,â co thắt tâm vò là do rối loạn hoạt động
cơ trơn của thực quản vì cường cơ vòng dưới mà cơ
chế làm giãn bò mâatù , đồ ăn không xuống được, ứ

558

đọng làm giãn dần đoạn trên của thực quản.Cơ vòng
dưói thực quản không nhả ra bình thường để cho
thức ăn xuôan

ù g dạ dày do hậu quả phần nào của hoạt
động thần kinh giao cảm bò rối loạn khi bò stress nặng
(nguyên nhân vật lý, tâm lý, hay do nhiễm trùng làm
hủy hoại đám rối Auerbach tại chổ hoặc tại nhân của
nó ở trung tâm).
Người bệnh ban đầu nuốt thức ăn khó cả lỏng lẩn
đặc từng lúc, nghẹn tăng dần cho đến lúc thức ăn
không thể xuống dạ dày được, phải ói ra và thực quản
giãn nỡ dần ở phâan
ø trên.
Co thắt tâm vò thường thấy ở người trẻ, nhưng
cũng có thể thấy ở người lớn tuổi. Dãn thực quản ứ
đọng thức ăn, viêm nhiễm là những yếu tố phụ hoạ
cho việc gây ung thư thực quản về lâu về dài.
Có 2 nhóm co thắt tâm vò có thể phân biêt nhờ
đại thể thực quản, triệu chứng và hình ảnh X quang
thực quản.
· Nhóm đầu găp nhiều, có thể đến 75%: đoạn
cuối thực quản có hình mỏ chim, đoạn trên giãn to,
cong queo, uốn khúc giống như đại tràng Sigma.
Viêm thực quản thường xảy ra do ứ đọng thức ăn. Về
lâm sàng, bệnh nhân bò nghẹn khi ăn nhưng ít đau
và thường bò ói, thức ăn có thể vào phổi gây nhiều
biến chứng hô hấp và hậu quả của nó.
· Nhóm sau có hình ảnh thực quản co thắt và
thường đau sau xương ức hay dưới xương mỏ ác, nuốt
nghẹn và tiết nhiều nước bọt. Cơ vòng của thực quản
phì đại nhưng thực quản ở trên ít giãn nở như nhóm
trên.
Ở cả 2 nhóm, nuốt nghẹn ban đầu xảy ra từng lúc

và cảm thấy đồ ăn như dính vào sau phần dưới xương
ức, gây khó chòu cho bệnh nhân. Nuốt nghẹn trở nên
nghiêm trọng khi ăn chất đặc, uống nước đá lạnh hay
đang ăn mà lo nghỉ đến chuyện khác. Thực quản
phần trên ngày càng giãn làm cho thức ăn và nước ứ
đọng, nên bệnh nhân thường thấy đầy và nặng sau
xương ức. Khi có đau, cơn đau có thể lan đến lưng,
đến cổ, đến tay. Khi áp suất trong thực quản cao, cơ
vòng dưới giãn ra và thức ăn xuống được dạ dày, bệnh
nhân thấy dễ chòu ngay, nếu không, phải ói hết thức

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
ăn mới cảm thấy dễ chòu. Có lúc để cho thức ăn
xuống, bệnh nhân phải vặn vẹo thân mình, vươn vai,
ưỡn cổ, có khi phải đi lại trong phòng và uống vài
ngụm nước. Càng lâu ăn uống càng khó khăn và
bệnh nhân gầy ốm dần.
Chẩn đoán xác đònh nhờ X quang thực quản, nội
soi thực quản, đo áp suất trong lòng thực quản và thử
nghiệm pH trong dòch thực quản.
Mục tiêu :

Nghiên cứu hiệu quả và kết quả dài hạn phẫu
thuật Heller cải tiến với những BN bò co thắt tâm vò
nặng hay tái phát, được mỗ với kỹ thuật hoàn chỉnh,
được theo dõi đầy đủ để đánh giá lại kết quả bằng
phương pháp nghiên cứu tiền cứu, chỉ 1 phẫu thuật

viên thực hiện cho toàn nhóm bệnh.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Là 1 nghiên cứu tiền cứu tất cả BN bò co thắt
tâm vò nặng đến điều trò tại BV Bình Dân tứ năm
1990 đến hết năm 1999, có mẫu bệnh án in sẵn, các
bệnh nhân đến khám, hỏi kỹ bệnh sử, X quang phổi,
thực quản, nội soi. Sau mỗ trước khi ra viện, đánh giá
lại tình trạng nuốt và chụp hình thực quản kiểm tra.
Sau khi xuất viên, bệnh nhân được theo dõi đầy đủ để
đánh giá chức năng nuốt thức ăn đồ uống gồm: Hết
nghẹn, nghẹn ít hay vẫn còn nghẹn như cũ. Ngoài ra
còn theo dõi về mặt lên cân và lao động.
Chúng tôi chỉ chọn những trường hợp thực quản
giãn to, nong không được, đã nong nhiều lần nhưng
thất bại hay tái phát sau mổ.
Về phương pháp phẫu thuật, chúng tôi cải tiến
những điểm sau:
1. Đường mỗ bụng trên giữa, từ đuôi xương ức
đến rốn.

còn sợi cơ nào còn bám vào niêm mạc mà chưa tách,
thì cắt bỏ và nong thực quản, nếu còn hẹp.
5. Khâu bớt lổ cơ hoành (nếu thấy rộng), mà
khộng tạo van chống trào ngược.
6. Ở hậu phẫu, chỉ xử dụng kháng sinh phòng
ngừa 1 liều, rút ống thông dạ dày sau mổ 24 giờ và
cho bệnh nhân ăn uống trong vòng từ 24 -48 giờ,
không cần đợi nhu động ruột.

KẾT QUẢ
Từ tháng 1/1990 đến hết năm 1999, chúng tôi đã
mỗ cho 63 trường hợp co thắt tâm vò nặng bằng phẫu
thuật HELLER cải tiến, tại BV Bình Dân.
Số bệnh trên gồm: 36 nữ và 27 nam, tuổi từ 1663. Đa số từ 20-30. Tuổi trung bình là 36.
Là nhóm bệnh co thắt tâm vò nặng vì tất cả các
trường hợp hoặc đã được nong thực quản nhiều lần
thất bại hay thực quản giản quá lớn và biến dạng
không thể nong đïc, và 2 trường hợp đã mỗ tái
phát.
Tuổi và phái
Bảng 1: Tuổi và phái
Tuổi
< 19
20 - 29
30 –39
40 – 49
50 – 59
60 – 69

Nam
1
14
8
2
1
1

Nữ
2

16
10
3
2
3

Tổng số
3
30
18
5
3
4

Tổng số

27

36

63

Lâm sàng
Bảng 2: Triệu chứng
Triệu chứng
Nuốt nghẹn
Oùi
Sụt ký nhiều
Đau sau xương ức
Nhiễm trùng phổi

2. Xẻ cơ thực quản dọc ở mặt trước, từ dưới tâm vò
đến ngay dưới tónh mạch phổi trái.
3. Bóc tách niêm mạc thực quản ra khỏi cơ của
nó, và tách rộng ra 2 bên được 1800, sinh thiết cơ.
4. Mỡ phình vò 1 lỗ nhỏ ở mặt trước, dùng ngón
tay thám sát lòng thực quản từ tâm vò lên cao, xem
còn bất thường gì bên trong không và nhân tiện xem

Nghiên cứu Y học

%
100%
57%
86%
41%
48%

Tiền căn

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

559


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Đã mổ Heller, tái phát: 2 trường hợp

Theo dõi

Đã mổ, cắt 2/3 bao tử: 1 trường hợp

Sau mổ gần:

Cận lâm sàng

- Không có tử vong.

Bảng 3: Chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh bất thường
X-Q phổi :
Trung thất rộng (hình bóng đôi)
Viêm phổi, phế quản
X-Q thực quản :
TQ giãn to, cong queo như ĐT Sigma
Đoạn cuối TQ hẹp dần, hình mỏ chim
TQ co thắt lan tỏa

%
36%
53%
91%
82%
7ï%

- Tai biến trong mổ: 1 trường hợp thủng niêm
mạc tâm vò. Điều trò gồm khâu và cho ăn qua miệng 5

ngày sau mổ. Không bò biến chứng. Bệnh nhân xuất
viện ở ngày 12 sau mổ.
- Biến chứng: 2 trường hợp đau vết mổ sau mổ
trên 5 ngày.
5 trường hợp viêm phổi nhẹ.
Bảng 6: Tai biến và biến chứng

Bảng 4: Kết quả soi thực quản
Kết quả :
Ứ đọng thức ăn, barýt
Viêm thực quản
Không có nhu động
Cơ vòng dưới không mở khi nuốt

Tỉ lệ
86%
30%
88%
100%

Tai biến & biến chứng
Thủng niêm mạc thực quản
Viêm phổi

Tỉ lệ
1,5%
11,6%

Chỉ đònh phẫu thuật

Tất cả đều cắt kháng sinh ở ngày thứ 2 sau mổ.
Không có nhiểm trùng vét mổ cũng như trong ổ
bụng.

Bảng 4: Lý do chỉ đònh phẫu thuật

Sau mổ xa:

Lý do
Số bệnh nhân
- Nong thực quản thất bại
16
- Từ chối nong vì thực quản quá lớn và biến
45
dạng
- Đã mỗ 1 lần thất bại
2

Phẫu thuật HELLER cải tiến :
Được thực hiện qua các công đoạn

- Đường mỗ : bụng, giữa, trên rốn: 100%
- Đưòng xẻ cơ thực quản : dọc, trước, giữa, dài từ
10-12cm, từ dưới tónh mạch
phổi trái đến phía
dưới qua tâm vò 1 cm: 100%.
- Bóc tách niêm mạc thực quản và tâm vò rộng ra
2 bên, để niêm mạc bung ra: 100%.
- Mở phình vò 1 lổ nhỏ, dùng ngón tay kiểm tra
những bất thường trong lòng thực quản để xử trí, các

sợi cơ còn sót để cắt cho hết và nong thực quản, nếu
bò hẹp: 100%.
- Không tạo van chống trào ngược dòch dạ dày:
98% (62 trường hợp)
- Khâu bớt lổ cơ hoành quá rộng: 68% (43 trường
hợp)

560

Trên 95% trường hợp được theo dõi từ 4 đến 14
năm. Thời gian theo dõi trung bình là 7 tháng. Kết
quả cho thấy:
Bảng 7: Kết quả xa
Hết nghẹn hoàn toàn, lên cân, lao động bình
thường (rất tốt)
Bớt nghẹn, lên cân, lao động vừa và nhê (tốt)
Còn nghẹn như củ,( không giảm)

82,5%
14,3%
3,2%

(Mỗ lại với THAL patch 1 trường hợp, và cắt thực
quản trường hợp kia)
- Không có trường hợp nào bò ung thư trong theo
dõi lâu dài.

BÀN LUẬN
Đến nay nguyên nhân gây co thắt tâm vò vẫn
chưa rỏ, trừ trường hợp co thắt tâm vò trong bệnh

Chagas [16]. Khuynh hướng nhiều người trong 1 gia
đình bò co thắt tâm vò cũng đã được phúc trình [22].
Tuy nhiên cơ chế giải thích bệnh còn mù mờ. Có thể
do nhiều yếu tố cùng ảnh hưởng lên 1 trường hợp co
thắt tâm vò : nhiễm trùng, áp lực vật lý, tâm lý mà
trong đó thần kinh phế vò bò tác động hoặc ở trung
tâm hoặc ngoại vi hay chính nhóm tế bào thần kinh

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
của đám rối Auerbach bò hủy hoại. [6]
Người trẻ và nữ thường bò bệnh này. Khi ở 1 bệnh
nhân trẻ có các triệu chứng,nuốt nghẹn, ói và sụt
cân, nên nghỉ đế co thắt tâm vò, đặc biệt khi nuốt
nghẹn với thức ăn lỏng. Khi nuốt bệnh nhân có cảm
giác thức ăn như dính vào phần dưới xương ức, đặc
biệt khi ăn mà tinh thần không thoải mái hay khi ăn
đồ ăn lạnh. Phản ứng để thích nghi với hoàn cảnh
trên là người bệnh ăn chậm và luôân luôn phải uống
nước nhiều nước để đẩy thức ăn xuống dạ dày rồi ăn
tiếp. Có khi phải rướn cổ, vặn vẹo thân mình hay đi
lại để thức ăn xuống dạ dày. Đau hay nóng sau xương
ức có thể có. Ói xảy ra một cách dễ dàng, và không
cảm thấy chua như trong viêm thực quản trào ngược.
Sụt cân là hậu quả của ăn uống khó, nhất là khi co
thắt tâm vò đã lâu ngày [10]. Những triệu chứng trên
đều rất rỏ trong nhóm bệnh của chúng tôi.
Những biến chứng của co thắt tâm vò thường gặp

là hô hấp đặc biệt là viêm phồi do hít thức ăn vào phế
quản, thực quàn dãn to chèn ép vào phổi.Tỷ lệ ung
thư thực quản ở người co thắt tâm vò cao hơn nhiều
lần so với người bình thường. Nhiều tác giả theo dõi
bệnh nhân co thắt tâm vò từ 15-25 năm, thấy ung thư
thực quản xảy ra từ 1-25% [8,11,15,21]. Hơn 50%
trường hợp của chúng tôi có biến chứng hô hấp. Qua
theo dõi chúng tôi chưa phát hiện trường hợp nào bò
ung thư thực quản, đặc biệt ở nhóm đầu có trường
hợp được theo dỏi từ 10 đến 20 năm..

Nghiên cứu Y học

nghẹn nhiều hay ápdụng cho những trường hợp
bệnh nhân già yếu không thể nong hay phẫu thuật
đïc. Thuốc thường dùng là: Nitroglycerine viên đặt
dưới lưỡi trước và trong khi ăn, Nitrates có thời gian
tác dụng dài, hay thuốc ức chế calcium. Tuy nhiên
tác dụng của điều trò nội khá hạn chế, và hầu hết phải
nong hoặc mỗ [24]. Cả 2 phương pháp đều nhằm
mục đích làm cho cơ vòng dưới mở ra
[1,2,3,4,5,13,14,19,20]. Tất cả các phương pháp trên
đều không thể điều trò trừ căn vì chưa biết rỏ nguyên
nhân, cơ chế bệnh sinh và hoạt động của thực quản
không bao giờ trở lại bình thường [11,12,17]. Nói như
thế không có nghóa là các phương pháp điều trò trên
đều không có hiệu quả. Ở bệnh viện Mayo (Mỹ),
OLIKE và cộng sự đã điều trò và theo dõi từ 1-18 năm
899 trường hợp co thắt tâm vò khi dùng cả 2 phương
pháp, cho thấy kết quả như sau : cả 2 phương pháp

đều khả quan và có thể áp dụng tùy trường hợp, tùy
phương tiện và tay nghề. Tuy nhiên phải nói rằng
phương pháp phẫu thuật đïc ứng dụng rộng rải hơn
và hiệu quả hơn. Sau đây là kết quả OLIKE nghiên
cứu 899 bệnh nhân và đăng trong Ann Thorac Surg
28:199: 1979
Bảng 8: Olike và CS; Ann Thorac Surg 28:199;1979
Kết quả Nong và mổ 899 TH Achalasia tại BV Mayo,
Mỹ [14]
Phương pháp điều trò
Số bệnh nhân
Tử vong
Thủng thực quản
Mỗ lại
Theo dõi
Số bệnh nhân
Kết quả (%)
Rất tốt

Nong
431
2 (0.5%)
19 (4%)
10
1-18 năm
331 (72%)

Phẫu thuật HELLER
468
1 (0.2%)

5 (1%)
3
1-17 năm
456 (97%)

28%
65%
37%
16%
19%

50%
85%
35%
9%
6%

Để chẩn đoán co thắt tâm vò, và để có phương
pháp điêàu trò thích hợp, cần phải chụp hình thực
quản, đo áp suất tối đa để cơ vòng dưới của thực quản
giãn ra cho thức ăn đi qua. Và nhất là nội soi thực
quản để đánh giá tình trạng ứ đọng thức ăn gây viêm
niêm mạc, xơ cứng thực quản do dòch vò trào ngược
và đặc biệt để loại trừ ung thư thực quản.Trong nhóm
bệnh của chúng tôi, X quang thực quản và nội soi
đïc ứng dụng 100%, không có đo áp lực và ghi biểu
đồ hoạt động của cơ vòng dưới thực quản.

Với p <0.001

Về điều trò, ngoài phương pháp nội khoa, dùng
thuốc, chỉ áp dụng cho một số trường hợp giới hạn:
co thắt tâm vò còn mới, thực quản dãn nhẹ, chưa

Theo kết quả của nhóm bệnh OLIKE nghiên cứu,
ta thấy phẫu thuật HELLER cho kết quả lâu dài rất tốt
và tốt đến 85% so với nong là 65%.

Tốt
Trung bình
Xấu

Trong 2 nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi ở

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

561


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

2 thời kỳ khác nhau, trước năm 1990 và nhóm sau
năm 1990 cho thấy: kết quả của nhóm sau năm 1990
tốt hơn nhóm trước năm 1990 ( p < 0.001). Tỷ lệ
trường hợp có kết quả tốt và rất tốt là 96% ở nhóm
sau năm 1990 so với nhóm trước năm 1990 : 70%. Lý
do có thể là nhóm sau được mỗ kỹ lưỡng hơn và chỉ
do 1 bác só phẫu thuật [19, 20, 24]. Kết quả này cũng

đạt được như kết quả của các nhà phẫu thuật khác
trên thế giới.
Bảng 9: So sánh kết quả nong và mổ của các tác giả
trên thế giới, qua nhiều thời kỳ khác nhau.
Tác giả

Năm

Bennet
Spizer
Scendes
Avanitakis
Scendes
Yon
Olike
Scendes
Van Tan
Van Tan
Le q. Quoc Anh
Van Tan
Bình quân

1970
1973
1974
1975
1975
1975
1979
1981

1981
1989
1994
1999

Rất tốt và tốt
Nong
81%
94%
83%
67%
46%
65%
60%

Rất tốt và tốt
PT Heller
69%
93%
91%
95%
85%
85%
100%
66%
70%

70%
70%

96%
86%

Như vậy, chung cho nhiều nhóm, ở nhiều thời kỳ
và nhiều nước, tỷ lệ mỗ theo phẫu thuật HELLER
thành công (86%) nhiều hơn so với phương pháp
nong thực quản (70%). Những bệnh nhân được mỗ
theo phẫu thuật HELLER về lý thuyết có thể bò biến
chứng trào ngược dòch vò lên thực quản sau mỗ vì đã
cắt xẻ cơ vòng dưới của thực quản. Ngoài ra một số
trường hợp có lỗ cơ hoành (cho thực quản đi qua)
rộng, nên nhiều tác giả khuyên cuốn phình vò quanh
tâm vò chống trào ngược theo phương pháp NISSEN
hoặc BELSY [3,7,11,13].
Trong 2 nhóm bệnh của chúng tôi, chúng tôi chỉ
khâu hẹp lổ cơ hoành khi thám sát thấy rộng và
không có trường hợp nào phải tạo van chống trào
ngược. Tuy nhiên qua theo dõi, chúng tôi không ghi
nhận được 3 trường hợp bò hội chứng trào ngược dòch
vò nhẹ, điều trò bảo tôn với omoprazon thì bớt [24].

nên cắt bỏ đoạn thực quản bò hẹp và nối đoạn còn lại
với dạ dày [8,9,15,21].
Nhiều tác giả đã xác nhận rằng, trong theo dõi
lâu dài, ung thư thực quản tìm thấy ở nhóm co thắt
tâm vò khá cao, dù cho có nong, mỗ hay không
[11,25]. Trong nhóm bệnh chúng tôi nghiên cứu, khá
nhiều trường hợp được theo dõi 10-15 năm nhưng
chưa phát hiện trường hợp nào ung thư thực quản.
Về kỹ thuật mỗ, HELLER là người đầu tiên mỗ co

thắt tâm vò bằng cách xẽ lớp cơ đoạn dưới thực quản
2 đøng dọc, trước và sau để tách niêm mạc. Tác giả
mỗ qua đường ngực. Ngày nay, mọi người đều xẽ chỉ
có 1 đường ở mặt trước và bóc cơ khỏi lớp niêm mạc
ra 2 bên cho đến khi niêm mạc đoạn thực quản bung
ra. Đa số mỗ qua đường ngực, niêm mạc được bóc
tách lên trên đến dưới động mạch phổi, phía dưới qua
khỏi cơ vòng dưới thực quản 1 cm.
Chúng tôi làm phẫu thuật HELLER qua ngã
bụng và để kiểm tra lòng thực quản cũng như các sợi
cơ còn sót lại sau khi bóc tách niêm mạc, chúng tôi
thường mở 1 lổ nhỏ ở phình vò để cho ngón tay vào
thám sát [24].
Qua các hội nghò nội soi ở Hồng Kông và hội
nghò tim mạch lồng ngực Châu Á - Thái bình Dương
năm 1995 mà tôi được tham dự, người ta đã mỗ
HELLER qua ngã soi lồng ngực rất thành công, ít
nhất trong hậu phẫu sớm. Điều này có thể thực hiện
được ở Việt Nam với những trang thiết bò trong tầm
tay cùa chúng ta.

KẾT LUẬN:
PT Heller cải tiến mà chúng tôi thực hiện rất có
hiệu quả. PT đơn dãn. Tỉ lệ hết nuốt nghẹn cao, tỉ lệ
BC thấp, không bò TV. Trong theo dõi lâu dài, tỉ lệ
viêm TQ trào ngưôc thấp, tỉ lệ tái phát rất ít xẩy ra..

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Adebo OA et al: Esophagomyotomy for achalasia:
Experience at university college Ibadau. East Afr. Med

J, 57 : 390, 1980.
2. Arvanitakis C: Achalasia of the esophagus: A
reappraisal of esophagomyotomy vs forceful pneumatic
dilatation. Am J Dig Dis 20: 841, 1975.

Khi tái phát nhiều lần sau mỗ, các tác giả khuyên

562

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
3. Black J et al: Results of HELLER’S operation for
Achalasia, the importance of hiatal hernia repair, Br J
Surg 63 : 949, 1976.
4. Castrini G et al: New approach to esophagomyotomy of
40 cases. J Thora. Cardoivas Surg : 84,575, 1982.
5. Spencer J: Achalasia cardia: Dilatation or operation ?
Gut, 1993;34:148
6. Becker BS et al: The effect of Verapamilon the lower
esophageal sphincter pressure in normal subject and
in Achalasia. Am J Gastroenterol, 78 : 773, 1983.
7. Duranceau et al: Effects of total fundoplication on
function of the esophagus after myotomy for
Achalasia. Am J Surg, 143 : 22, 1982.
8. Ellis FH: Esophagectomy for Achalasia: who, when and
how much ? Ann thorac Surg 1989, 47 : 334.
9. Ellis FH et al: Reoperative Achalasia surgery. J Thorac
Cardiovas Surg 92: 959, 1986.

10. Feldman M: Esophageal Achalasia syndromes. Am J
Med Sci 1988, 295 : 60.
11. Hiebert CA: Longterm follow up of patients with
Achalasia treated myotomy and partial fundoplication.
Diseases of esophagus, Berlin Spinger-Verlag, 1988 p
962-965.
12. Goyal RK: Disorders of esophagus. Harrisons principle
of internal medicine, II Edit, 1987.
13. Little AG et al: Surgical treatment of Achalasia:
Results with esophagomyotomy and Belsy repair. Ann
Thorac Surg 1988, 45 : 489.
14. Olike et al: Esophagomyotomy vs forceful dilatation for
Achalasia. Results of 899 patients. Ann Thorac Surg,
28: 119,1979.

15.

16.
17.
18.

19.

20.
21.

22.
23.

24.

Nghiên cứu Y học

Orringer MB et al: Esophageal resection for
Achalasia: Indications and results. Ann Thorac Surg
1989,47: 340.
Pinotti HW et al: Chagas dieases of the esophagus. Dis
Esoph 1988, I : 65.
Sauer L et al: The treatment of Achalasia. Arch Surg
1989,124:929.
Sandler RS et al: Failure of clinical criteria to
distinguish between primary Achalasia and Achalasia
secondary to tumor. Dig Dis Sci 27: 209-213,1982.
Van Tan et al: 30 cases Achalasia, surgically treated at
BINH DAN hospital, SVN. SHKHKT, BINH DAN
I,1981.
Van Tan et al: Surgical treatment results in 51 cases
of Achalasia. SHKHKT, BINH DAN VI, 1992.
Water PF et al: Esophagectomy for complex benign
esophageal diseases.J Thorac Cardiovas Surg 1988,95:
378.
Zimmerman HK et al: Achalasia in a father and son.
Am J Gastroenterol, 79:506, 1984.
Leonardi HK et al: Reoperative for complication of
Nissen fundoplication. J Thorac Cardiovas Surg 81:50,
1981.
Van Tan et al: Results of surgical treatment of complicated
Achalasia in Binh Dân hospital. 12th Asia – Pacific Congress
on Thoracic and Cardiovascular Surgery Nov 1995, Tokyo,
Japan. SHKHKT BV Bình Dân, 8:1997.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

563