NONG THỰC QUẢN BẰNG BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ docx

NONG THỰC QUẢN BẰNG BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ CO THẮT
TÂM VỊ

TÓM LƯỢC
Mục tiêu: nghiên cứu nầy nhằm đánh giá hiệu quả của thủ thuật nong trong
điều trị co thắt tâm vị.
Phuong pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả, thực hiện tại
bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM trong thời gian từ tháng 1/2005 đến
tháng 8/2007. Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý co thắt tâm vị đều
được nội soi tiêu hóa trên và chụp X quang thực quản cản quang.
Kết quả: Có 19 bệnh nhân, 7 nam và 12 nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân
là 38 (thay đổi từ 14 đến 65). Chúng tôi nong với bóng Ridiflex và theo dõi,
đánh giá kết quả sau nong dựa theo thang điểm Eckardt và chụp X quang
thực quản cản quang. Không có tử vong và biến chứng trong nghiên cứu
này.
Kết luận: nong thực quản bằng bóng là kỹ thuật khả thi, an toàn, dễ thực
hiện. Chúng ta nên chọn là phương pháp áp dụng đầu tiên để điều trị co thắt
tâm vị thể nhẹ và trung bình.
SUMMARY.
Aims: To evaluate the results of baloon dilation as a treatment of achalasia.
Patients and Methods: this is a prospective study achieved at University
Medical Center Hospital. The data was analyzied from 19 patients from
Jan/2005 to Aug/2007. All patients had upper GI tract endoscopy and
barium swallow.
Results: There are 7 males an 12 females with mean age was 38. We
performed pneumatic dilation as a treatment using Rigiflex balloon. The
assessement wrs bsed on Eckardt scores and the barium swallow. The global
results were good. No complications and no mortality in this study.
Conclusion: Pneumatic dilation using Rigiflex balloon is technically
feasible and safe. For early stages of esophageal achalasia it is the first
option for management.

ĐẶT VẤN ĐỀ.
Co thắt tâm vị là tình trạng cơ vòng thực quản dưới không thể giãn ra sau
khi nuốt, đôi khi có thể nhầm với tình trạng thực quản tăng co thắt và ung
thư vùng tâm vị. Mục tiêu của các phương pháp điều trị là làm đứt các sợi cơ
của cơ vòng thực quản dưới, làm giảm áp lực, nhờ đó cải thiện được triệu
chứng chính của bệnh là nuốt nghẹn
(1)
. Phương pháp nong thực quản bằng
bóng hơi có ưu điểm là người bệnh tránh được phẫu thuật, thời gian nằm
viện ngắn và ít có nguy cơ bị trào ngược dạ dày-thực quản hơn so với phẫu
thuật
(2,4,5,6,7)
.
Nghiên cứu này được tiến hành là nhằm đúc kết kinh nghiệm trong chẩn
đoán và điều trị co thắt tâm vị bằng phương pháp nong bằng bóng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, tiền cứu.
Đối tượng
Bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn đến khám và điều trị tại bệnh viện
ĐHYD từ tháng 01/2005 đến tháng 8/2007 được xác lập chẩn đoán co thắt
tâm vị dựa trên triệu chứng lâm sàng, nội soi tiêu hóa trên và / hoặc X quang
thực quản cản quang.
Dụng cu
- Sử dụng bóng hơi để nong tâm vị (Rigiflex, Boston Scientific) có đường
kính bóng nong 3 – 3,5 cm.
Kỹ thuật nong
Bệnh nhân được giải thích về phương pháp điều trị, cách làm thủ thuật và ký
giấy cam kết đồng ý, nhập viện làm xét nghiệm thường qui. Ghi nhận các
thông số nghiên cứu như tuổi, phái, thời gian mắùc bệnh đến khi điều trị,

triệu chứng, sụt cân…
- Nhịn ăn 12 giờ.
- Sử dụng tiền mê bằng Meperidine 50mg tiêm tĩnh mạch.
- Nội soi
Bệnh nhân nằm ở tư thế nghiêng trái, đặt máy soi thẳng hút sạch dịch ứ đọng
trong thực quản.
Tiến hành thủ thuật:
Đánh dấu vị trí tâm vị trên màn hình tăng sáng bằng một mốc kim loại và
đánh dấu vị trí tâm vị trên dây bóng được đo từ cung răng trước đến vị trí
mũi ức. Đưa máy soi xuống dạ dày, qua đó luồn dây dẫn vào dạ dày rồi rút
máy. Đưa bóng nong theo dây dẫn qua chỗ hẹp. Sau khi kiểm tra trên màn
hình tăng sáng thấy bóng nong đã nằm đúng vị trí. Bơm hơi bóng nong lên
áp lực 5-6 PSI (tương đương 250 – 300 mmHg). Lưu bóng nong trong vòng
2 phút. Đánh giá tình trạng bệnh nhân và dấu hiệu mất eo hẹp trên bóng
nong.
Đặt máy soi trở lại kiểm tra vị trí đã nong và rửa thêm bằng nước lạnh nếu
thấy vết rách cơ-niêm mạc tâm vị.
Sau khi nong bệnh nhân được theo dõi tại bệnh viện 1 ngày, chụp X quang
thực quản kiểm tra.
Bệnh nhân được xuất viện nếu không có triệu chứng đau ngực và sốt trong
thời gian nằm viện. Aên uống lại bình thường. Hẹn tái khám và đánh giá lại
tình trạng nuốt, tình trạng lưu thông thực quản, các chỉ số nghiên cứu, thang
điểm Eckardt sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm hoặc bất kỳ lúc nào có triệu
chứng bất thường.
Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả nong thực quản
Lâm sàng
- Để đánh giá có tính khách quan, chúng tôi dựa vào thang điểm Eckardt về
tình trạng nuốt nghẹn, nôn ọe, đau ngực và sụt cân trước nong.
0: thỉnh thoảng nuốt nghẹn, nôn ọe, không đau ngực, không sụt cân.
1: thỉnh thoảng nuốt nghẹn, nôn ọe, ít đau ngực, sụt cân dưới 5 kg.

2: mỗi ngày nuốt nghẹn, nôn, đau ngực, sụt cân từ 5 - 10kg.
3: mỗi bữa ăn nuốt nghẹn, nôn, thường đau ngực, sụt cân trên 10kg.
- Sau nong 24 giờ đánh giá lâm sàng tình trạng nuốt và theo dõi tái khám
định kỳ sự tăng cân của bệnh nhân:
3: rất tốt, hết nuốt nghẹn 90 –100%, lên cân trên 10 kg.
2: tốt, bớt nuốt nghẹn 70 –90%, lên cân từ 5 - 10 kg.
1: trung bình, bớt nuốt nghẹn 30 –70%, lên cân từ 0,5 - 5 kg.
0: kém, chỉ bớt nuốt nghẹn dưới 30%, không lên cân.
Cận lâm sàng.
Chụp hình lưu thông thực quản, đo chiều cao cột cản quang còn tồn đọng ở
thực quản sau 5 phút uống cản quang:
0:Thất bại cản quang còn h
ơn 70
%.
1:Trung bình cản quang còn từ 50 –
70
%.
2:Tốt cản quang còn ít h
ơn 50
%.
3: Rất tốt cản quang còn ít h
ơn 10
%.
KẾT QUẢ.
Số bệnh nhân
Trong thời gian từ 03/2005 đến 08/2007 tại Khoa Nội soi bệnh viện Đại Học
Y Dược, có 19 trường hợp co thắt tâm vị được điều trị bằng nong bóng.
Giới và tuổi
Có 7 bệnh nhân nam và 12 bệnh nhân nữ với tuổi trung bình là 38 (thay đổi
từ 14 đến 65).

Triệu chứng lâm sàng
Được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng của co thắt tâm vị
Triệu chứng Số trường hợp
Nuốt nghẹn
Sụt cân
Đau ngực
Nôn
19 / 19
05/ 19
02/ 19
04 / 19
Tình trạng bệnh nhân trước điều trị
Được trình bày trong bảng 2 theo thang điểm Eckardt.
Bảng 2. Tình trạng bệnh nhân trước điều trị
Thang đi
ểm
Eckardt
Trường hợp

Tỷ lệ
0 2 10,5%
1 8 42,1%
2 6 31,5%
3 3 15,7%
Thời gian mắc bệnh
Trung bình từ 2 đến 10 năm.
Mức độ phù hợp giữa chẩn đoán nội soi và X quang
Trong chẩn đoán co thắt tâm vị được trình bày trong bảng 3.
Bảng 3. Chẩn đoán co thắt tâm vị

Phù hợp: 13
Không phù hợp
+ XQ nghi K th
ực quản đoạn
6
2
cuối
+ XQ nghi tăng co th
ắt thực
quản
+ XQ thấy dãn th
ực quản,
không thấy rõ co thắt tâm vị
+ N
ội soi nghi tăng co thắt thực
quản
+ Nội soi bỏ sót
1
1
1
1
1
Tình trạng nuốt sau nong 24 giờ
Được trình bày trong bảng 4
Bảng 4. Tình trạng nuốt sau nong 24 giờ
Đi
ểm lâm
sàng
Tình tr
ạng

nuốt
Trường
hợp
Tỷ lệ

0:kém ch
ỉ bớt nuốt
nghẹn dư
ới
30%
1 5,2%
1: trung
b
ớt nuốt
3 15,7%

Đi
ểm lâm
sàng
Tình tr
ạng
nuốt
Trường
hợp
Tỷ lệ

bình
nghẹn 30 –
70%,
2: tốt b

ớt nuốt
nghẹn 70 –
90%,
12 63,2%

3: rất tốt, h
ết nuốt
nghẹn 90 –
100%,
3 15,7%

Kết quả thuốc cản quang lưu thông qua thực quản sau nong 24 giờ
Trình bày trong bảng 5.
Bảng 5. Kết quả thuốc cản quang lưu thông thực quản sau nong 24 giờ
Đi
ểm cận
lâm sàng
C
ột thuốc
cản quang

Trường
hợp
Tỷ lệ
0:Thất bại

c
ản quang
còn h
ơn 70

7 36,8%

%.
1:Trung
bình
c
ản quang
còn từ 50 –
70 %.
10 52,6%

2:Tốt c
ản quang
còn ít h
ơn
50 %.
2 10,5%

3: Rất tốt c
ản quang
còn ít h
ơn
10 %.
0 0%
Biến chứng
Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị thủng, xuất huyết hay trào ngược
sau nong. Trong nghiên cứu cũng không có tử vong.
BÀN LUẬN.
Co thắt tâm vị là một bệnh chưa xác định được nguyên nhân và cơ chế sinh
bệnh mặc dù y học càng ngày có nhiều phương pháp để chẩn đoán khách

quan và khoa học hơn
(14,15)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh gặp ở mọi
lứa tuổi, tỉ lệ nữ vẫn nhiều hơn nam rõ rệt, phù hợp với y văn trong và ngoài
nước.
Dù là bệnh lành tính, co thắt tâm vị thường diễn tiến chậm, có người bệnh đã
sống khổ sở trên 10 năm, bệnh làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng
sống của bệnh nhân một cách rõ rệt: thường xuyên nuốt nghẹn, ăn nghẹn,
bệnh nhân thèm ăn chất thịt, chất xơ, nhưng không thể và không dám ăn;
không tham dự tiệc tùng cùng gia đình và bạn bè… thậm chí trở thành cô
độc vì tưởng mình tàn phế.
Về chẩn đoán
Chẩn đoán chính xác nhất tình trạng co thắt tâm vị cần dựa vào phương pháp
đo áp lực cơ vòng thực quản dưới
(14,15)
. Tuy nhiên, trên thực tế nước ta hiện
tại, chẩn đoán chủ yếu chỉ dựa vào sự kết hợp giữa lâm sàng, nội soi và X
quang thực quản cản quang. Trên thực quản cản quang, hình ảnh điển hình là
thực quản dãn, ứ đọng dịch thức ăn và có dạng mỏ chim
(9,15)
.
Qua nội soi tiêu hóa trên cũng có thể ghi nhận được hình ảnh thực quản dãn
lớn, ứ đọng dịch và ống soi qua tâm vị co thắt thường khó khăn. Với những
trường hợp bệnh có thời gian mắc bệnh ngắn, thực quản có thể không dãn
lớn, với ống soi có kích thước nhỏ như GIF 160 nếu không lưu ý đến bệnh
cảnh lâm sàng và thao tác soi đi nhanh qua tâm vị thì cũng dễ bỏ sót chẩn
đoán này.
Tổng kết của nghiên cứu này cho thấy kết quả lâm sàng, nội soi và X quang
phù hợp trong 13/19 trường hợp. Trong 6/19 trường hợp còn lại, việc phối
hợp cả hai phương pháp chẩn đoán nội soi và X quang giúp khẳng định chắc

chắn chẩn đoán lâm sàng.
Trên thực tế có những trường hợp đã được chẩn đoán co thắt tâm vị với nội
soi tiêu hóa trên, X quang thực quản cản quang cũng không nghi nhận được
bệnh và chuyển đến bệnh viện ĐHYD với yêu cầu điều trị co thắt tâm vị
bằng bóng nong.
Nhưng khi nội soi dạ dày kiểm tra mặc dù phía tâm vị thực quản bị chít hẹp
và không rõ hình ảnh u xâm lấn nhưng ở tư thế quặt ngược máy thì phát hiện
là hẹp tâm vị do ung thư. Vì thế, trước mọi trường hợp nuốt nghẹn và nghi
ngờ, thao tác quặt ngược máy để loại trừ ung thư xâm lấn vùng này là động
tác bắt buộc của nội soi.
Tuổi và kết quả điều trị
Tổng kết trên 19 trường hợp cho thấy triệu chứng của co thắt tâm vị có thể
xuất hiện trễ. Tuổi lớn nhất của bệnh nhân co thắt tâm vị trong nhóm nghiên
cứu là 65 với thời gian khởi phát triệu chứng nuốt nghẹn trung bình là 8
tháng. Có 2 trường hợp co thắt tâm vị người trẻ 23 và 28 tuổi nhưng đã được
điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Bác sĩ phẫu thuật theo dõi sau 8 tháng đến
một năm, bệnh tái phát, chúng tôi đã tiến hành nong và kết quả thành công
tốt đẹp. Tỷ lệ thất bại của chúng tôi khi kết quả được đánh giá từ trung bình
đến kém trên lâm sàng là 15,7 %, có 3 người bệnh có tuổi từ 52, 64 và 65.
Kỹ thuật nong
Nguyên tắc điều trị co thắt tâm vị là xóa được eo hẹp vùng tâm vị dưới áp
lực kiểm soát được từ 5-7 PSI, tương đương với 250 –350 mm Hg, để làm
rách sợi cơ vòng dưới thực quản, từ đó cải thiện việc làm trống thực quản
cho bệnh nhân sau khi nuốt thức ăn uống qua đường miệng
(9,12)
.
Điều quyết định sự thành công của thủ thuật là đặt bóng chính xác vào vị trí
chỗ hẹp. Chúng tôi đo ống nong bên ngoài bệnh nhân từ miệng đến mũi ức,
đánh dấu vào dây ống nong để trong khi đặt bóng vào thực quản vừa nhìn
gián tiếp qua bóng cơ hoành vừa nhìn trực tiếp vào mốc đánh dấu trên dây

nong giúp tăng độ chính xác của bóng nong trên chỗ hẹp.
Khi bóng nong được bơm căng tới áp lực yêu cầu tối đa, bệnh nhân thừơng
có cảm giác đau nhói đồng thời bác sĩ nội soi có cảm giác dây nong bị kéo
tụt vào trong và xuống dưới. Cần giữ tay chặt theo hướng ngược lại để
không lệch vị trí và giữ đúng thời gian nong bóng.
Thời gian nong bóng theo Khan
(4)
thì có thể từ 6 giây đến 60 giây. Theo
Murphy
(7)
thì thời gian tối ưu thay đổi từ 30 đến 60 giây. Samsi chọn 60
giây
(11)
trong khi Fellows
(2)
chọn 3 phút. Tuy nhiên, đây không phải là yếu tố
quyết định kêùt quả của thủ thuật
(4)
û. Chúng tôi chọn thời gian nong bóng từ
60 đến 120 giây, tỷ lệ thành công khi được đánh giá là tốt 68,4 % hoặc rất
tốt 15,7%. Một bệnh nhân lên 20 kg sau 6 tháng điều trị với chỉ một lần
nong duy nhất.
Hiệu quả kỹ thuật
Trên lâm sàng, sau 24 giờ điều trị, bệnh nhân bớt cảm giác nuốt nghẹn và
đau ngực, được đánh giá tốt và rất tốt. Tuy nhiên, trên X quang thực quản
cản quang đánh giá sự làm trống thực quản thấp hơn cảm giác chủ quan của
bệnh nhân. Nghiên cứu này cho thấy sự tái lập lưu thông bình thường vùng
tâm vị sau khi nong không rõ nét sớm do lớp cơ-niêm mạc vùng tâm vị sau
bị xé tọat sẽ phù nề.
Hơn nữa, có sự không tương ứng về hiệu quả kỹ thuật giữa lâm sàng và cận

lâm sàng một cách hết sức rõ rệt, người bệnh cảm thấy nuốt tốt ly sữa, cốc
nước dễ dàng ngay sáng hôm sau nong nhưng hình ảnh X quang thực quản
cản quang thường không làm cho nhà nội soi lạc quan với kết quả nêu trên.
Tuy nhiên, theo dõi định kỳ sau 1 tháng và 6 tháng đến một năm sau điều trị
cho thấy 3 trường hợp (13,6 %) không cải thiện được triệu chứng trước
nong. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng càng ngày càng tương ứng theo
chiều hướng tốt hơn. Sau 6 tháng thì kết quả đứng laị và thay đổi không
đáng kể về triệu chứng trên người bệnh và thực tế X quang.
Tai biến-biến chứng
Triệu chứng của bệnh nhân trong lúc nong là đau chói ở vùng thượng vị.
Cảm giác này giảm hẳn sau khi xả xẹp bóng. Không có trường hợp nào bị
đau ngực tăng hơn nên chúng tôi không kiểm tra X quang ngực ngay sau
nong.
Trong y văn, theo Shaheen
(12)
biến chứng chung sau nong bóng hơi điều trị
co thắt tâm vị có thể lên đến 33% nhưng hầu hết là nhẹ và thoáng qua. Trong
đó biến chứng nặng nhất là thủng thực quản
(8)
, theo Shaheen
(12)
từ 0 đến
16%. Theo Samsi
(11)
con số

thay đổi từ 1,6 đến 9,4%.
Nguy cơ này dễ xảy ra ở những trường hợp nong trên thực quản có túi thừa,
có thóat vị hoành, suy dinh dưỡng, co thắt tâm vị thể nặng tạo nên thực quản
dãn to và nằm ngoằn ngoèo

(13)
.
Số liệu nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên không thấy tai biến-biến chứng
do kỹ thuật nong bóng, ngay cả trên 2 bệnh nhân co thắt tâm vị đã được mổ
nội soi trước.
Chỉ định điều trị
Với co thắt tâm vị, nong thực quản bằng bóng là chọn lựa hàng đầu, nhất là
đối với bệnh nhân trẻ, thời gian bị bệnh ngắn, thực quản chưa biến dạng trục
rõ rệt. Chọn lựa thường được các phẫu thuật viên nghĩ đến trong thời đại
hiện nay là phẫu thuật nội soi điều trị. Trong nghiên cứu, chúng tôi đã thực
hiện 2 trường hợp đã điều trị bằng phẫu thuật nội soi bị tái phát nuốt nghẹn.
Sau khi nong đạt kết quả tốt.
Theo Samsi,
(11)
tỷ lệ thành công do nong ở bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi
là 89,47%. Vì vậy nong thực quản bằng bóng còn được xem là phương pháp
hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi để điều trị co thắt tâm vị.
Theo Murphy
(7)
trừ ở thể nặng thì phương pháp nong bóng là chọn lựa đầu
tiên để điều trị co thắt tâm vị vì nong bóng tiện dùng hơn phẫu thuật dù là
phẫu thuật nội soi do thời gian thực hiện thủ thuật nhanh hơn, thời gian nằm
viện ngắn, ít đau đớn sau thủ thuật và nhất là có thể nong lập lại điều trị dễ
dàng nếu tái phát. Các tác giả khuyến cáo chỉ áp dụng phẫu thuật khi điều trị
thủ thuật thất bại.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này chúng tôi không có trường hợp nào tử vong và biến
chứng khi dùng kỹ thuật nong thực quản bằng bóng để điều trị co thắt tâm
vị. Chúng tôi nhận thấy phương pháp nong bóng là kỹ thuật an toàn, khả thi,
dễ thực hiện nên chọn là phương pháp áp dụng đầu tiên để điều trị co thắt

tâm vị thể nhẹ và trung bình.