Bài giảng Xuất huyết - ThS. BS Nguyễn Phúc Học

T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

XU T HUY T
M c tiêu h c t p: Sau khi h c xong bài này, sinh viên có kh n ng: Trình
bày
c nguyên nhân, tri u ch ng và i u tr m t s b nh lý xu t
huy t
N I DUNG
1.H i ch ng xu t huy t
1.1 Nguyên nhân xu t huy t
a. Do thành m ch b t n th
b. Do ti u c u
c. Do b nh huy t t ng
2.2. Tri u ch ng xu t huy t
a. Xu t huy t d i da
b. B. xu t huy t niêm m c
c. C. Xu t huy t các t ng

ng

2. Xu t huy t gi m ti u c u t mi n
Tri u ch ng
i u tr
3. B nh a ch y máu
Tri u ch ng
i u tr
4.Thi u vitamin K
Tri u ch ng
i u tr
5. B nh Scholein Henoch
Tri u ch ng
i u tr

1


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T

O
T Â N - K H O A

Y

1.H i ch ng xu t huy t
1.1 Nguyên nhân xu t huy t
a. Xu t huy t do t n thu ng thành m ch
Do t ng tính th m thành m ch: thi u vitamin C (b nh Scorbut).
Gi m s c b n thành m ch:
Ban xu t huy t d n Schonlein Henoch
D d ng thành m ch: b nh rendu osler.
b. Xu t huy t do nguyên nhân ti u c u
Do r i lo n v m t s l ng
Do r i lo n v m t ch t l ng
c. Do b nh huy t t ng
R i lo n sinh thromboplastin n i sinh
R i lo n sinh thrombin
R i lo n sinh fibrin
2


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H

C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

1.1 Nguyên nhân xu t huy t
a. Xu t huy t do t n thu ng thành m ch
Do t ng tính th m thành m ch: thi u vitamin C (b nh Scorbut).
Gi m s c b n thành m ch:
+ Nhi m khu n: nhi m khu n huy t do não mô c u, t c u,
s t xu t huyêt, Dengue, s t rét, b nh do Toxoplasma,
Rickettsia.
+ Nhi m c: thu c (aspirin, phenacetin, belladon, quinin,
atropin, procain, penicillin, corticoid), hoá ch t, urê máu cao,
n c r n.
+ Do huy t áp cao
+ Do ái tháo
ng
Ban xu t huy t d ng Schonlein - Henoch
D d ng thành m ch: b nh rendu osler.

3


T R

B

N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

b. Xu t huy t do nguyên nhân ti u c u
Do r i lo n v m t s l ng
+ Do gi m s l ng: khi ti u c u gi m d i 100.000/mm3 gây
xu t huy t.
* Nguyên nhân ngo i biên
* Nguyên nhân t i tu
* Di truy n:
+ Do t ng s l ng:
Khi ti u c u t ng trên 800.000/mm3 c ng gây xu t huy t:
Do r i lo n v m t ch t l
+ Di truy n
+ M c ph i:
+ B nh khác:

ng

4

T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

c. Do b nh huy t t ng
R i lo n sinh thromboplastin n i sinh
Hemophilia A (VIII)
Hemophilia B (Rosenthal)
Thi u y u t XII (Hegemann)
Xu t huy t do có ch t ch ng ông máu.
R i lo n sinh thrombin
Thi u y u t VII (Alexander)
Thi u y u t X (Prower Stuart)
B nh b m sinh: thi u y u t II, V, VII, X (y u t ph c thu c sinh
t K).
M c ph i: thi u vitamin K, suy gan.

R i lo n sinh fibrin
- B t th ng t ng h p
- Tiêu hu quá m c
+ Tiêu th nhi u: ông máu trong m ch lan to
+ Tiêu fibrin: h i ch ng tiêu fibrin c p.
5


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

1.2 Tri u ch ng xu t huy t
Xu t huy t có th t nhiên nh ng c ng có khi do m t va ch m hay
do m t th thu t r t nh (tiêm, nh r ng). Tri u ch ng xu t huy t có
nhi u d ng
a. Xu t huy t d i da
Có th

b t k v trí nào trên da, s l ng nhi u hay ít tùy thu c
m c
n ng nh c a b nh.
Màu s c c a ch xu t huy t thay i theo th i gian: Lúc u mau
sau chuy n tím vàng xanh r i m t i.
Xu t phát có nhi u hình thái tùy theo kích th c:
- Ch m xu t huy t (petechiae): nh < 1mm
- N t xu t huy t (purpura): 1 10mm
- M ng xu t huy t: 1 10cm
ám xu t huy t: ch m, n t, m ng h p l i.
- Kh i t máu: thành c c d i da

6


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

b. Xu t huy t niêm m c
Niêm m c mi ng, l i, r ng, l i có ch m xu t huy t ho c kh i t
máu ho c ch y máu

c. Xu t huy t các t ng: Bi u hi n rong huy t t cung, xu t huy t d
dày, xu t huy t th n ti t ni u. Có th xu t huy t vào các t ng nh :
gan, lách, ph i và có th tái phát nhi u l n.

7


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

Các xét nghi m th ng làm i v i m t b nh nhân xu t huy t:
- Nghi m pháp dây th t: ánh giá s c b n thành m ch, n u bi n

nghi m pháp d ng tính là s c b n thành m ch gi m.

-

ánh giá ti u c u: th i gian ch y máu, th i gian co c c máu, th i
gian tiêu th prothrombin, m s l ng ti u c u.
ánh giá các y u t ông máu: th i gian ông máu, th i gian
Howell, th i gian Quick, t l ph c h prothrombin, nh l ng
fibrinogen.
8


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

M T S B NH LÝ XU T HUY T NGUYÊN NHÂN - TRI U CH NG

I U TR

2. Xu t huy t gi m ti u c u t mi n
(Immune Thrombocytopenic Purpura - ITP)
Th ng không rõ, 60% các tr ng h p
c thông bao b nh x y ra sau
virus, 15% sau b nh phát ban, b nh có liên quan c ch mi n d ch. ây là
m t b nh ph bi n nh t trong các b nh v ti u c u.

9


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

2.1 Tri u ch ng
a. Tri u ch ng lâm sàng

Xu t huy t v i tính ch t t nhiên,
xu t huy t d i d ng n t, ch m,
b m máu. V trí th ng g p là
xu t huy t d i da, xu t huy t
niêm m c (ch y máu cam, ch y
máu l i, r ng). Có th xu t huy t
n i t ng nh ch y máu ph i, ch y
máu não, màng não.
Tr gái tu i d y thì có th rong
kinh, a kinh.
Thi u máu: t ng x ng v i m c
ch y máu.

b. Xét nghi m huy t h c
Th i gian ch y máu kéo dài
Ti u c u gi m d i 100.000/mm3
Th i gian co c c máu kéo dài, sau 4
gi c c máu không co.
TEG: biên
am h p.
Bigg Douglas
Tu

10


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

Video : Xu t huy t gi m ti u c u t mi n
(Immune Thrombocytopenic Purpura - ITP)

11


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O

T Â N - K H O A

Y

2.2 i u tr
- C m máu t i ch : b ng ép, nút m i b ng g c hay gelaspon.
- Prednison 2mg/kg/ngày dùng 10 14 ngày cho n khi không
còn xu t huy t m i thì gi m li u 1 mg/kg/ngày cho n khi ti u
c u t ng lên 100.000/mm3 thì dùng li u duy trì 0,2mg/kg, tu n
dùng 5 ngày ngh 2 ngày dùng trong 6 tháng.
- Truy n kh i ti u c u: 1 n v kh i ti u c u/5kg có th
a ti u
c u lên 100.000/mm3 sau 1 gi . N u không có ti u c u dùng máu
t i 10 20ml/kg ch nh khi xu t huy t nhi u không c m
c.
- Ch nh c t lách: ti n tri n mãn tính, tái phát nhi u l n, m i l n
tái phát có nguy c ch y máu n ng, ã i u tr 6 tháng b ng thu c
không hi u qu , tr trên 5 tu i.
- M t s tr ng h p sau c t lách ti u c u ti p t c gi m và xu t
huy t ph i cân nh c s d ng thu c c ch mi n d ch nh 6MP,
cyclophosphamid, Vincristin

12


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

3. B nh a ch y máu Hemophilia
Nguyên nhân ch y u
là do thi u globulin
kháng hemophilia b m sinh.
Phân bi t:
- Hemophilia A: thi u y u t VIII hay y u t AHP (Anti
Hemophilia Thromboplastinogen).
- Hemophilia B: Thi u y u t IX hay y u t PTC (Plasma
Thromboplastin Component).
B nh hemophilia A n ng h n, ph bi n tr em Vi t Nam.
Hemophilia là b nh di truy n l n, vì gen b nh n m nhi m s c
th gi i tính X, nên ch tr trai b m c b nh, tr gái mang gen b nh
và truy n b nh. B nh x y ra các anh em trai c a m , do ó c n
h i k ti n s gia ình h ngo i. B nh di truy n i này sang i
khác, có th th y cách quãng m t i không ai b b nh nh ng có
n mang gen b nh.
13

T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

3.1 Tri u ch ng

14


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

a. Tri u ch ng lâm sàng
Tri u ch ng lâm sàng ch y u là xu t huy t. Xu t huy t th ng x y ra
d i 1 tu i và khi b va ch m, ch n th ng. Hình thái xu t huy t
th ng là th y m nh b m tím d i da, ám t máu trong c , ch y máu
không c m n i ch n th ng. R t hay g p tri u ch ng ch y máu
kh p l n nh kh p g i, c chân, khu u tay, tái phát nhi u l n làm c ng
kh p, teo c . Tri u ch ng xu t huy t tái phát liên t c.

Ngoài tri u ch ng xu t huy t có th có thi u máu do h u qu c a vi c
ch y máu nhi u.
H i ti n s gia ình h ngo i có th phát hi n th y anh em trai, các c u
bác h ngo i có b nh gi ng th .
15


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H

C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

b. Xét nghi m
Th i gian ông máu kéo dài
Th i gian ông máu huy t t ng Howell dài (bình th ng 1 2
phút).
Th i gian prothrombin dài
Nghi m pháp tiêu th prothrombin kém, bình th ng sau khi
máu ông, prothrombin d l i 10 20%, trong b nh hemophilia
prothrombin còn d nhi u.
àn h i c c máu ông: r: dài, am bình th ng
nghi m pháp sinh thromboplastin (Bigg Douglas r i lo n)
Bigg Douglas v i huy t t ng r i lo n là hemophilia A, v i
huy t thanh r i lo n là hemophilia B.
APTT kéo dài.
nh l ng y u t VIII hay IX th y thi u h t
Thi u h t nhi u: 5 30% m c bình th ng
Thi u h t v a: 1 5% m c bình th ng
Thi u h t n ng: d i 1% m c bình th ng
16


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

3.2 i u tr
- C m máu toàn th và phòng xu t huy t ti p:
+ Huy t t ng t i ông l nh: li u ban u 15ml/kg sau ó có
th s d ng l i 10ml/kg n u còn ch y máu.
Hay m t trong các bi n pháp sau tu i u ki n:
+ Huy t t ng k t t a l nh (cyoprecipitate) 40 v/kg. Sau 8 gi có
th cho l i khi còn xu t huy t.
Phòng xu t huy t tái phát: 15 20 v/kg/tu n 1 l n.
+ Huy t t ng t i 15 20mg/kg.
+ Máu t i toàn ph n n u kèm theo có thi u máu, 20 30ml/kg.
+ Ch ph m PPSB, bao g m các y u t II, VII, X và IX i v i
Hemophilia B 1 2 ml/kg hay 20 v/kg.
- C m máu t i ch b ng b ng ép ch t, p thromin hay fibrin vào ch
ch y máu. Khi có ch y máu kh p c n c
nh kh p t th c n ng
ít ngày cho thu c gi m au sau ó k t h p v i i u tr v t lí, ph c

h i ch c n ng.

17


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

Video : Hi u bi t v b nh a ch y máu Hemophilia

18


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

4. Thi u vitamin K (Vitamin K Deficiency Disorders)
Có 3 lo i Vitamin K: K1, K2,K3,
B nh th y trong th i k m i , vào ngày th 3 5 sau khi , do
vi khu n
ng ru t t ng h p
Vitamin K, ho c các tr em b
t c
ng m t r i lo n tiêu hoá.
Vi khu n
ng ru t b r i lo n: tiêu ch y mãn, t c m t b m sinh
không hoàn toàn.
Ho c m c ph i do ch ng vitamin K trong máu l u hành nh tr ng
h p ng
c ph n rôm có warfarin ho c m c ph i th phát do suy
ch c n ng gan: viêm gan, x gan, teo
ng m t, s sinh non y u,
nhi m trùng nhi m c gan.

19


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

4.1 Tri u ch ng
Tri u ch ng ch y u là ch y máu;
Ch y máu
ng tiêu hoá: nôn ra máu, a ra máu;
Ch y máu da, niêm m c;
Ch y máu màng não; hi m và n ng
4.2 i u tr
Cho tiêm Vitamin K: 5-10mg/ngày. tr m i
ch vài gi sau, t l prothrombin lên n
m c bình th ng và ch y máu ng ng. Khi
tiêm nhi u Vitamin K, có th gây tan máu

20


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

5. B nh Scholein Henoch
B nh xu t hy t d ng viêm mao m ch d ng có c i m ch y máu
do t ng tính th m thành m ch, không có r i lo n ông và c m máu do
Schonlein (1837) và Henoch (1874) mô t l n u tiên. Các tác gi cho
ây là m t h i ch ng không c hi u do ph n ng quá m n c a thành
m ch i v i nhi u y u t gây b nh gây thoái qu n và xu t huy t.
Hi n nay, ngu i ta x p Schonlein Henoch vào b nh h t o keo
(collagene) do c ch t mi n. B nh Schonlein henoch các m ch máu
nôi b t n th ng. N i t n thwong mao m ch b bao quanh b i các ph n
ng viêm g m nhi u t bào a nhân, h ng c u và fibrin kèm nhi u l ng

ng IgA. S l ng ng IgA v i h u qu ho t hoá c a b th
c coi là
i di n cho c ch gây b nh.

21


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

5.1 Tri u ch ng
5.1.1. Tri u ch ng lâm sàng
B nh th ng g p tr l n, tu i trung bình là 8,6 v i 4 lo i tri u ch ng:
a. Xu t huy t
Là tri u ch ng th ng g p nh t (100%) v i các tính ch t.
Xu t huy t t nhiên, d ng ch m, n t, b m máu, s n n i g có khi ng a.
Xu t huy t i x ng th ng g p là hai chi d i r i n hai chi trên r t

hi m xu t huy t toàn thân (m t, vành tai, ng c, b ng ).
Xu t huy t thành hình b t.

22


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

b. Tri u ch ng tiêu hoá
au b ng (80%): có th au lâm râm ho c au l n l n, au t ng c n. Khi
không có xu t huy t khó ch n oán và d nh m b nh ngo i khoa.
Nôn: có th nôn d ch l n th c n ho c nôn ra máu.
a máu: có th a phân en ho c máu t i. Nôn và a máu g p trong
50% các tr ng h p.
c. Bi u hi n au kh p
Th ng th y au kh p g i, c chân, có th s ng phù n quanh kh p,

kh i nhanh không
l i di ch ng nh ng hay tái phát.
d. Bi u hi n viêm th n
Viêm th n g p t 25 30% các tr ng h p, b nh nhân phù nh , ái ít,
ái máu, ái protein, cao huy t áp. Bi u hi n viêm th n th ng nh ,
kh i, ít khi có bi n ch ng.
Ngoài ra b nh nhân có s t nh trong 50% các tr ng h p. B nh hay tái
phát thành nhi u t.
23


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T
O
T Â N - K H O A

Y

5.1.2. Tri u ch ng xét nghi m
Các xét nghi m ông máu nh th i gian ch y máu, th i gian máu ông, s
l ng ti u c u, th i gian co c c máu, th i gian Howell, t l prothrombin u

bình th ng.
Công th c máu: s l ng b ch c u t ng, b ch c u a nhân trung tính t ng, t c
l ng máu t ng trong 50% tr ng h p, b ch c u ái toan t ng trên 5% trong
17% các tr ng h p. Huy t s c t gi m n u nôn máu, a máu nhi u.
Xét nghi m protein ni u, h ng c u ni u, urê, creatinin
phát hi n viêm th n.
5.2 i u tr
B nh nhân
c ngh ng i t i gi ng; Không n các ch t nghi gây d ng
Ch ng nhi m khu n b ng kháng sinh.
Ch ng viêm b ng prednison 1 2mg/ngày
Kháng histamin t ng h p: phenergan; Vitamin C li u cao
Gi m au trong các tr ng h p au nhi u
Truy n d ch khi b nh nhân nôn nhi u, au b ng không n u ng
c.
V i tr có viêm c u th n, h i ch ng th n h ph i i u tr dài ngày .
24


T R

B
N G

G I Á O D
C
I H
C D U Y

À O T

O
T Â N - K H O A

Y

Video minh h a b nh Scholein Henoch

25