Đánh giá hiệu quả lâm sàng tại mắt của phương pháp nút mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG TẠI MẮT CỦA PHƯƠNG PHÁP
NÚT MẠCH ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG
Nguyễn Viết Giáp*, Lê Minh Thông**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề. Phần lớn các triệu chứng của rò động mạch cảnh xoang hang (RĐMCXH) đều biểu hiện tại
mắt. Mục tiêu của điều trị là bít tắc lỗ rò và phục hồi chức năng thị giác và thẩm mỹ cho người bệnh.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả lâm sàng tại mắt và độ hài lòng của người bệnh RĐMCXH sau
khi được can thiệp nút mạch.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca lâm sàng, trên 64 bệnh nhân RĐMCXH với
77 mắt, trong đó 35 bệnh nhân với 37 mắt thể trực tiếp và 29 bệnh nhân với 40 mắt thể gián tiếp, đã được chẩn
đoán và điều trị nút mạch tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng
3/2010.
Kết quả nghiên cứu: Đặc điểm RĐMCXH thể trực tiếp thường gặp ở nam giới trẻ tuổi (80%), yếu tố khởi
phát chủ yếu là tai nạn giao thông (77,1%). Thể gián tiếp thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi (93%), khởi đầu tự phát
(89,7%). Có 16 nhóm triệu chứng lâm sàng, gồm 5 triệu chứng cơ năng và 11 nhóm triệu chứng thực thể tại
mắt được khảo sát, so sánh đối chiếu trước và sau can thiệp nút mạch. Kết quả 14 nhóm triệu chứng đã được cải
thiện một cách có ý nghĩa. 2 nhóm triệu chứng là tổn thương đồng tử mống mắt và teo gai không được cải thiện.
Có 57,8% bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị, 31,3% khá hài lòng và 10,9% chưa hài lòng. Nguyên nhân
chính khiến bệnh nhân không hài lòng là thị lực không được cải thiện và xấu đi sau điều trị.
Kết luận: Hiệu quả cải thiện các triệu chứng tại mắt của phương pháp nút mạch, điều trị RĐMCXH chiếm
tỉ lệ cao (80,2%). Tuy nhiên, cũng còn gần 1/5 các trường hợp (19,8%) không có hiệu quả. Có một tỉ lệ nhỏ
(2,1%) các triệu chứng xấu đi hoặc mới phát sinh.
Từ khóa: Dò động mạch cảnh xoang hang, biểu hiện lâm sàng tại mắt, nút mạch.

ABSTRACT
CLINICAL EVALUATION OF OPHTHALMIC OUTCOMES OF EMBOLIZATION INTERVENTION

IN CAROTID-CAVERNOUS FISTULA
Nguyen Viet Giap, Lê Minh Thông
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 106 - 112
Background: Most of the clinical findings of carotid-cavernous fistula are ophthalmic presentations. The
goal of treatment is to occlude the fistulas and recover visual as well as cosmetic functions.
Objectives: To evaluate clinical outcomes on eyes and the patient’s satisfaction after embolization
intervention.
Method: serie cases report on 64 patients with 77 ophthalmic presentations; 35 were direct fistulas with 37
ophthalmic; 29 were indirect fistulas with 40 opthalmic. All patients were diagnosed with carotid-cavernous
fistula and treated with embolization at University of Medicine and Pharmacy – Ho Chi Minh city from January
2008 to March 2010.
* Trung tâm Mắt Bà Rịa Vũng Tàu, ** Bộ Môn Mắt, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Viết GiápĐT: 0913947800
Email:

106

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Results: The direct type of carotid-cavernous fistula was common in young male (80%); the causes were
primarily traffic accidents (77.1%). The indirect type was more common in female at advanced age (93%), and
occurred spontaneously (89.7%). Sixteen clinical ophthalmic presentations, including 5 symptoms and 11 signs,
were investigated by comparing before and after embolization surgery. There was remarkable improvement on 14
clinical presentations. Presentations of pupil – iris and papillary atrophy were not improved. 57.8% of the
patients were very satisfied with the treatment; 31.3% were fairly satisfied; and 10.9% were not satisfied. The

reason of dissatisfaction was mainly of unimprovement or worsening of vision after the treatment.
Conclusion: Improvement rate of ophthalmic presentations of carotid-cavernous fistula after embolization is
high (80.2%); however, there is about one fifth (19.8%) without any improvement or even with worsening or
new onset symptoms (2.1%) after the treatment.
Key words: carotid-cavernous fistula, ophthalmic presentations, embolization

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP

Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông
nối bất thường từ động mạch cảnh trong (trực
tiếp) hoặc các nhánh của động mạch cảnh trong
và cảnh ngoài (gián tiếp) qua xoang tĩnh mạch
hang. Hậu quả của sự thông nối bất thường này
sẽ gây ứ trệ tuần hoàn hệ thống tĩnh mạch mắt
đổ về xoang hang, dẫn đến một loạt các biểu
hiện lâm sàng tại mắt như: lồi mắt, giảm thị lực,
liệt vận nhãn, tăng nhãn áp, tổn thương võng
mạc và gai thị.

Đối tượng

Năm 1971, Serbinenko(8) là người đầu tiên sử
dụng phương pháp đặt bóng qua catheter để bít
lỗ rách. Cùng với sự ra đời của hệ thống chụp
mạch số hóa xóa nền (DSA), phương pháp này
ngày càng được hoàn thiện, phát triển và áp
dụng rộng rãi trên thế giới với tên gọi: phương
pháp can thiệp nội mạch hay nút mạch.

Từ năm 1990 một số cơ sở y tế trong nước đã
áp dụng phương pháp nút mạch, điều trị rò
động mạch cảnh xoang hang và cho những kết
quả đáng phấn khởi(6,9). Đã có một số báo cáo
của các chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh,
chuyên khoa mạch máu và ngoại thần kinh về
kỹ thuật và kết quả điều trị, nhưng rất ít công
trình nghiên cứu thuộc lĩnh vực chuyên khoa
mắt. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá
hiệu quả lâm sàng tại mắt của phương pháp nút
mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang”.

Mắt

Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định rò
động mạch cảnh xoang hang theo phân loại của
Barrow và điều trị can thiệp nút mạch tại bệnh
viện Đại Học Y Dược TP HCM trong thời gian
từ tháng 1/2008 đến tháng 3/2010.

Cách chọn mẫu
Chọn mẫu với bước nhảy bằng 2, dựa vào
danh sách bệnh nhân theo thứ tự nhập viện.
Trong trường hợp từ chối tham gia hoặc nằm
trong tiêu chuẩn loại trừ thì sẽ bốc thăm bổ sung
trong số bệnh nhân còn lại.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh
Bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang,
có ít nhất một triệu chứng ở mắt, đã được chẩn

đoán xác định và được điều trị can thiệp nút
mạch ít nhất 6 tháng trước nghiên cứu. Không bị
mắc các bệnh nội khoa đã có biến chứng tại mắt
và các bệnh lý tại mắt gây các triệu chứng tương
tự rò động mạch cảnh xoang hang. Đủ tỉnh táo,
có khả năng phối hợp tốt để thăm khám, tham
gia trả lời phỏng vấn và tiến hành các xét
nghiệm bổ sung nếu cần và chấp nhận tới tái
khám và tham gia nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu loạt ca lâm sàng. Phương thức
thu thập số liệu tiền cứu – hồi cứu.

107


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Các bước tiến hành

Kết quả điều trị

- Bước 1: Những bệnh nhân được chọn sẽ
được liên hệ bằng điện thoại và gửi thư mời lên
tái khám tại khoa mắt bệnh viện ĐHYD TP
HCM.

Có 5 nhóm triệu chứng cơ năng được khảo sát bao
gồm: nhức đầu, nhức mắt, ù tai, nhìn đôi, nhìn mờ.
Bảng 1: Các triệu chứng cơ năng trước can thiệp

- Bước 2: Khám mắt tổng quát, đo thị lực,
nhãn áp, độ lồi và ghi nhận toàn bộ các dấu hiệu
lâm sàng vào bảng thu thập số liệu.
- Bước 3: Bệnh nhân sẽ tham gia trả lời
phỏng vấn trực tiếp và điền phiếu thăm dò về
diễn biến triệu chứng theo thời gian và độ hài
lòng sau điều trị.
- Bước 4: Thu thập số liệu hồi cứu từ hồ sơ
bệnh án về bệnh sử, lý do nhập viện các triệu
chứng lâm sàng trước điều trị và những thông
tin khác.
- Bước 5: Tổng hợp, phân tích, so sánh và xử
lý số liệu thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 64 bệnh
nhân (46,9% nam và 53,1% nữ) với 77 mắt tổn
thương (57,2% mắt phải và 42,8% mắt trái),
trong đó 35 bệnh nhân với 37 mắt thuộc nhóm
rò trực tiếp, 29 bệnh nhân với 40 mắt thuộc
nhóm rò gián tiếp. Tuổi trung bình của bệnh
nhân là 42,08 ± 16,66, nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất
70 tuổi.
Thể trực tiếp chủ yếu là nam (80%), tuổi
trung bình là 30,7±11,39. Nguyên nhân chính là

tai nạn giao thông (77,1%). Thể gián tiếp chủ yếu
là nữ (93%), tuổi trung bình là 56,05±9,65, phần
lớn là tự phát (89,7%.). Tỷ lệ bệnh nhân bị 2 mắt
ở thể gián tiếp (37,9%) cao hơn thể trực tiếp
(5,7%)có ý nghĩa (p<0,05).
Đỏ mắt là triệu chứng xuất hiện đầu tiên
cao nhất (50%) và cũng chính là lý do khiến
bệnh nhân đi khám cao nhất (60,9%). Có
(82,8%) bệnh nhân chọn chuyên khoa mắt là
chuyên khoa đi khám đầu tiên. Thời gian đã
được can thiệp nút mạch ngắn nhất là 6 tháng
và dài nhất là 24 tháng.

108

Thể lâm sàng
Triệu chứng Trực tiếp Gián tiếp
n=35
n=29
18
24
Nhức đầu
51,4%
82,8%
16
19
Nhức mắt
45,7%
65,5%
31

24
Ù tai
88,6%
82,8%
28
11
Nhìn đôi
80,8%
37,9%
19
16
Nhìn mờ
54,3%
55,2%

Tổng
N=64

ChiSquare

42
65,6%
35
54,7%
55
85,9%
39
60,9%
35
54,7%

0,08
0,117
0,378
0,01
0,572

Sau can thiệp, các triệu chứng đều được cải
thiện một cách có ý nghĩa (p<0,05).
90%

85.90%

Trước can thiệp

80%
70%

Sau can thiệp
65.60%

60.90%

60%

54.70%

54.70%

50%

40%
30%
20%

23.40%
14.10%

10%

9.40%

14.10%
6.30%

0%
Nhức Đầu Nhức Mắt

ÙTai

Nhìn Đôi Nhìn Mờ

Biểu đồ 1: So sánh triệu chứng cơ năng trước và sau
can thiệp
Có 5 nhóm triệu chứng thực thể ngoài nhãn
cầu được khảo sát bao gồm: phù kết mặc, lồi
mắt, âm thổi ở mắt, sụp mi, liệt vận nhãn.
Bảng 2: Các triệu chứng thực thể ngoài nhãn cầu
trước can thiệp
Thể lâm sàng
Triệu chứng Trực tiếp Gián tiếp

n=37
n=40
Phù kết mạc
Lồi mắt
Có âm thổi ở
mắt
Sụp mi, giãn
mạch mi
Liệt vận nhãn

29
78,3%
30
81,1%
25
67,6%
28
75,7%
23

33
82,5%
22
55%
15
37,5%
8
20%
11

Tổng
N=77
62
81%
52
67,5%
40
51,9%
36
46,8%
34

ChiSquare
0,229
0,013
0,008
0,000
0,002

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Thể lâm sàng
Triệu chứng Trực tiếp Gián tiếp
n=37
n=40
62,2%

Tổng

N=77

27,5%

ChiSquare

Nghiên cứu Y học

nhóm triệu chứng tổn thương mống mắt đồng
tử và teo gai sự cải thiện không có ý nghĩa
(p>0,05), thậm chí tỷ lệ teo gai tăng cao hơn

44,2%

Sau can thiệp, các triệu chứng đều được cải
thiện một cách có ý nghĩa (p<0,05).

trước can thiệp.
100%

100%
80%
60%

81.00%

90%

Sau can thiệp

80%

Phù kết
mạc

Lồi Mắt

S a u Điều T rị

10.40%
10.40%
3.90%
Âm Thổi

50% 46.70%

46%44.70%

40%

35%

30%

23.40%
3.90%

T rước Điều T rị

60%

51.90%
46.80%
44.20%

20%

92.20%

70%

67.50%

40%

0%

Trước can thiệp

Sụp Mi

Liệt vận
nhãn

Biểu đồ 2: So sánh các triệu chứng thực thể ngoài
nhãn cầu trước và sau can thiệp
Có 7 nhóm triệu chứng thực thể tại nhãn cầu
được khảo sát bao gồm: tăng nhãn áp, tổn
thương giác mạc, giãn mạch thượng củng mạc,
tổn thương mống mắt và đồng tử, teo gai, phù

gai và tổn thương mạch máu võng mạc.
Bảng 3: Các triệu chứng thực thể ở nhãn cầu trước
can thiệp
Thể lâm sàng
Gián
Triệu chứng
Trực tiếp
tiếp
n=37
n=40
18
18
Tăng nhãn áp
48,6%
45%
7
5
Tổn thương giác
mạc
18,9%
12,5%
34
37
Giãn tĩnh mạch
thượng củng mạc
91,9%
92,5%
11
16
Tổn thương đồng

tử và mống mắt
19,7%
40%
4
2
Teo lõm gai thị.
10,8%
5%
24
11
Phù gai thị
66%
27,5%
17
17
Tổn thương mạch
máu võng mạc
47,2%
42,5%

Tổng
N=77
36
46,7%
12
15,6%
71
92,2%
27
35%

6
7,8%
35
46%
34
44,7%

ChiSquare
0,057
0,135
0,624

22.10%
15.60%
19.50%
15.60% 13%
10% 10.40%
7.80% 3.90%
5.20%
0%
20%

T ăng
nhãn á p

G i ãn T M
TCM

T eo g a i

TT
M M VM

Biểu đồ 3: So sánh triệu chứng thực thể tại nhãn cầu
trước và sau can thiệp
Như vậy, trên 77 mắt được can thiệp với 16
nhóm triệu chứng, sau khi can thiệp nút mạch,
bằng phép kiểm Macnemar và phương pháp
tính xác suất thống kê toàn phần, chúng tôi xác
định được: xác suất các triệu chứng được cải
thiện là 80,02%, xác suất không được cải thiện là
19,8% và xác suất phát sinh các triệu chứng mới
tại mắt là 2,1%.

Xác định độ hài lòng của người bệnh
Chúng tôi đánh giá độ hài lòng của bệnh
nhân (về phương diện nhãn khoa) thông qua kết
quả cải thiện lâm sàng và phỏng vấn trực tiếp
với 3 mức độ như sau:

0,565
0,301
0,031
0,428

Sau can thiệp, 5 nhóm triệu chứng được cải
thiện một cách có ý nghĩa (p<0,05). Riêng 2

- Rất hài lòng: khi tất cả các triệu chứng về
mắt đã được trở về như trước khi xuất hiện bệnh.

- Khá hài lòng: khi chỉ còn ≤3 triệu chứng với
mức độ nhẹ, không ảnh hưởng tới sinh hoạt và
công việc của họ.
- Không hài lòng: khi còn >3 triệu chứng chưa
được cải thiện hoặc còn ≥1 triệu chứng gây ảnh
hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt của bệnh nhân.

Mắt

109


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Bảng 4: Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân với
kết quả điều trị
Độ hài lòng

Thể lâm sàng
Tổng
Trực tiếp Gián tiếp
N=64
n=35
n=29
25
12
37
Rất hài lòng

71,4%
41,4%
57,8%
8
12
20
Khá hài lòng
22,9%
41,4%
31,3%
2
5
7
Không hài lòng
5,7%
17,2%
10,9%
Chi-Square
P<0,001

ChiSquare
0,046
0,044
0,016

BÀN LUẬN
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Ở thể trực tiếp chủ yếu là nam ở tuổi thanh
niên đây là lứa tuổi lao động trẻ và thường
xuyên tham gia giao thông và các hoạt động xã

hội, vì vậy tần xuất bị tai nạn giao thông và
dẫn đến hậu quả rò động mạch cảnh xoang
hang cao hơn. Ở thể gián tiếp chủ yếu ở nữ lớn
40 tuổi, do đối tượng này thường gắn với
những thay đổi về nội tiết, sinh sản, bệnh nội
khoa.v.v. gây ảnh hưởng các yếu tố thành
mạch, nên có nguy cơ rò động mạch cảnh
xoang hang gián tiếp cao hơn. Sự khác biệt về
tuổi và giới giữa 2 thể bệnh rò trực tiếp và gián
tiếp có ý nghĩa thống kê (p=0,001).
Ở thể trực tiếp tỷ lệ bệnh nhân bị 2 mắt ít
hơn thể gián tiếp. Lý do thể trực tiếp thường
theo sau một chấn thương, xảy ra ở một bên đầu
(thường tương ứng với bên mắt bệnh). Còn thể
gián tiếp thường tự phát và có diễn tiến âm ỉ
trên một người bệnh, có những yếu tố nguy cơ
chung về mạch máu, huyết động, bệnh nội khoa
v.v. nên tần suất mắc bệnh ở 2 mắt cao hơn thể
rò trực tiếp. Cần lưu ý rằng CCF hai bên có chẩn
đoán phân biệt khó khăn hơn và điều trị phức
tạp hơn. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng
tôi có 2 trường hợp chấn thương và rò trực tiếp
bên này, nhưng lại biểu hiện các triệu chứng ở
mắt bên đối diện. Hiện tượng này do đặc điểm
cấu tạo xoang tĩnh mạch hang thường có những
vách ngăn và có sự thông nối đặc biệt giữa
xoang hang 2 bên với nhau.

110

Hiệu quả điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 71%
bệnh nhân can thiệp 1 lần, trực tiếp 91,4%,
gián tiếp 48,3%. 17,2% can thiệp 2 lần, trực tiếp
8,6%, gián tiếp 27,6%. Nhóm trực tiếp không
có bệnh nhân nào can thiệp lần thứ 3 trong khi
nhóm gián tiếp có 24,1%. Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê (p<0,05). Về vật liệu can thiệp,
thể trực tiếp chủ yếu là thả bóng (71,4%) trong
khi đó thể gián tiếp chủ yếu là bơm keo để bít
tắc đường rò (62,1%). Sự khác biệt này có ý
nghĩa về mặt thống kê (p<0,05). Đối với vật
liệu khác như coils và phối hợp thì ở cả 2
nhóm không có sự cách biệt có ý nghĩa. Không
thấy có mối tương quan có ý nghĩa, giữa số lần
và vật liệu can thiệp với kết quả điều trị và độ
hài lòng của bệnh nhân (p>0,05).
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện với tỷ lệ
cao ở cả 2 nhóm bệnh. Cảm giác ù tai của bệnh
nhân chiếm tỷ lệ cao nhất, ở thể rò trực tiếp
(88,6%), gián tiếp (82,8%), trong khi chỉ nghe
được tiếng thổi thực thể ở 51,9%. Đa phần các
tác giả đều xếp triệu chứng âm thổi gồm cả cảm
giác cơ năng và nghe tiếng thổi thực thể chung
trong một mục để khảo sát(1,2,3,10). Trong đề tài
này chúng tôi tách thành 2 nội dung riêng biệt: ù
tai là triệu chứng cơ năng, còn âm thổi là triệu
chứng thực thể. Lý do vì nhiều bệnh nhân có
cảm giác ù tai hoặc tiếng thổi trong đầu, nhưng
không thể nghe được âm thổi thực thể tại mắt.

Sau điều trị 14,1% còn cảm giác ù tai, về thực thể
chỉ còn 3,9% nghe được âm thổi.
Triệu chứng nhìn đôi có thể do 2 nguyên
nhân: thứ nhất do liệt các cơ vận nhãn, thứ 2 do
ứ trệ tuần hoàn mắt, gây phù nề hốc mắt, đẩy
nhãn cầu lồi ra ngoài làm lệch trục thị giác,
khiến bệnh nhân có cảm giác nhìn đôi(2,3,10).
Tình trạng thị lực là những dấu hiệu được
lưu tâm trong rò động mạch cảnh xoang hang.
Nguyên nhân do thiếu máu, gây thiếu oxy võng
mạc và tổn hại thị thần kinh, hệ quả sau cùng là
teo thị thần kinh và mù lòa. Cũng có thể do tăng
nhãn áp, tổn thương giác mạc và các môi trường
trong suốt, hoặc do chấn thương làm tổn thương

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

thần kinh thị, chứ không phải hậu quả của
RĐMCXH. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thị
lực của bệnh nhân được ghi nhận bằng 2 dữ
liệu: thứ nhất: khi bệnh nhân tới nhập viện sẽ
được hỏi bệnh sử để ghi nhận có mờ mắt sau khi
có xuất hiện bệnh không, nó được coi là triệu
chứng cơ năng và tính trên tổng số bệnh nhân.
Thứ hai: bệnh nhân được đo và so sánh thị lực

trước và sau can thiệp, dữ liệu này được tính
theo tổng số mắt bệnh. Kết quả: 33,7% thị lực
tăng lên, 55,8% thị lực không đổi và 10,4% thị
lực xấu đi.

nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này được giải
thích: trong rò trực tiếp, luồng thông động tĩnh
mạch có lưu lượng lớn và đột ngột, dễ tạo áp lực
lớn gây tổn thương các dây thần kinh vận nhãn
hơn thể gián tiếp. Các dây thần kinh tổn thương
gồm dây VI 44,15%, dây III 23,37%, dây IV
15,59%,. Sau khi can thiệp tỷ lệ tổn thương còn
lại chung là 10,4%. Tình trạng lồi mắt, liệt vận
nhãn kèm đau nhức cần phân biệt với một số
bệnh lý như viêm tổ chức hốc mắt, viêm tắc
xoang tĩnh mạch hang, hội chứng Toluza –
Hunt.

Có 46,7% bệnh nhân tăng nhãn áp, sau can
thiệp điều trị còn 10,4%.Cơ chế tăng nhãn áp do
ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch mắt và tĩnh mạch
thượng cũng mạc, làm hạn chế dẫn lưu thủy
dịch. Cũng có thể do ứ máu ở hệ mạch chân
mống và thể mi, gây hẹp góc tiền phòng. Tình
trạng ứ máu lâu ngày có thể xuất hiện Glôcôm
tân mạch và Glôcôm thứ phát do góc đóng, lúc
này nếu có điều trị nút mạch thì nhãn áp cũng
không thể trở về bình thường.

Các thương tổn bán phần trước bao gồm: giác

mạc, kết mạc, mạch máu thượng củng mạc, đồng
tử và mống mắt. Phù nề kết mạc thường gặp ở
thể thông trực tiếp, có khi phòi ra khỏi khe mi gây
hoại tử và xuất huyết. Phình giãn tĩnh mạch
thượng củng mạc gặp ở 92,2%, sau can thiệp còn
19,5%. Lưu ý rằng: phình giãn tĩnh mạch thượng
củng mạc thường xuất hiện với các quai tĩnh
mạch xoắn vặn, hình hình đầu sứa, nhưng phải
phân biệt với một viêm thượng củng mạc, viêm
củng mạc hay viêm kết mạc kéo dài. Trong thực
tế nhiều bệnh nhân đã đi khám đỏ mắt trong một
thời gian dài tại các phòng khám mắt trước khi
đến khám và điều trị tại chuyên khoa ngoại thần
kinh để được can thiệp nội mạch.

Lồi mắt, tiếng thổi quanh mắt và ứ phù kết
mạc là tam chứng kinh điển của RĐMCXH.
Điều này nói lên tầm quan trọng của việc khám
xét kỹ hốc mắt, để chẩn đoán bệnh lý hốc mắt
nói chung và RĐMCXH nói riêng. Trong nghiên
cứu này triệu chứng điển hình là lồi mắt chiếm
67,53% chung cho cả 2 nhóm, sau can thiệp còn
lại 23,4% nhưng với mức độ nhẹ hơn.
Dây thần kinh số VI do có phần lồi và nằm
tự do trong xoang hang nên hay bị tổn thương
nhất gây biểu hiện lé trong. Các dây thần kinh
III, IV, V1 nằm ở thành ngoài xoang hang sẽ chịu
áp lực cao do hiện tượng rò động tĩnh mạch, vì
vậy có thể bị tổn thương trong rò động mạch
cảnh xoang hang. Liệt dây III hoàn toàn với triệu

chứng điển hình là sụp mi, đồng tử giãn, liệt vận
nhãn chung. Liệt dây III không hoàn toàn với
các triệu chứng trên nhưng đồng tử còn phản xạ.
Dây IV ít bị tổn thương nhất do nằm ở vị trí xa
hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 44,2%
mắt liệt vận nhãn, trong đó thể trực tiếp 62,2%
và thể gián tiếp là 27,5%. Sự khác biệt này có ý

Mắt

Giãn đồng tử, mất phản xạ trực tiếp và liên
ứng gặp trong RĐMCXH có thể do tăng nhãn
áp, chấn thương nhãn cầu, tổn thương dây thần
kinh III hoặc chấn thương thần kinh thị. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, sự phục hồi của
những tổn thương ở mống mắt và đồng tử
không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bán phần sau là phần có cấu trúc mạch máu
và thần kinh phong phú nên sẽ bị ảnh hưởng
lớn từ những xáo trộn về huyết động trong
RĐMCXH. Các tổn thương gồm có: xuất huyết
dịch kính, võng mạc, bong thanh dịch, phù, teo
gai, v.v… và thường gặp nhất là ứ giãn tĩnh
mạch trung tâm võng mạc. Theo kết quả nghiên
cứu của chúng tôi, phù gai được ghi nhận ở 46%
các trường hợp, trong đó trực tiếp 66% và gián
tiếp là 25%. Sau can thiệp chỉ còn biểu hiện ở

111

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

3,9%. Cơ chế phù gai thường do ứ phù hoặc
tăng áp lực nội sọ.

chuyên khoa đầu tiên lựa chọn đến khám là
khoa mắt (82,8%).

Teo gai bờ rõ hay gặp trong RĐMCXH., đây
là biểu thị tổn thương không do viêm, thoái hóa
các sợi trục và không thể cứu vãn được(2,9). Tỉ lệ
teo gai bất thường, chúng tôi gặp trong nghiên
cứu với tỉ lệ 7,8% trước can thiệp. Nhưng tỷ lệ
này tăng lên 13% sau can thiệp, chứng tỏ có một
tỷ lệ đáng kể những tổn thương gai trước can
thiệp vẫn tiếp tục tiến triển theo thời gian, mặc
dù sự thông nối động tĩnh mạch xoang hang đã
được ngăn chặn.

- Các triệu chứng cơ năng và thực thể tại mắt
xuất hiện với tần suất cao trong RĐMCXH. Cao
nhất là đỏ mắt do giãn mạch thượng củng mạc
92,39%, ù tai và âm thổi 85,9%, phù kết mạc
81%, lồi mắt 67,6% v.v. Sau can thiệp nút mạch,
hầu hết các nhóm triệu chứng ở mắt đều được
cải thiện một cách có ý nghĩa, ngoại trừ tình
trạng tổn thương ở đồng tử và teo gai thị. Khả

năng cải thiện chung các triệu chứng tại mắt là
80,2%, 19,8% các triệu chứng không thay đổi và
2,1% các triệu chứng xấu đi hoặc mới phát sinh.

Về độ hài lòng của người bệnh:
Kết quả khảo sát độ hài lòng của bệnh
nhân nhóm trực tiếp cao hơn nhóm gián tiếp,
điều này có thể được lý giải: Ở nhóm bệnh
nhân rò trực tiếp, tuy triệu chứng rầm rộ hơn,
nhưng do tổn thương dễ can thiệp, thường bị 1
mắt, bệnh nhân trẻ, ít bị các bệnh phối hợp và
khả năng hồi phục nhanh hơn, vì vậy số lần
can thiệp ít, hiệu quả lâm sàng cao và bệnh
nhân có tỷ lệ hài lòng cao hơn.
Có sự tương quan có ý nghĩa giữa mức độ
hài lòng với kết quả cải thiện thị lực của người
bệnh (p<0,05). Nói một cách khác, sau can thiệp
nút mạch, về phương diện nhãn khoa mắt, mờ
đi là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân không
hài lòng. Điều này chứng tỏ việc thăm khám,
theo dõi và bảo vệ thị lực cho bệnh nhân là một
việc hết sức quan trọng và cần thiết.

KẾT LUẬN
- Rò động mạch cảnh xoang hang thể trực
tiếp thường gặp ở nam giới trẻ tuổi (80%) yếu
tố khởi phát chủ yếu là tai nạn giao thông
(77,1%). Thể gián tiếp thường gặp ở phụ nữ
lớn tuổi (93%), khởi đầu tự phát (89,7%). Vị trí
phân bố mắt tổn thương không có sự khác biệt

có ý nghĩa, nhưng số bệnh nhân bị 2 mắt ở thể
gián tiếp gặp nhiều hơn thể trực tiếp. Triệu
chứng xuất hiện đầu tiên là đỏ mắt (50%), và

112

- Có 57,8% bệnh nhân rất hài lòng với kết
quả điều trị, 31,3% bệnh nhân khá hài lòng và
10,9% chưa hài lòng. Nguyên nhân chính khiến
bệnh nhân không hài lòng là thị lực không được
cải thiện và xấu đi sau điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.
7.

8.

9.

10.

Chen Z.Q., Deng D.F., Gu B.X., Han H.J., Pan Q.G., Hai J.,
Wang F. (2006) “Treatment of dural arteriovenous fistula by
transarterial embolization with low dose of N-butyl-2cyanoacrylate.”. Zhonghua Yi Xue Za Zhi.; 86(3): 157 – 159.
Hoàng Cương (2007). “Đặc điểm lâm sàng các tổn thương
mắt trên bệnh nhân thông động mạch cảnh xoang hang”. Tạp
chí nhãn khoa Việt Nam; 10: 41 – 44.
Naesens R., Mestdagh C., Breemersch M., Defreyne L. (2006).
"Direct carotid - cavernous fistula: a case report and review of
the literature". Bull Soc. Belge Ophtalmol.; 299: 43 – 54.
Parkinson D. (1987). “Carotid cavernous fistula. History and
annatomy” The Cavernous sinus, Canada: 421 – 437.
Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (2003). “Điều trị thông
động mạch cảnh xoang hang trực tiếp bằng can thiệp nội
mạch”. Y học thực hành; 459(9): 54 – 56.
Pillai O. (2002). “Central retinal artery occlusion in dural
carotid cavernous fistula”. Retina; 22(4): 493 – 494.
Scott
IU
(2010).
“Fistula,
Carotid
Cavernous”.
Emedicine.medscape.
com/article/1217766-overview.
(Professor, Department of Ophthalmology and Public Health
Sciences, Penn State College of Medicine).
Serbinenko F.A. (1971). "Oculusion of the cavernous portion
of the carotid, arteay with a balloon as a method of treating
carotid - cavernous anastomosis". Vopr Neirokhir; 36(6): 3 – 9.

Trần Chí Cường (2007). “Can thiệp nội mạch điều trị rò động
mạch cảnh xoang hang. Tổng kết 62 trường hợp tại BV
ĐHYD TPHCM”. Tạp chí Y học TP.HCM: 104 – 107.
Trương Văn Việt; Nguyễn Đình Tùng (2002). “Rò động mạch
cảnh xoang hang”. Chuyên đề ngoại thần kinh: 403 – 410.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng