Điều trị mất vững khớp gối do đứt dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP GỐI DO ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
VÀ DÂY CHẰNG CHÉO SAU
Trương Trí Hữu*, Dương Trường Quang*

TÓMTẮT
Mở đầu: Dây chằng chéo trước (DCCT) và dây chằng chéo sau (DCCS) là hai dây chằng chính giữ vững
khớp gối. Hai dây chằng này liên kết chéo với nhau giữ vững khớp gối. Tổn thương cả hai dây chằng này hiếm
gặp. Lực chấn thương thường từ mức trung bình đến cao đủ để gây trật khớp gối. Đứt cả hai dây chằng này làm
mất vững nặng khớp gối đến độ không thể hoạt động nhẹ được. Trong hầu hết các trường hợp đứt cả hai dây
chằng này phẫu thuật nhất thiết là điều trị chọn lựa. Tai bệnh viện chúng tôi là trung tâm chuyên sâu về chấn
thương chỉnh hình trong cả nước, có rất nhiêu bệnh nhân bị chấn thương do tai nạn thể thao cũng như tai nạn
khác bị tổn thương nặng nhiều dây chằng của khớp gối được gởi đến để điều trị. Chúng tôi bắt đầu tiến hành
phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS vào năm 2008. Bước nghiên cứu tiếp theo là cần có phác đồ
hướng dẫn tập phục hồi chức năng theo dõi sau mổ để đạt được kết quả phục hồi chức khớp gối tốt nhất.
Mục tiêu nghiên cứu: Trình bày kết quả phục hồi vững gối và chức năng khớp gối sau 2- 5 năm phẫu thuật
nội soi tái tạo hai dây chằng chéo trước và chéo sau.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả một số ca lâm sàng. Mức độ chứng cớ IV.
Mẫu số gồm 94 bệnh nhân 72 nam, 22 nữ theo thời gian từ 01/ 09/2008- 26/09/2013, thời gian theo dõi
trung bình 15 tháng. Tất cả các khớp gối trước mổ đều đứt độ III cả hai DCCT và DCCS, được đánh giá trước và
sau mổ theo 3 thang điểm khớp gối là Lysholm, Tegner, và IDCK, còn được đánh giá theo X Quang động và khám
lâm sàng. Kỹ thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS dùng một đường mổ, tái tạo theo phương pháp một bó
tương ứng một đường hầm đùi và một đường hầm chày, sử dụng gân ghép là gân cơ chân ngỗng tự thân từ hai
chân. Bệnh nhân tiếp tục được hướng dẫn tập phục hồi chức năng theo 7 giai đoạn kéo dài trong 12 tháng sau đó
được theo dõi đánh giá kết quả nghiên cứu.
Kết quả:. Kết quả tập phục hồi chức năng theo 7 giai đoạn trong 12 tháng giúp phục hồi tốt chức năng khớp
gối không làm dãn dây chằng tái tạo. Kết thúc đợt tâp nếu hết đau, sức cơ gân băng 80% chân lành, không còn
lỏng gối thì bắt đầu lại chơi thể thao. 52,1% (49 ca/94) tham gia lại môn thể thao như trước chấn thương; 47,9%

(45 ca/94) chọn môn thể thao nhẹ hơn
Kết luận: Tái tạo DCCT và DCCS bằng gân cơ chân ngỗng qua nội soi giúp phục hồi lại gối vững và cải
thiện tố chức năng. Tập luyện theo phác đồ sau mổ 12 tháng giúp phục hồi tốt chức năng khớp gối, không gây dãn
dây chằng. Tóm lại kết quả sau điều trị, biến khớp gối lỏng bất thường trở thành khớp gối vững có chức năng bình
thường.
Từ khóa: Dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau (DCCS).

* Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS.BS. Trương Trí Hữu
ĐT: 0918591576

Chấn Thương Chỉnh Hình

Email:

79


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

ABSTRACT
TREATMENT OF KNEE JOINT INSTABILITY SECONDARY TO RUPTURE OF THE ANTERIOR
CRUCIATE LIGAMENT AND THE POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT
Truong Tri Huu, Duong Truong Quang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 79 - 83
Background: The ACL (anterior cruciate ligament) and the PCL (posterior cruciate ligament) are the two
major ligaments in the knee that work together to provide stability in the knee. They cross each other and form an
'X' which allows the knee to flex and extend without side to side movement.Combined anterior cruciate ligament

(ACL) and posterior cruciate ligament (PCL) disruptions are uncommon orthopaedic injuries. They are usually
caused by high- or medium-velocity knee dislocations.. When these ligaments are injured, the knee is highly
unstable during even minor activities. In most cases of a torn ACL or PCL, surgery is necessary to reconstruction
the damage. Our hospital is a national traumatology-orthopaedic center where a large number of trauma patients
and athletic- injury patients with severe multiple ligament injuries of the knee are treated. We begin to operate
arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction in 2008. In the next step, post-operation physical
therapy can help heal a reconstructed ligaments. The protocol forexercises are suggested during physical therapy
for ACL and PCL reconstructions with the most satisfying results.
Objectives: The purpose ofthis paper is to present the 2- to 5 year results in static and functional stability of
the knee for a group of 94 patients who underwent arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction.
Method:
Case
series.
Descriptive
prospective
research.
Level
IV
evidencebase
This study population included 94 patients 72 men and 22 women from 01/ 09/2010- 31/03/2014, the average
follow-up in 15 months. All knees had grade III preoperative ACL/PCL laxity and were assessed preoperatively
and postoperatively with 3 different knee ligament rating scales using Lysholm, Tegner, and IDCK rating scales,
stress radiography, and physical examination.
Arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstructions were performed using the single-incision
endoscopic ACL technique and the single femoral tunnel-single bundle transtibial tunnel PCL technique. ACL
and PCL were reconstructed with autograft hamstring tendons from 2 legs. The patients were introduced the
rehabilitation protocol including 7 stages in 12 months and were follow-up to evaluate the researsh results.
Results: The results of physical therapy in 7 stages in 12 months is good knee functions without laxity of
reconstructed ligaments. Return to sport when minimal or no pain or swelling, Grade 1 laxity or less,Strength
80% compared with contralateral leg: 52.1% (49/94) still playing sport such as preop plainng sports, 47.9%

(43/94) changing light sports.
Conclusion: These results indicate that the use of hamstring tendons for arthroscopic reconstruction in
patients with combined anterior cruciate ligament (ACL) and posterior cruciate ligament (PCL) tears as well as in
patients with symptomatic chronic instability of the knee is an effective procedure for achieving static and
functional stability of the knee. Continuing the regime of physical theray in 12 months improve knee function and
knee stable. In Brief, after the period of treatment, these knees are not normal, but they are functionally stable
Key words: Anterior cruciate ligament (ACL), posterior cruciate ligament (PCL).
tồn hay đông y không thích hợp thường để lại di
MỞĐẦU
chứng mất vững nặng chức năng của khớp gối,
Tổn thương khớp gối đứt hai dây chằng chéo
ảnh hưởng nhiều đến hoạt động trong sinh hoạt
sau và chéo trước không được điều trị phẫu
cũng như lao động của bệnh nhân, và không thể
thuật hoặc được chọn phương pháp điều trị bảo

80

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
tham gia thể thao. Nhiều nghiên cứu của các tác
giả như Wascher(12) (1999), Faneli(1,2) (2002), Strobel
MJ(9) (2006)… đã khẳng định phẫu thuật tái tạo 2
dây chằng là việc làm cần thiết đem lại kết quả rất
lớn, giúp bệnh nhân phục hồi vững chắc lại khớp
gối, cải thiện nhiều chức năng vận động khớp gối
phục hồi khả năng lao động, sinh hoạt và có thể
tham gia thể thao.

Tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình là
một trong tuyến chuyên khoa sâu nhất về tổn
thương dây chằng khớp gối. Vấn đề mới lại đặt
ra là thương tổn lỏng gối nặng do đứt cả hai dây
chằng chéo trước và chéo sau từ các nơi bệnh
viện tuyến dưới gởi đến, khó khăn phải đối mặt
với loại thương tổn này ở 3 vấn đề trọng điểm
sau:
- Kỹ thuật và phương tiện mổ nội soi tái tạo
cả hai dây chằng
- Chọn lựa mảnh ghép để thay thế dây chằng
chéo sau và dây chằng chéo trước

Nghiên cứu Y học

trong 12 tháng sau đó được theo dõi đánh giá kết
quả nghiên cứu.
Phương pháp phẫu thuật

Chuẩn bị mảnh ghép
Lấy gân cơ thon và bán gân nằm chếch ra
sau bám vào đầu trong xương chày, xấp xỉ 3cm
phía trong lồi cầu xương chày. Bao gân cơ may
che phủ cả 2 gân trên, cần giải phóng các cấu
trúc lân cận trước khi lấy mảnh ghép, có 1- 2 trẻ
gân lớn của cơ bán gân bám vào đầu trong của
gân cơ bụng chân cần phải cắt rời trước khi lấy
mảnh ghép(7). Chập 4 hai gân và khâu vắt đầu
gân thực hiện lấy gân ở gối lành và gối tổn
thương để tái tạo DCCT và DCCS. Theo tác giả

Trương Trí Hữu(11) độ dài gân chập 4 là 9, 3 cm,
được căng gân trên bàn căng gân khoảng 10-15N
trong 10 phút.
Khoan đường hầm xương chày

- Phục hồi lại chức năng khớp gối sau phẫu
thuật
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả lâm sàng vững gối và phục
hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật nội soi
tái tạo cả hai dây chằng chéo trước và sau bằng
gân cơ chân ngỗng tự thân

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Hình 1: Đường hầm xương chày DCCT và
DCCS(Nguồn: (12))

Khoan đường hầm xương đùi

Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu mô tả các ca lâm sàng. Mức độ
chứng cớ IV
Đối tượng nghiên cứu
Mẫu số gồm 94 bệnh nhân 72 nam, 22 nữ
theo thời gian từ 01/09/2010 - 31/03/2014, thời
gian theo dõi trung bình 15 tháng. Tất cả các
khớp gối trước mổ đều đứt độ III cả hai DCCT
và DCCS, được đánh giá trước và sau mổ theo 3
thang điểm khớp gối là Lysholm, Tegner(3), và

IDCK, còn được đánh giá theo X quang động và
khám lâm sàng.
Bệnh nhân tiếp tục được hướng dẫn tập
phục hồi chức năng theo 7 giai đoạn kéo dài

Chấn Thương Chỉnh Hình

Hình 2: Đường hầm xương đùi DCCT và
DCCS(Nguồn: (1))
Kỹ thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và
DCCS dùng một đường mổ cạnh trong u chày,
với 2 lỗ soi trước ngoài và trước trong cạnh gân
bánh chè; tái tạo theo phương pháp một bó
tương ứng một đường hầm đùi và một đường
hầm chày, sử dụng gân ghép là gân cơ chân

81


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

ngỗng tự thân từ hai chân. Cố định bằng nút treo
Endobutton ở lồi cầu và vít tự tiêu ở mâm chày.
Phác đồ tập phục hồi chức năng

Ngăn kéo trước từ 0- 2mm có 16 /94 ca
(17,0%), 3- 5mm có 65 /94 ca (69,1%), và 6- 10mm
có 13 /94 ca (13,8%).

Giai đoạn trước phẫu thuật
Ngoại trú 3- 4 tuần để lấy lại sức cơ và tầm
vận động khớp gần về bình thường không mất
duỗi; phẫu thuật trong tình trạng khớp gối
không còn dấu hiệu viêm.

Thang điểm chức năng khớp gối sau mổ theo
Lysholm, Tegner, và IDKC lần lượt là 90,6; 5,1;
và 76,9 tốt hơn trước mổ có ý nghĩa thống kê
(P = 0,01)

Giai đoạn sau phẫu thuật
7 giai đoạn tập vận động sau mổ tái tạo
DCCT và DCCS theo Wilk(13), được đánh giá và
theo dõi ghi nhận từng thời điểm.

Tụ máu khớp gối sau mổ
Xảy ra sau mồ 24 - 48 giờ, chọc dò có máu tụ
không đông. Tất cả các ca sau mổ đều được dẫn
lưu kín tuy nhiên biến chứng này vẫn xảy ra với
số lượng 7 BN, tỉ lệ là 7,4%.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Thời gian nghiên cứu từ 01/09/2008 26/09/2013 có 94 ca
Thời gian theo dõi trung bình 15 tháng
Bệnh nhân theo dõi ngắn nhất là 9 tháng,
bệnh nhân theo dõi dài nhất là 26 tháng.
Thời gian nằm viện

Các biến chứng

Tổn thương tỉnh mạch khoeo
Tai biến 1 trường hợp dập tỉnh mạch khoeo
được phát hiện 18 giờ sau mổ với chi dưới sưng
to, và khoeo căng đau. BN được tiến hành ghép
tỉnh mạch , lưu thông máu bình thường phục hồi
tuần hoàn được chi, bệnh nhân xuất viện sau
ghép tĩnh mạch 14 ngày.

Kết quả liền vết mổ

Biến chứng ga rô
Trong nghiên cứu gặp 3 trường yếu cơ sau
mổ và tự hồi phục sau mổ 3 ngày khi được
hướng dẫn vận động sớm.

Vết mổ nội soi: có 2 vết mổ phía trước ở cạnh
bêntrong và ngoài gân bánh chè .Tất cả 94 bệnh
nhân đều lành vết thương, được cắt chỉ sau 14
ngày

Tái tạo dây chằng thất bại
Trong nghiên cứu chúng tôi có 1 BN do
khoan sai đường hầm và chính là BN phải giải
phóng khớp và tái tạo lại .

Vết mổ lấy gân cơ chân ngỗng 2 bên dài 3cm
đều lành tốt và được cắt chỉ lúc 14 ngày.

BÀNLUẬN

Thời gian nằm viện trung bình là 3,8 ngày;
ngắn nhất là 3 ngày; dài nhất là 18 ngày. Đa số là
4 ngày.

Kết quả khám lâm sàng
Ngăn kéo sau trở về bình thường 60 ca /94 ca
(63,8%).
Khám dấu lâm sàng Lachman ra trước hay
dấu bán trật xoay về bình thường là 72 ca/ 94 ca
(76,6%).
Kết quả sau mổ X quang động gối gập 90 độ
kéo 10 kg
Ngăn kéo sau 0- 2mm có 16 /94 ca (17,0%), 35mm có 67 /94 ca (71,2%), và 6- 10mm có 13 /94
ca (11,7%).

82

Phẫu thuật tái tạo hai dây chằng chéo trước
và sau là chuyên khoa sâu về chỉnh hình, bệnh lý
hiếm gặp số lượng và nghiên cứu các ca trên thế
giới là rất ít. Tác giả Washer DC(12) (Đại học:
University of New Mexico) từ tháng 11-1991 đến
tháng 04 -1994 trong 3 năm chỉ có 13 ca đứt hai
dây chằng chéo được phẫu thuật tái tạo qua nội
soi. Tác giả Fanelli(1) được xem như người nỗi
tiếng nhất về tái tạo hai dây chằng chéo trước và
sau qua nội soi bắt đầu từ 1996 - 2006 sau 10 năm
chỉ có 35 ca được phẫu thuật, kết quả phục hồi

tốt đạt được vững gối ở mức thấp chỉ 46% (16

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
gối/35 gối) trong khi tai biến nặng có thể xảy ra
như thương tổn bó mạch khoeo và thần kinh có
thể hư chi. Năm 2001 tác giả Strobel(9) (Người
Đức thuộc Bệnh viện Orthopaedische
Gemeinschaftspraxis) phẫu thuật được 17 ca
trong 5 năm chỉ có 29,4% hồi phục tốt và 58,8%
khá.
Trong nước Nguyễn Văn Quang (1987)(5)
(bệnh viện CTCH) có 12 ca đứt 2 dây chằng chéo
(luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II 1986-1990)
chỉ mổ mở rộng khớp gối , không sử dụng nội
soi khâu dây chằng kết quả khá chỉ 51%. Trang
Mạnh Khôi (2007)(8), Trần Bình Dương(2010)(10)
đã nghiên cứu chi tiết giải phẫu học trên xác của
người Việt Nam về DCCT và DCCS có ứng dụng
tốt trong tái tạo dây chằng.

KẾT LUẬN
Tóm lại nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật
nội soi tái tạo DCCT, DCCS bằng gân chân
ngỗng kết hợp với việc áp dụng nghiêm ngặt
chương trình tập luyện sau mổ sẽ là một trong
các phương pháp lựa chọn hiệu quả để phục hồi
lại vững gối và chức năng khớp gối.

Chế độ luyện tập được kéo dài 12 tháng phù
hợp với điều kiện hiện tại của Việt Nam và theo
dõi đánh giá phác đồ luyện tập, kiểm tra đo đạc
lại sau mổ tái tạo hai dây chằng chéo có kết quả
thuận lợi và phù hợp. Việc tập luyện đúng giúp
phục hồi khả năng lao động và tham gia thể thao
mà không bị lỏng yếu lại dây chằng.

2.
3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Nghiên cứu Y học

ligament injuried knee 2-to 10 years follow-up.
Arthroscopy,18(7): 703-714.
Fanelli GC (2008). Posterior cruciate ligament rehabilitation:
how slow should we go?. Arthroscopy, 24(2):234-235.
Lysholm J, Gillquist J (1982). Evalution of knee ligament
surgery results with special emphasis on use of a scoring scale.
Am J Sport Med, 10(3): 150-154.
Markey KL (1991). Functional Rehabilitation of the cruciate deficient knee”, Sports Med, 12(6):407-417.
Nguyễn Văn Quang (1987). Điều trị phẫu thuật hội chứng
không vững của khớp gối sau chấn thương. Luận văn tốt
nghiệp chuyên khoa cấp 2 chấn thương chỉnh hình, Đại học Y
Dược Tp Hồ Chí Minh.
Odensten M, Gillquist J (1985). Functional anatomy of the
anterior cruciate ligament and a rationate for reconstruction. J
Bone Joint Surg Am, 67(2): 257-262.
Rodeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, Hidaka C, Warren RF
(1993). Tendon –healing in a bone tunnel, J Bone Joint Surg Am,
75(12):1795-1803.
Trang Mạnh Khôi (2007). Đặc điểm giải phẫu học dây chằng
chéo trước khớp gối ở người Việt Nam. Luận văn thạc sỹ y
học giải phẫu học, ĐH Y Dược TP HCM.
Strobel MJ, Schulz MS, Peterson WJ, Eichhorn HJ (2006).
Combined anterior cruciate ligament –posterior cruciate
ligament, and poterolateral corner reconstruction with
autogenous hamstring grafts in chronic instabilities.
Arthroscopy, 22(2):182-92
Trần Bình Dương (2010). Bước đầu nghiên cứu giải phẫu học
dây chằng chéo sau ở người Việt nam. Luận văn tốt nghiệp

bác sỉ nội trú chấn thương chỉnh hình 2010, trường ĐH Y
Dược TP. HCM.
Trương Trí Hữu, Bùi Văn Đức (2007). Vận động trị liệu sau
mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng bốn dãy gân cơ
thon và cơ bán gân. Kỷ yếu hội nghị thường niên hội Chấn
thương Chỉnh hình TP.HCM lần 14, tr.215-223.
Wascher DC, Becker JR, Dexter JG, Blevins FT (1999).
Reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligament
knee dislocation: Results using fresh-frozen nonirradiated
allografts. Am J Sports Med, 27(2): 189-196.
Wilk KE (1994). Rehabilitation of isolated and combined
posterior cruciate ligament injuries. Clin Sports Med,13(3):649677.

TÀI LIỆU THAMKHẢO

Ngày nhận bài báo:

4/9/2014

1.

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

8/9/2014

Ngày bài báo được đăng:

10/01/2015

Fanelli GC (2002). Arthroscopically assisted combind anterior

and posterior cruciate ligament reconstruction in the multiple

Chấn Thương Chỉnh Hình

83