MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHÓA KHỚP GỐI

MỘT SỐ KINH NGHIỆM
TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA THOÁI HÓA KHỚP GỐI


Ths. Bs. Phạm Chí Lăng *

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu
: Mục tiêu nghiên cứu của công trình này là đánh giá những kết quả
điều trị và nhận xét về chỉ định của những phương pháp điều trị ngoại khoa trong việc điều trị
cho bệnh thoái hóa khớp gối.

Phương pháp nghiên cứu : Tiền cứu và hồi cứu

Kết quả : Từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2007, tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện
Pháp Việt, 81 bệnh nhân (103 khớp gối), tuổi trung bình 65, gồm 79 nữ và 2 nam, bị thoái
hóa khớp gối ở những mức độ khác nhau đã được điều trị ngoại khoa bằng các phương pháp
khác nhau, bao gồm :

- Cắt xương chỉnh trục dạng xương chày
: 15 khớp gối (15 bệnh nhân) bị thoái hóa
khớp độ 2 (theo Ahlback) hoặc độ 3 (theo Kellgreen & Lawrence) hoặc độ 2 (theo Brandt).
Thời gian theo dõi trung bình là 3,5 năm. Tất cả 15 khớp gối đều liền xương sau mổ. Trước
mổ 15 khớp gối bị đau, sau mổ có 10 khớp gối hoàn toàn hết đau và 5 khớp gối còn thỉnh
thoảng đau (α = 0,05). Kết quả chức năng : trước mổ có 0 rất tốt, 0 tốt, 5 trung bình, 10 kém
(theo tiêu chuẩn của Bệnh viện Cochin), sau mổ có 5 rất tốt, 10 tốt, 0 trung bình, 0 kém (α =
0,05).

- Cắt lọc rửa khớp qua nội soi : 27 khớp gối (16 bệnh nhân) bị thoái hóa khớp từ độ 3
trở lên (theo Ahlback), độ 4 (theo Kellgreen & Lawrence), độ 4 (theo Brandt). Thời gian theo

dõi trung bình là 4,5 năm. Kết quả chức năng được tính điểm theo bảng đánh giá Lysholm:
trước mổ điểm trung bình là 37,5 điểm / 100 điểm, sau mổ điểm trung bình là 65,1 điểm / 100
điểm (α = 0,05)

- Thay khớp gối toàn phần : 61 khớp gối (50 bệnh nhân) bị thoái hóa khớp từ độ 3 trở
lên (theo Ahlback), độ 4 (theo Kellgreen & Lawrence), độ 4 (theo Brandt). Thời gian theo dõi
trung bình là 2,5 năm. Trước mổ có 61 khớp gối bị đau, sau mổ có 56 khớp gối hoàn toàn hết
đau và 5 khớp gối thỉnh thoảng còn đau (α = 0,05). Kết quả chức năng sau mổ: 15% rất tốt,
73% tốt, 10%, 2% kém (theo tiêu chuẩn Bệnh viện Cochin), 82% tốt, 8% trung bình, 10%
kém (theo sơ đồ Venn của Bauer), 85% hài lòng, 8% trung bình, 7% kém (theo đánh giá chủ
quan của bệnh nhân).

Kết luận : Nên điều trị ngoại khoa cho những khớp gối bị thoái hóa từ độ 2 trở lên (theo hệ
thống Ahlback), từ độ 3 trở lên (theo hệ thống Kellgreen & Lawrence), từ độ 2 trở lên (theo
hệ thống Brandt).





__________________________________________________
* Khoa chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Pháp Việt
ABSTRACT

SOME EXPERIENCES OF SURGICAL TREATMENT FOR
OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE

Purpose : The purpose of this study is to evaluate the results and to remark about the
indications of the different techniques for surgical treatment for osteoarthritis of the knee.
Method : prospective and retrospective study

Results : Between 1/2004 and 1/2007, at the Orthopaedic department of the FV Hospital, 81
patients (with 103 knees), mean age 65, 79 male and 2 female, suffered from osteoarthritis of
the knee with different degree of articular degeneration, were operated with different
techniques of surgery.

- Closed wedge valgus tibial osteotomy : 15 knees (15 patients) were suffered from
osteoarthritis of the knee graded as grade 2 (Ahlback system), grade 3 (Kellgreen &
Lawrence system), grade 2 (Brandt system). Mean follow-up was 3,5 years. There were no
pseudarthrosis in this series. Preoperatively 15 knees were painful, postoperatively 10 knees
were not painful and 5 knees were painful non frequently (α = 0,05). Functional results :
preoperatively there were 0 excellent, 0 good, 5 fair, 10 poor, postoperatively there were 5
excellent, 10 good, 0 fair, 0 poor (α = 0,05).

- Arthroscopic debridement : 27 knees (16 patients) were suffered from osteoarthritis
of the knee graded as from grade 3 (Ahlback system), grade 4 (Kellgreen & Lawrence
system), grade 4 (Brandt system). Mean follow-up was 4,5 years. Functional results of the
knee were evaluated with the score of Lysholm. Preoperatively the mean mark was 37,5 on
the scale of 100, postoperatively the mean mark was 65,1 on the scale of 100 (α = 0,05).

- Total knee replacement : 61 knees (50 patients) were suffered from osteoarthritis of
the knee graded as from grade 3 (Ahlback system), grade 4 (Kellgreen & Lawrence system),
grade 4 (Brandt system). Mean follow-up was 2,5 years. Preoperatively 61 knees were
painful, postoperatively 56 knees were not painful and 5 knees were painful non frequently (α
= 0,05). Postoperative functional results :15% excellent, 73% good, 10% fair, 2% poor (using
the score of Cochin hospital), 82% good, 8% fair, 10% poor (using the Venn diagram of
Bauer), 85% satisfied, 8% fair, 7% unsatisfied (subjective evaluation of the patients).

Conclusion : Surgical treatment should be used for the osteoarthritis of the knee graded as
from grade 2 (Ahlback system), from grade 3 (Kellgreen & Lawrence system), from grade 2
(Brandt system).

I- ĐẶT VẤN ĐỀ :
Thoái hóa khớp gối (THKG) là một trong những bệnh lý thường gặp nhất ở khớp gối.
Bệnh thường xảy ra ở những người có tuổi. Theo Philips và Krackow, tỉ lệ bị THKG ở những
người từ 55 đến 64 tuổi là 1%, ở những người từ 65 đến 75 tuổi là 2% ở đàn ông và 6,6% ở
phụ nữ
13
Tùy theo giai đoạn tiến triển của bệnh mà ta có những phương pháp điều trị khác
nhau. Nhìn chung có thể chia làm 2 giai đoạn :
- Giai đoạn nhẹ : điều trị nội khoa
- Giai đoạn vừa và nặng : điều trị ngoại khoa như cắt xương chỉnh trục dạng xương chày, cắt
lọc rửa khớp qua nội soi, thay khớp gối toàn phần
15, 16, 17
Mục đích của công trình nghiên cứu này là đánh giá kết quả điều trị và nhận xét về chỉ
định của các phương pháp điều trị ngoại khoa trong việc điều trị bệnh THKG.

II- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
15, 16, 17
1) Đối tượng nghiên cứu : là 103 khớp gối (ở 81 bệnh nhân) bị THKG ở các mức độ
khác nhau, đã được điều trị ngọai khoa bằng các phương pháp khác nhau, bao gồm cắt xương
chỉnh trục dạng xương chày, cắt lọc rửa khớp qua nội soi, thay khớp gối toàn phần, tại khoa
Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Pháp Việt, trong khoảng thời gian từ tháng 1/2004 đến
tháng 1/2007.
2) Phương pháp nghiên cứu : tiền cứu và hồi cứu
3) Phương pháp điều trị :
3-1) Chẩn đoán X quang trước mổ :
♦ X quang thường qui khớp gối ở tư thế đứng có chịu sức nặng :
- Tư thế bệnh nhân : đứng, 2 khớp gối gấp 30 độ
- Chụp 2 bình diện : thẳng và nghiêng
Những phim này cho phép chẩn đoán THKG dựa vào hình ảnh hẹp khe khớp và các dấu

hiệu khác có ở mặt khớp như chồi xương, khuyết xương, xơ hóa xương.
♦ Chụp cắt lớp đo góc cơ học khớp gối : đây là phim chụp cắt lớp ở một bình diện
thẳng, lấy toàn bộ 2 chi dưới. Góc cơ học khớp gối được xác định bằng 2 đường thẳng :
- Đường 1 : đi từ tâm của chỏm xương đùi đến tâm của khớp gối
- Đường 2 : đi từ tâm khớp gối đến tâm của trần chày
3-2) Phương pháp vô cảm : Hầu hết các bệnh nhân được tê tủy sống.
3-3) Kháng sinh dự phòng : bệnh nhân được cho kháng sinh Cephalosporin thế
hệ thứ 3 trước và sau mổ trong 24 giờ đầu.
3-4) Phương pháp mổ : bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bằng một trong 3
phương pháp sau, tùy theo độ nặng của bệnh
3-4-1) Cắt xương chỉnh trục dạng xương chày :
Mục đích của phẫu thuật là nhằm chỉnh sửa góc cơ học từ vẹo trong trở lại bình
thường hoặc hơi dạng một chút, qua đó tái lập lại sự phân bố trọng lượng trên mặt khớp mâm
chày.
Đường mổ : đường trước ngoài 1/3 trên cẳng chân.
Cắt xương ngang mức hành xương của đầu trên xương chày, ngay trên chỗ bám của
gân bánh chè. Lấy đi một góc xương tương ứng để chỉnh sửa độ vẹo trong của khớp gối.
Chiều cao của góc xương này phụ thuộc vào góc muốn chỉnh sửa và bề ngang của mâm chày,
được tính theo công thức lượng giác sau :
6, 9
Y = X . tan (θ + b)

Y : chiều cao góc xương cần lấy đi (tính bằng mm)
X : bề ngang của mâm chày (tính bằng mm) được đo ở ngang mức dưới khe khớp từ 2 đến
2,5 cm, trên phim X quang bình diện thẳng
θ : góc muốn chỉnh sửa (tính bằng độ)

Cố định nơi cắt xương bằng nẹp ốc hình L.
Dẫn lưu kín. Ồng dẫn lưu được rút sau mổ 48 giờ.
Tập vật lý trị liệu : được bắt đầu ngay ngày đầu tiên sau mổ. Mục đích là phục hồi

biên độ vận động của khớp gối và tập cho bệnh nhân đi chịu một phần sức nặng trên chân mổ
trong thời gian 2 tháng, sau đó bỏ nạng dần từ tuần thứ 8 và đi chịu sức nặng hoàn toàn từ
tuần thứ 10 đến tuần thứ 12 tùy theo tiến trình liền xương cua mỗi bệnh nhân.
Thời gian nằm viện : 6 ngày.
3-4-2) Thay khớp gối toàn phần
:
Mục đích của phẫu thuật là nhằm thay thế các mặt khớp bị hư bằng một khớp nhân
tạo.
Đường mổ : đường dọc giữa gối.
Khớp gối nhân tạo được dùng ở Bệnh viện Pháp Việt là lọai khớp có thể xoay, trong
đó phần mâm chày bằng polyethylen có thể xoay được, nhờ đó biên độ gấp gối sau mổ sẽ
nhiều hơn so với khi dùng các kiểu khớp khác.
Dẫn lưu kín : được rút 48 giờ sau mổ.
Tập vật lý trị liệu : bệnh nhân được cho đi chịu sức nặng toàn phần ngay ngày đầu
tiên sau mổ, và cho tập gấp gối trên máy tập vận động gối để phục hồi biên độ vận động gấp
gối.
Thời gian nằm viện : 10 ngày.
3-4-3) Cắt lọc rửa khớp qua nội soi :
Tùy theo mức độ tổn thương thấy được qua nội soi, các thao tác kỹ thuật được thực
hiện trong khi mổ gồm :
- Lấy bỏ những dị vật tự do trong khớp : đó là những mảnh sụn chêm, mảnh sụn khớp,
mảnh họat mạc bị bong ra do thoái hóa và trôi nổi trong khớp.
- Lấy bỏ những chồi xương, nhất là những chồi xương gây cấn mặt khớp.
- Cắt phần sụn chêm bị rách do thoái hóa
- Cắt lọc hoạt mạc bị viêm
- Cắt lọc mặt sụn ở những vùng mà sụn khớp bị bong ra hoàn toàn hay gần hoàn toàn.
Tập vật lý trị liệu : bệnh nhân được cho đi 2 nạng chống một phần sức nặng bên chân
đau trong 1 tuần, sau đó bỏ nạng dần và đi không nạng vào tuần thứ 4 sau mổ.
Thời gian nằm viện : 1 ngày.

III- KẾT QUẢ
15, 16, 17
1. Số bệnh nhân :
103 khớp gối ở 81 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật từ tháng 1/2004 đến tháng
1/2007 tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Pháp Việt, do bị THKG, bằng các
phương pháp khác nhau :
- Cắt xương chỉnh trục dạng xương chày : 15 khớp gối (15 bệnh nhân)
- Cắt lọc rửa khớp qua nội soi : 27 khớp gối (16 bệnh nhân)
- Thay khớp gối toàn phần : 61 khớp gối (50 bệnh nhân)
2. Giới tính :
- Nữ : 79 bệnh nhân (97%)
- Nam : 2 bệnh nhân (3%)
3. Tuổi
: trung bình là 65 (từ 44 đến 89)
4. Phân loại :
4-1) Theo nguyên nhân :
- THKG nguyên phát : 103 khớp gối (100%)
- THKG thứ phát : 0
4-2) Theo các tiêu chuẩn X quang
:
4-2-1) Hệ thống Kellgreen & Lawrence :
11
Hệ thống phân loại này dựa vào triệu chúng có hình ảnh chồi xương hoặc hẹp khe
khớp hoặc cả hai.

Độ THKG Mô tả
Độ 0 : bình thường Không có hình ảnh thoái khớp trên X quang
Độ 1 : nghi ngờ Có hình ảnh chồi xương nhỏ li ti, chỉ có ý nghĩa nghi ngờ
Độ 2 : nhẹ Có hình ảnh chồi xương rõ ràng, nhưng không có hẹp khe khớp
Độ 3 : vừa Hẹp khe khớp vừa

Độ 4 : nặng Mất khe khớp, có hình ảnh xơ hóa lớp xương dưới sụn
Bảng 1 : Hệ thống phân loại THKG theo Kellgreen & Lawrence
Theo hệ thống này lô bệnh của chúng tôi được phân bố như sau :

Độ 0 0
Độ 1 0
Độ 2 0
Độ 3 15 khớp gối
Độ 4 88 khớp gối
Tổng cộng 103 khớp gối

4-2-2) Hệ thống Ahlback :
1
Hệ thống này chỉ dựa vào dấu hiệu hẹp khe khớp

Độ THKG Mô tả
Độ 0 Không có hình ảnh THKG
Độ 1 Hẹp khe khớp nhẹ (< 3mm)
Độ 2 Mất hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn khe khớp
Độ 3 Mòn nhẹ lớp xương dưới sụn (0 – 5mm)
Độ 4 Mòn vừa lớp xương dưới sụn (5 – 10mm)
Độ 5 Mòn nặng lớp xương duới sụn (> 10mm)

Bảng 2 : Hệ thống phân loại THKG theo Ahlback
Theo hệ thống phân loại này, lô bệnh của chúng tôi được phân bố như sau :

Độ 0 0
Độ 1 0
Độ 2 15 khớp
Độ 3 27 khớp

Độ 4 61 khớp
Độ 5 0
Tổng cộng 103 khớp

4-2-3) Hệ thống Brandt
5

Độ THKG Mô tả
Độ 0 Không có hình ảnh THKG
Độ 1 Hẹp khe khớp < 25% và có những triệu chứng phụ khác
Độ 2 Hẹp khe khớp 25 – 50% và có những triệu chứng phụ khác
Độ 3 Hẹp khe khớp 50 - 75% và có những triệu chứng phụ khác
Độ 4 Hẹp khe khớp > 75% và có những triệu chứng phụ khác
Ghi chú : Những triệu chứng phụ gồm : chồi xương, nang xương, xơ hóa lớp xương dưới sụn.
Bảng 3 : Hệ thống phân loại THKG theo Brandt

Theo hệ thống phân loại này, lô bệnh của chúng tôi được phân bố như sau :

Độ 0 0
Độ 1 0
Độ 2 0
Độ 3 15 khớp
Độ 4 88 khớp
Tổng cộng 103