Đánh giá sự biến đổi của một số chỉ tiêu đông cầm máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue theo mức độ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017

ĐÁNH GIÁ SỰ BIẾN ĐỔI CỦA MỘT SỐ CHỈ TIÊU ĐÔNG CẦM MÁU
Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE THEO MỨC ĐỘ
Nguy n Tr ng Chính*
TÓM TẮT
Mục tiêu: so sánh sự khác biệt một số chỉ số đông cầm máu ở hai nhóm bệnh nhân (BN) sốt
xuất huyết dengue (SXHD) độ II và độ III, IV giai đoạn toàn phát. Đối tượng và phương pháp:
nghiên cứu 119 BN gồm hai nhóm SXHD độ II (85 BN) và SXHD độ III, IV (34 BN) giai đoạn
toàn phát. Sử dụng các kỹ thuật huyết học và hóa sinh để định lượng số lượng tiểu cầu;
fibrinogen; chỉ số APTT, PT, TT; hoạt độ các yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X, XI; hoạt độ
các chất kháng đông: AT-III, PC, PS. Kết quả: nhóm BN SXHD độ III, IV có số lượng tiểu cầu
và nồng độ fibrinogen thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm SXHD độ II. Các chỉ số APTT,
PT, TT đều dài hơn ở nhóm BN SXHD độ III, IV so với nhóm SXHD độ II. Nhóm BN SXHD độ
III, IV có hoạt độ các yếu tố đông máu II, V, VIII, IX, X, XI và chất kháng đông AT-III, PC, PS
giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm SXHD độ II. Kết luận: trong giai đoạn toàn phát SXHD,
nhóm BN SXHD độ III, IV giảm số lượng tiểu cầu, fibrinogen, hoạt độ các yếu tố đông máu và
chất kháng đông; kéo dài các chỉ số APTT, PT, TT so với nhóm BN SXHD độ II.
* Từ khóa: Sốt xuất huyết dengue, Chỉ số đông máu, cầm máu; Giai đoạn II, III, IV.

Evaluation of Changes of Haemostatic Coagulation Parameters in
Dengue Fever Patients Depending Stages
Summary
Objectives: To compare the difference of haemostatic - coagulation parameters in stage II
and stage III, IV dengue fever patients (DFP) in full development phase. Subjects and methods:
Study on 119 DFP, who were were divided into stage II DFP group (85 cases) and stage III, IV
DFP group (34 cases) in full development phase. Using hematology and biochemistry techniques
to quantify the number of platelets; fibrinogen; APTT, PT, TT indexs; II, V, VIII, IX, X, XI
coagulation factor activity; AT-III, PC, PS anti-coagulation factor activity. Results: In stage III, IV
DFP group, platelet count and fibrinogen levels were significantly lower than those in stage II
DFP group. APTT, PT, TT indexes were significantly longer in stage III, IV DFP group. II, V, VIII,

IX, X, XI coagulation factor activity was lower in stage III, IV DFP group. Similarly, AT-III, PC,
PS anti-coagulation factor activity was lower in stage III, IV DFP group comparing to stage II
DFP group. Conclusion: In full development phase of dengue fever, in stage III, IV DFP group,
platelet count, fibrinogen level, coagulation factor activity, anti-coagulation factor activity were
lower than those in stage II DFP group. APTT, PT, TT indexes were longer in stage III, IV DFP
group comparing to stage II DFP group.
* Key words: Dengue hemorrhagic fever; Coagulation, haemostatic parameters; Stage II, III, IV.
* Học viện Quân y
Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Tr ng Chính ()
Ngày nh n bài: 15/01/2017; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 15/02/2017
Ngày bài báo đ c đăng: 22/02/2017

135


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết do virut Dengue là bệnh
truyền nhiễm cấp tính, hiện rất phổ biến
tại các nước có khí hậu nhiệt đới-cận
nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Hiện nay
chưa có thuốc đặc hiệu, cũng như chưa
có vắc xin phòng bệnh, nên SXHD vẫn
đang là một thách thức lớn đối với nền y
tế nước ta. Việt Nam là một trong những
nước phải chịu hậu quả nặng nề của
bệnh dịch này, số ca mắc bệnh hàng năm
lên tới hàng chục nghìn trường hợp với
tỷ lệ BN bị sốc và tử vong cao. Nguyên
nhân tử vong của SXHD thường liên

quan tới tình trạng sốc, xuất huyết toàn
thân mức độ nặng và suy chức năng các
cơ quan. Trong đó, xuất huyết có liên quan
đến thay đổi số lượng, chất lượng các
thành phần tham gia vào quá trình đông
máu, cầm máu cũng như tương tác giữa
chúng. Do vậy, mục tiêu nghiên cứu: Đánh
giá sự khác biệt một số chỉ số đông máu
ở nhóm BN SXHD độ II và nhóm SXHD
độ III, IV để có cơ sở theo dõi trong quá
trình điều trị lâm sàng, tiên lượng và dự
phòng các biến chứng do thay đổi của
những chỉ số này.
ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG
PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
119 BN SXHD, gồm 85 BN SXHD độ II
và 34 BN SXHD độ III, IV. Thông tin lâm
sàng và mẫu bệnh phẩm được thu thập
tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Quốc gia,
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ,
Bệnh viện 4 - Quân đoàn 4 từ tháng 4 2008 đến 9 - 2009.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, phân tích ca bệnh,
mô tả cắt ngang.
136

* Tiêu chuẩn chẩn đoán và lựa chọn BN:
BN chẩn đoán SXHD dựa theo tiêu chuẩn
của WHO (2003).

- Tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD độ II:
+ Sốt cấp tính từ 2 - 7 ngày, có thể
kèm theo các triệu chứng đau đầu, đau
mắt, đau mỏi cơ khớp, mệt mỏi, da niêm
mạc xung huyết, gan to, đau bụng.
+ Có xuất huyết tự nhiên ở các hình
thái và mức độ khác nhau: xuất huyết da
(dạng đốm, mảng, ổ máu tụ); xuất huyết
niêm mạc (mũi, chân răng, kết mạc); xuất
huyết phủ tạng.
+ Số lượng tiểu cầu ≤ 100 g/L.
+ Hematocrit tăng (> 48% đối với nam;
> 45% đối với nữ) hoặc siêu âm có tràn
dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch
màng ngoài tim.
+ Kháng thể kháng virut Dengue IgM và
IgG dương tính.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD độ III:
gồm các tiêu chuẩn của BN SXHD độ II kèm
theo sốc (huyết áp tâm thu < 90 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≤ 20 mmHg),
da lạnh ẩm; vật vã; kích thích hoặc li bì;
thiểu niệu, vô niệu.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD độ IV:
gồm các tiêu chuẩn của BN SXHD độ II
kèm theo sốc nặng (mạch nhanh nhỏ,
khó bắt, huyết áp không đo được).
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Số lượng tiểu cầu.
- Các chỉ số đông máu:

+ Các chỉ số: activated partial
thromboplastin time (APTT), prothrombin
time (PT), thrombin time (TT).
+ Nồng độ fibrinogen.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
+ Hoạt tính các yếu tố đông máu: II, V,
VII, VIII, IX, X, XI.
+ Hoạt tính các chất kháng đông:
anti-thrombin III (AT-III), prorein C (PC),
protein S (PS).
Các chỉ số đông máu được thực hiện
trong giai đoạn toàn phát của bệnh
(1 ngày sau khi xuất hiện xuất huyết tự
nhiên).

Các chỉ tiêu đông máu được thực hiện
tại Khoa Huyết học, Bệnh viện TWQĐ 108.
* Xử lý số liệu:
Số liệu được xử lý bằng phầm mềm
Epi.info (version 3.5.1). Kiểm định sự
khác biệt của giá trị các chỉ số theo t-test
hoặc Mann-Whitney/Wilcoxon. Kiểm định
sự khác biệt các tỷ lệ theo phương pháp
Chi-square (χ2 test).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Thay đổi số lượng tiểu cầu giữa hai nhóm BN SXHD.
Bảng 1: Số lượng tiểu cầu ở hai nhóm BN SXHD độ II và độ III, IV.

Tiểu cầu (g/L)

Mức độ

Tổng số
(n = 119)

SXHD độ II (n = 85)

SXHD độ III, IV (n = 34)

n

%

n

%

p

< 100 g/L

119

85

100

34

100,0

-

< 50 g/L

81

49

57,6

32

94,1

< 0,001

< 20 g/L

32

12

14,1

20

58,8

< 0,001

Trung bình (±SD)

46,06 ± 21,71

21,04 ± 13,24

< 0,001

Số lượng tiểu cầu giảm thấp trong giai đoạn toàn phát ở cả hai nhóm nghiên cứu.
Mức độ giảm tiểu cầu ở nhóm SXHD độ III, IV mạnh hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm BN SXHD độ II. Đặc biệt, tỷ lệ BN giảm tiểu cầu ở mức < 50 g/L và 20 g/L ở
nhóm SXHD độ III, IV cao hơn nhiều so với nhóm II (p < 0,001).
2. Thay đổi các chỉ tiêu đông máu ở hai nhóm BN SXHD.
Bảng 2: Kết quả xét nghiệm fibrinogen, APTT, PT, TT giữa hai nhóm BN SXHD độ II
và độ III, IV.
Các chỉ số

SXHD độ II (n = 85)

SXHD độ III, IV (n = 34)

p

Fibrinogen (g/L)

2,94 ± 0,77

1,73 ± 0,59

< 0,001

APTT (giây)

46,33 ± 9,04

53,76 ± 11,78

< 0,01

rAPTT

1,45 ± 0,28

1,68 ± 0,37

< 0,01

PT (giây)

12,11 ± 1,29

13,39 ± 2,45

< 0,01

rPT

0,95 ± 0,10

1,04 ± 0,19

< 0,01

TT (giây)

24,81 ± 3,58

29,28 ± 4,03

< 0,001

rTT

1,18 ± 0,17

1,43 ± 0,19

< 0,001

rAPTT (rPT, rTT): tỷ lệ APTT (PT,TT) huyết tương nghiên cứu/huyết tương mẫu (pool)

Sự thay đổi fibrinogen, APTT, PT, TT ở nhóm BN SXHD độ III, IV rõ hơn so với nhóm
BN SXHD độ II. Nồng độ trung bình fibrinogen ở nhóm BN SXHD độ III, IV giảm thấp
137


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017

hơn nhiều so với nhóm BN SXHD độ II (p < 0,001). Giá trị trung bình của APTT, TP,
TT ở nhóm BN SXHD độ III, IV đều kéo dài hơn so với nhóm BN SXHD độ II (p < 0,01
và p < 0,001).
Bảng 3: Số lượng BN có thay đổi fibrinogen, APTT, PT, TT giữa hai nhóm SXHD
độ II và độ III, IV.
SXHD độ II (n = 85)

SXHD độ III, IV (n = 34)

p

n

%

n

%

Fibrinogen < 2,0 g/L

7

8,2

23

67,6

< 0,001

Fibrinogen > 4,0 g/L

7

8,2

0

0,0

> 0,05

rAPTT > 1,5

30

35,3

21

61,8

< 0,01

PT kéo dài ≥ 3 giây so với mẫu

0

0,0

4

11,8

< 0,01

rTT > 1,5

5

5,9

11

32,4

< 0,01

rAPTT(rTT): tỷ lệ APTT (TT) huyết tương nghiên cứu/huyết tương mẫu (pool)

Tỷ lệ BN giảm fibrinogen gặp ở nhóm SXHD độ III, IV nhiều hơn ở nhóm SXHD độ
II (p < 0,001). Tỷ lệ BN có APTT, PT, TT kéo dài gặp ở nhóm SXHD độ III, IV nhiều
hơn ở nhóm SXHD độ II (p < 0,01).
Bảng 4: Thay đổi theo giá trị trung bình các yếu tố đông máu (F) giữa hai nhóm BN
SXHD độ II và độ III, IV.
Hoạt tính các yếu tố
đông máu

p

SXHD độ II (n = 85)

SXHD độ III, IV (n = 34)

F-II (%)

86,97 ± 14,22

74,99 ± 24,81

< 0,05

F-V (%)

121,54 ± 30,53

90,63 ± 38,09

< 0,001

F-VII (%)

101,76 ± 27,08

95,96 ± 39,07

> 0,05

F-VIII (%)

70,87 ± 31,46

58,09 ± 30,18

< 0,05

F-IX (%)

71,08 ± 24,26

56,02 ± 19,61

< 0,01

F-X (%)

85,43 ± 15,30

76,14 ± 19,56

< 0,05

F-XI (%)

75,65 ± 41,47

58,47 ± 17,74

< 0,05

Hoạt tính các yếu tố đông máu ở nhóm BN SXHD độ III, IV giảm nhiều hơn có
ý nghĩa thống kê so với nhóm BN SXHD độ III, IV. Hoạt tính F-VII khác biệt không có
ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm BN.
138


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
Bảng 5: Số lượng BN có giảm hoạt tính các yếu tố đông máu (F) giữa hai nhóm
SXHD độ II và độ III, IV.
Giảm hoạt tính các yếu tố
đông máu

SXHD độ II (n = 85)

SXHD độ III, IV (n = 34)

p

n

%

n

%

F-II < 50%

2

2,4

6

17,6

< 0,05

F-V < 50%

0

0,0

5

14,7

< 0,01

F-VII < 50%

0

0,0

4

17,6

< 0,01

F-VIII < 50%

22

25,9

15

44,1

< 0,05

F-IX < 50%

17

20,0

12

35,3

< 0,05

F-X < 50%

1

1,2

4

11,8

< 0,05

F-XI < 50%

16

18,8

12

35,3

< 0,05

Tỷ lệ BN giảm hoạt tính các yếu tố đông máu ở nhóm SXHD độ III, IV cao hơn
nhóm BN SXHD độ II (p < 0,05 và p < 0,01).
Bảng 6: So sánh thay đổi hoạt tính trung bình các chất kháng đông AT-III, PC, PS
giữa hai nhóm BN SXHD độ II và độ III, IV.
Hoạt tính các chất
kháng đông

p

SXHD độ II (n = 85)

SXHD độ III, IV (n = 34)

AT-III (%)

113,33 ± 15,10

91,84 ± 28,54

< 0,001

PC (%)

79,24 ± 12,75

68,52 ± 20,86

< 0,01

PS (%)

77,54 ± 12,22

69,41 ± 13,47

< 0,01

Hoạt tính trung bình các chất kháng đông AT-III, PC, PS ở nhóm BN SXHD độ III, IV
thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN SXHD độ II (p < 0,01 và p < 0,001).

Bảng 7: Số lượng BN có giảm hoạt tính các chất kháng đông AT-III, PC, PS giữa
hai nhóm SXHD độ II và độ III, IV.
Giảm hoạt tính các chất
kháng đông

SXHD độ II (n = 85)

SXHD độ III, IV (n = 34)

p

n

%

n

%

AT-III < 80%

1

1,2

11

32,4

< 0,001

PC < 70%

16

18,8

21

61,8

< 0,001

PS < 60%

5

5,9

8

23,5

< 0,01

Tỷ lệ BN giảm các chất kháng đông AT-III, PC, PS ở nhóm SXHD độ III, IV cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với nhóm SXHD độ II (p < 0,01 và p < 0,001).
139

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
BÀN LUẬN
* Giảm số lượng tiểu cầu ở BN SXHD:
Các nghiên cứu trước đây về SXHD tại
Việt Nam cũng đồng nhất với kết quả
chúng tôi. Nguyễn Viết Bằng (2009) thấy
giá trị trung bình của số lượng tiểu cầu
của BN SXHD độ I, II là 62 g/L, trong đó
34,1% BN có số lượng tiểu cầu < 50 g/L
[1]. Trịnh Thị Xuân Hòa (2010) cũng đã
ghi nhận số lượng tiểu cầu giảm ở BN
SXHD tại Việt Nam với 43% BN giảm <
50 g/L; 20,2% BN < 30 g/L [2].
* Về giảm nồng độ fibrinogen ở BN SXHD:
Kết quả của chúng tôi tương đồng với
nghiên cứu của Nguyễn Văn Bằng, lượng
fibrinogen ở BN SXHD độ I, II chỉ đạt 2,61 g/L
với 15,9% BN giảm fibrinogen < 2 g/L [1].
Bạch Văn Cam, Tạ Văn Trầm cũng cho
kết quả tương tự [3, 4].
- Chỉ số PT ở nhóm bệnh SXHD độ II ít
thay đổi, tương tự với nhiều nghiên cứu
trước đây. Trong khi đó, chỉ số này thay
đổi đáng kể ở nhóm bệnh SXHD độ III,
IV, kết quả của chúng tôi phù hợp với
nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [1,
3, 4, 5]. APTT là chỉ số đánh giá con
đường đông máu nội sinh, ở BN SXHD,
chỉ số này bị ảnh hưởng nhiều và tùy theo
mức độ bệnh. Các nghiên cứu cũng cho

thấy APTT kéo dài ở BN SXHD độ III, IV
từ 51,5 - 101,1 giây [3, 4, 6].
- Các chỉ số đông máu cũng biến đổi
phù hợp với chỉ tiêu PT, APTT trên BN
SXHD. Các yếu tố II, V, VII, X được tổng
hợp tại gan, khi BN SXHD độ III, IV có tổn
thương gan nặng hơn nên hoạt tính các
nhóm yếu tố này giảm. Mặt khác, do tăng
đông và tiêu thụ fibrin ở nhóm BN SXHD
độ III, IV diễn ra mạnh hơn, nên hoạt tính
140

nhóm các yếu tố này cũng giảm tương
ứng. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu
trong và ngoài nước [3, 4, 5, 6]. Tương tự
nhiều nghiên cứu tại Việt Nam về giảm
yếu tố đông máu trên BN SXHD, Mitrakul
và CS công bố nghiên cứu cho thấy BN
SXHD độ III, IV giảm mạnh hoạt độ các
yếu tố đông máu V, VII, VIII, IX [8].
Hoạt tính AT-III giảm ở BN SXHD nặng
đã được đề cập ở BN có sốc hoặc đông
máu rải rác nội mạch [8]. Tuy nhiên, hoạt
tính này ít được đề cập ở BN SXHD độ II.
Hoạt tính PC và PS cũng khác biệt đáng
kể giữa hai nhóm bệnh SXHD, có thể do
tổn thương gan và tiêu thụ các chất kháng
đông trong quá trình hình thành hội chứng
dông máu rải rác nội mạc ở BN SXHD nặng.
Điều này phù hợp với nghiên cứu của

Nguyễn Thanh Hùng [5] và Elzinandes L.A
[10].
KẾT LUẬN
Nghiên cứu sự thay đổi các yếu tố liên
quan tới đông cầm máu trên 119 BN
SXHD người lớn được chia thành hai
nhóm SXHD độ II và SXHD độ III, IV,
chúng tôi thấy:
- Số lượng tiểu cầu giảm thấp trong
giai đoạn toàn phát ở cả hai nhóm BN
SXHD. Mức độ giảm tiểu cầu ở nhóm
SXHD độ III, IV mạnh hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm BN SXHD độ II.
- Tỷ lệ BN giảm tiểu cầu ở mức < 50 g/L
và 20 g/L ở nhóm SXHD độ III, IV cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với nhóm II.
- Nồng độ trung bình fibrinogen ở nhóm
BN SXHD độ III, IV giảm thấp hơn so với
nhóm BN SXHD độ II.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
- Giá trị trung bình của APTT, TP, TT ở
nhóm BN SXHD độ III, IV kéo dài hơn so
với nhóm BN SXHD độ II.
- Hoạt tính các yếu tố đông máu II, V,
VIII, IX, X, XI ở nhóm BN SXHD độ III, IV
giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN
SXHD độ III, IV.
- Hoạt tính các chất kháng đông AT-III,

PC, PS ở nhóm BN SXHD độ III, IV thấp
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN
SXHD độ II.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Viết Bằng. Nghiên cứu một số
đặc điểm huyết học và đông máu trên BN
SXHD người lớn. Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ
Chuyên khoa Cấp 2. Học viện Quân y. Hà Nội.
2009.
2. Trịnh Thị Xuân Hoà, Trần Viết Tiến,
Đỗ Tuấn Anh, Đỗ Quyết và CS. Nghiên cứu
một số yếu tố tiên lượng ở BN SXHD, điều trị
tại Bệnh viện 103 Quân y năm 2009. Tạp chí
Y - Dược học quân sự. 2010, số 9, tr.110-114.
3. Bạch Văn Cam, Lâm Thị Mỹ, Nguyễn
Minh Tiến. Tổn thương các cơ quan trong sốc
SXHD kéo dài. Y học TP. Hồ Chí Minh. 2006,
10 (1), tr.143-151.
4. Tạ Văn Trầm. Rối loạn đông máu trong
SXHD kéo dài ở trẻ em. Hội nghị KHKT
Ngành Y tế tỉnh Bình Dương lần thứ VII.
2007.

5. Nguyễn Thanh Hùng. Đặc điểm lâm sàng,
điều trị và miễn dịch SXHD ở trẻ nhũ nhi
(tại bệnh viện Nhi đồng 1 TP. HCM 1997 - 2002).
Luận án Tiến sỹ Y học, Trường ĐH Y Dược
TP. Hồ Chí Minh. 2004.
6. Shah I, Katira B. Clinical and laboratory
abnormalities due to dengue in hospitalized

children in Mumbai in 2004. Dengue Bulletin.
2005, 29, pp.90-96
7. Krishnamurti C, Kalayanarooj S, Cutting
M.A. Mechanisms of hemorrhage in dengue
without circulatory collapse. Am J Trop Med
Hyg. 2001, 65 (6), pp.840-847.
8. Mitrakul C, Poshyachinda M, Futrakul
P, Sangkawibha N, Ahandrik S. Hemostatic
and platelet kinetic studies in dengue hemorrhagic
fever. Am J Trop Med Hyg. 1977, 26 (5),
pp.975-984.
9. Wills BA1, Oragui E.E, Stephens A.C,
Daramola O.A, Dung N.M, Loan H.T, Chau
N.V, Chambers M, Stepniewska K, Farrar J.J,
Levin M. Coagulation abnormalities in dengue
hemorrhagic fever: serial investigations in
167 Vietnamese children with dengue shock
syndrome. Clin Infect Dis. 2002, 35 (3), pp.277285.
10. Elzinandes Leal de Azeredo, Robson Q.
Monteiro, Luzia Maria de-Oliveira Pinto.
Thrombocytopenia in dengue: Interrelationship
between virus and the imbalance between
coagulation and fibrinolysis and inflammatory
mediators. Mediators of Inflammation. 2015,
Vol 2015, Article ID 313842.

141