Khảo sát hiệu quả điều trị xuống thang viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013

KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
KHỞI PHÁT MUỘN TẠI KHOA HÔ HẤP - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Khổng Thanh Long*, Võ Thành Phương Nhã*

TÓM TẮT
Mở đầu: Tại khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy, đa số các bệnh nhân viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn đều
là người cao tuổi, có nhiều bệnh kèm theo và dùng nhiều kháng sinh. Vì vậy, khảo sát hiệu quả điều trị viêm phổi
bệnh viện khởi phát muộn với phương pháp xuống thang để tìm hiểu lợi ích của phương pháp này và có thể góp
phần hạn chế việc sử dụng kháng sinh không cần thiết và hạn chế được đề kháng kháng sinh.
Mục tiêu nghiên cứu: Đề tài được thực hiện với mục tiêu khảo sát kháng sinh sử dụng và hiệu quả điều trị
theo phương pháp xuống thang, từ đó đề xuất giải pháp hợp lý trong phương pháp điều trị
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu với đối tượng là tất cả các hồ sơ của bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn
đoán viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011.
Kết quả nghiên cứu: Có 231 trường hợp viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp được khảo sát,
số ca được điều trị xuống thang chiếm 46 trường hợp (19,90%), trong đó có 31 trường hợp có kết quả cấy dương
tính và 15 trường hợp có kết quả cấy âm tính. Hầu hết các bệnh nhân được điều trị xuống thang đều cao tuổi với
bệnh lý kèm theo thường gặp nhất là suy hô hấp và COPD. Vi khuẩn thường được phân lập nhất là Acinetobacter
baumanii (56,52%). Kháng sinh điều trị ban đầu thường được sử dụng nhất là imipenem/ cilastatin (56,52%).
Việc sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp làm tăng tỉ lệ đáp ứng điều trị. Đáng chú ý là tỉ lệ đáp ứng điều trị ở
nhóm áp dụng phương pháp xuống thang cao hơn so với phương pháp lên thang.
Kết luận: Nghiên cứu đã cho thấy mối quan hệ giữa hiệu quả điều trị với việc sử dụng kháng sinh phù hợp
và phương pháp điều trị xuống thang. Qua đó đề xuất các giải pháp để đẩy mạnh áp dụng điều trị xuống thang
trong viêm phổi bệnh viện, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.
Từ khóa: hiệu quả điều trị, xuống thang, viêm phổi bệnh viện, kháng sinh.

ABSTRACT
INVESTIGATION ON DE-ESCALATION THERAPY’S OUTCOMES IN LATE-ONSET NOSOCOMIAL

PNEUMONIA AT RESPIRATORY DEPARTMENT IN CHO RAY HOSPITAL
Khong Thanh Long, Vo Thanh Phuong Nha
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 4 - 2013: 100 - 104
Background: At the respiratory department in Cho Ray Hospital, the majority of patients with late-onset
nosocomial pneumonia are elderly, have many co-morbidities and use many antibiotics for the treatment.
Therefore, investigation of de-escalation therapy’s outcomes in late-onset nosocomial pneumonia is very necessary,
clearly shows the benefits of this approach in the treatment, limits using of unnecessary antibiotics and improves
the effectiveness of treatment.
Aims: This study was conducted to investigate the antibiotics used and treatment outcomes, then proposing
appropriate solutions in treatment.
Methods: Retrospective study, objects are all cases over 18 years old were diagnosed late-onset pneumonia at
the respiratory department in Cho Ray Hospital from 8/2010 to 9/2011.
* Khoa Dược, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: DS. Khổng Thanh Long
ĐT: 0936394198

100

Email:

Chuyên Đề Dược Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013

Nghiên cứu Y học

Results: Investigation on 231 late-onset nosocomial pneumonia cases at the respiratory department in Cho
Ray hospital found that 46 cases were de-escalation, including 31 cases of culture-positive and 15 cases of culturenegative. Most de-escalation patients were elderly with the most common comorbidities were respiratory failure
and COPD. The most commonly isolated bacteria was Acinetobacter baumanii (56.52%). Initial antibiotic

commonly used were imipenem/ cilastatin (56.52%). Using of appropriate initial antibiotics increases the ratio of
treatment response. Interestingly, the rate of treatment responsed in de-escalation group was higher than
escalation group.
Conclusions: The investigation showed the correlation between treatment outcomes with the
appropriateness of antibiotic used and therapy methods. Thereby, proposing solutions to promote the application
of de-escalation in treatment, and contributing to improve treatment outcomes.
Key words: treatment outcome, de-escalation, nosocomial pneumonia, antibiotic.
phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp
ĐẶT VẤN ĐỀ
bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2010 đến tháng
Viêm phổi bệnh viện là một trong những
9/2011.
nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong ở
Tiêu chuẩn chọn mẫu
các bệnh nhân nhập viện, đứng hàng thứ hai
- Tuổi ≥ 18.
sau nhiễm trùng tiểu và thường liên quan đến
thở máy. Hầu hết các nghiên cứu về dịch tễ và
bệnh nguyên đối với viêm phổi bệnh viện đều
tập trung vào các bệnh nhân ở khoa hồi sức,
rất ít nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện tại
các khoa phòng.
Điều trị xuống thang là một phương pháp
tích cực, trong đó, các kháng sinh phổ rộng
thường được sử dụng ban đầu theo kinh nghiệm
nhưng sau đó cần được xuống thang nhằm hạn
chế sự phát triển đề kháng và tăng hiệu quả điều
trị cho bệnh nhân.
Hầu hết các nghiên cứu viêm phổi bệnh viện
được điều trị xuống thang đều tập trung trên

bệnh nhân phân lập được vi khuẩn gây bệnh,
một số ít các nghiên cứu trên thế giới thực hiện
trên bệnh nhân có kết quả cấy âm tính.
Tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa có nhiều
nghiên cứu về hiệu quả điều trị trên các bệnh
nhân viêm phổi bệnh viện được điều trị xuống
thang. Vì vậy, khảo sát hiệu quả điều trị viêm
phổi bệnh viện với phương pháp xuống thang
chọn lựa tại khoa hô hấp tại bệnh viện Chợ Rẫy
là điều cần thiết.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu

- Thời gian nằm viện ≥ 5 ngày.
- Bệnh nhân được điều trị xuống thang.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Đề tài thực hiện theo phương pháp hồi cứu.
Nội dung nghiên cứu
- Khảo sát đặc điểm của hai nhóm cấy dương
tính và âm tính được điều trị xuống thang trong
viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn (tuổi, giới
và các yếu tố nguy cơ).
- Khảo sát tỷ lệ của các vi khuẩn phân lập từ
các bệnh phẩm và tình hình đề kháng kháng
sinh.
- Khảo sát mối liên hệ giữa kết quả cấy với sử
dụng kháng sinh trước đó và thở máy.

- Khảo sát kháng sinh sử dụng trong điều trị
ban đầu theo kinh nghiệm.
- So sánh hiệu quả điều trị ban đầu giữa hai
nhóm có kết quả cấy dương tính và âm tính.
- Khảo sát kháng sinh sử dụng trong điều trị
xuống thang.
- Khảo sát sự cải thiện của các tiêu chuẩn lâm
sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân trong quá
trình điều trị.

Tất cả các hồ sơ bệnh án có chẩn đoán viêm

Chuyên Đề Dược Học

101


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013

- So sánh hiệu quả điều trị giữa hai nhóm có
kết quả cấy dương tính và âm tính, giữa hai
nhóm điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp và
không phù hợp, giữa hai phương pháp điều trị
là lên thang và xuống thang.

Trong 46 ca xuống tháng có 31 trường hợp có
kết quả cấy dương tính (67,39) và 15 trường hợp
có kết quả cấy âm tính (32,61). Kết quả khảo sát

được trình bày như sau:

Phân tích số liệu
Dữ liệu được thu thập thành bảng tính và
thống kê bằng phần mềm Excel 2007, Minitab
14.13.

- Mẫu nghiên cứu có tuổi trung vị là 73,5
tuổi, trong đó 65,22% bệnh nhân trên 65 tuổi.
Ngoài ra, 69,57% bệnh nhân là nam giới.

KẾT QUẢ
Trong số 231 hồ sơ được chọn lọc có chẩn
đoán viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại
khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2010
đến tháng 9/2011, có 46 ca được điều trị xuống
thang, 81 ca được điều trị nâng bậc kháng sinh
và 105 ca không đổi kháng sinh.

Đặc điểm cơ bản của mẫu khảo sát

- Nhóm bệnh lý kèm theo thường gặp nhất
là bệnh hô hấp, đặc biệt là suy hô hấp (58,69%)
và COPD (43,48%). Thuốc được sử dụng kèm
theo trong điều trị nhiều nhất là thuốc ức chế
bơm proton (73,91%). Yếu tố xâm lấn được sử
dụng nhiều nhất là sonde dạ dày (58,69%) và
thở máy (45,65%).

Bảng 1: Đặc điểm của mẫu khảo sát

Đặc điểm của mẫu khảo sát
Tuổi
Giới tính nam
Dùng thuốc
- Chẹn H2, kháng acid
- PPI
- Thuốc an thần
- Corticosteroids
Có thở máy
Viêm phổi
bệnh viện
Không có thở máy
Hô hấp
Thận
Tim
Bệnh kèm
theo
Thần kinh
Tiêu hóa
Khác
Các yếu tố xâm lấn
Sonde tiểu
Sonde dạ dày
Nội khí quản
Catheter tĩnh mạch

Kết quả (+) (n = 31)
71,09 ± 15,32
24 (77,42%)
13 (41,94%)

23 (74,19%)
8 (25,81%)
19 (61,29%)
19 (61,29%)
12 (38,71%)
26 (83,87%)
5 (16,13%)
9 (29,03%)
9 (29,03%)
5 (16,13%)
26 (83,87%)
30 (96,77%)
14
21
24
9

Kết quả cấy vi sinh
- Mẫu cấy vi sinh thường được sử dụng
nhất đề phân lập vi khuẩn là đàm (89,13%). Có
50% trường hợp nhiễm cùng lúc nhiều loại vi
khuẩn, trong đó vi khuẩn thường được phân
lập nhất là Acinetobacter baumanii (56,52%). Và
đây cũng là vi khuẩn thường được phân lập
nhất ở các bệnh nhân có thở máy và sử dụng
kháng sinh trước đó.

102

Kết quả (-) (n = 15)

67,13 ± 15,43
8 (53,33%)
2 (13,33%)
11 (73,33%)
1 (6,67%)
8 (53,33%)
2 (13,33%)
13 (86,67%)
12 (80%)
3 (20%)
4 (26,67%)
3 (20%)
4 (26,67%)
11 (73,33%)
10 (66,67%)
5
6
7
2

Tổng (n = 46)
69,81 ± 15,30
32 (69,57%)
15 (32,61%)
34 (73,91%)
9 (19,57%)
27 (58,69%)
21 (45,65%)
25 (54,35%)
38 (82,6%)

8 (17,39%)
13 (28,26%)
12 (26,09%)
9 (19,57%)
37 (80,44%)
40 (86,96%)
19
27
31
11

- Các trường hợp có kết quả cấy vi sinh
dương tính đều được làm kháng sinh đồ,
trong đó ghi nhận được 1trường hợp có đề
kháng với vancomycin của Staphylococcus
aureus trong khi theo khảo sát tình hình đề
kháng kháng sinh năm 2010 tại bệnh viện Chợ
Rẫy cho thấy vancomycin hoàn toàn nhạy cảm
với vi khuẩn này.

Chuyên Đề Dược Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013
Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm
- Kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu
theo kinh nghiệm đều là kháng sinh phổ rộng,

Nghiên cứu Y học

trong đó được sử dụng nhiều nhất là imipenem/
cilastatin. Tỉ lệ thay đổi kháng sinh điều trị ban
đầu là 19,56%.

Hình 1: Kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu theo kinh nghiệm
hơn ở 37 trường hợp, trong đó có 8 trường hợp
- Tỉ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp là
được xuống thang bằng cách vừa giảm số lượng
56,52%, trong đó đa số các trường hợp có kết quả
kháng sinh sử dụng vừa chuyển sang kháng
cấy âm tính đều sử dụng kháng sinh theo đúng
sinh phổ hẹp hơn.
phác đồ khuyến cáo tại bệnh viện.

Điều trị xuống thang
- Điều trị xuống thang được thực hiện bằng
cách giảm số lượng kháng sinh ở 17 trường hợp,
chuyển sang sử dụng các kháng sinh phổ hẹp

- Kháng sinh điều trị xuống thang được sử
dụng nhất là cefoperazon/ sulbactam. Đa số
trường hợp xuống thang đều được điều trị kết
hợp, chỉ có 5 trường hợp đơn trị.

Hình 2: Kháng sinh sử dụng điều trị xuống thang
- Sự cải thiện các biểu hiện lâm sàng và cận
lâm sàng ở bệnh nhân biểu hiện rõ ràng nhất là
nhiệt độ cơ thể và tỷ lệ PaO2/ FiO2, tiếp đến là
dịch tiết đường hô hấp, số lượng bạch cầu và
cuối cùng là X-quang phổi.

- Khi áp dụng phương pháp xuống thang, tỉ
lệ đáp ứng điều trị ở nhóm có kết quả cấy âm
tính cao hơn so với nhóm có kết quả cấy dương

Chuyên Đề Dược Học

tính. Thời gian điều trị ở nhóm có kết quả cấy
âm tính ngắn hơn so với nhóm có kết quả cấy
dương tính.
- Ngoài ra, tỉ lệ đáp ứng điều trị khi sử dụng
kháng sinh ban đầu phù hợp cao hơn so với
kháng sinh ban đầu không phù hợp.
- Mặt khác, khi so sánh giữa hai phương
pháp lên thang và xuống thang cho thấy tỉ lệ đáp

103


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013

ứng điều trị ở nhóm áp dụng phương pháp
xuống thang cao hơn so với nhóm áp dụng
phương pháp lên thang (56,52% so với 34,57%).

Đề xuất các giải pháp đẩy mạnh áp dụng
phương pháp xuống thang trong điều trị
Kết quả khảo sát cho thấy được lợi ích và sự
cần thiết của việc điều trị xuống thang để giảm

chi phí, giảm thời gian sử dụng kháng sinh, hạn
chế sự đề kháng kháng sinh. Ngoài ra, cần thiết
phải cập nhật dữ liệu đề kháng kháng sinh tại cơ
sở điều trị để hạn chế tỷ lệ dùng kháng sinh ban
đầu không phù hợp. Nên thận trọng khi sử dụng
các thuốc có nguy cơ làm nặng thêm viêm phổi
bệnh viện như thuốc kháng acid, thuốc chẹn H2,
thuốc PPI, thuốc an thần và corticosteroid trong
phòng ngừa chảy máu do stress. Cuối cùng, nên
bổ sung thêm phác đồ xuống thang vào phác đồ
thường qui trong bệnh viện.

KẾT LUẬN
Kháng sinh sử dụng phù hợp trong điều trị
ban đầu giúp nâng cao đáp ứng điều trị. Áp
dụng điều trị xuống thang tiếp theo giúp hạn
chế sử dụng kháng sinh không cần thiết, giảm sự
đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, cải thiện hiệu
quả điều trị. Ngoài ra, áp dụng phương pháp

104

xuống thang cho những bệnh nhân có kết quả
cấy âm tính cũng cho kết quả khả quan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.
6.

Edis EC, Hatipoglu ON, Tansel O & Sut N (2010),
"Acinetobacter pneumonia: Is the outcome different from the
pneumonias caused by other agents", Annals of thoracic
medicine, 5(2): 92-96.
Joung MK, Lee J, Moon SY, Cheong HS, Joo EJ, Ha YE, Sohn
KM, et al. (2011), "Impact of de-escalation therapy on clinical
outcomes for intensive care unit-acquired pneumonia",
Critical care (London, England), 15(2): R79.
Kim JW, Chung J, Choi SH, Jang HJ, Hong SB, Lim CM & Koh
Y (2012), "Early use of imipenem/cilastatin and vancomycin
followed by de-escalation versus conventional antimicrobials
without de-escalation for patients with hospital-acquired
pneumonia in a medical ICU: a randomized clinical trial",
Critical care (London, England), 16(1): R28.
Labelle AJ, Arnold H, Reichley RM, Micek ST & Kollef MH
(2010), "A comparison of culture-positive and culture-negative
health-care-associated pneumonia, Chest, 137(5): 1130-1137.
Masterton RG. (2011), "Antibiotic de-escalation", Critical care
clinics, 27(1): 149-162.
Schlueter M, James C, Dominguez A, Tsu L & Seymann G
(2010), "Practice patterns for antibiotic de-escalation in culturenegative healthcare-associated pneumonia", Infection, 38(5):
357-362.

Ngày nhận bài báo:

12.12.2012

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20.12.2012
Ngày bài báo được đăng:

10.03.2014

Chuyên Đề Dược Học