Phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi: Báo cáo 1 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY NỘI SOI: BÁO CÁO 1 TRƯỜNG
HỢP
Lê Huy Lưu*, Nguyễn Văn Hải*

TÓM TẮT
Vai trò của phẫu thuật nội soi trong ñiều trị ung thư quanh bóng vater vẫn ñang còn bàn cãi.
Chúng tôi mô tả 1 trường hợp cắt khối tá tụy nội soi cho một bệnh nhân u ñầu tụy. Thời gian mổ
là 6 giờ, máu mất khoảng 100ml, thời gian có trung tiện là 2 ngày, nằm viện sau mổ là 6 ngày.
Không có bất cứ biến chứng gì sau mổ. Phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi có thể ñược thực hiện
an toàn và hiệu quả.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, cắt khối tá tụy, phẫu thuật Whipple.

ABSTRACT
LAPAROSCOPIC PANCREATICODUODECTOMY: CASE REPORT
Le Huy Luu, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 8 - 11
The role of laparoscopy in the treatment of periambulary carcinoma is still controversial. We
describe a case with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for a pancreatic head carcinoma
patient, this is the first successful case in Vietnam. The operating time was 6h, blood loss 100ml,
the time to the first bowel moverment was 2 days, postoperative hospital stay was 6 days. There
were no any complication. The laparoscopic pancreatoduodenectomy is feasible and safe.
Key words: Laparoscopy — Pancreatoduodenectomy — Whipple procedure

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi ngày nay ñã ñược khẳng ñịnh là có rất nhiều ưu ñiểm, nó ñang dần thay thế mổ
mở ở rất nhiều phẫu thuật, kể cả những phẫu thuật mà khi lần ñầu nghe, rất nhiều người không thể tin
ñược là có thể thực hiện ñược bằng phẫu thuật nội soi như cắt gan, cắt tụy hay phình ñộng mạch
chủ… Nước ta là một trong những quốc gia ứng dụng rất sớm phẫu thuật nội soi và ñạt ñược những

thành tựu ñáng kể, ñặc biệt là trong phẫu thuật nội soi tổng quát. Nhiều nơi ñã trở thành trung tâm
huấn luyện cho các phẫu thuật viên của các nước khác tới học tập như bệnh viện Đại học Y Dược,
bệnh viện Chợ Rẫy… Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy vẫn chưa ñược triển khai. Dựa trên
kinh nghiệm phẫu thuật mở cắt khối tá tụy thuần thục, ñồng thời cũng quen với thao tác mổ nội soi cắt
dạ dày, cắt nang ống mật chủ, kết hợp với việc học hỏi kinh nghiệm qua video và các tạp chí chuyên
ngành, ngày 30 tháng 3 năm 2010, chúng tôi ñã thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
cho 1 bệnh nhân ung thư ñầu tụy.

CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 58 tuổi, vào viện vì vàng da kèm ñau bụng âm ỉ vùng trên rốn. Lúc nhập viện,
bệnh nhân nặng 50kg, cao 1.6m (BMI: 18), thể trạng gầy. Khi khám bụng phát hiện có túi mật to dưới
sườn phải, không ñau, ñồng thời có khối u trên rốn kích thước 4x5cm, không di ñộng. Bệnh nhân
không có tiền căn gì ñặc biệt, chưa từng mổ ở vùng bụng.
Xét nghiệm sinh hóa cho thấy Bilirubin tăng cao, chủ yếu là thành phần trực tiếp, ALT, AST,
Albumin trong giới hạn bình thường. CA 19.9 tăng. Bệnh nhân ñược chụp CT scan bụng phát hiện
khối u ñầu tụy 3x4cm gây dãn ñường mật trong và ngoài gan, ống Wirsung dãn 5mm. Khối u sát tĩnh
mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa nhưng không thấy dấu hiệu xâm lấn vào các mạch máu
này.
* Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định - Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TPHCM
Địa chỉ liên lạc: ThS BS. Lê Huy Lưu
ĐT: 0903.945.397
Email:

Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010

8


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

Bệnh nhân ñược chẩn ñoán K ñầu tụy và ngày 30 tháng 3 năm 2010, chúng tôi tiến hành phẫu
thuật cắt khối tá tụy cho bệnh nhân bằng phẫu thuật nội soi (kỹ thuật chi tiết sẽ ñược trình bày ở phần
sau). Phẫu thuật kéo dài 6 giờ, lượng máu mất khoảng 100ml, bệnh nhân không phải truyền máu trong
và sau mổ.
Ngày hậu phẫu thứ 2 bệnh nhân ñã có thể ngồi dậy, trung tiện ñược, các ống thông mũi dạ dày,
ống thông tiểu ñược rút, ñau vết mổ không ñáng kể. Ngày thứ 4 ñược cho uống nước, ăn súp loãng và
ñi cầu ñược ít phân. Ngày thứ 5 bệnh nhân có thể ñi lại thoải mái, tới phòng hành chánh gặp gỡ phẫu
thuật viên nói chuyện. Bệnh nhân ñược xuất viện vào ngày thứ 6 sau mổ, không có bất cứ biến chứng
gì trong suốt quá trình hậu phẫu.
Giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận ñây là carcinoma tuyến của tụy, chưa có di căn hạch, các
diện cắt không có tế bào ung thư.
Tái khám sau 1 tháng, bệnh nhân tăng ñược thêm 2kg, các vết mổ lành tốt, không còn vàng
da.

KỸ THUẬT MỔ
Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân dang. Phẫu thuật viên chính ñứng giữa 2 chân bệnh nhân, người
cầm Camera ñứng bên phải, người phụ ñứng bên trái. 4 trocar ñược sử dụng: trocar 10mm ở rốn
là nơi ñặt ống soi; trocar 12mm nằm trên ñường trung ñòn bên trái, ngang rốn, ñây là vị trí thao
tác chính của phẫu thuật viên; trocar 5mm ở ñường trung ñòn, ngang rốn bên phải của bệnh nhân,
dùng ñể cầm nắm; 1 trocar 5mm khác phía ngoài và hơi cao hơn trocar 12mm bên trái, là chỗ
người phụ vén hay cầm nắm.
Quan sát ổ bụng thấy bề mặt gan và phúc mạc láng, không dịch báng. Khối u vùng ñầu tụy
khoảng 5cm ñẩy hang vị ra trước, chưa thấy có dấu hiệu xâm lấn vào dạ dày và mạc treo ñại tràng
ngang.
Bước 1: Sử dụng dao cắt siêu âm cắt mạc nối vị ñại tràng, phẫu tích mạc treo ñại tràng ngang ra
khỏi ñầu tụy, mỏm móc, phẫu tích và kẹp cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải sát tĩnh mạch mạc treo tràng
trên ñồng thời hạ ñại tràng góc gan. Thì mổ này cần phải bộc lộ rõ mỏm móc và xác ñịnh ñược tĩnh
mạch mạc treo tràng trên tại bờ dưới cổ tụy.

Bước 2: Mở mạc nối nhỏ, xác ñịnh và kẹp cắt ñộng mạch vị phải, ñộng mạch vị tá (sẽ cho các
nhánh ñộng mạch tá tụy trên trước, tá tụy trên sau, vị mạc nối phải), xác ñịnh tĩnh mạch cửa tại bờ trên
cổ tụy. Nạo hạch ñi kèm ñồng thời tách ống mật chủ khỏi ñộng mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa. Thì
mổ này túi mật cũng ñược cắt bỏ.
Bước 3: Lúc này ñã xác ñịnh ñược tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở bờ dưới cổ tụy và tĩnh mạch
cửa ở bờ trên cổ tụy. Tiếp ñó là tiến hành tạo một ñường hầm giữa mặt sau cổ tụy và mặt trước tĩnh
mạch mạc treo tràng trên (phía dưới) và tĩnh mạch cửa (phía trên), vùng này thường không có mạch
máu nên ta có thể thực hiện tương ñối dễ dàng.
Bước 4: Tiến hành làm thủ thuật Kocher, di ñộng phần 3 và 4 của tá tràng, giải phóng góc tá hỗng
tràng. Sau thì này, khối tá tụy ñược di ñộng hoàn toàn, cổ tụy và ống mật chủ cũng ñã ñược tách rời.
Bước 5: Dùng dao cắt siêu âm cắt mạc treo ñoạn ñầu hỗng tràng, cho Echelon qua trocar 12mm
cắt ngang hỗng tràng cách góc Treitz 15cm, cắt ngang hang vị. Cổ tụy cũng ñược cắt bằng dao cắt
siêu âm, ñường kính ống tụy khoảng 0,5cm. Kéo phần trên hỗng tràng ñã cắt rời qua lỗ góc Treitz,
tiếp tục tách mỏm móc khỏi bó mạch mạc treo tràng trên. Vì khối u khá lớn kèm theo hiện tượng viêm
quanh u nên việc tách và kẹp cắt các nhánh tá tụy dưới trước và sau gặp khó khăn, chảy máu chủ yếu
ở thì mổ này. Việc cắt rời ñầu tụy tiếp tục ñi lên trên dọc theo tĩnh mạch cửa, kẹp cắt bó mạch tá tụy
trên. Cuối cùng cắt ngang ống mật chủ. Chúng tôi chủ ñộng cắt ngang ñường mật sau cùng ñể giảm
thời gian mật tràn ra ổ bụng.
Bước 6: Kéo hỗng tràng qua lỗ góc Treitz, nối hỗng tràng lần lượt với mỏm tụy và ống gan chung
kiểu tận bên, 2 miệng nối cách nhau 4cm. Miệng nối tụy hỗng tràng ñược nối 2 lớp: lớp ngoài sử dụng
Vicryl 3.0 khâu liên tục giữa nhu mô tụy và thanh cơ hỗng tràng; lớp trong dùng chỉ Monosyn 4.0,
khâu mũi rời, nối ống tụy và ruột kiểu niêm – niêm. Miệng nối mật ruột ñược nối 1 lớp bằng chỉ

Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010

9


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

Monosyn 4.0, mũi liên tục.
Bước 7: mở bụng nhỏ ñường giữa trên rốn khoảng 5cm (có thể nhỏ hơn nếu khối u nhỏ hoặc lấy
bệnh phẩm ra bằng cách cắt nhỏ), lôi khối tá tụy ñã cắt rời ra ngoài. Qua vết mổ này, thực hiện miệng
nối vị tràng kiểu bên bên 2 lớp, miệng nối này cách miệng nối mật ruột 40cm, thực hiện trước ñại
tràng ngang. Đặt 1 ống dẫn lưu dưới gan ra hông phải, ñóng bụng.
BÀN LUẬN
Hơn 20 năm qua, phẫu thuật nội soi ngày càng phổ biến rộng rãi và ñã chứng tỏ nhiều ưu ñiểm
như ít ñau, hồi phục nhanh, nằm viện ngắn, trở lại làm việc sớm và thẫm mỹ... Phẫu thuật nội soi cũng
ñã ñược ứng dụng trong phẫu thuật tụy từ rất sớm và cho thấy có nhiều triển vọng khi phẫu thuật vùng
thân và ñuôi tụy(3). Tuy nhiên, ñối với phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi thì vẫn chưa ñược phổ biến
rộng rãi mặc dù trường hợp ñầu tiên ñã ñược Gagner thực hiện từ năm 1994 (5). Lý do cho sự chậm trễ
này ngoài việc phẫu tích khó khăn do liên quan tới nhiều mạch máu quan trọng và phức tạp thì việc
phải thực hiện nhiều miệng nối cũng làm nản lòng các phẫu thuật viên(6).
Phẫu tích cắt khối tá tụy là một kỹ thuật khó mà ngay cả khi mổ mở cũng không phải phẫu thuật
viên ngoại tổng quát nào cũng thực hiện ñược mà thường phải thực hiện tại các bệnh viện lớn hoặc
các trung tâm chuyên sâu. Tuy nhiên, với kỹ thuật ngày càng ñược nâng cao cùng với sự hỗ trợ của
các dụng cụ ngày càng hiện ñại nên ñã có nhiều nơi trên thế giới thực hiện phẫu thuật nội soi ñể bóc
tách và cắt khối tá tụy. Nhưng việc khâu nối nội soi ñể tái lập lại lưu thông vẫn gặp nhiều khó khăn về
mặt kỹ thuật. Như ta ñã biết, việc khâu nối sau phẫu thuật cắt khối tá tụy có nguy cơ xì dò rất cao ngay
cả khi mổ mở, chính vì vậy, các phẫu thuật viên cũng rất e dè khi thực hiện qua nội soi. Nhiều tác giả
ñã cải biên bằng cách thực hiện nội soi ñể bóc tách và cắt, sau ñó mở bụng nhỏ ñể thực hiện khâu
nối(2).
Tuy vậy, phẫu thuật cắt khối tá tụy hoàn toàn qua nội soi cũng ñược nhiều tác giả thực hiện. Cho
tới cuối năm 2009, thống kê dựa trên các bài báo ñược công bố, chỉ có khoảng 3 ñến 4 trăm trường
hợp ñược thực hiện trên toàn thế giới. Tuy nhiên, ña số các tác giả báo cáo với số liệu không nhiều,
chỉ có vài báo cáo là có số lượng nhiều hơn 10 trường hợp (bảng 1). Ở nước ta, chưa có nơi nào báo
cáo về phẫu thuật này, theo thông tin mà tác giả có ñược thì trước ñây ñã có bệnh viện thực hiện phẫu
thuật này nhưng khi khâu nối thì phải mở nhỏ ñể thực hiện.

Bảng 1: Tóm tắt kết quả một số nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn.
Dulucq và cs Palanilevu và cs Kendrick và cs
(Pháp) 2006 (n (Ấn Độ)2007 (n = (Mỹ)2010 (n =
= 13)(1)
46)()
62)(6)
Thời gian
295
370
368
mổ (phút)
Máu mất
89
65
240
(mL)
Kích thước
2.8
2.9
3
u (cm)
Dò tụy
1
3
11
(BN)
Tử vong
1
1
1

(BN)

Về mặt kỹ thuật, hầu hết các tác giả ñều cho rằng khó khăn là khi thực hiện miệng nối tụy hỗng
tràng. Thực tế cũng cho thấy, các biến chứng liên quan ñến miệng nối chủ yếu xảy ra ở ñây. Hai yếu
tố làm tăng sự khó khăn khi thực hiện là ống tụy nhỏ và nhu mô tụy bở. Rất may là bệnh nhân của
chúng tôi không có các yếu tố này. Theo suy nghĩ của chúng tôi, khi ống tụy quá nhỏ (<3mm), chúng
ta không nên cố gắng thực hiện kỹ thuật nối ống tụy hỗng tràng kiểu niêm niêm mà nên thực hiện kiểu
lồng mỏm tụy vào trong lòng hỗng tràng.
Một nguyên nhân nữa khiến cho phẫu thuật này chưa ñược thực hiện rộng rãi là thời gian mổ kéo
dài. Qua 3 báo cáo với số lượng tương ñối lớn trên, ta thấy thời gian mổ trung bình từ 5 ñến hơn 6 giờ,
có trường hợp kéo dài hơn 10 giờ. Tuy nhiên chúng ta cũng phải ghi nhận là, càng về sau thời gian mổ

Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010

10


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

càng ñược rút ngắn lại. Như báo cáo của Kendrick, thời gian mổ trung bình trong 10 ca ñầu là gần 8
giờ, trong khi 10 ca cuối ñã rút ngắn lại chỉ hơn 5 giờ. Trường hợp của chúng tôi mất 6 giờ ñể thực
hiện, tương ñối nhanh ñối với lần ñầu tiên thực hiện. Mặc dù không thể phủ nhận trường hợp của
chúng tôi có nhiều yếu tố thuận lợi như bệnh nhân gầy, ống tụy lớn, mô tụy chắc, nhưng cũng có các
yếu tố không thuận lợi như khối u to và có hiện tượng viêm quanh u. Như vậy, chúng ta không nên lo
ngại thời gian phẫu thuật kéo dài, vì khi ñã quen và có nhiều kinh nghiệm thì thời gian mổ sẽ ñược rút
ngắn ñáng kể.

KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy là một phẫu thuật khó, tuy nhiên vẫn có thể thực hiện ñược với
các phẫu thuật viên có kỹ năng mổ nội soi tốt và có kinh nghiệm mổ mở cắt khối tá tụy. Khi thực hiện
những trường hợp ñầu tiên nên chọn lựa các bệnh nhân không quá mập, khối u nhỏ, ống tụy lớn ñể
giảm bớt những khó khăn khi phẫu tích cũng như khâu nối.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A (2006). Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for benign and malignant diseases. Surg Endosc
20(7):1045-1050.
Cho A, Yamamoto H, Nagata M et al (2009). Comparison of laparoscopy-assisted and open pylorus-preserving
pancreaticoduodenectomy for periampullary disease. Am J Surg 198: 445–449.
Cunha A S, Rault A, Beau C et al (2008). A Single-Institution Prospective Study of Laparoscopic Pancreatic Resection. Arch Surg
143(3):289-295.
Gagner M, Palermo M (2009). Laparoscopic Whipple procedure: review of the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg 16:726–730
(Abstract).
Gagner M, Pomp A (1994). Laparoscopic pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc. 8(5):408-410.
Kendrick M L, Cusati D (2010). Total Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: Feasibility and Outcome in an Early Experience. Arch
Surg 145(1):19-23.
Palanivelu C, Jani K, Senthilnathan P et al (2007). Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: technique and outcomes. J Am Coll Surg
205(2):222-23.

Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010

11