Giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối bằng tiêm morphin nội khớp

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI
BẰNG TIÊM MORPHIN NỘI KHỚP
Trương Bá Tứ*; Nguyễn Ngọc Thạch**; Nguyễn Trung Kiên**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật nội soi (PTNS) khớp gối bằng tiêm
morphin nội khớp gối. Đối tượng và phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) từ 18 - 60 tuổi, phân loại
ASA I-II, có chỉ định PTNS khớp gối dưới vô cảm bằng gây tê tuỷ sống (GTTS). 60 BN được
GTTS bằng hỗn hợp bupivacain ưu tỷ trọng 0,5% với liều lượng 5 mg/1 mét chiều cao kết hợp
fentanyl 30 mcg, chia thành 2 nhóm: nhóm 1 (n = 30): ngay khi phẫu thuật viên rút trocar,
BN được tiêm nội khớp dung dịch morphin 10 mg/10 ml qua lỗ chọc trocar; nhóm 2 (n = 30):
khi kết thúc phẫu thuật, BN được tiêm dưới da 10 mg/1 ml morphin. Kết quả: nhóm 1 có thời
gian giảm đau sau mổ (11,2 ± 1,6 giờ) dài hơn so với nhóm 2 (p < 0,05). Điểm VAS sau mổ
ở nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2 ở các thời điểm sau mổ 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 10 giờ,
12 giờ (p < 0,05). Nhóm 1 có tỷ lệ BN rất hài lòng (70%) cao hơn so với nhóm 2 (30,4%)
(p < 0,05). Kết luận: tiêm morphin nội khớp có tác dụng giảm đau tốt sau PTNS khớp gối.
* Từ khóa: Phẫu thuật nội soi khớp gối; Tiêm morphin nội khớp.

Analgesia after Arthroscopic Knee Surgeries by Intraarticular
Morphine Injection
Summary
Objectives: To evaluate analgesia efficacy after arthoscopic knee surgeries by intraarticular
morphine injection. Subjects and methods: 60 patients, 18 - 60 years old, ASA I-II underwent
arthoscopic knee surgery under spinal anesthesia. 60 patients made spinal anesthesia by
mixture of bupivacaine hyperbaric 0.5% 5 mg/1 meter and fentanyl 30 mcg were divided into
two groups: the first group (n = 30): when surgeons removed trocars, patients were received
intraarticular morphine injection 10 mg/ml through trocar ports and the second group (n = 30):
after finishing surgeries, patients were received subcutaneous morphine injection 10 mg/1 ml.
Results: In the first group, postoperative analgesia duration (11.2 ± 1.6 hours) was longer in the
second group (p < 0.05). Postoperative VAS in the first group was lower than in the second

group at 2 hours, 4 hours, 6 hours, 8 hours, 10 hours, 12 hours after surgeries (p < 0.05).
The percentage of satisfied patients in the first group was higher in the second group, 70% and
30.4%, respectively (p < 0.05). Conclusions: Intraarticular morphine injection had excellent analgesia
efficacy after arthroscopic knee surgeries.
* Key words: Arthroscopic knee surgery; Intraarticular morphine injection.
* Bệnh viện huyện Chương Mỹ
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch ()
Ngày nhận bài: 24/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/11/2015
Ngày bài báo được đăng: 08/12/2015

140


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, PTNS khớp gối, trong đó có
phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp gối là
phẫu thuật phổ biến của Chuyên ngành
Chấn thương Chỉnh hình, vấn đề kiểm
soát đau sau phẫu thuật là một trong
những mối quan tâm của các nhà phẫu
thuật. Có nhiều phương pháp giảm đau
sau phẫu thuật cho PTNS khớp gối như
dùng thuốc giảm đau toàn thân đường
tiêm tĩnh mạch [2], gây tê ngoài màng
cứng [1] và sử dụng thuốc giảm đau tiêm
nội khớp như morphin... [4].
PTNS khớp gối gây kích thích các tận

cùng thần kinh tự do của mô hoạt dịch,
lớp mỡ đệm và bao khớp, khiến BN đau
sau phẫu thuật. Bằng việc tìm ra các thụ
thể morphin ở các nhánh thần kinh ngoại
vi nội khớp đã mở ra một hướng giảm
đau mới sau PTNS khớp gối bằng tiêm
morphin nội khớp gối cuối phẫu thuật.
Chao Zeng (2013) trên cơ sở phân tích
gộp 26 bài báo, bao gồm 1.203 BN trong
thời gian từ 1994 - 2010 ở 15 quốc gia đã
thông báo tiêm morphin nội khớp gối là
một kỹ thuật thực hiện đơn giản, rẻ tiền,
hiệu quả giảm đau tốt sau PTNS khớp gối,
giảm nhu cầu sử dụng các thuốc giảm
đau khác, kéo dài khoảng thời gian yêu
cầu sử dụng liều thuốc giảm đau đầu
tiên sau phẫu thuật và rất an toàn [4].
Tuy nhiên, ở Việt Nam, đến nay vẫn chưa
có tác giả nào thông báo tiêm morphin nội
khớp để giảm đau cho BN sau mổ nội soi
khớp gối. Vì vậy, chúng tôi đã nghiên cứu
đề tài này với mục tiêu: Đánh giá tác
dụng giảm đau sau PTNS khớp gối của
tiêm morphin nội khớp.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
60 BN từ 18 - 60 tuổi điều trị tại Khoa
Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện

Quân y 103, phân loại ASA I-II, có chỉ
định PTNS khớp gối dưới vô cảm bằng
GTTS tại phòng mổ, Bệnh viện Quân y
103 từ 12 - 2014 đến 5 - 2015.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
BN có chỉ định PTNS khớp gối, đồng ý
tham gia nghiên cứu, xếp loại ASA I, II,
chỉ định vô cảm bằng phương pháp GTTS.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu,
có chống chỉ định GTTS, dị ứng với
bupivacain, morphin, fentanyl.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Phương pháp tiến cứu, thử nghiệm
lâm sàng có so sánh.
* Chia nhóm đối tượng nghiên cứu:
BN nghiên cứu được GTTS bằng hỗn
hợp bupivacain ưu tỷ trọng 0,5% với liều
lượng 5 mg/1 mét chiều cao kết hợp
fentanyl 30 mcg, chia thành 2 nhóm:
- Nhóm 1 (nhóm tiêm nội khớp): ngay
khi phẫu thuật viên rút trocar, BN được
tiêm nội khớp gối dung dịch morphin
10 mg/10 ml qua lỗ chọc trocar.
- Nhóm 2 (nhóm tiêm dưới da): khi kết
thúc phẫu thuật, BN được tiêm dưới da
10 mg/1 ml morphin.
* Chuẩn bị thuốc, phương tiện, dụng cụ:
- Bupivacain 0,5% ưu tỷ trọng ống
20 mg/4 ml (Hãng AstraZeneca, Thuỵ Điển),

morphin ống 10 mg/1 ml (Công ty Vidipha,
Việt Nam), fentanyl ống 100 mcg/2 ml
141


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

(Hãng Polfa, Ba Lan), chai nhựa 500 ml
NaCl 0,9% (Công ty Bidipha, Việt Nam).

+ Nhóm 2: tiêm dưới da 10 mg/1 ml
morphin.

- Thang điểm đau VAS (Hãng AstraZeneca,
Thuỵ Điển), máy theo dõi Life Scope
(Hãng NIHON KOHDEN, Nhật Bản), kim
chọc tủy sống 25G (Hãng B.Braun, Đức),
bơm tiêm 10 ml, 5 ml, 1 ml.

- Sau khi BN đã tiêm các thuốc trên,
nếu BN đau (VAS ≥ 4) được “giải cứu”
đau bằng paracetamol 1 g truyền tĩnh mạch.

* Chuẩn bị BN:
- BN được khám trước mổ 1 ngày,
được giải thích về phương pháp vô cảm
sẽ tiến hành để BN hiểu, tránh lo lắng sợ
hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc.
- Khi BN vào phòng mổ: đặt đường
truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền

dung dịch natriclorua 9‰ 6 ml/kg trong
10 - 15 phút trước khi tiến hành GTTS.
Theo dõi tần số tim, huyết áp động mạch,
SpO2, điện tim trên máy theo dõi Life
Scope.

* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Đặc điểm BN nghiên cứu: tuổi, giới,
chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật.
- Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật:
sau phẫu thuật, BN được đánh giá mức
độ đau dựa vào thang điểm đau đồng
dạng nhìn: VAS 0: không đau; 1 - 3 đau ít;
4 - 5 đau vừa; 6 - 7 đau nhiều; 8 - 9 đau
rất nhiều; 10 đau dữ dội.
- Thời gian giảm đau sau phẫu thuật:
tính từ khi kết thúc phẫu thuật (thời điểm
tiêm thuốc morphin) đến khi BN đau yêu
cầu dùng thuốc giảm đau tương ứng với
VAS ≥ 4.

* Chuẩn bị dung dịch morphin tiêm nội
khớp gối:

- Đánh giá VAS tại các thời điểm sau
phẫu thuật khi nghỉ.

Sử dụng bơm tiêm 10 ml để lấy một
ống morphin 10 mg/1 ml (Công ty Vidipha,
Việt Nam) cùng với 9 ml NaCl 0,9% từ

chai nhựa 500 ml NaCl 0,9% (Công ty
Bidipha, Việt Nam) được dung dịch morphin
10 mg/10 ml để tiêm nội khớp.

- Đánh giá của BN sau mổ 24 giờ:
rất hài lòng, hài lòng, không hài lòng.
Rất hài lòng: BN hoàn toàn không đau
trong 24 giờ sau mổ. Hài long: BN còn
đau ít trong 24 giờ sau mổ, có thể chịu
đựng được. Không hài lòng: BN đau
nhiều trong 24 giờ sau mổ.

* Tiến hành kỹ thuật:
- Tiến hành GTTS theo quy trình Bộ
Y tế: tư thế BN nằm nghiêng về bên chi
phẫu thuật trên bàn mổ, vị trí chọc kim là
khe L3-4.
- Ngay khi kết thúc phẫu thuật, BN
được tiêm thuốc như sau:
+ Nhóm 1: ngay khi phẫu thuật viên rút
trocar, BN được tiêm nội khớp dung dịch
morphin 10 mg/10 ml đã chuẩn bị sẵn qua
lỗ chọc trocar và kẹp dẫn lưu khớp gối
trong 1 giờ, sau đó mở kẹp dẫn lưu.
142

* Thời điểm theo dõi sau phẫu thuật:
- Theo dõi ở các thời điểm sau mổ:
H0: ngay khi kết thúc phẫu thuật; H1/2:
sau khi kết thúc phẫu thuật 30 phút;

H1, H2, H4, H6, H12, H18, H24: tương ứng với
sau khi kết thúc phẫu thuật 1 giờ, 2 giờ,
4 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 18 giờ, 24 giờ.
* Xử lý kết quả nghiên cứu:
Theo phương pháp thống kê y học
bằng phần mềm SPSS 16.0, khác biệt có
ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN

2. Tác dụng giảm đau sau mổ 24 giờ.

1. Đặc điểm chung BN nghiên cứu.
Bảng 1: Tuổi, chiều cao, cân nặng,
thời gian phẫu thuật (n = 30).
Nhóm

Nhóm 1
X ± SD

Chỉ tiêu
Tuổi
(min-max)

Nhóm 2
X ± SD

29,7 ± 8,4

31,7 ± 8

(18 - 50)

(19 - 50)

p

> 0,05

Chiều cao (m) 1,67 ± 0,07 1,66 ± 0,06 > 0,05
(min-max)
(1,48 - 1,82 ) (1,50 - 1,75)
Cân nặng (kg) 62,4 ± 10,2
(min-max)
(40 - 82)

60,9 ± 8,8

Thời gian phẫu 62,3 ± 13,7
thuật (phút)
(40 - 105)
(min-max)

63,3 ± 8,7

> 0,05

(43 - 80)
> 0,05

(50 - 90)

Khác biệt về tuổi, chiều cao, cân nặng,
thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm không
có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 2: Giới (n = 30).
Nhóm

Nhóm 1

Nhóm 2

p

Giới

Số BN

%

Số BN

%

Nam

27

90

26

86,7

> 0,05

Nữ

3

10

4

13,3

> 0,05

Khác biệt về giới giữa hai nhóm không
có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong
nghiên cứu này, nhóm 1 có tuổi trung
bình 29,7 ± 8,4; chiều cao trung bình 1,67 ±
0,07 m; nam chiếm 90%, phù hợp với
nghiên cứu Reza Akhondzade (2014) [6]
khi tiêm nội khớp gối morphin 5 mg kết
hợp 0,5 mg/kg ketamin cuối phẫu thuật

khớp gối mổ mở.

Bảng 3: Thời gian giảm đau sau mổ
(n = 30).
Nhóm

Nhóm 1

Nhóm 2

X ± SD

X ± SD

11,2 ± 1,6

6,4 ± 1,5

(8 - 14)

(4 - 10)

Chỉ tiêu

p

Thời gian
giảm đau
sau mổ (giờ)
(min-max)

< 0,05

Thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm 1
dài hơn nhóm 2, khác biệt giữa hai nhóm
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Ahmet
Eroglu (2010) [3] so sánh hiệu quả giảm
đau tiêm nội khớp sau PTNS khớp gối
thấy nhóm tiêm morphin có hiệu quả giảm
đau cao hơn so với nhóm tiêm bupivacain.
Tuy nhiên, thời gian giảm đau sau phẫu
thuật trung bình khoảng 7,1 ± 2,3 giờ,
thấp hơn so với kết quả của chúng tôi
(11,2 ± 1,6 giờ) ở nhóm tiêm morphin nội
khớp. Khác biệt này có thể do nghiên cứu
Ahmet Eroglu (2010) chỉ tiêm 5 mg morphin
nội khớp so với 10 mg morphin trong
nghiên cứu này.
Bảng 4: Đánh giá của BN sau mổ
24 giờ (n = 30).
Nhóm

Nhóm 1

Nhóm 2

p

Số BN

%

Số BN

%

Rất hài lòng

21

70

7

30,4

< 0,05

Hài lòng

9

30

23

69,6

< 0,05

Chỉ tiêu

Tỷ lệ BN rất hài lòng và hài lòng ở
nhóm 1 cao hơn nhóm 2, khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong nghiên
cứu này, chúng tôi không gặp BN nào
143


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

không hài lòng, điều này cũng phù hợp
với Ahmet Eroglu và CS (2010) [3]. Tuy
nhiên, tỷ lệ BN rất hài lòng ở nhóm tiêm
morphin nội khớp của chúng tôi thấp hơn
của Nurdan Ozdemir và CS (2013) [5]
(85%), do tác giả tiêm nội khớp gối
không chỉ bằng morphin 2 mg mà còn
kết hợp với bupivacain 0,5% 150 mg và
adrenalin 100 mcg.
Bảng 5: Điểm VAS sau mổ 24 giờ.
VAS
Thời điểm

H0,5 (min-max)
H1 (min-max)

H2 (min-max)

H4 (min-max)

H6 (min-max)

H8 (min-max)

H10 (min-max)

H12 (min-max)

H14 (min-max)

H16 (min-max)

H18 (min-max)

H24 (min-max)

144

Nhóm 1

Nhóm 2

X ± SD

X ± SD

0

0

0,3 ± 0,4

0,4 ± 0,4

(0 - 1)

(0 - 1)

1 ± 1,1

1,3 ± 0,5

(1 - 2)

(0 - 2)

1,8 ± 0,3

2,3 ± 0,8

(1 - 2)

(1 - 4)

2 ± 0,1

3 ± 0,9

(2 - 3)

(2 - 4)

2,4 ± 0,6

2,8 ± 0,8

(2 - 4)

(2 - 4)

2,2 ± 0,5

2,9 ± 0,7

(2 - 4 )

(2 - 4)

2,4 ± 0,8

3,2 ± 0,8

(2 - 4)

(2 - 4 )

2,3 ± 0,5

2,5 ± 0,7

(2 - 4 )

(2 - 4)

2,3 ± 0,6

2,2 ± 0,7

(2 - 4)

(1 - 4)

2 ± 0,6

1,9 ± 0,2

(1 - 4)

(1 - 2)

1,5 ± 0,6

1,9 ± 0,3

(1 - 3)

(1 - 2)

p

> 0,05
> 0,05

< 0,05

< 0,05

< 0,05

< 0,05

< 0,05

< 0,05

> 0,05

Điểm VAS của nhóm 1 và nhóm 2 ở
thời điểm H0,5 và H1 đều thấp (≤ 1). Ở hai
thời điểm này, vẫn còn tác dụng giảm đau
của GTTS bằng bupivacain kết hợp với
tác dụng của morphin tiêm nội khớp hoặc
tiêm dưới da. Từ thời điểm H2 đến H12,
điểm VAS ở nhóm 1 thấp hơn so với
nhóm 2 (đều ≤ 4) (p < 0,05). Điều này cho
thấy khi tiêm morphin nội khớp, các phân
tử morphin có thể gắn với thụ cảm thể
ngoại vi trước khi gắn với thụ cảm thể ở
thần kinh trung ương nên có hiệu quả

giảm đau cao hơn so với tiêm morphin
dưới da. Hơn nữa, morphin trong nội
khớp được hấp thu chậm hơn, do khớp
được nuôi dưỡng thẩm thấu, còn tiêm
dưới da có nhiều mạch máu nên morphin
hấp thu nhanh hơn, nồng độ đỉnh trong
huyết tương cao hơn, thời gian tác dụng
nhanh hơn. Từ thời điểm H14 đến H24,
khác biệt điểm VAS giữa hai nhóm không
có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), do nồng
độ morphin trong nội khớp giảm dần.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm
VAS ở nhóm tiêm morphin nội khớp
10 mg/10 ml ở các thời điểm sau mổ
30 phút, 1 giờ, 2 giờ, 24 giờ phù hợp với
điểm VAS ở các thời điểm tương ứng
nghiên cứu của Ahmet Eroglu (2010) [3].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 30 BN được tiêm
morphin 10 mg/10 ml nội khớp cuối cuộc
PTNS khớp gối, chúng tôi rút ra kết luận:

> 0,05

- Tiêm morphin nội khớp có tác dụng
giảm đau tốt sau PTNS khớp gối.

> 0,05

- Nhóm tiêm morphin nội khớp có thời

gian giảm đau sau mổ (11,2 ± 1,6 giờ)
kéo dài hơn so với nhóm tiêm morphin
dưới da (6,4 ± 1,5 giờ) (p < 0,05).

> 0,05


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

- Điểm đau VAS sau mổ ở nhóm tiêm
morphin nội khớp thấp hơn so với nhóm
tiêm morphin dưới da ở các thời điểm sau
mổ 2, 4, 6 giờ, 8 giờ, 10 giờ, 12 giờ (p < 0,05).
- Nhóm tiêm morphin nội khớp có hiệu
quả giảm đau tốt với tỷ lệ BN rất hài lòng
(70%) cao hơn so với nhóm tiêm morphin
dưới da (30,4%) (p < 0,05).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Quyết Chiến. Nghiên cứu hiệu
quả vô cảm và giảm đau của GTTS kết hợp
ngoài màng cứng liên tục bằng hỗn dịch
bupivacain-sufentanil ở BN phẫu thuật khớp
gối. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân
y. 2012.
2. Đỗ Ngọc Lâm. Thuốc giảm đau họ
morphin. Bài giảng gây mê hồi sức. Trường
Đại học Y Hà Nội, tập I. Nhà xuất bản Y học.
2006, tr.411-417.
3. Ahmet Eroglu, Sebnem Saracoglu et al.
A comparison of intraarticular morphine and

bupivacaine for pain control and outpatient
status after an arthroscopic knee surgery
under 2010, a low dose of spinal anaesthesia.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010,
18 (11), pp.1487-1495.
4. Chao Zeng, Shu-guang Gao et al.
Single dose intraarticular morphine after
arthroscopic knee surgery: a meta analysis
of randomized placebo-controlled studies.
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic
and Related Surgery. 2013, Vol 29, No 8,
pp.1450-1458.
5. Nurdan Ozdemir, Fatma Nur Kaya.
Comparison of intraarticular bupivacaine
and levobupivacaine with morphine and
epinephrine for knee arthroscopy. Eurasian J
Med. 2013, 45, pp.77-82.
6. Reza Akhondzade, Mohammad Reza
Pipelzade et al. Comparison of the analgesic
effect of intra-articular and extra-articular
injection of morphine and ketamine compound
in arthrotomy lower limb surgery under spinal
anesthesia. Park J Med Sci. 2014, Vol 30,
No 5, pp.942-945.

145