Biến đổi chỉ số huyết học trên bệnh nhân điều trị viêm gan siêu vi C với interferon và ribavirin

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ HUYẾT HỌC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN SIÊU VI C VỚI INTERFERON VÀ RIBAVIRIN
Võ Thị Thiên Hương*, Nguyễn Thị Lệ*

TÓM TẮT
Tổng quan: Viêm gan siêu vi C là một vấn đề y tế toàn cầu, phác đồ phối hợp chuẩn đang sử dụng trong
điều trị viêm gan C hiện nay vẫn còn nhiều nhược điểm, các trường hợp viêm gan siêu vi C đang điều trị theo
phác đồ phối hợp INF+ RBV thì ngoài vấn đề kháng thuốc, thời gian điều trị còn quá dài…đáng lưu ý và ảnh
hưởng không nhỏ đến thành bại của tiến trình điều trị vẫn là vấn đề tác dụng phu của thuốc: Ngoài hiện tượng
sốt, rụng tóc, rối loạn thần kinh, tim mạch, tuyến giáp.… thì thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu đã góp
phần không nhỏ đến việc gián đoạn điều trị, giảm liều hay ngưng hẳn thuốc.
Mục tiêu: phát hiện các biến chứng do bệnh hoặc do tác dụng phụ của thuốc được sớm, đánh giá chính xác
mức độ của các biến chứng này và điều trị tích cực được đúng lúc, có hiệu quả.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt dọc
Kết quả: trong 49 trường hợp nghiên cứu có 29/ 49 bệnh nhân thiếu máu, 19/49 trường hợp giảm bạch
cầu, 12/49 trường hợp giảm nhẹ tiểu cầu; các bệnh nhân được theo dõi cẩn thận, xét nghiệm định kỳ theo phác đồ
hiện hành nên các biến chứng được phát hiện và xử trí sớm, kịp thời; việc điều trị không bị gián đoạn, giảm liều
thuốc ít xảy ra, các biến chứng được cải thiện tốt và nâng cao được chất lượng sống cho bệnh nhân.
Từ khóa: viêm gan siêu vi C, interferon, ribavirin, tác dụng phụ, thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu,
chất lượng cuộc sống

ABSTRACT
HEMATOLOGICAL MODIFICATION DURING THERAPY OF INTERFERON AND RIBAVIRIN FOR
HEPATITIS C
Vo Thi Thien Huong *, Nguyen Thi Le*
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 48 - 55
Background: Hepatitis C is one of the global health issues and currently standard guidelines still has some

defects. Besides drug resistance and long term treatment, patients treated with INF+RBV still have to face side
effects of drugs. In common with fever, baldness, disorders of nervous system, cardiology and thyroid glands
…anemia, low white blood cells and low platelets are signfinicant causes of posponding treating process, cutting
down doses or canceling treatment.
Aim: to detect early and evaluate the level of complications caused by hepatitis C or drugs in oder to treat
more effectively.
Method: longitudinal study
Results: According to research results on 49 patients, 29/49 anaemia, 19/49 low white blood celss, 12/49 low
platelets. All of them are followed up carefully and take routine tests based on current guideline. With this
method, posponding treating process and canceling treatment did not happen; cutting down doses happens with


Bộ môn Sinh lý - Đại học Y Dược TP. HCM

Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Lệ ĐT: 0903.311.507

48

Email:

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

lower rate. This has made the quality of patient lives improve.
Key words: hepatitis C, interferon, ribavirin, side effects, anaemia, low white blood celss, low platelets,
quality of patient life.

diệt tự nhiên, ức chế tạo lập mô xơ và tế bào ung
ĐẶT VẤN ĐỀ
thư là nhờ interferon ức chế tạo ra chất TGF. Khi
Viêm gan siêu vi C là một vấn đề y tế toàn
thêm một phân tử pegylated-interferon vào
cầu và là nguyên nhân hàng đầu của các bệnh
interferon sẽ tạo ra một chất có thời gian bán
về gan. Có khoảng 3% dân số toàn cầu (180
hủy dài và tác dụng dược lý tốt hơn nên chỉ cần
triệu) bị nhiễm, bệnh thường âm thầm lặng lẽ và
dùng mỗi tuần 1 lần(3,4,6,11,12)
được phát hiện rất tình cờ khi làm xét nghiệm
Ribavirin (1-bêta D ribofurannosyl-1,24máu tầm soát, khi hiến máu, hoặc đến với các
triazole- carboxamide) là chất tương tự
dấu hiệu muộn màng của xơ gan, ung thư tế bào
nucleoside tổng hợp, hòa tan trong nước, nhanh
gan(2,11,12).,
chóng đi vào tế bào, có hoạt tính kháng siêu vi
Từ năm 1986, interferon đã được đưa vào sử
phổ rộng (cả DNA và RNA); khi nồng độ siêu vi
dụng trong điều tri viêm gan siêu vi, tiếp sau đó
trong máu cao thường đáp ứng kém với
là hàng loạt những nghiên cứu lâm sàng đã
interferon, nếu phối hợp với ribavirin sẽ làm
chứng minh hiệu quả của interferon và ribavirin
hiệu quả tăng gấp đôi do tác dụng của ribavirin
trong điều trị viêm gan siêu vi C và tìm kiếm
làm gia tăng đáp ứng ban đầu với interferon.
thêm những phương thức điều trị hiệu quả hơn
Làm giãm rõ rệt tỷ lệ tái phát, nhờ vào ribavirin

để khắc phục tình trạng kháng thuốc vì có bệnh
kiểm soát sự nhân đôi của siêu vi ở những vị trí
nhân không đáp ứng với điều trị đã trở thành
kháng
interferon,
ức
chế
meninosine
một nhóm lớn cần có những phương thức mới
monophosphate dehydrogenase (IMPDH) nên
để việc điều trị kháng siêu vi có hiệu quả
ức chế tổng hợp DNA và RNA của siêu vi qua
hơn(1,2,10,11).
việc làm tiêu cạn dự trữ nucleotideguanosine
Interferon là do các đơn bào trong máu
triphosphate(GTP) trong tế bào, điều hòa miễn
ngoại biên tạo ra, có tác dụng kháng siêu vi
dịch do thuốc ức chế tạo ra interleukine-4 của tế
trong tế bào. Tạo ra những enzyme gây thoái
bào T giúp đỡ type 2 mà không làm giảm
biến acid nucleic của siêu vi, ức chế tổng hợp
cytokine của tế bào T giúp đỡ type 1(TH1) vì
protein của siêu vi, giúp cho sự tổng hợp và
TH1 giúp chống lại siêu vi trong khi TH2 lại trợ
biểu hiện phức hợp phù hợp mô chính
giúp siêu vi(8,11,12,14,15)
(MHC=Major Histocompatibility Complex) lớp I
Hiện nay, phác đồ điều tri viêm gan C VỚI
và lớp II, có liên quan đến sự trình diện epitop
INTERFERON và RIBAVIRIN mang lại nhiều

giúp cho lymphocyte CD4 và CD8 nhận dạng,
lợi ích như giảm tiến trình xơ gan, giảm tỉ lệ ung
làm tăng đáp ứng của thụ thể interleukin 12(ILthư gan, giảm tỉ lệ biến chứng khác như suy tế
12R) nằm trên lymphocyte T giúp đỡ type I với
bào gan và tử vong do gan, cải thiện chất lượng
cytokin và làm tăng khả năng đáp ứng của CTL;
cuộc sống…Tuy nhiên, thuốc cũng gây nhiều
như vậy, việc điều trị bằng interferon có tác
tác dụng phụ đáng kể nên trong quá trình điều
dụng làm giảm tốc độ sinh sản của siêu vi, tạo
trị có thể sẽ xuất hiện nhiều biến chứng không
tình trạng kháng siêu vi cho những tế bào gan
mong muốn như interferon sẽ gây ra những rối
chưa bị nhiễm, gia tăng sự ly gỉai tế bào bằng
loạn: sốt, hội chứng cảm cúm, rối loạn tâm thần
cách tăng khả năng trình diện của kháng
kinh, đau cơ, đau khớp, rụng tóc, phát ban,
nguyên phù hợp mô giúp bộc lộ peptid đã mã
nhạy cảm ánh sáng, suy giảm miễm dịch gây
hóa của siêu vi cho tế bào lympho T gây độc đã
nhiễm trùng nặng, bệnh tự miễn như cường
cảm ứng tấn công vào các tế bào gan bị nhiễm.
giáp hay nhược giáp, bệnh celiac, xuất huyết
tăng cường khả năng họat động của tế bào hủy

Chuyên Đề Nội Khoa I

49

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

giãm tiểu cầu, tiểu đường type 1, nhồi máu cơ
tim,viêm gan nặng, giảm thị lực, thính lực, co
giật, hôn mê, suy thận, bất thường về tiêu hoá
đau như đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy… và tác
dụng phụ nặng nề nhất của ribavirin là thiếu
máu và sinh quái thai(4,8,13)…
Chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm phát
hiện các biến chứng do bệnh hoặc do tác dụng
phụ của thuốc được sớm, đánh giá chính xác
mức độ của các biến chứng này và điều trị tích
cực được đúng lúc, có hiệu quả.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 49 bệnh nhân đang điều tri viêm gan
siêu vi C tại phòng khám BỆNH VIỆN ĐẠI
HỌC Y DƯỢC I từ tháng 9/ 2010 đến tháng 9
2011.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu – cắt dọc
mô tả.
Nội dung nghiên cứu.
Các bệnh nhân này điều được điều trị theo
phác đồ chuẩn đang hiện hành với interferon

alfa 2 a, 2b hoặc peg- interferon cùng phối hợp
với ribavirin. Bệnh nhân được tái khám và thực
hiện xét nghiệm công thức máu sau 2 tuần khi
bắt đầu điều trị và sau đó mỗi tháng song hành
cùng các xét nghiệm theo dõi và đánh giá hiệu
quả điều trị cũng như phát hiện các biến chứng
khác đi kèm do tác dụng phụ của thuốc và/ hoặc
do tiến trình của bệnh.
Chỉ số huyết học đều là những biến số định
lượng được so sánh theo test Student từng cặp
giữa lần xét nghiệm đầu tiên và cuối cùng, với
ngưỡng ý nghĩa p<0.05.
Mỗi chỉ số hemoglobine, hematocrite, số
lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu được chia 2
nhóm theo các điểm cắt như sau:
Hemoglobine thấp khi hemoglibine < 10
g/dL
Hematocrite thấp khi hematocrite < 36%

50

Hồng cầu giảm khi số lượng hồng cầu < 3.8
M/uL
Bạch cầu giảm khi số lượng bạch cầu < 4
K/uL
Bạch cầu đa nhân trung tính giảm khi giá tri
tuyệt đối < 800 tế bào/mm3
Tiểu cầu giảm khi số lượng tiểu cầu < 150
K/uL

Thống kê và xử lý số liệu
Công cụ thu thập số liệu: bảng câu hỏi.
Công cụ quản lý và phân tích số liệu: phần
mềm EXCEL 2007 và STATA 9.2
Các số liệu được được thống kê dưới dạng
tần số, tần suất (tỉ lệ). Tình trạng bất thường của
các chỉ số huyết học được mô tả theo bảng 2x2
của số liệu từng cặp

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi
Lớn nhất 65 và nhỏ nhất 34, trung bình 49
tuổi.

Giới tính
Nam 23 (46,9%), nữ 26 (53,1%).

Thay đổi haematocrite
Kết quả lần đo cuối cùng
Hct < 36%
Hct ≥ 36%
Hct < 36% trong lần
17
6*
đo đầu tiên
Hct < 36% thêm trong
6
4*
quá trình điều trị
Hct ≥ 36%

3
13
26
23

23
10
16
49

* Các chỉ số cho biết số ca chuyển biến tốt
trên xét nghiệm đo Hct ở thời điểm cuối cùng
Qua bảng phân tích trên, có 13/ 49 bệnh
nhân đang điều trị không bị thiếu máu, có 10
bệnh nhân bị thiếu máu trong quá trình điều trị
được cải thiện hoàn toàn,trong khi đó, lại có 1 số
bệnh nhân xuất hiện thiếu máu vào tháng thứ 6
khi đang điều trị, vì thế đến lúc cuối cùng số
bệnh nhân thiếu máu lại tăng là 26/49. Điều đó
cho thấy là, phác đồ điều trị kháng siêu vi C có
ảnh hưởng đến việc làm giảm Hct đáng kể, sử

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
dụng thuốc eritropoietin đúng lúc sẽ cải thiện
được tình trạng thiếu máu cho bệnh nhân.

Trước

điều trị

Sau điều trị
Có biểu Không biểu
hiện
hiện
23
10
33
3
13
16
26
23
49

Có biểu hiện
Không biểu hiện

Qua bảng thống kê này, trong số 23 bệnh
nhân thiếu máu sớm được điều trị kịp thời nên
10 trường hợp đã cải thiện thiếu máu, và trong
quá trình điều trị có xuất hiện thêm 3 trường
hợp thiều máu, nâng tổng số bệnh nhân thiếu
máu lên 26/ 49, trong số này có 13 trường hợp
cải thiện hoàn toàn dưới tác dụng của điều trị.

Thay đổi Haemoglobin

Hgb < 12 g/dL trong

lần đo đầu tiên
Hgb < 12 g/dLthêm
trong quá trình điều trị
Hgb ≥ 12 g/dL

Kết quả lần đo cuối cùng
Hgb < 12 Hgb ≥ 12 g/dL
g/dL
14
4*

18

6

3*

9

2
22

20
27

22
49

* Các chỉ số cho biết số ca chuyển biến tốt
trên xét nghiệm đo Hb ở thời điểm cuối cùng.

Theo kết quả thống kê này, có 20/ 49 bệnh
nhân không bị biến chứng thiếu máu, có 7
trường hợp thiếu máu được cải thiện hoàn toàn
dưới tác dụng của điều trị, và trong quá trình
điều trị và những tháng cuối, có xuất hiện thêm
1 số bệnh nhân thiếu máu làm nâng tổng số
bệnh nhân thiếu máu lên vào lúc cuối là 22/ 49.

Trước
điều trị

Có biểu hiện
Không biểu
hiện

Sau điều trị
Có biểu
Không biểu
hiện
hiện
20
7

27

2

20

22

22

27

49

Như vậy, trong quá trình điều tri đã phát
hiện được 29 trường hợp thiếu máu, bệnh nhân
được sử dụng thuốc kích thích tăng hồng cầu
nên 7 trường hợp đã cải thiện được thiếu máu
mà không cần gián đoạn điều trị, các trường
hợp còn lại vẫn tiếp tục điều trị đặc hiệu song

Chuyên Đề Nội Khoa I

Nghiên cứu Y học

song với điều trị thiếu máu mà không cần gián
đoạn điều tri hay giãm liều thuốc đặc trị.

Thay đổi hồng cầu
Kết quả lần đo cuối cùng
Hồng cầu < 3.8 Hồng cầu ≥
M/uL
3.8 M/uL
Hồng cầu < 3.8 M/uL
13
16
3*

trong lần đo đầu tiên
Hồng cầu < 3.8 M/uL
5
11
6*
thêm trong quá trình
điều trị
Hồng cầu ≥ 3.8 M/uL
2
20
22
20
29
49

* Các chỉ số cho biết số ca chuyển biến tốt
trên xét nghiệm đếm số lượng hồng cầu ở thời
điểm cuối cùng.
Qua bảng thống kê này, có 9 bệnh nhân
thiếu máu được cải thiện hoàn toàn, trong quá
trình điều trị xuất hiện thêm 1 số bệnh nhân
thiếu máu, nâng số bệnh nhân thiếu máu lên
20/49.

Trước
điều trị

Có biểu hiện
Không biểu
hiện

Sau điều trị
Có biểu
Không biểu
hiện
hiện
18
9

27

2

20

22

20

29

49

Bảng này cho thấy, kết quả tương tư với chỉ
số các thay đổi từ bảng Hb, có 27/ 49 bệnh nhân
thiếu máu, trong đó 9/27 được cải thiện hoàn
toàn thiều máu dưới tác dụng của điều trị.

Thay đổi bạch cầu
Kết quả lần đo cuối cùng

Bạch cầu < Bạch cầu ≥
4000/uL
4000/uL
Bạch cầu < 4000/uL
5
4*
trong lần đo đầu tiên
Bạch cầu < 4000/uL
6
4*
thêm trong quá trình
điều trị
Bạch cầu ≥ 4000/uL
5
25
16

33

9
10

30
49

* Các chỉ số cho biết số ca chuyển biến tốt
trên xét nghiệm đếm số lượng bạch cầu ở thời
điểm cuối cùng.

51

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Có 8 trường hợp bạch cầu giảm sớm sau 2
tháng điều trị, sau khi được can thiệp nội khoa,
bạch cầu đã gia tăng đáng kể mà không phải
gián đoạn điều trị, trong quá trình điều trị xuất
hiện thêm 16/ 49 trường hợp giảm bạch cầu.

Trước
điều trị

Có biểu hiện
Không biểu
hiện

Sau điều trị
Có biểu
Không biểu
hiện
hiện
11
8

19

5

25

30

16

33

49

Và trong 24 trường hợp giảm bạch cầu đó,
nhờ can thiệp nội khoa đúng lúc nên không có
trường hợp gián đoạn điều trị mà còn giảm
được số trường hợp giảm bạch cầu từ 24 trường
hợp xuống còn 16 trường hợp.
Bạch cầu đa nhân trung tính thấp
Bạch cầu đa nhân 200- 300-400
trung tính
300
n
4
12

400-500

>500

3

40

Có 19/49 trường hợp giảm bạch cầu đa nhân
trung tính, trong đó có 4 trường hợp giảm nặng,
12 trường hợp giảm vừa và có 3 trường hợp
giảm nhẹ.
Bạch cầu đa nhân
trung tính
n

< 300

< 500

4

15

Có tất cả 19 trường hợp bạch cầu đa nhân
trung tính < 500 bc/ mm3 máu, trong đó có 4
trường hợp giảm nặng < 300 bc/ mm3 bệnh nhân
được xử trí nội khoa và kiểm tra định kỳ công
thức máu cho thấy bệnh nhân được cải thiện và
không phải gián đoạn điều trị.

Thay đổi tiểu cầu
Kết quả lần đo cuối cùng
Tiểu cầu < Tiểu cầu ≥ 150
150 K/uL
K/uL

Tiểu cầu < 150 K/uL
11
4*
trong lần đo đầu tiên
Tiểu cầu < 150 K/uL
1
3*
thêm trong quá trình
điều trị
Tiểu cầu ≥ 150 K/uL
1
29
13
36

52

15
4

30
49

* Các chỉ số cho biết số ca chuyển biến tốt
trên xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu ở thời
điểm cuối cùng.
Có 7 trường giảm tiểu cầu, sau đó được cải
thiện sau khi giảm liều điều trị, trong quá trình
điều trị có xuất hiện thêm 13 trường hợp giảm
tiểu cầu, bệnh nhân được giảm liều điều trị và

chỉ được cho phép điều trị trở lại liều cũ khi tiểu
cầu gia tăng trở lại, không có trường hợp nào
gián đoạn hay ngưng điều trị.

Trước
điều trị

Có biểu hiện
Không biểu hiện

Sau điều trị
Có biểu Không biểu
hiện
hiện
12
7
1
29
13
36

19
30
49

Trong quá trình điều trị có 8 trường hợp tiểu
cầu trở lại bình thường(8/20), số còn lại(12/20)
tiểu cầu thấp được giảm liều điều trị để giữ mức
không thấp < 75.000/ mm3 và không gián đoạn
điều trị.

BÀN LUẬN
Việt Nam là một trong các quốc gia có tỷ lệ
nhiễm viêm gan siêu vi B cao nhất thế giới, đối
với viêm gan siêu vi C thì Việt Nam là quốc gia
bị xếp vào nhóm có tỷ lệ nhiễm trong dân số
đứng hàng thứ nhì, có lẻ chính vì lý do đó mà
hiện nay ung thư gan được xếp và đánh dấu vào
đầu danh sách ung thư, cao hơn cả ung thư
phổi(1,2,10,11,12).
Viêm gan B và viêm gan C không phải là các
bệnh lý không thể trị được, đó là các bệnh lý
không chỉ điều trị được mà còn có thể trị khỏi
được; interferon và ribavirin vẫn là phối hợp trị
liệu tối ưu cho hầu hết các trường hợp điều trị
viêm gan siêu vi C, cho đến nay, chúng ta vẫn
chưa có phương cách điều trị nào khác có hiệu
quả và an toàn hơn phối hợp peg-INF và RVB,
vì vậy chúng ta phải cố gắng làm sao để việc
điều trị đạt được hiệu quả,giảm thiểu tối đa các
tác dụng phụ rất bất lợi cho tiến trình điều trị và
sự an toàn của bệnh nhân, ví thế các nhà điều trị
cần phải theo sát sao tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân, có đầy đủ các thông tin cần thiết từ

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
các xét nghiệm cận lâm sàng để sớm phát hiện

và can thiệp biến chứng đúng lúc nếu có xảy ra,
khắc phục các nhược điểm do suy nhược thần
kinh, thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu
cũng như các bất lợi khác, giảm thiểu tác dụng
không mong muốn và nâng cao hiệu quả của
phác đồ phối hợp trị liệu peg-INF+ RBV(11,12,13,8)
Khảo sát về huyết đồ của 49 trường hợp
bệnh nhân đang diều trị viêm gan siêu vi C với
interferon và ribavirin cho thấy:
Trong hầu hết bệnh nhân điều trị phối hợp
Peg+ RBV điều mệt mỏi, giảm chất lượng cuộc
sống, giảm Hb/ huyết thanh. Sulkowski và cộng
sự ghi nhận(5,11,9) 56% có nồng độ Hb giảm >3g/dl
và khoảng 1/3 bệnh nhân có Hb giảm > 25% so
với trị số trước khi điều trị, haemoglobin<
10%(Hb nhạy cảm trong phát hiện thiếu máu
hơn so với Hct(26/49) hay số lượng hồng
cầu(27/49), vì ribavirin có thể gây thiếu máu tán
huyết xảy ra khoảng 1-2 tuần sau khi sử dụng
thuốc,thiếu máu sẽ tăng mạnh nhất vào 6-8 tuần
sau khi diều trị vì interferon gây ức chế tủy
xương sản xuất hồng cầu, thiếu máu do 2
nguyên nhân trên(tán huyết và suy tủy) sẽ gây
gián đoạn hoặc giảm liều điều trị hoặc thậm chí
phải ngưng ribavirin, vì thế đáp ứng điều trị sẽ
giảm khi tác dụng bất lợi gia tăng. Theo thống
kê, khoảng 10% đàn ông và 7% phụ nữ có
haemoglobine giảm> 5g/dl lúc dùng ribavirin và
trong 4 tuần đầu điều trị, gần 20% giảm
haemoglobin khoảng 4g/dl so với ban đầu, sẽ

làm ảnh hưởng lớn đến khả năng vận chuyển
oxygen của máu. Các trường hợp giảm nồng độ
haemoglobin > 3g/dl hoặc nồng độ (10,11,12,6)
Khi thiếu máu được phát hiện, bệnh nhân
được sử dụng Erythropoietin tái hợp(Epoetin
alfa), khi nồng độ Hb giảm 2-3g/ dl sau khi điều
trị RBV bệnh nhân sẽ mệt mỏi, thở ngắn, tim
đập nhanh… lúc đó ta phải giảm hoặc ngưng
RBV kết hợp sử dụng thêm erythropoietin, yếu
tố kích thích tiểu cầu(10,11,12,14,13)
Trong nghiên cứu của chúng ta, 29/49 bệnh
nhân thiếu máu, sau khi được theo dỏi, phát
hiện và xử trí kịp lúc nên không có trường hợp

Chuyên Đề Nội Khoa I

Nghiên cứu Y học

nào gián đoạn điều tri, thậm chí có 8 bệnh nhân
không còn thiếu máu nữa dù vẫn tiếp tục điều
trị INF+ RBV, giảm liều RBV, sử dụng thêm
erythropoietin theo phác dồ(10,11,12,13)
Xét nghiệm
Hb<10g/dl
Hb<8,5g/dl

INF+RBV
Ngưng hẳn

BC<1,5x 109/L

9
BC<1,ox/10 /l

Giảm 50% liều
thuốc
Ngưng hẳn
Giảm 50% liều
thuốc
Ngưng hẳn
Giảm 50% liều
thuốc
Ngưng hẳn

BC đa nhân trung tính
<0,75x109//l
9
BC < 0,5x10 //l
Tiểu cầu < 80.000/ml
Tiểu cầu<50.000

RBV
Giảm 200 mg/
ngày
Ngưng hẳn
Ngưng hẳn

Ngưng hẳn

Ngưng hẳn

Qua nghiên cứu của chúng ta, nếu điều trị
bổ sung erythropoietin thì có thể duy trì liều
RBV và có rất ít trường hợp phải giảm liều, giảm
biến chứng thiếu máu, gia tăng đáp ứng điều trị
và không phải gián đọan điều trị và cải thiện
được chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân(10,11,12,13)
Điều chỉnh liều RBV khi có độc tính huyết
học:
Xét nghiệm

giảm RBV
còn 600mg/ngày nếu
< 10g/dl

Hb ở bệnh nhân
không có bệnh tim
Hb ở bệnh nhân Giảm >2g/dl trong 4 tuần
đầu điều trị
có tiền sử bệnh tim
ổn định

Ngưng hẳn
RBV nếu
<8,5g/dl
<12g/dl

Trong nghiên cứu của chúng ta không có
trường hợp nào mắc bệnh tim, hay xuất hiện bất
sản hồng cầu khi điều tri epoitin alfa, điều cần

rút ra trong nghiên cứu này của chúng ta là cách
xác định liều lượng của RBV theo tỉnh trạng
thiếu máu và chức năng thận vì RBV được đào
thải qua thận,trên thực tế lâm sàng, để tránh độc
tính của RBV, các nhà điều trị cần quan tâm
đếnđến việc ước tính liều lượng RBV theo mức
độ thanh thải creatinin, chúng ta dùng phương
trình Cockcroft-Gault để ước tính độ thanh thải
creatinin, khi độ thanh thải giảm, liều RBV cần
phài giảm, ở người già, dù không mắc bệnh
thận nhưng chức năng thận có suy giảm hơn
nên cần thận trong chỉnh liều RBV cho phù hợp

53


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

và nên giử nồng độ RBV cần thiết trong huyết
thanh khoảng 14µmol/l, gần đây, người ta đưa
vào sử dụng viramidine thay thế cho ribavirin
mà theo nghiên cứu bước đầu cho thấy
viramidin ít gây thiếu máu và cải thiện chất
lượng sống cho bệnh nhân hơn(10,11,12,13,8)
Biến chứng giảm bạch cầu và tiểu cầu trong
nghiên cứu cu3u chúng ta có 24/ 49 bệnh nhân
xuất hiện giảm bạch cầu trong quá trình điều trị,
sau khi được phát hiện và sử dụng thêm

filgrastim đã cải thiện được tình trang giảm bạch
cầu, không có trường hợp gián dọan điều trị,
nhiễm trùng nặng và cài thiện được sớm tình
trạng giảm bạch cầu, hạ thấp được biến chứng
này xuống còn 16/49 bệnh nhân(10,11,12,13,9)
Giảm bạch cầu là biến chứng thường gặp khi
bệnh nhân điều trị với INF + RBV, bệnh nhân có
số lượng bạch cầu đa nhân trung tính < 500 tế
bào/mm3, khoảng 45% bệnh nhân đang điều trị
có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính giảm
trong khoảng 500-1000/mm3, 18-20% bệnh nhân
phải giảm liều nhưng chưa đến 1% phài ngưng
thuốc; nhiễm trùng nặng khoảng 2-4% trường
hợp và sốc nhiễm trùng sẽ không xảy ra khi
được xử trì kịp thời(9,10,11,12,13).
Xét nghiệm

Giảm liều INF

Ngưng INF

BC đa nhân trung
tính< 750/mm3

135mcg

Tiểucầu<50.000/m
3
m

90mcg

<500/mm3 ; ngưng
điều trị cho đến khi >
1000/ mm3 và dung lại
với liều 90mcg với
theo dỏi sát
Tiểu cầu<
3
25.000/mm

Trong nghiên cứu của chúng ta, có 19/49
trường hợp giảm bạch cầu đa nhân trung tính,
chiếm khoảng 34%, sau khi giảm liều thuốc và
sử dụng thêm filgastim nhằm làm gia tăng số
lượng bạch cầu đa nhân trung tính, thuốc chứng
tỏ an toàn và hiệu quả trong phục hồi bạch cầu
đa nhân trung tính đang điều tri nhưng chưa có
nghiên cứu hiệu quả thuốc này trên bệnh nhân
viêm gan C đang trị liệu(9,10,11,12)
Hiện nay, yếu tố kích thích tạo khúm ở bạch
cầu hạt (granulocyte colony stimulating factor=
Gcsf) đang nghiên cứu trong tri liệu giảm bạch

54

cầu hạt nhưng vẫn chụa được công nhận là
thuốc là thuốc điều trị giảm bạch cầu do INF và
RBV nhưng thuốc tỏ ra có hiệu quà trong
trường hợp đồng nhiễm HIV+ HCV có bạch cầu

đa nhân trung tính < 500 /mm3, đặc biệt tọ ra có
hiệu quả cho bệnh nhân giảm bạch cầu kéo dù
đã giảm liều INF(11),(12), (9)
Tiểu cầu giảm cũng thường gặp nhưng ít khi
trầm trọng, tiểu cầu thấp < 150.000/mm3 chiếm
khoảng 20/49 trường hợp, chỉ có 8/49 trường
hợp tiểu cầu giảm < 50.000tế bào/mm3, bệnh
nhân đã được giảm liều INF và RBV tốt nhất là
giảm 50% liều RBV, và nếu tiểu cầu < 25.000 tế
bào/mm3 chúng ta nên quyết định ngưng thuốc;
may mắn là trong lô nghiêjn cứu của chúng ta
không có trường hợp nào tiểu cầu < 25.000tế
bào/mm(3,6,9,10,14).
Ngoài biện pháp giảm liều thuốc, interlukin
-II là thuốc được công nhận để điều trị giảm tiểu
cầu trong ung thưnhưng chưa xác định được
hiệu quả của thuốc này trong viêm gan C, cần
lưu ý là thuốc gây nhiều tác dụng phụ đáng kể
như giữ nước, phù, thiếu máu, loạn nhịp tim…,
và trong lô nghiên cứu của chúng ta, tỉ lệ giảm
tiểu cầu cần can thiệp hoặc ngưng điề trị còn rất
thấp, chỉ cần điều chỉnh liều lượng thuốc là có
thể giảm được nhiều trường hợp giảm tiểu cầu
từ 29/49 trường hợp tiểu cầu< 150.000tế bào/mm3
xuống còn 12/49 trường hợp mà bệnh nhân vẫn
không gián đoạn điều trị.(10,11,9, 14)
Ghi nhận qua một số công trình nghiên cứu
là khi bệnh gan đã tiến triển xấu, nồng độ
thrombopoietin giảm, sử dụng thrombopoietin
có thể làm tăng số lượng tiểu cầu trên bệnh

nhân viêm gan C mãn đang điểu trị diệt siêu vi
nhưng thuốc có tác dụng phụ là giữ nước. J. G.
McHUCHINSON và cộng sự(7),(6) nghiên cứu 33
bệnh nhân viêm gan siêu vi C điều trị bằng
eltrombopag là thuốc dạng uống, kích thich
tăng sinh megakaryocytes, kích thích biệt hóa
tiểu cầu, hoạt hóa thụ thể thrombopoietin và có
hiệu quả làm gia tăng tiểu cầu trong tất cả các
trường hợp, không có tác dụng phụ nguy hiểm
ngoài một số trường hợp bị nôn ói, nhức đầu,

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
tiêu chảy và thuốc giúp cho việc điều trị không
bị gián đoạn(13,3,8,9)

KẾT LUẬN
Cho đến nay, phác đồ chuẩn điều trị viêm
gan C LÀ PEG-INF và RBV, thay đổi thồi gian
và liều lượng tùy theo genotype và sự xuất hiện
các biến chứng hay tác dụng phụ, tuy nhiên vì
có khả năng gây ra nhiều tác dụng phụ không
mong muốn,trong quá trình điều trị bệnh nhân
cần được theo dõi sát để phát hiện sớm biến
chứng, đánmh giá hiệu quả điểu trị để sớm can
thệp, xử trí biến chứng và thay đổi chiến lược
điều trị đúng lúc và hợp lý theo tình huống,
công thức máu phải thực hiện vào tuần thứ 2 và

thứ 4 và sau d0o1 mỗi 4 tuần,men ALT mỗi 4
tuần, chức năng tuyến giáp(TSH) mỗi 3 tháng,
thăm khám tâm thần kinh nếu bệnh nhân xuất
hiện các triệu chứng tâm thần, x quang phổi,
khám mắt, đo thính lực, theo dõi và khuyến
khích ngừa thai…(9,11, 12,6),Vì phác đồ này vẫn còn
một số giới hạn như thiếu máu, giảm bạch cầu,
giảm tiểu cầu,và các tác dụng đã nêu trên, thậm
chí phác đồ vẫn còn nhiều giới hạn như không
đáp ứng, tái phát, dung nạp kém, thời gian điều
tri quá dài,chi phí cao(13),(9)…Vì những lý do đó
nên các nhà lâm sàng đã lao vào nghiên cứu để
tìm ra các thứ thuốc điều trị tác dụng phụ, tìm ra
phác đồ mới, thứ thuốc mới để khắc phục được
các nhược điểm của phác đồ đang lưu hành, có
được thuốc điều trị cho người chống chỉ định
với phác đồ phối hợp trên, nhiều thứ thuốc mới
còn đang ráo riết nghiên cứu, phần lớn thuốc
tập trung vào việc tác động trên cấu tạo của
HCV sao cho việc điều trị đạt hiệu quả tối ưu,an
toàn và tìm thuốc thay thế RBV có hiệu quả
chống HCV nhưng không gây thiếu máu, giảm
tiểu cầu…(3,7,8,13). Cơ chế tăng sinh của HCV ngày
Càng được hiểu rỏ, các loại thuốc mới đang
được nghiên cứu để sớm đưa vào sử dụng,
nhiều loại INF mới đang được để cải thiện để
việc điều trị được hiệu quả hơn, ít tác dụng phụ
hơn, rút ngắn thời gian điều trị và mở ra hướng
giải quyết cho những bệnh nhân kháng trị hay

Chuyên Đề Nội Khoa I

Nghiên cứu Y học

hiện tại bị xếp và nhóm chống chỉ định điều trị.
Nhiều loại thuốc có tác dụng trên nhiều vị trí và
giai đoạn khác nhau trên chu trình tăng sinh của
siêu vi, nhằm tìm ra các loại thuốc ít tác dụng
bất lợi, tránh kháng thuốc và gia, tăng hiệu quả
điều trị(2,1,7, 11,4,15,3,8).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.
5.

6.
7.

8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.
15.

Asian pacific Association for the study of the liver(APASL)
Hepatitis C working party special report: Asia pacific Association
for the study of the liver confensus statement on the diagnosis,
Management and treatment of hepatilis C virus Infection Journal
of gastroentero logy and hepatology 2009
Esal international concensus conference on hepatitis C, Berlin;
journal of hepatology.
HCV new drug research, hepatitis C Treatment Guidelines”
with the GOOD gene”, the cost of treatment Telaprevir/
Boceprevir
Hoofnagle for J.H seeff L.B peginteferon and Ribavirin for
chronic.Hepatitis C_N.Engl.J Med 2006;355;2444_2457
Lynch DJ SulKowSki M.S Drezner J.L, Goldhagen H, Nyberg
K;Schulz.J_A dressing side_effeets of hcv therapy_2005
http://clnicaloptions. com
Mauss,Berg. Rockstroh,sarrazing Wed emeyer-short Guide to
Hepatitis C-2011
Mc Hutchison JC et al- resultes of an Interim analysis of a phase
2 study of Telaprevir with peginterferor alfa.2a and Ribavirin in
previously untreated subjects with hepatitis C.program and
abstracts of the 42 nd annual meeting of the ESLD.april. 11-15,
2007,Barcelora,spain,Abstract 786
MEDSCAPE, Daniel M. Keller, PhD. EASL Issues Clinical

Pratice Guidelines for Managament of HCV, April 4, 2011, EASL
46th,Annual
Meeting
(Berlin,
Germany)www.natap.org/2011/EASL_11
Medscape today/The Management of side-effects Duapy for
Hepatitis C:Management of Haematologycal Side- Effects.
www.
Medscape.com/viewarticle
493,
www.23andme,com/health/hepc-treatment.
Nguyễn Hữu Chí_Điều trị viêm gan siêu vi C mãn tính.Nhà
xuất bản y học_2009
Nguyễn Hữu Chí.Điều trị viêm gan siêu vi C hiện nay.Những
thay đổi uyển chuyển trong thực tiển lâm sang. Tạp chí gan mật
Việt Nam 5/2007 35-44
Nguyễn Hữu Chí-Điều trị viêm gan siêu vi C:quá khứ,hiện tại và
tương lai_tạp chí khoa hỌc tiêu hóa Việt Nam tập II, số 5,2007
314_324
Pockros P.J,shiffman M.L,Schiff E.R,et al-Epoetin Alfa Improves
quality of life in anemic HCV-Infected patients Receiving
combination
Therapy-HCV
Therapy
2006_

Seung Won paik 2007-Viral hepatitis presente and
future.Current expencience in Asian_parific Region p 113_119
Yee.H.s.et al-pratice Guidelines:Management and treatment of
Hepatitis From the depression of veterans Affairs. Hepatitis C

Resource center program and the National hepatitis C program
office_Am.J.gastroenterol 2006;101:2300-2378

55