Đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (340.36 KB, 6 trang )
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH
BẰNG DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNGTÂM Y HỌC HẠT NHÂN
VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Mai Trọng Khoa*, Kiều Đình Hùng*, Nguyễn Quang Hùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị AVM bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK) tại Trung
tâm Y học hạt nhân và Ung bướu ‐ Bệnh viện Bạch Mai.
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: mô tả tiến cứu và theo dõi lâm sàng trên 201 người bệnh được
chẩn đoán xác định AVM có chỉ định xạ phẫu bằng RGK.
Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình: 32,4 tuổi, tuổi thấp nhất là 8 tuổi, cao nhất là 72 tuổi. Nam chiếm
62,9%, nữ chiếm 37,1%. Triệu chứng hay gặp đau đầu 81,6%, động kinh 16%, các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ ít
hơn. Kích thước khối u trung bình 27,1 mm. Liều xạ phẫu trung bình 18 ± 2Gy.
Kết luận: Triệu chứng cơ năng cải thiện dần theo thời gian. Kích thước khối u sau 12 tháng giảm còn là
19,6 mm, sau 24 còn 11,7mm và sau 36 tháng còn 8,9mm. Biến chứng gặp phải sau xạ phẫu: mất ngủ chiếm
17,9%, đau đầu sau xạ phẫu 7,7%. Các dấu hiệu này hết dần sau khi can thiệp thuốc nội khoa. Không có trường
hợp nào tử vong sau điều trị. Xạ phẫu bằng RGK cho các người bệnh AVM là phương pháp điều trị an toàn và
hiệu quả.
Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch; Dao Gama quay
ABSTRACT
EVALUATE THE RESULT OF AVM PATIENTS BY ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) AT THE
NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER,BACH MAI HOSPITAL
Mai Trong Khoa, Kieu Dinh Hung, Nguyen Quang Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 423 – 428
Aims: To evaluate the outcomes of AVM patients treated by Rotating Gamma Knife (RGK) at The Nuclear
Medicine and Oncology Center‐Bach Mai hospital.
Subjects: 201 patients diagnosed with AVM and were sent to RGK radiosurgery.
Method:Prospective research.
Results: Average age: 32.4, range from 8 to 72. Males accounted for 62,9%, females accounted for 37.1%.
The most common symptoms were headache 81.6%, epilepsy 16%, others were less common. Mean of tumor size
was 27.1 mm, Median radiation dose was 18+2Gy.
Conclusions: Clinical symptoms were gradualy decreased over time. After RGK 12, 24, 36 months, mean
tumor size was reduced to 19.6 mm, 11.7mm and 8.9mm, respectively. Adverse events occured after
radiosurgery: insomnia accounted for 17.9%, headache after RGK 7.7%. These adverse effects improved gradually
after treated by internal medicineThere were no death due to RGK radiosurgery. RGK radiosurgery is a safe and
effective option for AVM.
Keywords: Arteriovenous malformations (AVM); Rotating Gamma Knife (RGK)
* Bệnh viện Bạch Mai
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Quang Hùng; ĐT: 0909572686; Email:
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu
423
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng động tĩnh mạch (AVM:
arteriovenous malformations) là bệnh lý mạch
máu ở não gây đột quỵ ở người trẻ tuổi, nguy
hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng nếu xử
lý đúng có thể cứu chữa được trên 90% số
trường hợp. Có ba biện pháp chính để điều trị dị
dạng động tĩnh mạch là: phẫu thuật tiệt căn, gây
tắc mạch và tia xạ.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị được biết
rõ nhất đối với AVM.Mặc dù AVM thường được
thừa nhận là sẽ hết sau khi phẫu thuật loại bỏ,
nhưng đôi khi có tái phát. Làm tắc nghẽn khối dị
dạng bằng can thiệp nội mạch để xử lý các khối dị
dạng nằm sâu, phẫu thuật khó tiếp cận động
mạch hay động mạch nuôi nằm ở màng cứng.
AVM có thể được loại bỏ bằng cách can thiệp nội
mạch gây tắc nghẽn đơn thuần. Catheter được
dùng để cho (cung cấp) một loạt các tác nhân gây
tắc mạch như thả bóng, thuốc gây xơ mạch, thả
coil hay để tiêm keo dính sinh học...
Xạ trị dùng dao gamma, chùm tia proton sử
dụng nhiều chùm tia có tiêu cự để gây tổn
thương mạch và sau đó là huyết khối mạch với
tổn thương tối thiểu đối với mô não xung quanh.
Khác với các biện pháp điều trị khác, tia xạ chỉ có
tác động sau nhiều tháng đến nhiều năm. Ưu
điểm của điều trị tia xạ là không gây xâm lấn và
không để lại các tác động có thể nhìn thấy trên
sọ người bệnh.
Hệ thống RGK được sử dụng trong
nghiên cứu là hệ thống xạ phẫu bằng RGK ‐
ART 6000 của Hoa Kỳ. Đây là sản phẩm kết hợp
các đặc điểm của cả hệ thống Gamma knife và
LINAC. Hệ thống này có ưu điểm hơn dao
gamma cổ điển là thay cho mũ cố định nặng nề
của dao gamma cổ điển là hệ thống collimator
quay quanh đầu người bệnh, hệ thống định vị tự
động có độ chính xác cao được kết nối với hệ
thống CT, MSCT, MRI mô phỏng giúp cho việc
điều trị thuận tiện, chính xác và an toàn. Trên thế
giới, xạ phẫu bằng dao gamma cho các bệnh lý
mạch máu não ngày càng phát triển. Phương
424
pháp điều trị này hiệu quả cho các bệnh lý mạch
máu não, đặc biệt là các trường hợp không thể
can thiệp bằng phẫu thuật, nút mạch…(5).
Tháng 7 năm 2007 hệ thống xạ phẫu bằng
RGK gắn với CT mô phỏng (CT Sim) do Hoa Kỳ
sản xuất (lần đầu) đã được ứng dụng tại Việt
nam. Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu
(YHHN & UB), Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu
tiên trong nước triển khai kỹ thuật này đểđiều trị
cho những người bệnh có bệnh lý sọ não, trong
đó có AVM. Nghiên cứu này được thực hiện
nhằm mục đích: “Đánh giá kết quả điều trị dị
dạng động tĩnh mạch bằng dao gamma quay tại
trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh
viện Bạch Mai”
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 201 người bệnh được chẩn đoán là
AVM bằng chụp mạch DSA, MSCT, MRI sọ não
được điều trị bằng RGK tại Trung tâm YHHN &
UB, Bệnh viện Bạch Mai.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp mô tả tiến cứu, ghi nhận các
yếu tố:
‐ Các đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi, giới
+ Các triệu chứng lâm sàng: đau đầu, động
kinh…
+ Chẩn đoán, đặc điểm tổn thương: vị trí,
kích thước
+ Liều xạ phẫu, thời gian, số trường chiếu
(shots).
‐ Đánh giá kết quả lâm sàng và hình ảnh sau
12 tháng, 24 tháng, 36 tháng… bằng khám lâm
sàng, chụp mạch DSA, MSCT, MRI sọ não và xạ
hình não trên máy SPECT...
Thiết bị sử dụng và quy trình xạ phẫu
+ Thiết bị sử dụng: Hệ thống RGK do Hoa
Kỳ sản xuất năm 2007 bao gồm: Hệ thống
Collimator quay, hệ thống tự định vị hoàn toàn
tự động APS (automatic positioning systems).
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
Hệ thống CT, CT 64 dãy, MRI 1,5 tesla, chụp
mạch DSA… mô phỏng.
+ Quy trình xạ phẫu:
Xử lý số liệu
Số liệu được thu thập và xử lý theo phần
mềm thống kê SPSS 15.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi và giới
Bảng 1: Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
<15
15-<30
30-<45
45-<60
>60
Tổng
Số bệnhnhân
24
74
63
31
9
201
Tỷ lệ %
11,9
36,8
31,3
15,5
4,5
100
Nhận xét: Nhóm 15‐<45 tuổi chiếm tỉ lệ cao
nhất (68,1%). Thấp nhất: 8 tuổi, cao nhất: 72 tuổi,
tuổi trung bình: 32,4 tuổi. Nam chiếm 62,9%; nữ
chiếm 37,1%; tỷ lệ nữ/nam= 1/1,7.
Dấu hiệu cơ năng
Bảng 2: Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp
trước xạ phẫu
Triệu chứng
Đau đầu
Buồn nôn, nôn
Động kinh
Liệt khu trú
Hội chứng tiều não
Số người bệnh
164
40
32
26
17
Tỷ lệ (%)
81,6
20
16
12,9
8,5
Nhận xét: Đau đầu chiếm tỉ lệ cao nhất
(81,6%), buồn nôn và nôn: 20%, động kinh: 16%,
liệt khu trú: 12,9%...
Tổn thương thực thể
Bảng 3: Vị trí của tổn thương trong sọ não
Vị trí u
Trên lều
Dưới lều
Thân não
Tổng số
Số người bệnh
149
40
12
201
Tỷ lệ %
74
20
6
100,0
Bảng 4: Kích thước của tổn thương trước điều trị
Kích thước u (mm)
<10
10- <20
20- <30
> 30
Tổng số
Số người bệnh
10
78
65
48
201
Tỷ lệ %
5
38,8
32,3
23,9
100
Nhận xét: Kích thước tổn thương gặp chủ
yếu 10‐< 30mm chiếm 71,1%. Kích thước nhỏ
nhất 4 mm, lớn nhất: 62 mm, trung bình: 32±22
mm
Bảng 5: Liều và thời gian xạ phẫu
Đặc điểm
Min
Max
Liều (Gy)
Số shot (trường chiếu)
Thời gian chiếu (phút)
12
1
8,4
24
25
150,7
± SD
18± 2
10,5±6,3
45,7±16,2
Nhận xét: Liều xạ phẫu trung bình 18 ± 2Gy.
Số trường chiếu trung bình 10,5±6,3. Thời gian
chiếu trung bình 45,7±16,2. Đường đồng liều
50%
Bảng 6: Tình trạng tổn thương trước xạ phẫu
Đã nút mạch
Đã phẫu thuật
ĐT nội khoa sau vỡ AVM
Chưa can thiệp
Tổng
Số bệnh nhân
48
20
60
73
201
Tỉ lệ %
23,9
10
29,9
36,2
100
Nhận xét: Người bệnh được can thiệp trước
xạ phẫu trong đó nút mạch 23,9%, phẫu thuật
10%; điều trị nội khoa sau vỡ AVM 29,9%; chưa
điều trị 36,2%.
Kết quả điều trị
Thay đổi các triệu chứng lâm sàng sau xạ
phẫu 36 tháng
Hầu hết các triệu chứng lâm sàng trở về bình
thường sau xạ phẫu: Dấu hiệu đau trước điều trị
chiếm 81,6% sau 36 tháng chỉ còn 6,1%; dấu hiệu
nôn, liệt khu trú, hội chứng tiểu não trở về bình
thường sau xạ phẫu (p < 0,01).
Nhận xét: Vị trí tổn thương trên lều gặp
nhiều nhất (74%).
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu
425
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
100%
80% 81.6%
60%
40%
16.0% 20.0% 12.9%
8.5%
6.1%
2.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0%
Nôn Liệt khu HCTN
Đau đầu Động
(n=40) trú (n=26) (n=17)
(n=164)
kinh
(n=320
20%
Trước ĐT (n=201)
Sau 36 th (n=62)
Hình 1:Thay đổi các triệu chứng lâm sàng sau xạ phẫu 36 tháng
trường hợp AVM. Người bệnh nhỏ nhất là 8
Bảng 7:Kích thước tổn thương trung bình (KTTB)
tuổi, cao nhất 72 tuổi, tuổi trung bình là 32,4 tuổi.
trước và sau điều trị
Nam (62,9%) chiếm tỉ lệ nhiều hơn nữ (37,1%).
Thời gian
Trước
Sau 12
Sau 24 Sau 36
điều trị
tháng
tháng
tháng
Đối với các trường hợp người bệnhnhỏ tuổi các
Số người bệnh
201
123
96
62
phương pháp điều trị khác khó khăn thì xạ phẫu
KTTB (mm)
27,1
19,6
11,7
8,9
(2).
bằng RGK được lựa chọn
p
>0,05
Các triệu chứng lâm sàng
<0,05
<0,01
Nhận xét: KTTB tổn thương sau 12 tháng
giảm còn 19,6mm (p>0.05), sau 24 tháng còn
11,7mm (p<0,05), sau 36 tháng còn 8,9mm, giảm
hơn so vớitrước điều trị (p<0,01).
Bảng 8: Biến chứng sớm sau xạ phẫu
Biến chứng
Đau đầu
Mất ngủ
Khô, rụng tóc
Viêm họng, khô miệng
Vỡ AVM
Số lượng (n)
12
28
6
7
3
Tỷ lệ (%)
7,7
17,9
3,8
4,5
1,9
Nhận xét: Sau xạ phẫu ở tháng thứ nhất đau
đầu xuất hiện thêm 12 trường hợp (7,7%); mất
ngủ: 17,9%; đặc biệt có 3 trường hợp vỡ khối dị
dạng (1,9%): 1 trường hợp ở cuối tháng thứ 2, 1
trường hợp ở đầu tháng thứ 3 và 1 trường ở cuối
tháng thứ 3.
BÀN LUẬN
Trong 3 năm triển khai hệ thống RGK tại
Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi điều trị được 201
426
Đau đầu chiếm tỉ lệ 81,6%, tiếp theo nôn,
buồn nôn chiếm 20%, liệt khu trú (12,9%). Tuỳ
từng vị trí tổn thương khác nhau hoặc người
bệnh có tình trạng chảy máu trước điều trị hay
không mà kèm theo các triệu chứng khác như
liệt khu trú, động kinh, chóng mặt, mất thăng
bằng…Vị trí gặp nhiều là vùng trên lều chiếm
74%, dưới lều gặp ít hơn là 20%. Chúng tôi
cũng điều trị 12 trường hợp tổn thương ở thân
não (6%), vị trí này là vùng nguy hiểm, các
phương pháp khác không can thiệp được(2).
Chỉ định liều xạ cho các AVM phụ thuộc vào
vị trí tổn thương, vùng não xung quanh, kích
thước u… Chúng tôi sử dụng liều trung bình
18±2Gy cho isodose 50% (đường đồng liều 50%),
liều thấp nhất 12Gy, liều cao nhất 24Gy. Nghiên
cứu của Trung tâm gamma knife đại học
Virginia cho thấy liều xạ phẫu đối với AVM
trung bình là 18Gy cho isodose 50%, nếu thể tích
20‐30cm3 là 17Gy, từ 30‐40 cm3 là 16Gy, Nếu sử
dụng liều trên 25Gy thì kết quả không tốt hơn(6).
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
Choi tại Bệnh viện đại học Kyung‐Hee (Hàn
Quốc) nghiên cứu 214 trường hợp AVM tuổi từ
8‐54 (tuổi), tuổi trung bình là 31,7 tuổi; liều xạ
phẫu từ 10‐25Gy; trung bình là 18,9Gy(4). Kết quả
này tương tự như kết quả của chúng tôi.
Kết quả ở hình 1 cho thấy các triệu chứng
lâm sàng cải thiện tốt sau điều trị. Chúng tôi
đánh giá ở thời điểm sau điều trị 36 tháng thấy
các dấu hiệu này hầu như trở về bình thường:
đau đầu trước điều trị 81,6%, sau điều trị còn
6,1%; động kinh trước điều trị là 16%, sau điều
trị còn 2%; nôn, liệt khu trú, hội chứng tiểu não
trở về bình thường. Kết quả nghiên cứu của
Trung tâm gamma knife, đại học Virginia cho
thấy 98% trường hợp đau đầu được cải thiện,
66% thấy thoải mái sau xạ phẫu, 72% rối loạn
vận động, 52 % rối loạn cảm giác, 74% các rối
loạn ngôn ngữ(6).
Cơ chế biến đổi làm tắc các dị dạng mạch
sau xạ phẫu diễn biến từ từ, đầu tiên là sưng
phồng các tế bào nội mô mạch máu, sau là sự
dày lên của các lớp cơ thành mạch và biến đổi
chất gian bào, cuối cùng làm tổn thương xơ hoá.
Đánh giá sự thay đổi của tổn thương sau xạ
phẫu RGK bằng chụp mạch DSA, MSCT, MRI
sau 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng. Kết quả cho
thấy: Kích thước trung bình giảm so với trước
điều trị (p>0,05): trước điều trị 27,1mm, sau điều
trị 12 tháng 19,6mm (không có ý nghĩa thống
kê), sau 24 tháng là 11,7mm và sau 36 tháng
8,9mm (có ý nghĩa thống kê). Theo dõi thời gian
trên 5 năm ở Virginia kết quả bít tắc các khối dị
dạng là 88% với các AVM kích thước nhỏ hơn
1cm, 78% số trường hợp với kích thước nhỏ hơn
3cm và 50% với các khối u có kích thước lớn 3
cm. Theo Steiner thì tỷ lệ bít tắc sau 3, 4, 5 năm
tương ứng là 84,1%, 89,4% và 94,7%(5). Do vậy
chúng tôi cần có thời gian dài hơn để theo dõi.
Các tác dụng phụ sau xạ phẫu thường gặp
như đau đầu, nôn, buồn nôn, rụng tóc, viêm
họng, khô miệng. Các triệu chứng này có thể
kiểm soát được được bằng các thuốc corticoid.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy:
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu
Chảy máu AVM sau xạ phẫu gặp 3 trường hợp
chiếm 1,9%): 1 trường hợp người bệnh nữ kích
thước khối AVM là 21mm sau xạ phẫu ở cuối
tháng thứ 2 tháng, liều 18Gy, 1 trường hợp sau
xạ phẫu ở đầu tháng thứ 3 khối AVM kích thước
18mm vị trí trán thái dương phải, liều 20Gy; 1
trường hợp sau xạ phẫu cuối tháng thứ 3 khối
AVM kích thước 32mm vị trí đỉnh chẩm, liều
22Gy). Nghiên cứu của Choi trên 214 trường hợp
có 7 trường hợp chảy máu sau xạ phẫu (3,2%)(4).
Theo y văn, chảy máu của các AVM sau xạ phẫu
khoảng 2‐4 % và những trường hợp có chảy máu
trước điều trị thì nguy cơ cao hơn ở những
người không chảy máu(2).
KẾT LUẬN
Sau 3 năm điều trị cho 201 người bệnh AVM
bằng RGK tại Trung tâm YHHN & UB, Bệnh
viện Bạch Mai kết quả cho thấy:
‐ Các triệu chứng đau đầu, động kinh, nôn,
liệt khu trú, hội chứng tiểu não sau điều trị đáp
ứng tốt: Đau đầu trước điều trị 81,6%, sau điều
trị còn 6,1%; động kinh trước là 16%, sau còn2%;
nôn, liệt khu trú, hội chứng tiểu não trở vềbình
thường.
‐ Kích thước trung bình của tổn thương sau
điều trị giảm so với trước điều trị: Kích thước
trung bình trước điều trị 27,1mm, sau 12 tháng
giảm còn là 19,6mm, sau 24 còn 11,7mm và sau
36 tháng còn 8,9mm.
‐ Các kết quả ứng dụng xạ phẫu bằng RGK
trong điều trị AVM cho thấy đây là một kỹ thuật
hiện đại, quy trình điều trị an toàn, quá trình lập
kế hoạch điều trị được thuận lợi, nhanh chóng
và chính xác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Flickinger John C., Douglas Kondziolka, Ajay Niranjan (2007):
Radiosurgery.Neurosurgery, Vol: 61(1):76
2.
Bengt K, Lindquist C, Steiner L (1997): Prediction of
Obliteration after gamma knife Surgery for Cerebral
Arteriovenous Malformations. Neurosurgery, Vol. 40, No. 3,
pp. 425 – 431.
3.
Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà (2007): Dao
gamma một công cụ xạ phẫu sọ não tiên tiến. Tạp chí y học lâm
sàng 17; 15‐18.
427
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
4.
Seok Keun Choi, Young Jin Lim, Jun Seok Koh et al (2004):
Post‐treatment Bleeding of Cerebral Arteriovenous
Malformation after Gamma Knife Radiosurgery.J Neurosurg,
vol. 36, No. 5, pp 363‐368.
5.
Steinner L, Lindquist C, Adler JR et al (2002): clinical outcome
of cerebral arteriovenous malformation. J Neurosurgery. 77:1‐
8.
6.
University of virginia health system (2008): Lar leksell center
for gamma knife surgery on treating Arteriovenous
Malformation (AVM).
Ngày nhận bài báo:
10/10/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
02/11/2014
Ngày bài báo được đăng:
5/12/2014
428
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
