Bài giảng Hội chứng tăng áp lực trong sọ - TS. BS Lề Điền Nhi

HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ
TS. BS. Lề Điền Nhi
ĐHYK. Phạm Ngọc Thạch
Sinh lý bệnh:
Áp lực trong sọ bình thường ở vò trí nằm ngửa là 10-15mmHg, đo ở vò trí ngang
mực lỗ Monro. Tăng áp lực trong sọ liên hệ trực tiếp với các thành phần chứa trong
sọ. Thành phần trong sọ gồm có:
- Não: tế bào thần kinh chiếm thể tích 500-700ml, mô thần kinh đệm 700900ml.
- Dòch não tủy: 100-150ml.
- Máu: 100-150ml.
- Khoang ngoại bào: 100-150ml (200ml).
Tăng áp lực trong sọ có thể do:
- Tăng thể tích các thành phần bình thường trong sọ. Có thể do:
 Não:
o Phù não.
o Tăng áp lực trong sọ lành tính.
 Dòch não tủy:
o Tràn dòch não thất.
 Thể tích máu:
o Giãn mạch máu não do ưu thán (Chú thích: thán là CO2).
- Một thương tổn choán chỗ: u não, abscess não, máu tụ trong sọ.
LƯU LƯNG MÁU NÃO:
Trong khoảng sinh lý bình thường của huyết áp, não duy trì một lưu lượng máu não
không đổi, gọi là sự tự điều chỉnh. Sau khi bò các thương tổn não nặng (Ví du:ï xuất
huyết dưới nhện) khả năng tự điều chỉnh bò tổn thương và áp lực tưới máu não tùy
thuộc vào áp lực động mạch trung bình. Lưu lượng máu não bình thường độ
800ml/phút (20% cung lượng tim).
Áp lực tưới máu não phụ thuộc vào áp lực động mạch toàn thân trung bình và áp
lực trong sọ.

1

Vì vậy, để duy trì áp lực tưới máu não trong trường hợp tăng áp lực trong sọ, thì
huyết áp toàn thân phải tăng.
TỤT NÃO:
Ba loại tụt não chính là:
1. Tụt não qua lều tiểu não.
2. Tụt não qua lỗ chẩm.
3. Tụt não dưới liềm não.
Tụt não qua lều tiểu não:
Làm xê dòch não, hồi móc
của thùy thái dương lọt qua lỗ
của lều tiểu não gây chèn ép
thần kinh III và não giữa, ban
đầu gây giãn đồng tử cùng Hình: tụt não: một khối choán chỗ trên liều tiểu não có thể
bên và chèn ép bó tháp ở nền di lệch các não thất bên với: (3) Tụt não dưới liềm não: hồi
cuống não (Crus cerebri) gây viền tụt xuống dưới liềm não; (1) Tụt não qua liều tiểu
liệt ½ người đối bên. Tuy vậy, não: Hồi móc tụt qua lỗ của lều tiểu não; (2) Thân não bò
thân não bò xê dòch ra bên có tụt xuống dưới; (6) Tụt não qua lỗ chẩm: tăng áp lực trong
thể làm nền cuống não đối sọ hố sau làm tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.
bên cũng bò chèn ép vào bờ Chú thích: Trong hình của thầy chỉ có (1), (2), (3), (6) hình
này lấy trên mạng nên hơi khác.
sắc chắc của lều tiểu não gây
ra liệt ½ người cùng bên tổn thương. Tương tự, động mạch não sau có thể bò xoắn
vặn, làm thiếu máu não đưa đến mù nửa bên (hemianopia). Chèn ép thân não và
hệ thống lưới kích hoạt làm trạng thái trí giác xấu đi đưa đến hôn mê, tăng huyết
áp và nhòp tim chậm (đáp ứng Cushing) và suy hô hấp, thường biểu hiện qua nhòp
thở Cheyne-Stokes.
Tụt não qua lỗ chẩm:
Tăng áp lực trong sọ ở hố sau làm tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm và chèn ép

hành tủy. Nếu diễn tiến chậm dần dần thì bệnh nhân có thể phát triển dấu tư thế
bất thường ở gáy. Trẻ bò u não hố sau có thể có dấu hiệu ưỡn gáy. Cứng cổ là do
kích thích màng cứng quanh lỗ chẩm. Chèn ép hành tủy có thể gây ra suy hô hấp
nhanh, gây ngưng thở hoặc bất thường nhòp thở và tần số thở (ví dụ nhòp thở
Cheyne-Stokes). Các điều này có thể xảy ra mà không có rối loạn đáng kể nào về
tình trạng tri giác. Tụt hạnh nhân tiểu não gây chèn ép có thể làm yếu liệt chi đột
ngột và rối loạn cảm giác.
Tăng áp lực trong sọ dần dần về sau gây thoát vò thân não vào lỗ chẩm, làm rách
các động mạch xuyên tưới máu cho thân não và gây chảy máu trong (Duret
hadmorrhage). Các cấu trúc trong sọ tụt xuống dưới với tăng áp lực trong sọ gây

2


tổn thương kéo căng cuống tuyến yên, đưa đến đái tháo nhạt. Với thoát vò não dần
dần và sự phá hủy của thân não, đồng tử thay đổi từ giãn và cố đònh sang kích
thước trung bình và không phản xạ với ánh sáng. Hiện tượng này đưa dần đến chết
não.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ:
Các triệu chứng chính: nhức đầu, buồn nôn, ói mửa, ngủ gà, phù gai thò.
- Nhức đầu: nhức đầu trong tăng áp lực trong sọ thường gia tăng vào lúc thức
dạy, buổi sáng sớm, giảm sau khi ói. Áp lực trong sọ khi ngủ có lẽ do giãn
mạch máu vì ứ đọng CO2. Nguyên nhân nhức đầu trong tăng áp lực trong sọ
do kéo căng các mạch máu nhạy cảm với đau và chèn ép màng cứng nhạy
cảm với đau ở đáy sọ.
- Buồn nôn và nôn: thường nặng về buổi sáng sớm.
- Tình trạng ngủ gà: là dấu hiệu lâm sàng qua trọng, là điềm báo của diễn
tiến xấu rất nhanh về thần kinh, đừng bao giờ bỏ qua một cách đơn giản, cho
là bệnh nhân buồn ngủ.
- Phù gai thò: dấu hiệu chắc chắn của tăng áp lực trong sọ, do sự truyền áp lực

trong sọ bò tăng dọc theo bao dưới nhện của dây thần kinh thò giác. Người có
kinh nghiệm thấy được tónh mạch võng mạc mất nhòp đập bình thường và
tónh mạch bò ứ phù. Khi áp lực trong sọ tăng cao, soi đáy mắt thấy đầu thần
kinh thò bò phù, bờ gai thò bò mờ, nhiều hơn nữa sẽ có những đốm xuất huyết
dọc theo mạch máu và xuất tiết dòch ở võng mạc. Tăng áp lực trong sọ kéo
dài sẽ dẫn đến teo gai thò thứ phát.
- Phản xạ Cushing: khi tăng áp lực trong sọ, để duy trì áp lực tưới máu não
không đổi, có sự gia tăng huyết áp toàn thân để bù lại, kết hợp với mạch
chậm (nhòp tim chậm). Cushing là tên của phẫu thuật viên thần kinh tài giỏi,
Harvey Cushing, người đầu tiên đã mô tả phản xạ này.
- Liệt dây thần kinh VI, dẫn đến nhìn đôi có thể xảy ra trong tăng áp lực trong
sọ, do kéo căng dây thần kinh VI bởi sự xê dòch xuống phía dưới của thân
não.
- Ở trẻ con, tăng áp lực trong sọ làm thóp trước căng phồng.
ĐO ÁP LỰC TRONG SỌ:
Chỉ đònh đo áp lực trong sọ:
- Chấn thương sọ não.
- Sau phẫu thuật trong sọ nặng, đo áp lực trong sọ để theo dõi và xử trí, đặc
biệt sau phẫu thuật ở hố sọ sau để theo dõi tràn dòch não thất.
- Để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ lành tính.

3


Áp lực nội sọ bình thường có đường cơ bản giữa 10-15mmHg với nhòp đập nhỏ do
hô hấp và nhòp tim. Biên độ bình thường do thay đổi nhòp tim và hô hấp độ 35mmHg. Khi tăng áp lực trong sọ thì áp lực mạch sẽ tăng, gây ra sống áp lực bất
thường:
- “Sóng bình nguyên”: Sóng “A” là áp lực >50mmHg, kéo dài ít nhất 5 phút,
thường là đến 20 phút, có lẽ do tăng lưu lượng máu não và tăng thể tích máu
não.

- Sóng “B”: độ cao nhỏ hơn, kéo dài khoảng 1-2 phút.
Đặt dụng cụ đo áp lực trong sọ: trong não thất, trong nhu mô não, dưới màng nhện,
dưới màng cứng, ngoài màng cứng.
Biến chứng chính của đặt dụng cụ đo áp lực trong sọ là nhiễm trùng, tùy theothoi27
gian lưu dụng cụ đo lâu ngày hay không.
XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ:
Điều trò tăng áp lực trong sọ tùy thuộc vào nguyên nhân: ví dụ mổ lấy khối choán
chỗ (u não), hoặc đạt shunt nếu bò tràn dòch não thất.
Trong trường hợp khẩn, khi bệnh nhân hôn mê và suy hô hấp, nếu cần phải hỗ trợ
hô hấp và đặt nội khí quản. Trong khi chờ đợi điều trò nguyên nhân gây tăng áp lực
trong sọ, có thể điều trò tạm thời bằng cách tăng thông khí (giúp giảm CO2 máu
động mạch và làm giảm bớt giãn mạch) và dùng thuốc lợi tiểu (Mannitol hoặc
Furosemide).
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ LÀNH TÍNH:
Tăng áp lực nội sọ lành tính, còn được gọi là “giả u não”, là một bệnh lý mà tăng
áp lực nội sọ có diễn biến tự giới hạn, thường xảy ra ở phụ nữ béo phì. Tuy nói là
lành tính nhưng bệnh cũng có thể gây mù mắt do phù gai thò nặng. Cơ chế bệnh
sinh chưa biết rõ.
Nguyên nhân:
Thường gặp ở những phụ nữ trẻ, béo phì, đang sử dụng thuốc tránh thai hoặc kinh
nguyệt không đều. Một số các trường hợp tìm được nguyên nhân như:
- Thiểu năng tuyến cận giáp.
- Dùng quá nhiều sinh tố A (dùng trò mụn).
- Thiếu máu ác tính.
- Phản ứng với thuốc: Tetracycline, Sulfamethoxazole, thuốc tránh thai.
- Do tắc xoang tónh mạch.
Triệu chứng lâm sàng:
Phần lớn các bệnh nhân là phụ nữ mập mạp, có các triệu chứng:

4

- Nhức đầu: nặng hơn về buổi sáng, gia tăng khi ho, rặn, cúi khom người.
- Rối loạn nhìn: phù gai thò, teo gai thò thứ phát, nhìn đôi do liệt thần kinh sọ
VI.
- Một biến chứng ít gặp của tăng áp lực nội sọ lành tính là rò dòch não tủy ở
mũi tự phát, thường phối hợp với hội chứng hố yên trống.
Chẩn đoán:
CT scan và MRI não không tìm thấy nguyên nhân của phù gai thò giác và não thất
thường nhỏ hơn bình thường.
Chụp DSA hoặc chụp tónh mạch MRI có thể thực hiện để loại trừ nguyên nhân tắc
1 xoang tónh mạch não.
Nếu CT scan và MRI đều không tìm thấy khối choán chỗ thì có thể chọc dò cột
sống thắt lưng lấy dòch não tủy. Dòch não tủy bình thường. Nếu có nghi ngờ về
chẩn đoán, đôi khi có thể đo và theo dõi áp lực dòch não tủy.
Điều trò:
Thường là bệnh tự giới hạn, có thể đáp ứng với điều trò nội khoa đơn thuần:
- Giảm cân (bệnh nhân thường mập mạp).
- Ngưng các loại thuốc có thể gây ra bệnh này, ví dụ thuốc tránh thai đường
uống, tetracycline.
- Dùng thuốc lợi tiểu.
- Dùng thuốc acetazolamide (làm giảm sự sản xuất dòch não tủy).
Đo nhuệ độ thò giác, thò trường (đặc biệt là kích thước lớn của điểm mù) và chụp
ảnh đáy mắt để theo dõi diễn tiến bệnh.
Nếu các phương thức điều trò trên không hiệu quả, có thể điều trò với glycerol hoặc
steroids (tuy vậy cá thuốc này có thể làm mập).
Các chỉ đònh điều trò phẫu thuật:
- Tiếp tục bò phù gai thò nặng dù đã điều trò nội khoa như trên.
- Không nhìn thấy (thò lực giảm nhiều).
- Nhức đầu dữ dội dù có dùng điều trò nội khoa.

Các phương pháp phẫu thuật:
- Mổ giải áp bao thần kinh thò giác.
- Mổ đặt shunt thắt lưng-phúc mạc.

5