Khảo sát vai trò của siêu âm tim 3 chiều trong chẩn đoán hẹp van hai lá so với siêu âm tim qua thực quản

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM 3 CHIỀU TRONG
CHẨN ĐOÁN HẸP VAN HAI LÁ SO VỚI SIÊU ÂM TIM
QUA THỰC QUẢN
Phan Thái Hảo*; Nguyễn Tuấn Vũ*
TÓM TẮT
Mục tiêu: so sánh diện tích mở van hai lá (VHL) trên siêu âm tim 3 chiều qua thành ngực
(MVA3D) với diện tích mở van hai lá trên siêu âm tim 2 chiều qua thành ngực (MVA2D) và diện
tích mở VHL đo bằng thời gian nửa áp lực (MVAPHT). So sánh thang điểm Wilkins trên MVA3D
với siêu âm tim 2 chiều qua thực quản. So sánh tỷ lệ huyết khối, cản âm nhĩ trái, tiểu nhĩ trái
trên MVA3D với siêu âm tim 2 chiều qua thực quản. Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang, tiến
cứu, mô tả. Kết quả: phương pháp MVA3D tương tự MVA2D và phương pháp PHT trong đánh
giá MVA (ICC lần lượt là 0,69 và 0,73). Có sự tương đồng cao giữa MVA3D và siêu âm tim qua
thực quản (SATQTQ) 2 chiều trong đánh giá thang điểm Wilkins. Sự tương đồng cao nhất trong
đánh giá độ vôi hóa van (ICC = 0,91) và thấp nhất trong đánh giá bộ máy dưới van (ICC = 0,65).
Không có sự khác biệt hay khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,24) trong phát hiện huyết
khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái. Tuy nhiên, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) trong phát hiện
cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) 3 chiều với
SATQTQ 2 chiều. Kết luận: phương pháp MVA3D tương tự MVA2D và phương pháp PHT trong
đánh giá MVA, tương tự siêu âm 2 chiều qua thực quản trong đánh giá thang điểm Wilkins và
huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái.
* Từ khóa: Hẹp van hai lá; Siêu âm tim 3 chiều; Siêu âm tim qua thực quản.

Studying the Role of 3D Transthoracic Echocardiography for
Evaluation of Mitral Stenosis Compared to 2D Transesophageal
Echocardiography
Summary
Objectives: To compare MVA3D (Mitral Valve Area) with conventional techniques; dimensional
(2D) planimetry (MVA2D), pressure half-time (MVAPHT); to compare Wilkins score between 3D
transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiogarphy; and to compare

the rate of thrombosis and spontaneous echo constrast in left atrial and left atrial appendage
between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiography. Methods:
A prospective descriptive cross-section. Results: MVA3D demonstrated best agreement with
MVA2D (intraclass correlation coefficient [ICC] 0.69) and MVAPHT (ICC 0.73). There was an
agreement in evaluation of Wilkins score between 3D transthoracic echocardiography and 2D
transesophageal echocardiogarphy, best agreement was in calcification score (ICC 0.91) and
worst agreement was subvalvular apparatus score (ICC 0.65). There was no statistically
significant difference (p = 0.24) in discovering thrombosis in left atrial and left atrial appendage,
* Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Người phản hồi (Corresponding): Phan Thái Hảo ()
Ngày nhận bài: 20/08/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/11/2015
Ngày bài báo được đăng: 04/12/2015

112


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015
but statistically significant difference (p < 0.0001) in discovering spontaneous echo constrast
in left atrial and left atrial appendage between 3D transthoracic echocardiography and 2D
transesophageal echocardiography. Conclusions: There was an agreement in evaluation MVA
between 3D transthoracic echocardiography and 2D transthoracic echocardiogarphy and PHT.
There was an agreement in evaluation of Wilkins score; thrombosis in left atrial and left atrial
appendage between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiogarphy.
* Key words: Mitral stenosis; 3D transthoracic echocardiography; 2D transesophageal
echocardiogarphy.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp VHL vẫn là bệnh rất phổ biến ở
nước ta, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh này đã
giảm nhiều ở các nước đã phát triển.

Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh hẹp VHL
là thấp tim [4]. Hẹp VHL là loại tổn thương
thường gặp, đứng thứ hai sau hở VHL
trong các bệnh van tim do thấp, chiếm
15,7 - 18% trong tổng số bệnh nhân (BN)
thấp tim.
Siêu âm tim vẫn là phương tiện chẩn
đoán khá chính xác với kỹ thuật siêu âm
tim TM, 2 chiều, Doppler màu. Với sự
phát triển của siêu âm, đặc biệt là siêu
âm tim 3 chiều có nhiều ưu điểm hơn so
với siêu âm tim 2 chiều, khắc phục được
hạn chế của siêu âm tim 2 chiều. Siêu âm
tim 3 chiều không chỉ có vai trò trong
đánh giá bệnh van tim, mà còn đánh giá
được thể tích, khối lượng buồng tim,
huyết động không xâm lấn [9]. Hơn nữa,
siêu âm tim 3 chiều thấy được toàn bộ bộ
máy dưới van, vì vậy đánh giá thang điểm
Wilkins chính xác hơn 2 chiều, điều này là
một bước tiến đáng kể khi so sánh với
siêu âm tim qua thực quản với bản chất
bán xâm lấn, phương pháp này đòi hỏi
chuẩn bị tỉ mỉ và có biến chứng.
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào
sử dụng MVA3D để so sánh diện tích mở
VHL cũng như đánh giá mức độ dính mép
van và đánh giá thang điểm Wilkins so
với MVA2D và SATQTQ. Do đó, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu này nhằm: Tìm hiểu
vai trò của siêu âm tim 3 chiều trong chẩn
đoán và chỉ định điều trị hẹp VHL khi so
sánh với SATQTQ.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
BN được chẩn đoán hẹp VHL trên lâm
sàng và siêu âm tim tại Trung tâm Y khoa
Medic, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 06 - 2012
đến 06 - 2013.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu, mô tả
có phân tích.
Z2 (1-α/2) x p x q

Cỡ mẫu:
n=

d2
Z (1 –/2 ): hệ số tin cậy, Z = 1,96 tương
ứng với nguy cơ sai lầm  = 0,05.
p: tỷ lệ ước lượng bệnh hẹp VHL trong
bệnh thấp tim, theo các tác giả trong nước,
tỷ lệ thay đổi từ 15,7 - 18%; lấy p = 18%
 p: 0,18.
q = 1 - p  q = 0,82.
d: sai số ước lượng, lấy d = 10%. Vậy
n = 1,962 x 0,18 x 0,82/0,12 = 57 BN.
Thực tế chúng tôi khảo sát được 63 BN.

* Xử lý số liệu: bằng các thuật toán
thống kê trong y học và phần mềm SPSS
20.0. So sánh các giá trị trung bình X ± SD
và tỷ lệ phần trăm.
113


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng BN hẹp VHL.
- Tỷ lệ nữ/nam: 47 BN (74,6%)/16 BN (25,4%).
- Tuổi trung bình: 48,16 ± 13,63.
- Tiền căn đột quỵ: có: 1 BN (1,6%); không: 62 BN (98,4%).
- Tiền sử nong van tim: có: 2 BN (3,2%); không: 61 BN (96,8%).
- Có thai: có: 1 BN (1,6%); không: 62 BN (98,4%).
- Nhịp tim: nhịp xoang: 47 BN (74,6%); rung nhĩ: 16 BN (25,4%).
- Độ suy tim NYHA: độ I: 5 BN (7,9%); độ II: 54 BN (85,7%); độ III: 4 BN (6,4%);
độ IV: 0 BN.
2. Tƣơng đồng giữa các phƣơng pháp và MVA3D.
Bảng 1: Đặc điểm tương đồng giữa các phương pháp và MVA3D.
2

2

Phƣơng pháp

n

X ± SD (cm )

p

Giới hạn sự tƣơng đồng (cm )

ICC

MVA2D

63

-0,26 ± 0,14

< 0,0001

-0,4 đến -0,12

0,69

MVAPHT

56

-0,23 ± 0,11

< 0,0001

-0,45 đến -0,01

0,73

Đánh giá sự tương đồng giữa các
phương pháp bằng phương pháp BlandAltman [3] cho thấy MVA3D phù hợp với
MVA2D (giới hạn tương đồng -0,4 đến 0,12; hệ số tương quan 0,69) và MVAPHT
(giới hạn tương đồng -0,45 đến -0,01; hệ
số tương quan 0,73). Kết quả này phù
hợp với nghiên cứu của Dominik Schlosshan
và CS: MVA3D phù hợp với MVA2D (giới
hạn tương đồng -0,6 đến 0,27; hệ số
tương quan 0,79) và MVAPHT (giới hạn
tương đồng -0,77 đến 0,31; hệ số tương
quan 0,58) [6]. Điều này cũng phù hợp
với kết quả của Thomas M. Binder và CS:
không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
MVA3D và MVA 2D; MVA 3D và MVA PHT.
Theo Kang và CS [10]: kết quả MVA 3D
nhỏ hơn MVA PHT có thể giải thích như
sau: phương pháp đo diện tích VHL bằng
planimetry trên MVA3D không phụ thuộc
lưu lượng dòng chảy và độ chênh áp qua
114

van như phương pháp PHT; diện tích lỗ
VHL hiệu quả theo huyết động khác diện
tích lỗ VHL thật sự, vì dòng máu có
khuynh hướng chảy tập trung ở trung tâm
hơn; đo planimetry ở một thời điểm giữa
hoặc cuối tâm trương, trong khi đo PHT
toàn thời gian tâm trương. Kết quả MVA3D
nhỏ hơn MVA2D là do vôi hóa van, nhất là

vôi hóa lá trước, tạo bóng lưng che lỗ VHL
trên MVA2D, trong khi MVA3D khắc phục
được hạn chế trên, do tạo được mặt cắt
nhìn từ nhĩ trái giống như phẫu thuật viên
mở nhĩ trái nhìn vào VHL, nên khắc phục
được nhược điểm trên. Siêu âm 2 chiều
khó xác định chính xác lỗ VHL, vì hình
dạng mở VHL trên BN hẹp hai lá có thể là
hình vòm hay hình phễu, nên xác định
không chính xác MVA, trong khi đó siêu
âm 3 chiều khắc phục được hạn chế trên.
Vì những lý do trên, nên có sự khác biệt
giữa MVA3D và MVAPHT, MVA2D.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015
0.1

(cm

2)

-0.5

-0.2

2D

Trung bình
Mean

-0.26
-0.3

3D

3D

-1,96
ĐLC
-1.96
SD
-0.45

-0.4

- MVA

-0.23

MVA

2)

(cm
PHT

- MVA

Trung bình
Mean

-0.3

MVA

-0.12

-0.1
-0.2

+ 1,96
ĐLC
+1.96
SD

-0.1

+1,96 ĐLC
+1.96 SD
-0.01

0.0

-1,96 ĐLC
-1.96 SD
-0.40

-0.4

-0.6

-0.7

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

0.5

Trung bình MVA 3D và MVA PHT (cm 2)

Biểu đồ Bland-Altman MVA3D và MVA2D.
* Về mối tương quan giữa MVA3D và
MVA2D:
Theo kết quả phân tích cho thấy có sự
tương quan rất cao, tỷ lệ thuận giữa MVA3D
và MVA2D, hệ số tương quan r = 0,97
(p < 0,0001). MVA3D thấp hơn so với MVA2D,
khác biệt trung bình là -0,26 ± 0,14 cm2
có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của Dominik
Schlosshan và CS: r = 0,87 (p < 0,0001) [6],
khác biệt trung bình -0,16 ± 0,22 cm2 có ý

nghĩa thống kê (p < 0,005) và của Thomas
M. Binder và CS: r = 0,93 (p < 0,05), khác
biệt trung bình 0,09 ± 0,14 cm2 có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05).
* Về mối tương quan giữa MVA3D và
MVAPHT:
Theo kết quả phân tích cho thấy có sự
tương quan rất cao, tỷ lệ thuận giữa
MVA3D và MVA PHT, hệ số tương quan
r = 0,94 (p < 0,0001). MVA3D thấp hơn so
với MVAPHT, khác biệt trung bình -0,23 ±
0,11 cm2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu
của Dominik Schlosshan và CS: r = 0,73
(p < 0,0001) [6], khác biệt trung bình 0,23 ± 0,28 cm 2 có ý nghĩa thống kê
(p < 0,0001) và của Thomas M. Binder và

1.0

1.5

2.0

2.5

Trung bình MVA 3D và MVA 2D(cm 2)

Biểu đồ Bland-Altman MVA3D và MVAPHT.
CS: r = 0,87, khác biệt trung bình 0,15 ±
0,2 cm2 không có ý nghĩa thống kê.

3. So sánh thang điểm Wilkins.
Bảng 2: So sánh thang điểm Wilkins
giữa MVA3D và SATQTQ 2 chiều.
Đặc điểm

MVA3D

SATQTQ
2 chiều

p

Điểm Wilkins

7,32 ± 1,58

7,6 ± 1,57

0,32

Độ dày van

2,42 ± 0,66

2,48 ± 0,62

0,59

Độ vôi hóa van

1,39 ± 0,75

1,49 ± 0,78

0,46

Độ di động van

1,95 ± 0,64

2,1 ± 0,73

0,22

Bộ máy dưới van

1,58 ± 0,58

1,56 ± 0,56

0,84

Đánh giá thang điểm Wilkins toàn bộ,
độ dày van, độ vôi hóa van, độ di động
van, bộ máy dưới van bằng MVA3D và
SATQTQ 2 chiều có khác biệt nhưng không
có ý nghĩa thống kê. Cho đến thời điểm
hiện tại, theo sự hiểu biết của chúng tôi,
chưa có nghiên cứu so sánh thang điểm
Wilkins giữa MVA3D và SATQTQ 2 chiều

mà chỉ có nghiên cứu so sánh giữa MVA2D
và MVA3D như Zamorano và CS cho kết
quả khác nhau giữa 2 phương pháp siêu
âm trên, tuy nhiên tác giả còn so sánh sự
phù hợp giữa bác sỹ siêu âm qua 2 lần đánh
giá thang điểm Wilkins, cho thấy sự phù
hợp cao khi sử dụng MVA3D cao hơn MVA2D.
115


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

4. Tƣơng đồng giữa MVA3D và SATQTQ 2 chiều trong đánh giá thang điểm
WIilkins.
Bảng 3:
Đặc điểm

2

2

X ± SD (cm )

p

Giới hạn sự tƣơng đồng (cm )

ICC

0,24 ± 0,86

0,03

-1,93 đến 1,45

0,84

Độ dày van2DTEE

- 0,05 ± 0,38

0,32

- 0,8 đến 0,7

0,82

Độ vôi hóa van2DTEE

- 0,1 ± 0,77

0,62

- 0,68 đến 0,49

0,91

Độ di động van2DTEE

- 0,13 ± 0,33

0,003

- 0,79 đến 0,53

0,86

0,03 ± 0,48

0,59

- 0,9 đến 0,97

0,65

Wilkins2DTEE

Bộ máy dưới van2DTEE

Có sự tương đồng cao giữa MVA3D và SATQTQ 2 chiều trong đánh giá thang điểm
Wilkins: độ dày van, độ vôi hóa van, độ di động van, bộ máy dưới van với ICC lần lượt
là 0,84; 0,82; 0,91; 0,86; 0,65. Sự tương đồng cao nhất trong đánh giá độ vôi hóa van
và thấp nhất trong đánh giá bộ máy dưới van.
5. So sánh tỷ lệ huyết khối và cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái.
Bảng 4:
Đặc điểm
Huyết khối nhĩ trái
Huyết khối tiểu nhĩ trái
Cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái

MVA3D

SATQTQ 2 chiều

p

2 BN (3,2%)

2 BN (3,2%)

Không khác biệt

0 BN (0%)

3 BN (4,7%)

p = 0,24

2 BN (3,2%)

24 BN (38,1%)

p < 0,0001

Huyết khối nhĩ trái chiếm 26 - 33% ở BN hẹp VHL nặng [8] và chiếm 20% ở BN hẹp
VHL có phẫu thuật. Sự hiện diện huyết khối nhĩ trái tăng nguy cơ thuyên tắc gấp 3 lần;
50% BN có huyết khối nhĩ trái trên bệnh van tim hậu thấp.
* Huyết khối nhĩ trái: nghiên cứu của
chúng tôi ghi nhận 2 BN (3,2%) huyết
khối nhĩ trái trên siêu âm tim 2 chiều,

3 chiều qua thành ngực, tương tự nghiên
cứu của Ali M gặp 5 BN (2%) [3], thấp
hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn
Đức Hiền (27%) [1] và Nguyễn Hồng Hạnh
(48,8%) [2], của TR. D Shaw (13%), vì BN
trong những nghiên cứu này được tầm
soát trước nong van và phẫu thuật thay
VHL, nên tỷ lệ huyết khối nhĩ trái cao hơn
nghiên cứu của chúng tôi.
116

* Huyết khối tiểu nhĩ trái: 3 BN (4,7%)
có huyết khối tiểu nhĩ trái trên siêu âm 2
chiều qua thực quản. Trong khi siêu âm 2
chiều, 3 chiều qua thành ngực không
phát hiện BN nào. Kết quả này thấp hơn
của TR.D Shaw là 28 BN (9%), nhưng
không có ý nghĩa thống kê (p = 0,37).
Trong khi siêu âm 2 chiều, 3 chiều qua
thành ngực không phát hiện BN nào. Đây
cũng là hạn chế của SATQTN, vì không
khảo sát được tiểu nhĩ trái nên không


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

phát hiện được huyết khối tiểu nhĩ trái,
trong khi đó với siêu âm tim qua thực
quản có thể quan sát rõ tiểu nhĩ trái như
cái tù và có nhiều thùy, có thể phát hiện

huyết khối tiểu nhĩ trái, đánh giá chức
năng tiểu nhĩ trái và vận tốc dòng chảy
tiểu nhĩ trái, đặc biệt với siêu âm tim qua
thực quản 3 chiều có thể phân biệt các cơ
lược trong tiểu nhĩ trái và huyết khối, đặc
hiệu hơn MVA2D trong phát hiện huyết
khối tiểu nhĩ trái [5].
* Cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái:
chỉ có 2 BN (3,2%) phát hiện có cản âm
tự phát nhĩ trái trên SATQTN 3 chiều,
trong khi 24 BN (38,1%) có cản âm tự
phát trên SATQTQ 2 chiều (p < 0,0001).
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc huyết
khối nhĩ trái tăng cùng với mức độ nặng
của cản âm tự phát tăng. Beppu S và CS
đã phân loại âm cuộn tự nhiên thành 3
mức độ (không có, nhẹ và nặng) dựa vào
đậm độ siêu âm nhìn thấy được ở tần số
thông thường và phân bố của nó trong
nhĩ trái. Fatkin D và CS lại phân cản âm
tự phát thành 5 mức độ khác nhau [7].
Điều này đúng với các nghiên cứu về ưu
điểm của siêu âm tim qua thực quản
trong phát hiện cản âm tự phát nhĩ trái,
tiểu nhĩ trái như nghiên cứu của Ali M gặp
7 BN (2,8%) trên SATQTN trong khi siêu
âm tim qua thực quản phát hiện 79 BN
(31,6%) [3].
KẾT LUẬN
- Phương pháp MVA3D tương tự MVA2D

và phương pháp PHT trong đánh giá MVA
(ICC lần lượt là 0,69 và 0,73).

- Có sự tương đồng cao giữa MVA3D
và SATQTQ 2 chiều trong đánh giá thang
điểm Wilkins. Sự tương đồng cao nhất
trong đánh giá độ vôi hóa van (ICC = 0,91)
và thấp nhất trong đánh giá nnộ máy dưới
van (ICC = 0,65).
- Không có sự khác biệt hay khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p = 0,24)
trong phát hiện huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ
trái. Tuy nhiên, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,0001) trong phát hiện cản
âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái trên
MVA3D so với SATQTQ 2 chiều.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Đức Hiền, Bùi Đức Phú. Đánh
giá kết quả phẫu thuật thay VHL cơ học ở BN
hẹp VHL. Báo cáo Hội nghị Phẫu thuật Tim
mạch và Lồng ngực lần thứ III tại Huế. 2010.
2. Nguyễn Hồng Hạnh. Nghiên cứu biến
đổi lâm sàng và huyết động trước và sau
phẫu thuật thay VHL bằng van cơ học loại
Saint Jude Master. Luận án Tiến sỹ Y học.
Viện Nghiên cứu Khoa học Y - Dược Lâm sàng
108. 2012.
3. Ali M, Abid AR, Mallick NH, Sheikh SS,
Ahmad S. Clinical and echocardiographic
predictors of left atrial thrombus in rheumatic

mitral stenosis. Annals of KEMU. 2009, 15 (2),
pp.19-24.
4. Bonow RO, Carabello B, Leon AC Jr.
ACC/AHA guidelines for the management of
patients with valvular heart disease: a report of
the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on Management of
Patients With Valvular Heart Disease). Circulation.
2006, 114, pp.84-231.

117


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015
5. Dan Marek, David Vindis, Eva Kocianova.
Real time 3 dimensional transesophageal
echocardiography is more specific than 2
dimensional TEE in the assessment of left
atrial appendage thrombosis. Biomed Pap
Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.
2013, 157 (1), pp.22-26.
6. Dominik Schlosshan et al. Real-time 3D
transesophageal echocardiography for the
evaluation of rheumatic mitral stenosis. J Am
Coll Cardiol Img. 2011, 4, pp.580-588.
7. Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP. Relations
between left atrial appendage blood flow velocity,
spontaneous echocardiographic contrast and
thromboembolic risk in vivo. J Am Coll Cardiol.

1994, 23, pp.961-969.

118

8. Goswami KC, Yadav R, Rao BM, Bahl
VK, Talwar KK, Manchanda SC. Clinical and
echocardiographic predictors of left atrial clot
and spontaneous echo contrast in patients with
severe rheumatic stenosis: a prospective study in
200 patients by transesophageal echocardiography.
International J Card. 2000, 73, pp.273-279.
9. Hung et al. 3D echocardiography: A review
of the current status and future directions. Journal
of the American Society of Echocardiograph.
2007, 20 (3), pp.213-233.
10. Kang et al. Determination of mitral
valve area with echo cardiography, using
intra-operative 3 dimensional versus intra &
post operative pressure half time technique
in mitral valve repair surgery. Journal of
Cardiothoracic Surgery. 2013, 8 (98), pp.1-9.