KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA NHĨ LƯỢNG TRONG VIÊM TAI GIỮA CẤP Ở TRẺ EM doc

KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA NHĨ LƯỢNG TRONG VIÊM TAI GIỮA
CẤP Ở TRẺ EM

Tóm tắt
Mục tiêu : đánh giá vai trò cuả nhĩ lượng đồ trong chẩn đoán và theo dõi
Viêm tai giữa cấp ở trẻ em.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu : nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
Kết quả : Nghiên cứu nhĩ đồ ở 93 tai của 76 bệnh nhi bị VTG cấp trước và
sau điều trị, theo dõi 3 tháng, chúng tôi ghi nhận: trước điều trị, hầu hết nhĩ đồ
thay đổi theo hướng nghi ngờ hay có ứ dịch tai giữa (91,4%), nhĩ đồ chủ yếu là týp
B (48,4%). Sau kết thúc điều trị, nhĩ đồ chủ yếu chuyển từ týp B sang týp A
S,
màng nhĩ trở về bình thường (31,2%) hay bất thường (68,8%) vẫn có thể có ứ
dịch tai giữa kéo dài. Trong đó 74 tai (79,6%) cần theo dõi ứ dịch tai giữa sau
VTG cấp có: 17 tai (23%) ứ dịch tai giữa cấp; 50 tai (67,6%) ứ dịch tai giữa bán
cấp và 7 tai (9,4%) ứ dịch tai giữa mạn.
Kết luận : nhĩ lượng đồ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi
VTG cấp ở trẻ em.
Summary
Objectives : to assess the role of the tympanometry to diagnosis and
follow-up of acute otitis media in children
Study design: descriptive study as serial cases.
Results : We assessed tympanometry of 93 ears of 76 patients with acute
otitis media before and after treatment 3 months. We found that almost
tympanometry was suspected to have effusion or to have effusion (91,4%). Type B
made up nearly 50%. After treatment, the majority of tympanometry type B
tranfomed type As. The ears with normal (31,2%) or abnormal (68,8%) tympanic
mambrane still may be to have effusion in the middle ear. In 74 ears (79,6%) with
persistent middle ear effusion after an episode acute otitis media, there were 17
ears (23%) effusion persisting for less than 3 weeks, 50 ears (67,6%) effusion
persisting for 3 weeks to 3 months and 7 ears (9,4%) effusion persisting for longer

than 3 months.
Conclusion: Tympanometry plays a important role to diagnosis and
follow-up of acute otitis media in children.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa cấp (VTG cấp) ở trẻ em là bệnh lý thường gặp đứng hàng thứ
hai sau nhiễm trùng hô hấp trên (Hoekelman, 1977)
(18)
. Cho đến nay, có hai vấn
đề lớn chưa giải quyết triệt để trong điều kiện thực tiễn ở Việt Nam đó là:
– Chẩn đoán VTG cấp chủ yếu dựa vào lâm sàng, thiếu các thử nghiệm có
tính khách quan, nên thiếu chính xác và dễ bỏ sót bệnh.
– Sau viêm VTG cấp thường có ứ dịch tai giữa. Dịch này không có triệu
chứng, không gây ra sự khó chịu ở trẻ nên dễ bỏ qua.
Một trong những cận lâm sàng mang tính khách quan dùng để chẩn đoán và
theo dõi ứ dịch tai giữa có hiệu quả và ít tốn kém đang được đề cập đến hiện nay
đó là đo nhĩ lượng. Thực tế tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Nhi Đồng 1, có rất
nhiều trường hợp trẻ bị viêm tai giữa cấp đến khám và điều trị, chẩn đoán chủ yếu
dựa vào lâm sàng và điều trị cho đến khi trẻ không còn triệu chứng cơ năng. Việc
theo dõi tình trạng ứ dịch tai giữa sau viêm tai giữa cấp chưa thật sự được tiến
hành một cách thường qui.
Chính vì vậy, để góp phần giải quyết những tồn tại trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: “Khảo sát vai trò của nhĩ lượng trong viêm tai giữa cấp ở trẻ em”
với các mục tiêu chuyên biệt:
§ Nhĩ lượng đồ tương ứng với các giai đoạn lâm sàng của VTG cấp.
§ Sự thay đổi của nhĩ lượng đồ và màng nhĩ sau kết thúc điều trị VTG cấp.
§ Nhĩ lượng đồ theo dõi ứ dịch tai giữa sau VTG cấp.
2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Những bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám Tai Mũi Họng của
bệnh viện Nhi Đồng 1, hội đủ các điều kiện sau:

– Trẻ trong độ tuổi từ 1 đến 15 tuổi, hợp tác tốt trong nghiên cứu.
– Khởi phát cấp tính của sốt và/ hoặc đau tai một bên hay hai bên.
– Khám lâm sàng ghi nhận có thay đổi về màng nhĩ.
– Không thủng màng nhĩ hay chảy mủ tai.
– Không có các biến chứng của viêm tai giữa cấp.
– Bệnh nhân chưa điều trị gì trước đó.
– Tiền căn không đau tai tái phát nhiều lần.
– Không có phẫu thuật tai giữa hay xương chũm.
– Không có dị dạng vùng đầu mặt cổ.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp tiền cứu mô tả hàng loạt ca
Khám và chẩn đoán
- Làm vệ sinh ống tai ngoài; ghi lại thực trạng màng nhĩ bằng đèn soi tai có
kính phóng đại và phân loại giai đoạn VTG cấp; nội soi tai chụp hình lưu.
- Giải thích cho thân nhân bệnh nhi rõ vàđưa vào nhóm nghiên cứu; làm hồ
sơ nghiên cứu.
Đo nhĩ lượng
- Khởi động máy đo nhĩ lượng.
- Dùng đèn pin nhỏ soi tai để xác định hướng của ống tai ngoài.
- Chọn nút cao su gắn vào đầu máy đo nhĩ lượng vừa khít với cửa tai ngoài.
- Bấm máy đo, in ra giấy, ghi hồ sơ lưu.
Điều trị viêm tai giữa cấp
Theo phác đồ của Guideline 2005 với kháng sinh Amoxicilline / clavulanic
acid. Thời gian điều trị: 7 – 10 ngày; Hẹn bệnh nhân tái khám theo định kỳ.
Theo dõi ứ dịch tai giữa
- Sau điều trị 7 - 10 ngày, đo lại nhĩ lượng đồ và chia thành 2 nhóm:
§ Nhóm theo dõi ứ dịch tai giữa: kết quả nhĩ đồ bất thường.
§ Nhóm không theo dõi ứ dịch tai giữa: nhĩ đồ bình thường.
- Theo dõi liên tục trong 3 tháng;
- Mỗi lần tái khám bệnh nhân được kiểm tra tình trạng màng nhĩ và đo nhĩ

lượng.
Đánh giá kết quả
Màng nhĩ
* Màng nhĩ bình thường: trắng mờ, bóng, lõm dạng nón, đỉnh ở rốn nhĩ,
tam giác sáng rõ, vị trí ¼ trước dưới.
* Màng nhĩ bất thường: hồng, đỏ, đục, dày, mất tam giác sáng.
* Màng nhĩ theo các giai đoạn VTG cấp
· Giai đoạn sung huyết: Có nhiều mạch máu dọc theo cán búa hay
quanh khung nhĩ.
· Giai đoạn xuất tiết: màng nhĩ màu hồng hay đỏ, dày, phồng nhẹ, mất
tam giác sáng.
· Giai đoạn ứ mủ: màng nhĩ phồng ra, màu vàng úa, dày.
Nhĩ đồ
Theo phân loại của Bluestone
(9)
, Nozza
(26)
, Margolis và Hunter
(23)
, Fowler
và Shanks
(15)
, đã đưa ra như sau:
· Nhĩ đồ bình thường
Dạng nhĩ đồ: týp A; C: 0,6®1,5 ml; P: -150 ®+50 daPa; G:80–159daPa;
V:0,4®0,9 cm
3

· Nhĩ đồ nghi ngờ ứ dịch
Dạng nhĩ đồ: týp A

S
hay A; C:>0,1® <0,6 ml; P: -150®+50 daPa; G và
V: bình thường.
· Nhĩ đồ có ứ dịch tai giữa:
Một trong các dạng sau
+ Dạng nhĩ đồ: týp B; C: # 0,1 ml; G: tù hoặc dẹt; V: bình thường.
+ Dạng nhĩ đồ: týp C
1;
P: - 200 ® -150 daPa; V: bình thường
+ Dạng nhĩ đồ: týp C
2;
P: - 400 ® -200 daPa; V: bình thường
+ Nhĩ đồ áp lực dương cao; P: > + 50 daPa; V: bình thường
Phân loại ứ dịch tai giữa
(9)

- Ứ dịch tai giữa cấp: < 3 tuần, nhĩ đồ trở về bình thường
- Ứ dịch tai giữa bán cấp: 3 tuần ® 3 tháng nhĩ đồ trở về bình thường
- Ứ dịch tai giữa mạn: nhĩ đồ có ứ dịch tai giữa > 3 tháng
KẾT QUẢ
Tuổi
Tuổi thường gặp là 3 tuổi.

Nh
ỏ
nhất
L
ớn
nhất
Trung

bình
Tổng

Tuổi

1 13 5,0789 76
Giới
Giới

S
ố bệnh
nhân
Tỷ
lệ%
Nam

46 60,5%

Nữ 30 39,5%

Tổng

76 100%
Tai bệnh
Viêm tai
giữa cấp
S
ố
ca
Tỷ

lệ%
Tai P 29

49,2%
Tai T 30

50,8%
Triệu chứng cơ năng
Triệu
chứng cơ năng
S
ố
ca
Tỷ
lệ%
Đau tai
68/
76
89,5%
Sốt
36/
76
47,4%
Khác 5/
76
6,6%
Triệu chứng thực thể
Giai đo
ạn
VTG cấp

S
ố
ca
Tỷ
lệ%
Xung huyết 16

17,2%
Xuất tiết 54

58,1%
Ứ mủ 23

24,7%
Tổng 93

100%

Nhĩ đồ trước điều trị
Dạng nhĩ đồ

S
ố
ca
Tỷ
lệ%
A 28

30,1%
A

S
9 9,7%
B 45

48,4%
C
1
2 2,2%
C
2
4 4,3%
Áp l
ực
5 5,4%
dương cao
Tổng 93

100%


Bình
thường
Nghi

ứ dịch
Ứ
dịch
T
ổng
8

(8,6%)
29
(31,2%)
56
(60,2%)
93
(100%)
Nhĩ đồ theo giai đoạn lâm sàng của VTG cấp
Kết quả nhĩ đồ Giai
đoạn
VTG
cấp
BT
Nghi
ngờ
Ứ
dịch
T
ổng
Xung
huyết
6 7 3 16
(17,2%)
Xuất
tiết
2 19 33 54
(58,1%)
Ứ 0 3 20 23
mủ (24,7%)
Tổng

8
(8,6%)
29
(31,2%)
56
(60,2%)
93
(100%)
Hình ảnh màng nhĩ sau điều trị
Màng
nhĩ
Số ca Tỷ
lệ%
Bình
thường
29 31,2%

Bất
thường
64 68,8%

Tổng 93 100%

Màng nhĩ sau điều trị theo giai đoạn VTG cấp
Màng nh
ĩ sau
điều trị

Bình

thường
B
ất
thường
Tổng

Trư
ớc
Gđ
11 5 16
xung
huyết
Gđ
xuất tiết
18 36 54
điều trị
Gđ
ứ mủ
0 23 23
Tổng 29
(31,2%)
64
(68,8%)
93
Dạng nhĩ đồ sau điều trị
Trước điều trị

Sau điều trị
D
ạng

nhĩ đồ
S
ố
ca
Tỷ
lệ%
S
ố
ca
Tỷ
lệ%
A 28

30,1% 33

35,5%
A
S
9 9,7% 22

23,7%
B 45

48,4% 24

25,8%
C
1
2 2,2% 11

11,8%
C
2
4 4,3% 2 2,2%
P
dương cao
5 5,4% 1 1.1%
T
ổng
93

100%

93

100%

Nhĩ đồ trước và sau điều trị
Nhĩ
đồ
Bình
thường
Nghi
ứ dịch
Ứ
dịch
Trư
ớc
điều trị
8

(8,6%)
29
(31,2%)
56
(60,2%)
Sau
điều trị
19
(20,4%)
36
(38,7%)
38
(40,9%)
Thời gian theo dõi ứ dịch tai giữa

Ng
ắn
nhất
Dài
nhất
Trung
bình
Ngày

28 122

80
Thời gian ứ dịch tai giữa

Ng

ắn
nhất
Dài
nhất
Trung
bình
Ngày

14 122 59
Thời gian ứ dịch tai giữa theo giai đoạn VTG cấp
Giai
đoạn
VTG
cấp
Ứ
dịch cấp

(<
3 tuần)
Ứ
d
ịch bán
c
ấp (3
tuần –
3
thg)
Ứ
dịch
mạn

(>
3 tháng)

Tổng

Xung
huyết
6 2 0

8
Xuất
tiết
10 31

3

44
Ứ
mủ
1 17

4

22
Tổng

17
(23%)
50
(67,6%)

7
(9,4%)
74
BÀN LUẬN
Nhĩ đồ trong chẩn đoán VTG cấp
Nhĩ lượng đồ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tai giữa, nhất là
trong viêm tai giữa cấp và ứ dịch tai giữa, vì có giá trị khách quan và là phương pháp
khảo sát sự di động của màng nhĩ và chức năng tai giữa; có độ nhạy và độ chuyên biệt
cao
(6) (28) (42) (45)
. Theo ASHA guideline ngoài biểu đồ của nhĩ đồ, còn 2 yếu tố quan
trọng không thể thiếu trong đánh giá kết quả của nhĩ đồ đó là đỉnh của nhĩ đồ và độ
rộng của nhĩ đồ
(5)
. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, khoảng 70% trường hợp VTG
cấp có nhĩ đồ thay đổi, nhĩ đồ thay đổi rất đa dạng, trong đó nhĩ đồ týp B chiếm tỷ lệ
nhiều nhất (48,4%).Có khoảng 30% (28 tai) nhĩ đồ týp A, tuy nhiên trong số này chỉ
có 8 tai là đạt tiêu chuẩn nhĩ đồ bình thường: độ thông thuận > 0,6 ml; 20 tai còn lại
có hình dạng týp A nhưng độ thông thuận hơi thấp từ 0,2 – 0,6 ml nằm trong nhóm
nghi ngờ có ứ dịch để tiếp tục theo dõi. Trong các giai đoạn của VTG cấp, biểu hiện
có dịch trong tai giữa trên nhĩ đồ có thể là týp B, C
1
, C
2
và áp lực dương cao điều này
chứng tỏ rằng dịch trong tai giữa có từ rất sớm khi bị viêm tai giữa cấp. Qua nghiên
cứu ghi nhận > 90% nhĩ đồ thay đổi theo hướng nghi ngờ hay có ứ dịch tai giữa trong
các giai đoạn lâm sàng của VTG cấp ở trẻ em.
Sự thay đổi của nhĩ đồ và màng nhĩ sau kết thúc điều trị VTG cấp
Sau khi kết thúc điều trị chỉ có 29 tai (31,2%) màng nhĩ trở về bình thường, số

còn lại 64 tai (68,8%) màng nhĩ tuy có thay đổi theo chiều hướng giảm dần nhưng
vẫn chưa hoàn toàn bình thường. Viêm tai giữa giai đoạn sung huyết, sau điều trị, đa
số màng nhĩ trở về bình thường rất nhanh; giai đoạn xuất tiết có tỉ lệ màng nhĩ bất
thường sau điều trị khá cao, trong khi đó những tai ở giai đoạn ứ mủ không có tai nào
màng nhĩ trở về bình thường. Màng nhĩ sau điều trị chậm trở về bình thường có lẽ là
một dấu hiệu dự báo có ứ dịch tai giữa. Như vậy, sau điều trị, bệnh nhi có thể hết
hoàn toàn triệu chứng cơ năng song điều này không có nghĩa là màng nhĩ trở về bình
thường, nói cách khác, hết triệu chứng cơ năng không có nghĩa là không có ứ dịch tai
giữa. Nhĩ đồ trong lô nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận chỉ có 20% số tai trở về bình
thường sau điều trị, số còn lại (80%) nhĩ đồ vẫn nghi ngờ hay có ứ dịch tai giữa.
Nhĩ lượng đồ theo dõi ứ dịch tai giữa sau VTG cấp
Teele và cộng sự qua nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ: sau VTG cấp 2 tuần 70%
trẻ có ứ dịch tai giữa, 40% sau 1 tháng, 20% sau 2 tháng và chỉ 10% sau 3 tháng
(39)

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 74 tai (79,6%) cần theo dõi ứ dịch tai
giữa sau điều trị 7 – 10 ngày; theo dõi bằng nhĩ đồ liên tục trong 3 tháng chúng tôi
ghi nhận như sau:
- 17 tai (22,9%) có thời gian ứ dịch < 3 tuần, nói cách khác là ứ dịch tai
giữa cấp.
- 50 tai (67,6%) có thời gian ứ dịch tai giữa trong khoảng từ 3 tuần đến 3
tháng, hay còn gọi là ứ dịch bán cấp.
- 7 tai (9,5%) có thời gian ứ dịch tai giữa > 3 tháng, hay còn gọi là ứ dịch mạn
tính. Kết quả ứ dịch mạn tính cần can thiệp đặt ống thông nhĩ của chúng tôi tương tự
như kết quả của các tác giả khác.
So sánh kết quả theo dõi ứ dịch tai giữa của chúng tôi với các tác giả khác
cho thấy: tổng số tai cần theo dõi ứ dịch tai giữa sau 7 – 10 ngày điều trị là 74 tai
(79,6%), kết quả này tương tự như các tác giả khác. Theo dõi những tháng sau đó,
các nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ ứ dịch tai giữa giảm dần theo từng tháng,
nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ ứ dịch tai giữa trong thời gian từ 3 tuần đến 3

tháng là 50 tai (67,6%), tỉ lệ của chúng tôi cao hơn rất nhiều so với các tác giả
khác vì chúng tôi thống kê số bệnh nhân không còn dịch tai giữa trong khoảng
thời gian từ 3 tuần đến 3 tháng vào chung một nhóm, nhóm ứ dịch tai giữa bán
cấp, cho nên tỉ lệ cao hơn các tác giả khác. Nghiên cứu của Teele cho thấy tỉ lệ ứ
dịch tai giữa sau 2 tuần là 70%, tỉ lệ ứ dịch tai giữa sau 3 tháng là 10%, như vậy tỉ
lệ ứ dịch tai giữa trong khoảng 3 tuần đến 3 tháng là 60%. Kết quả chúng tôi thu
được cũng tương tự như vậy.
Theo dõi mối tương quan giữa các giai đoạn lâm sàng của viêm tai giữa cấp
và ứ dịch tai giữa mạn cho thấy:
- Viêm tai giữa cấp giai đoạn xung huyết: hấu hết là ứ dịch tai giữa cấp (< 3
tuần), trong 8 tai ở giai đoạn xung huyết có 6 tai (75%) ứ dịch cấp và 2 tai (25%) ứ
dịch bán cấp (từ 3 tuần đến 3 tháng). Không có tai nào trong giai đoạn xung huyết
chuyển thành ứ dịch tai giữa mạn (> 3 tháng).
- Viêm tai giữa cấp giai đoạn xuất tiết: hầu hết là ứ dịch tai giữa bán cấp,
trong tổng số 44 tai ở giai đoạn xuất tiết có 10 tai (22,7%) ứ dịch cấp, trong khi đó
có 3 tai (6,8%) ứ dịch tai giữa mạn, số còn lại là 31 tai (70,5%) ứ dịch tai giữa bán
cấp.
- Viêm tai giữa cấp giai đoạn ứ mủ: trong tổng số 22 tai viêm tai giữa cấp
giai đoạn ứ mủ chỉ có duy nhất 1 tai (4,5%) ứ dịch tai giữa cấp mà thôi, số ca ứ
dịch tai giữa bán cấp là 17 tai (77,3%), trong đó có 4 tai (18,2%) ứ dịch tai giữa
mạn. Như vậy, trong các giai đoạn của viêm tai giữa cấp, giai đoạn ứ mủ cho tỉ lệ
ứ dịch tai giữa mạn cao nhất.
KẾT LUẬN
Về sự thay đổi của nhĩ đồ tương ứng với các giai đoạn lâm sàng của
VTG cấp
- Trong VTG cấp, hầu hết nhĩ đồ thay đổi theo hướng nghi ngờ hay có ứ
dịch tai giữa.
- Nhĩ đồ rất đa dạng, chủ yếu là týp B và týp A.
- Nhĩ đồ thay đổi theo tương quan thuận về độ nặng với giai đoạn lâm sàng
của VTG cấp.

Về sự thay đổi của nhĩ đồ và màng nhĩ sau khi kết thúc điều trị VTG
cấp
Sau khi kết thúc điều trị, màng nhĩ thay đổi theo 2 hướng:
§ Màng nhĩ trở về bình thường chủ yếu trong giai đoạn xung huyết.
§ Màng nhĩ bất thường chủ yếu trong giai đoạn xuất tiết và giai
đoạn ứ mủ.
Nhĩ đồ chủ yếu chuyển từ týp B sang týp A
S
.
Nhĩ đồ thay đổi không tương ứng với hình ảnh lâm sàng của màng nhĩ:
§ Màng nhĩ trở về bình thường: vẫn có ứ dịch hay nghi ngờ ứ dịch
tai giữa.
§ Nhóm màng nhĩ bất thường: hầu hết là có ứ dịch hay nghi ngờ ứ
dịch tai giữa.
§ Có tương quan thuận giữa các giai đoạn lâm sàng của VTG cấp
với ứ dịch tai giữa.
Về nhĩ lượng đồ trong theo dõi ứ dịch tai giữa sau viêm tai giữa cấp
§ Sau điều trị viêm tai giữa cấp, nếu nhĩ đồ bất thường, nên theo dõi
đến 3 tháng.
§ VTG cấp giai đoạn xung huyết, chủ yếu là ứ dịch tai giữa cấp.
§ Ứ dịch tai giữa mạn chủ yếu gặp trong VTG cấp giai đoạn xuất
tiết và ứ mủ.