Bài giảng Cập nhật về thông khí cơ học - TS. SS. Đỗ Quốc Huy

CẬP NHẬT VỀ
THÔNG KHÍ CƠ HỌC
TS. BS Đỗ Quốc Huy


CÁC TIẾN BỘ CỦA TKCH
TRONG THẬP KỶ VỪA QUA
☯Thông khí bảo vệ phổi
☯VT thấp
☯Định nghĩa mới về ARDS
☯PEEP cao
☯Huy Động Phế Nang
☯Các vấn đề khác có và không liên quan đến ARDS


THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
☯Mục đích:
 Tránh

gây tổn thương do thở máy (VILI): barotrauma, volutrauma,

atelectrauma, biotrauma…

☯Chỉ định: khi có
 ALI

(Acute Lung Injury – tổn thương phổi cấp)

 ARDS

(Acute Respiratory Distress Syndrome- nguy ngập HHC)

☯Nội dung:
 Vt

thấp ≈ 6 – 8 ml/kg tránh làm căng phế nang quá mức.

 PEEP

cao ≈ 8 - 16 cmH2O nhằm duy trì phổi luôn mở.


THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI


ĐỊNH NGHĨA BERLIN VỀ ARDS
☯ 2011: Đề xuất dự thảo định nghĩa mới về ARDS

☯ Dự thảo định nghĩa Berlin:
 3 mức độ nặng, trung bình, nhẹ dựa trên P/F
 4 tiêu chí phụ: độ nặng trên XQ, Comp ≤ 40, PEEP ≥ 10,
thông khí phút ≥ 10L/ph

☯ Thử nghiệm trên lâm sàng:
 4 nguồn dữ liệu đa trung tâm – 4188 BN
 3 nguồn dữ liệu đơn trung tâm – 269 BN

☯ Kết quả phân tích meta
☯ 4 tiêu chí phụ không có giá trị
☯ Mức độ nặng, trung bình, nhẹ tương quan với tỷ lệ tử vong
trung bình lần lượt là: 45% - 32% - 27%

VT THẤP


• Cùng cách đặt PEEP
• Vt 6 vs Vt 12 ml/kg
• Giảm tỷ lệ tử vong đi gần 25% (40% -> 31%)


Phân tích meta của 1149 BN trong 4 Thử Nghiệm Lâm Sàng
Cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh viện (34.2% vs 41 %)


Phân tích meta của 1297 BN trong 6 Thử Nghiệm Lâm Sàng
Cải thiện tỷ lệ tử vong 28 ngày (27.4% vs 37%)
Cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh viện (34.5% vs 43.2%)


• 485 bệnh nhân với 6240 lần cài đặt máy thở

• 41% số lần cài đặt tuân thủ Vt thấp
• Không tuân thủ Vt thấp làm tăng tỷ lệ tử vong:
• So với nhóm không tuân thủ Vt thấp
• Tỷ lệ tuân thủ 50%, tỷ lệ tử vong sau 2 năm ↓ 4% (0.8%-7.2%, p = 0.012)
• Tỷ lệ tuân thủ 100%, tỷ lệ TVsau 2 năm ↓ 7.8% (1.6%-14%, p = 0.011)


• Vt ban đầu cao hơn 1mL/kg => tỷ lệ tử vong tăng thêm 23%
• Điều chỉnh

tăng
thêm
mL/kg
ban
=> chỉnh
tỷ lệ Vt
tử vong ↑↑15%
• 482
bệnh
nhân1với
11.558của
lần Vt
đánh
giáđầu
và điều


Cố định PEEP
↑↑ Driving Pressure (Vt/IP) ↑↑ tử vong

Phân tích Meta từ 9 thử nghiệm lâm sàng với 3562 BN


VT THẤP
☯Áp dụng sớm Vt thấp làm giảm tỷ lệ tử vong
☯Không tuân thủ Vt thấp làm tăng tỷ lệ tử vong

☯Vt = 6mL/kg
☯Pplateau ≤ 30cmH2O

NHƯỢC ĐIỂM CỦA VT THẤP
☯Auto PEEP: Vt thấp, tăng tần số → ↑↑ nguy cơ auto PEEP
 Chỉ

là nỗi lo lý thuyết

 Hough

CL và cộng sự: có 1 lsố BN ARDS không đáng kể phát triển

auto PEEP khi thở máy, gặp cả ở 2 nhóm1.

☯An thần: ↑↑công thở và không đồng thì →↑↑sử dụng an thần
 Chỉ

xảy ra giai đoạn đầu ngay sau khi sử dụng Vt thấp

 Kahn

và CS: không có sự khác biệt có ý nghĩa về số ngày và TL%

sử dụng an thần, opioid, giãn cơ giữa 2 nhóm Vt thấp và Vt BT2.
1.
2.

Hough CL et al, “Intrinsic positive end-expiratory pressure in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Network subjects”,
Crit Care Med. 2005;33(3):527
Kahn JM et al, “Low tidal volume ventilation does not increase sedation use in patients with acute lung injury”, Crit Care Med.
2005;33(4):766

NHƯỢC ĐIỂM CỦA VT THẤP
☯Tăng thán khí (tăng CO2 máu):
 Hậu

quả tất yếu.

 Tăng

CO2 máu: giảm tỷ lệ tử vong của nhóm Vt thường quy,

không thấy giá trị ở nhóm Vt thấp1.

☯Biện pháp khắc phục:
 Tăng
 Cắt

tần số tối đa có thể

ngắn NKQ

 Giảm

truyền dung dịch có glucose

 Thay

HME bằng hệ thống làm ấm ẩm qua bình đốt
1.

Kregenow DA et al, “Hypercapnic acidosis and mortality in acute lung injury”, Crit Care Med. 2006;34(1):1


PEEP CAO


PEEP CAO


PEEP CAO

Phân tích meta: 2299BN, PEEP cao và PEEP thấp
- Không khác biệt về tử vong bệnh viện (32.9% vs 35.2%)
- Nhóm ARDS với P/F ≤ 200, PEEP cao cải thiện tử vong (34.1% vs 39.1%)


2565BN, PEEP cao vs PEEP thấp cùng Vt
- Không cải thiện tử vong bệnh viện (RR 0.90, 95% CI 0.81-1.01)
- Cải thiện oxy máu (PaO2/FiO2 khác biệt trung bình 41 mmHg, 95% CI 24-58)
- ARDS với P/F ≤ 200 giảm tỷ lệ tử vong (RR 0.67, 95% CI 0.48-0.95)


Cố định Pplateau
Tăng PEEP cải thiện tỷ lệ tử vong
Phân tích Meta từ 9 thử nghiệm lâm sàng với 3562 BN


ƯU ĐIỂM CỦA PEEP CAO
☯Cải thiện ôxy hóa máu

☯Có thể cải thiện tỷ lệ tử vong ở nhóm ARDS nặng

hoặc trung bình


NHƯỢC ĐIỂM CỦA PEEP CAO
☯Lý thuyết:
 Tăng

nguy cơ chấn thương phổi do áp lực

 Tăng

tổn thương phổi liên quan tới thở máy (VILI)

 Giảm

cung lượng tim do cản trở tuần hoàn trở về

☯Thực tế:
 Chưa


có báo cáo nào về tác dụng có hại của PEEP cao

Santa Cruz R và cộng sự: PEEP cao không làm tăng nguy cơ
chấn thương áp lực khi so với nhóm PEEP thấp1
1.

Santa Cruz R et al, “High versus low positive end-expiratory pressure (PEEP) levels for mechanically ventilated adult patients

with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome”, Cochrane Database Syst Rev. 2013


HUY ĐỘNG PHẾ NANG


Huy động phế nang làm giảm tỷ lệ tử vong
ở nhóm ARDS nặng và trung bình (P/F ≤ 200)
36% vs 42% (RR 0.84; 95% CI 0.74-0.95, I2 = 0%)
Huy động phế nang không làm tăng tỷ lệ chấn thương áp lực


NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC NGHIÊN CỨU HĐPN
☯Sử dụng định nghĩa AECC 1994
☯PEEP sau huy động phế nang:
 6/10

thử nghiệm giữ nguyên PEEP giữa 2 nhóm HĐ và không HĐ

 Hầu

hết đặt PEEP sau HĐ dựa trên tình trạng oxy hóa máu

☯Chất lượng bằng chứng thấp
 HĐ

phế nang chỉ là 1 biện pháp trong 1 gói tổng thể gồm các BP

can thiệp khác nhau của các NC khác nhau (bằng chứng gián tiếp)
 Sai

số hệ thống (bias) của các nghiên cứu nhỏ không mù và không

ngẫu nhiên