Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp bán phần trước nhãn cầu nghiên cứu tình trạng sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP BÁN PHẦN
TRƢỚC NHÃN CẦU NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG
SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG - GIÁC MẠC
Đào Thị Lâm Hường*
TÓM TẮT
Nghiên cứu mô tả cắt ngang 67 mắt của 67 bệnh nhân (BN) glôcôm nguyên phát, được mổ cắt
bè, đến khám lại tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW từ tháng 1 - 2010 đến 8 - 2010. Đánh giá tình
trạng sẹo bọng bằng máy chụp cắt lớp bán phần trước Visante OCT (hãng Carl Zeiss Meditec Mỹ).
Kết quả: trong 67 mắt nghiên cứu, bọng tỏa lan 43,3%, bọng dạng nang 19,4%, bọng dạng vỏ bao
25,4% và bọng dạng dẹt có tỷ lệ thấp nhất (11,9%). Sự khác biệt về chiều cao, độ phản âm bên
trong bọng, quan sát rõ đường dịch dưới kết mạc (KM), trên vạt củng mạc (CM), dưới vạt CM, lỗ mở
bè của 4 loại sẹo có ý nghĩa thống kê. 96,6% mắt sẹo bọng tỏa lan và 84,6% bọng dạng nang có
nhãn áp (NA) điều chỉnh, cao hơn bọng dạng vỏ bao (47,1%) và bọng dạng dẹt (75,0%). Giữa NA và
một số đặc điểm sẹo bọng về chiều cao bọng, độ phản âm, đường dịch dưới vạt CM có mối liên
quan có ý nghĩa thống kê. Visante OCT cho phép đánh giá đặc điểm cấu trúc nội tại của sẹo bọng
sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm.
* Từ khoá: Sẹo bọng thấm; Cắt bè; Glôcôm; Visante OCT.

USING ANTERIOR SEGMENT OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY FOR
ANALYSIS of FILTERING BLEBS MORPHOLOGY AFTER TRABECULECTOMY IN
GLAUCOMA TREATMENT
summary
Descriptive research was done on 67 eyes of 67 glaucoma patients, which were operated (trabeculectomy)
and followed - up in Glaucoma Department, Vietnam National Institute of Ophthalmology from January
2010 to August 2010. The filtering blebs were evaluated using anterior segment optical coherence
tomography - Visante OCT, Carl Zeiss Meditec (USA). Results: The filtering blebs of 67 eyes were
studied, they included diffuse filtering 43.3%, cystic 19.4%, encapsulated 25.4% and flattened 11.9% bleb
types. There were significant differences between four groups in terms of height and reflectivity of the blebs,
subconjunctival fluid collections, the route above and under the scleral flap and the drainage hole.

96.6% of eyes with diffuse filtering blebs and 84.6% of cystic filtering blebs had IOP reduced, higher than
encapsulated blebs (47.1%) and flattened blebs (75.0%). A significant correlation was found between
IOP and the height, reflectivity, the route under the sclera flap. The Visante OCT allows analysis of intrableb
morphology after trabeculectomy in glaucoma treatment. Diffuse filtering blebs and cystic filtering blebs
are functioning. The performance of this function are poorer in encapsulated and flattened groups.
* Key words: Filtering bleb; Trabeculectomy; Glaucoma; Visante OCT.

* Bệnh viện Mắt TW
Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm
GS. TS. Lê. Trung Hải

1


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay ở Việt Nam, phẫu thuật cắt bè
củng giác mạc (CGM) vẫn là phương pháp
phổ biến điều trị bệnh glôcôm. Hiệu quả hạ
NA của phẫu thuật phần lớn dựa vào sự
hình thành sẹo bọng thấm. Việc đánh giá
được cấu trúc và chức năng thấm của sẹo
bọng sẽ giúp nhận biết các dấu hiệu sớm
của quá trình hình thành loại sẹo bọng và là
cơ sở cho can thiệp tiếp theo sau phẫu thuật.
Đã có nhiều phương pháp đánh giá sẹo
bọng, trong đó chụp cắt lớp (OCT) bán
phần trước là phương pháp mới được áp
dụng rộng rãi trên thế giới [2, 4, 5, 6, 10].

Khả năng vượt trội của OCT là cho phép
đánh giá cấu trúc nội tại và chức năng của
sẹo bọng. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay
vẫn chưa thấy có báo cáo nào về sử dụng
máy OCT bán phần đánh giá sẹo bọng. Vì vậy,
chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm:
- Mô tả đặc điểm sẹo bọng sau phẫu thuật
cắt bè CGM điều trị bệnh glôcôm bằng máy
OCT bán phần trước nhãn cầu Visante OCT.

(thị trường kế Goldmann, Humphrey), đĩa
thị giác (kính Volk), phần trước nhãn cầu
(sinh hiển vi).
Đánh giá tình trạng sẹo bọng bằng chụp
OCT trước (máy Visante OCT, hãng Carl Zeiss
Meditec, Mỹ): lát cắt OCT thứ nhất đứng dọc,
vuông góc với rìa giác mạc. Lát cắt thứ hai
vuông góc với lát cắt thứ nhất và tiếp tuyến
với vùng rìa giác mạc. Cả hai lát cắt đi qua
điểm nổi cao nhất của sẹo bọng. Ghi nhận
các thông số sẹo về chiều cao bọng (cao: >
2 mm; trung bình: từ 1 - 2 mm; dẹt: < 1 mm),
độ phản âm (cao: màu trắng; trung bình: màu
xám; yếu: màu đen). Quan sát sự hiện diện
của khoang dịch dưới KM; khoang dịch trên
vạt CM; đường dịch dưới vạt CM; lỗ mở bè
(thấy, không thấy).
Phân sẹo bọng làm 4 loại, dựa vào độ
dày thành sẹo, khoang dịch dưới KM, khoang
dịch trên vạt CM, độ phản âm bên trong sẹo

bọng và đường dưới vạt CM: sẹo tỏa lan;
sẹo dạng nang; sẹo dạng vỏ bao và sẹo dẹt.

- Nhận xét mối liên quan giữa một số đặc
điểm của sẹo bọng và nhãn áp.

NA được chia làm 2 nhóm: NA điều chỉnh
(< 21 mmHg) và NA không điều chỉnh
(≥ 21 mmHg).

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
for Windows (phiên bản 16.0).

1. Đối tƣợng nghiên cứu.
Tiêu chuẩn lựa chọn: lấy ngẫu nhiên 67
mắt của 67 BN glôcôm nguyên phát đã mổ
cắt bè CGM ở vị trí 12h - 1h, đến khám lại
tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW từ
tháng 1 - 2010 đến 8 - 2010.
Tiêu chuẩn loại trừ: glôcôm thứ phát, tổn
thương kết - giác mạc và mi ảnh hưởng
đến sẹo bọng, BN quá già yếu, nhỏ tuổi,
hoặc không hợp tác.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Mô tả cắt ngang.
BN được kiểm tra thị lực (bảng thị lực
Landolt), NA (NA kế Goldmann), thị trường

2

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Nghiên cứu 67 mắt của 67 BN glôcôm
nguyên phát, 25 nam (37,3%), 42 nữ (62,7%);
tuổi từ 16 - 80, trung bình 57,0 ± 11,7; thời
gian sau mổ trung bình 26,2 ± 48,3 tháng,
31,3% mắt sau mổ 1 tháng. 55 mắt (82,1%)
dùng chất chống chuyển hoá. Glôcôm góc
đóng 82,1% (55 mắt), góc mở 17,9% (12 mắt).
Về giai đoạn bệnh: 15 mắt sơ phát (22,3%),
31 mắt tiến triển (46,3%), 16 mắt trầm trọng
(23,9%) và 5 mắt gần mù (7,5%). 53 mắt
(79,1%) có NA < 21 mmHg; 14 mắt (20,9%)
có NA ≥ 21 mmHg (20,9%).


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012

1. Đặc điểm sẹo bọng của mắt nghiên cứu trên máy OCT.
Bảng 1: Đặc điểm sẹo bọng theo chiều cao của bọng (n = 67).
LOẠI SẸO

CHIỀU CAO CỦA BỌNG
TỔNG

> 2 mm

1 - 2 mm

p

< 1 mm

n

%

n

%

n

%

n

%

Bọng tỏa lan

1

3,4

19

65,5

9

31,1

29

100

Bọng dạng nang

1

7,6

6

46,2

6

46,2

13

100

Bọng dạng vỏ bao

2

11,8

4

23,5

11

64,7

17

100

Bọng dạng dẹt

0

0

1

12,5

7

87,5

8

100

Tổng

4

6,0

30

44,8

33

49,2

67

100

< 0,05

Trong nhóm bọng tỏa lan và dạng nang, đa số mắt có chiều cao bọng trung bình và dẹt,
chỉ có 1 mắt có chiều cao bọng > 2 mm. Sự khác biệt về chiều cao của các nhóm sẹo bọng
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 2: Đặc điểm sẹo bọng theo độ phản âm bên trong bọng.
ĐỘ PHÂN ÂM

LOẠI SẸO

Trung bình

Cao

Thấp

n

%

n

%

n

%

Bọng tỏa lan

3

10,3

14

48,3

12

41,4

Bọng dạng nang

3

23,1

7

53,8

3

23,1

Bọng dạng vỏ bao

10

58,8

6

35,3

1

5,9

Bọng dạng dẹt

8

100

0

0

0

0

Tổng

24

35,8

27

40,3

16

23,9

p < 0,01

Bằng nguồn sáng laser có bước sóng 1.310 nm quét qua sẹo bọng, Visante OCT cho
hình ảnh nội tại của các thành phần bên trong sẹo bọng với độ phân giải cao, giúp quan
sát rõ khe và các nang nhỏ dưới KM hoặc vùng có độ phản âm thấp ở trên vạt CM [3].
Trong nhóm mắt sẹo bọng tỏa lan và dạng nang, đa số sẹo bọng có độ phản âm trung bình
(48,3%; 53,8%) và thấp (41,4%; 23,1%). Ngược lại, độ phản âm cao gặp ở đa số mắt sẹo
bọng dạng vỏ bao (58,8%) và dạng dẹt (100%). Sự liên quan giữa độ phản âm và loại sẹo
có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Độ phản âm thấp thường gặp ở mô thuần nhất là chất lỏng.
Ngược lại, độ phản âm cao thường gặp ở mô liên kết, có độ tán xạ cao. Điều đó chứng tỏ
sẹo bọng tỏa lan và dạng nang có chức năng dẫn lưu thủy dịch tốt hơn 2 loại sẹo còn lại.

3


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012

Bảng 3: Đặc điểm sẹo bọng theo quan sát đường dịch và lỗ mở bè.

LOẠI SẸO

ĐƯỜNG DỊCH
DƯỚI KM

ĐƯỜNG DỊCH
TRÊN VẠT CM

ĐƯỜNG DỊCH
DƯỚI VẠT CM

Nhìn
thấy

Nhìn
thấy

Nhìn
thấy

Không
thấy

Không
thấy

Nhìn
thấy

Không
thấy

TỔNG

Tỏa
lan

n

29

0

29

0

27

2

28

1

29

%

100%

0%

100%

0%

93,1%

6,9%

96,6%

3,4%

100%

Dạng
nang

n

13

0

11

2

9

4

12

1

13

%

100%

0%

84,6%

15,4%

69,2%

30,8%

92,3%

7,7%

100%

n

2

15

12

5

4

13

12

5

17

%

11,8%

88,2%

70,6%

29,4%

23,5%

76,5%

70,6%

29,4%

100%

n

1

7

5

3

1

7

4

4

8

%

12,5%

87,5%

62,5%

37,5%

12,5%

87,5%

50,0%

50,0%

100%

Dạng
vỏ bao
Dạng
dẹt
Tổng

p

n

45

22

57

10

41

26

56

11

67

%

67,2%

32,8%

85,1%

14,9%

61,2%

38,8%

83,6%

16,4%

100%

< 0,01

< 0,01

Trong 67 mắt nghiên cứu, 45 mắt (67,2%)
nhìn thấy khoang dịch dưới KM. 22 mắt
(32,8%) không nhìn thấy khoang dịch dưới
KM. Khoang dịch dưới KM quan sát rõ 100%
mắt có sẹo bọng tỏa lan (29 mắt) và dạng
nang (13 mắt). Trên mắt có sẹo dạng vỏ bao
và bọng dạng dẹt, tỷ lệ này thấp hơn hẳn
(11,8% và 12,5%). Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,01).
Một trong những thành phần quan trọng
biểu hiện có thoát lưu thủy dịch ra ngoài
nhãn cầu là hình ảnh của đường dịch dưới
vạt CM trên Visante OCT. Trong 41 mắt nhìn
thấy đường dịch dưới vạt CM của sẹo, có
đến 36 mắt (87,8%) thuộc nhóm sẹo bọng
tỏa lan và bọng dạng nang (p < 0,01). Trong
số 26 mắt không nhìn thấy đường dịch dưới
vạt CM, có tới 20 mắt (76,9%) thuộc sẹo bọng
dạng vỏ bao và dạng dẹt. Tỷ lệ mắt nhìn
thấy rõ đường dịch dưới vạt CM trên mắt có
sẹo bọng tỏa lan là 93,1% (27/29 mắt), sẹo
dạng nang 69,2% (9/13 mắt). Trong khi đó,
tỷ lệ này trên mắt có sẹo dạng vỏ bao chỉ
đạt 23,5% (4/17 mắt) và thấp nhất ở mắt có

4

Không
thấy

LỖ MỞ BÈ

< 0,01

< 0,01

sẹo dạng dẹt (12,5% = 1/8 mắt). Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Số mắt nhìn thấy lỗ mở bè trên OCT
chiếm tỷ lệ cao trên mắt có sẹo bọng tỏa
lan và bọng dạng nang, giảm hơn ở mắt có
sẹo dạng vỏ bao và sẹo dẹt. Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm
của sẹo bọng và NA.

Biểu đồ 1: Mối liên quan giữa hình thái
sẹo bọng và NA.
Trên OCT, với nhóm NA < 21 mmHg, bọng
tỏa lan và bọng dạng nang chiếm 96,6%


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012

(28/29 mắt) và 84,6% (11/13 mắt), trong khi
ở bọng dạng vỏ bao, NA ở mức ≥ 21 mmHg
chiếm tương đối cao (9/17 mắt = 52,9%).
Trong nhóm mắt có NA < 21 mmHg, bọng
tỏa lan (96,6%) và bọng dạng nang (84,6%)

có tỷ lệ cao hơn bọng dạng vỏ bao (47,1%)
và bọng dạng dẹt (75,0%). Mối liên quan và
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05,
Fisher’s Exact Test).

bọng và NA. Sự khác nhau này có thể do tác
giả đã so sánh kích thước trung bình của
chiều cao sẹo bọng với phân bố trung bình
của NA, còn chúng tôi phân tích theo NA
điều chỉnh và không điều chỉnh. Như vậy,
theo chúng tôi, chiều cao sẹo bọng đo bằng
OCT là chỉ số quan trọng để đánh giá nhanh
quá trình liền sẹo và tiên lượng kết quả điều
trị NA sau phẫu thuật cắt bè CGM.

Như vậy, sẹo bọng lan tỏa và dạng nang
thường có NA < 21 mmHg và là sẹo bọng có
chức năng. Các sẹo bọng dạng vỏ bao và
dạng dẹt thường có NA > 21 mmHg và là
sẹo bọng không có chức năng. Kết quả của
chúng tôi tương tự như nghiên cứu của các
tác giả khác trên thế giới [7, 8, 10].

Biểu đồ 3: Liên quan giữa độ phản âm
của sẹo bọng và NA.

Biểu đồ 2: Mối liên quan giữa chiều cao
của sẹo bọng và NA.
Tỷ lệ mắt đạt mức NA điều chỉnh (< 21
mmHg) trong nhóm sẹo có chiều cao bọng

1 - 2 mm là 93,3% (28/30 mắt). Mức NA ≥ 21
mmHg gặp nhiều hơn ở mắt sẹo bọng có
chiều cao < 1 mm và > 2 mm (30,3%, 50,0%).
Sự khác biệt về tỷ lệ mắt NA điều chỉnh giữa
các nhóm sẹo với chiều cao bọng khác nhau
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kawana K [1]
và Weizer JS [8] cũng tìm thấy mối liên quan
giữa chiều cao sẹo bọng và NA. Tuy nhiên,
nghiên cứu của Tominaga A [7] lại không
thấy có liên quan giữa chiều cao của sẹo

Tỷ lệ đạt mức NA điều chỉnh trong 2
nhóm mắt sẹo bọng có độ phản âm trung
bình (25/27 mắt = 92,6%) và độ phản âm
thấp (13/16 mắt = 81,3%) cao hơn so với
nhóm sẹo có độ phản âm cao (15/24 mắt =
62,5%). Ngược lại, tỷ lệ mắt NA không điều
chỉnh ở nhóm sẹo có độ phản âm cao (9/24
mắt = 37,5%) cao hơn 2 nhóm sẹo trên. Sự
khác biệt về tỷ lệ mắt NA điều chỉnh sau mổ
giữa các nhóm sẹo có độ phản âm khác
nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều đó
phù hợp với mối liên quan giữa hình thái sẹo
bọng và NA. Kết luận của chúng tôi tương
đồng với nhận định của Tominaga A [7],
Weizer JS [8] và Zhang Yi [10].

5

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012

1. Kawana K, Kiuchi T, Yasuno Y, Oshika T.
Evaluation of trabeculectomy blebs using 3dimensional cornea and anterior segment optical
coherence tomography. Ophthalmology. 2009,
116 (5), pp.848-855.
2. Leung CK, Yick DW, Kwong YY, Li FC,
Leung DY, Mohamed S, et al. Analysis of bleb
morphology after trabeculectomy with Visante
anterior segment optical coherence tomography.
Br J Ophthalmol. 2007, 91, pp.340-344.

Biểu đồ 4: Liên quan giữa đường dịch dưới
vạt củng mạc và NA.
Trong nhóm nhìn thấy rõ đường dịch dưới
vạt CM, 39/41 mắt (95,1%) NA điều chỉnh
được, trong khi sẹo bọng mà đường dịch
dưới vạt CM không quan sát thấy có đến
12/26 mắt (46,2%) NA không điều chỉnh. Sự
khác biệt về tỷ lệ điều chỉnh NA sau mổ giữa
2 nhóm nhìn thấy và không nhìn thấy đường
dịch dưới vạt CM có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Nhận định này giống với Yamamoto: đường
thoát thủy dịch nhìn thấy dưới nắp CM liên
quan mật thiết đến kiểm soát NA [9].
Tỷ lệ mắt đạt NA điều chỉnh sau mổ ở
nhóm sẹo bọng nhìn thấy được lỗ mở bè
bằng máy OCT là 82,1% (46/56 mắt). Trong
khi đó, tỷ lệ này ở nhóm sẹo bọng không
quan sát thấy lỗ mở bè chỉ là 36,4% (4/11

mắt). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,223).
KẾT LUẬN
Visante OCT cho phép đánh giá đặc điểm
cấu trúc nội tại của sẹo bọng sau phẫu
thuật cắt bè CGM điều trị glôcôm. Sẹo bọng
dạng tỏa lan và dạng nang là sẹo bọng có
chức năng thấm. Chức năng này của nhóm
sẹo dạng vỏ bao và dạng dẹt kém hơn.
Tỷ lệ mắt đạt mức NA điều chỉnh sau
phẫu thuật cao hơn mắt có sẹo bọng dạng
tỏa lan và dạng nang.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

6

3. Müller M, Hoerauf H, Geerling G, Pape S,
Winter C, Hüttmann G, et al. Evaluation of filtering
blebs using slit-lamp adapted 1310 nm optic
coherence tomography (OCT). Ophthalmologe.
2002, 99 Suppl, S72.
4. Savini G, Zanini M, Barboni P. Filtering
blebs imaging by OCT. Clinical Exp Ophthalmol.
2005, 35 (5), pp.483-489.
5. Shin JY. The morphometric analysis of
filtering bleb using anterior segment Optical
coherence tomography: pilot study. J Korean
Ophthalmol Soc. 2010, 51 (2), pp.234-240.
6..Singh M, Chew PT, Friedman DS, Nolan
WP, See JL, Smith SD, et al. Imaging of

trabeculectomy blebs using anterior segment
optical coherence tomography. Ophthalmology.
2007, 114, pp.47-53.
7. Tominaga A, Miki A, Yamazaki Y, Matsushita
K, Otori Y. The assessment of the filtering bleb
function with anterior segment optical coherence
tomography. J Glaucoma. 2010, Feb 15. [Epub
ahead of print].
8. Weizer JS, Goyal A, Ple-Plakon P, Trzcinka
A, Strong BD, Bruno CA, Junn J, Tseng I, Niziol
LM, Musch DC, Moroi SE. Bleb morphology
characteristics and effect on positional intraocularp
pressure variation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging.
2010, 5, pp.1-6.
9. Yamamoto T, Salcuma T, Kitazawa Y. An
ultrasound biomicroscopic study of filtering blebs
after mitomycin C trabeculectomy. Ophthalmology.
1995, 102, pp.1770-1776.
10. Zhang Yi, WU Qiang, Zhang Min, Song
Bei-wen, DU Xin-hua and LU Bin. Evaluating
subconjunctival bleb function after trabeculectomy
using slit-lamp optical coherence tomography
and ultrasound biomicroscopy. Chin Med J. 2008,
121 (14), pp.1274-1279.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012

5 BN (33,3%) đạt kết quả tốt, 7 BN (46,7%) khá, 1 BN (6,7%) kém, 2 BN (13,3%) tử vong. So
với nhóm máu tụ NMC một ổ, kết quả phẫu thuật ở BN máu tụ NMC hai ổ (80%) kém khả

quan hơn với tỷ lệ tử vong (13,3%) cao hơn ở nhóm máu tụ NMC một ổ (kết quả khả quan
87,9%, tỷ lệ tử vong 18,5%).

7