Bài giảng Ca lâm sàng: Các giai đoạn bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường - ThS. Huỳnh Ngọc Phương Thảo
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.2 MB, 53 trang )
Ca lâm sàng:
Các giai đoạn bệnh thận
ở bệnh nhân đái tháo đường
ThS Huỳnh Ngọc Phương Thảo
Giảng viên Thận học – Đại học Y Dược TP HCM
Trưởng Khoa Nội Thận – Thận nhân tạo, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM
Ca Lâm sàng 1
• Bệnh nhân nam, 58 tuổi, Doanh nhân
• Lý do đến khám: Phù 2 chi dưới
• Bệnh sử: BN đang điều trị ĐTĐ típ 2 với thuốc hạ
ĐH uống. ĐH không ổn định. Huyết áp dao động ở
mức cao 170-180 mmHg. 1 năm nay xuất hiện phù
mi mắt và hai chi dưới, tê hai bàn tay, bàn chân.
• Tiền sử: ĐTĐ 2 và THA 20 năm, Bệnh thận mạn 5
năm nay, tổn thương võng mạc do ĐTĐ đã ĐT bằng
laser
• Tiền sử gia đình: Mẹ và chị gái bị ĐTĐ 2
CA Lâm sàng 1
• Thuốc ĐT hiện tại:
Aprovel 150mg/ngày,
Nifedipine 60mg/ngày,
Rosuvastatin 20mg/ngày,
Metformin 850mg/ngày,
Gliclazide 60mg/ngày
Ca lâm sàng 1: Khám lâm sàng
Cân nặng: 74kg Chiều cao: 1m62 BMI: 28
Huyết áp 180/ 90 mmHg, M 88 lần/phút
Thể trạng trung bình, niêm hồng nhợt,
Tĩnh mạch cổ không nổi. Phù nhẹ 2 chân
Tim đều, Phổi không ran.
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
Không loét chân. Không rối loạn cảm giác sâu ở chi.
Ca 1: Xét nghiệm cận lâm sàng
• Hb 9,81 g/dL,
• HbA1C: 8 %, FPG: 12 mmol/L
• Urea 11.6 mmol/L, Creatinine máu: 2,6 mg/dL.
Na: 137, K 3,9, Cl 101, Ca 2,26 mmol/L
• TPTNT Đạm 380 mg/dL , máu (-), BC (-)
• Tỉ lệ Albumin:creatinine: 2180mg/g
Ca LS 1: Câu hỏi 1
• Bệnh nhân có bệnh thận mạn ở giai đoạn nào
theo KDIGO 2012
A. Giai đoạn 1
B. Giai đoạn 2
C. Giai đoạn 3
D. Giai đoạn 4
E. Giai đoạn 5
Công thức ước lượng
độ lọc cầu thận eGFR
Cockcroft-Gault
ClCr(ml/min)
(140 – tuổi) x Cân nặng (kg)
X 0.85 nếu là nữ
72 x Creatinine máu (mg%)
S da = [P (kg) x h (cm)/3600]1/2
MDRD đơn giản
eGFR
(ml/phút/1,73m2)
186 x (Creatinine máu)- 1.154 x (tuổi)-0.203
x (0.742 nếu nữ) x (1.21 nếu da
đen)
CKD-EPI
eGFR
(ml/phút/1,73m2)
141 x min (SCr/K, 1)α max (SCr/K, 1)-1.209 x 0.993tuổi x 1.018
(nếu là nữ) x 1.159 (nếu là nam)
Trong đó: K = 0.7 đv nữ, K=0.9 đv nam
α = -0.329 đv nữ, α = 0.411 đv nam
Công thức ước lượng
độ lọc cầu thận eGFR
Các giai đoạn của bệnh thận mạn
Levey AS et al. Kidney Int 2011; 80: 17-28
Ca LS 1: Câu hỏi 1
• Bệnh nhân có bệnh thận mạn ở giai đoạn nào?
A. Giai đoạn 1
B. Giai đoạn 2
C. Giai đoạn 3
D. Giai đoạn 4
E. Giai đoạn 5
Bệnh thận mạn G4 A3, Bệnh thận ĐTĐ
CA LS 1: Câu hỏi 2
Xử trí phù hợp liên quan thuốc hạ đường huyết ở
thời điểm hiện tại là:
A. Tăng liều Sulfonylurea
B. Tăng liều Metformin
C. Khởi động điều trị với Insulin
D. Ngưng cả sulfonylurea lẫn metformin và
chuyển sang sử dụng thuốc ức chế DPP-4
E. Cả C và D
Sử dụng thuốc hạ ĐH theo ĐLCT
CKD
Stage:
GFR (mL/min):
5
< 15
4
15-29
3
30-59
2
60-89
25
Acarbose
30
Metformin
Linagliptin
15
Saxagliptin
15
Sitagliptin
25 mg
2.5 mg
60
50
Exenatide
30 50 mg 50
50
30
Liraglutide
50
Gliclazide/Glimepiride
Glyburide
1
≥ 90
15
30
30
50
Repaglinide
Thiazolidinediones
30
Not recommended / contraindicated
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca
Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
Caution and/or dose reduction
Safe
Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines
2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10.
Nghiên cứu 007: Saxagliptin làm
giảm 1,35% HbA1c sau 52 tuần
Nowicki M, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):52332.
Nghiên cứu 007: Hiệu quả được
ổn định trong thời gian dài
Nowicki M, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):52332.
SAVOIR TIMI 53: Không có sự khác
biệt về kết cuộc Thận
Saxagliptin
N (%)
Placebo
N (%)
HR
95% Cl
Gấp đôi mức creatinin huyết thanh
N (%)
153 (0.92%)
147 (0.89%)
1.04
0.83-1.30
Phải lọc máu kéo dài, ghép thận,
creatinin huyết thanh >6.0 mg/dL
N (%)
51 (0.31%)
55 (0.33%)
0.90
0.61-1.32
Phải lọc máu kéo dài, ghép thận,
creatinin huyết thanh >6.0 mg/dL hoặc
tử vong
N (%)
573 (3.47%)
525 (3.20%)
1.08
0.96-1.22
Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al…. Raz I. NEJM 2013 at www.NEJM.org
SAVOIR TIMI 53: Hiệu quả Saxagliptin
trên đạm niệu độc lập với hiệu quả
kiểm soát đường huyết
Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al…. Raz I. NEJM 2013 at www.NEJM.org
Ca LS 1: Câu hỏi 2
Xử trí phù hợp liên quan thuốc hạ đường huyết ở
thời điểm hiện tại là:
A. Tăng liều Sulfonylurea
B. Tăng liều Metformin
C. Khởi động điều trị với Insulin
D. Ngưng cả sulfonylurea lẫn metformin và chuyển
sang sử dụng thuốc ức chế DPP-4 Linagliptin
E. Cả C và D
Ca LS 1: Câu hỏi 3
Lựa chọn điều trị phù hợp nhất liên quan thuốc hạ
áp ở thời điểm hiện tại là:
A. Tăng liều thuốc ƯCTT AG II đang dùng
B. Thay thế thuốc ƯCTT AG II bằng thuốc ƯCMC
C. Phối hợp thuốc ƯCMC và thuốc ƯCTT II để làm
giảm đạm niệu nhiều hơn
D. Ngưng thuốc ƯCTT AG II đang dùng do tình
trạng suy thận nặng
ƯCMC+ƯCTT: NC VA NEPHRON-D
Fried, L. F., et al. (2013). N Engl J Med 369(20): 1892-1903.
ƯCMC+ƯCTT: NC VA NEPHRON-D
Fried, L. F., et al. (2013). N Engl J Med 369(20): 1892-1903.
Khuyến cáo của ADA liên quan
điều trị bệnh thận ở bn ĐTĐ
•
UCMC hay UCTT (nhưng không dùng phối
hợp cả hai) đượ c khuyến cáo dùng điều trị
ở bệnh nhân không mang thai có albumin
niệu tăng nhẹ (30–299 mg/24 h) (B) và đượ c
khuyến cáo nhiệt liệt khi tiểu albumin ≥ 300
mg/24 h và/ hoặc eGFR ≤ 60mL/phút (A).
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016, 39: S1-112
Ca LS 1: Câu hỏi 3
Lựa chọn điều trị phù hợp nhất liên quan thuốc hạ
áp ở thời điểm hiện tại là:
A. Tăng liều thuốc ƯCTT AG II đang dùng
B. Thay thế thuốc ƯCTT AG II bằng thuốc ƯCMC
C. Phối hợp thuốc ƯCMC và thuốc ƯCTT II để làm
giảm đạm niệu nhiều hơn
D. Ngưng thuốc ƯCTT AG II đang dùng do tình
Ca LS 1: Câu hỏi 4
Về ĐT thay thế thận, xử trí nào sau đây phù hợp nhất với
bệnh nhân này:
A. Chạy thận nhân tạo cấp cứu
B. Mổ tạo dò Động tĩnh mach để chạy thận nhân tạo
C. Đặt catheter Tenckoff để lọc màng bụng
D. Ghép thận cấp cứu
E. Chuyển đến Bs Thận học để tư vấn chọn lựa và chuẩn
bị các biện pháp điều trị thay thế thận.
Ca LS 1: Câu hỏi 4
Về ĐT thay thế thận, xử trí nào sau đây phù hợp nhất với
bệnh nhân này:
A. Chạy thận nhân tạo cấp cứu
B. Mổ tạo dò Động tĩnh mach để chạy thận nhân tạo
C. Đặt catheter Tenckoff để lọc màng bụng
D. Ghép thận cấp cứu
E. Chuyển đến Bs Thận học để tư vấn chọn lựa và chuẩn
bị các biện pháp điều trị thay thế thận.
Ca LS 1: Diễn tiến và kết quả
• Bệnh nhân được ngưng Glicazide, Metformin và
chuyển sang sử dụng Linagliptin 5 mg/ngày kết
hợp Insulin nền 20 đơn vị buổi tối và được
hướng dẫn về chế độ ăn.
• Thuốc hạ áp gồm Irbesartan 300mg/Thiazides
25mg, Amlodipine 10mg/ngày, Metoprolol
50mg/ngày.
• Trong 2 năm theo dõi, BN cảm giác khỏe, không
có các triệu chứng của cơn hạ đường huyết tại
nhà. Đường huyết, huyết áp ổn định, chức năng
thận ổn định với eGFR 25-30 mL/phút/1,73m2
