Đánh giá hiệu quả can thiệp bít thông động - tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang theo đường tĩnh mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 

Nghiên cứu Y học

 

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BÍT THÔNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH 
MÀNG CỨNG VÙNG XOANG HANG THEO ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 
Nguyễn Đức Chỉnh*, Trần Chí Cường** 

TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Thông động – tĩnh mạch màng cứng (TĐ‐TMMC) vùng Xoang Hang (XH) là thông trực tiếp 
bất thường giữa động mạch (ĐM) màng cứng vào tĩnh mạch (TM) Xoang Hang. Điều trị bít thông qua đường 
TM hiện nay được coi như một chọn lựa ưu tiên trong điều trị TĐ‐TMMC vùng XH do tính an toàn và hiệu 
quả cao. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và tính an toàn của can thiệp đường tĩnh mạch bít 
TĐ‐TMMC vùng XH. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp được chẩn đoán TĐ‐TMMC 
vùng xoang hang gián tiếp và can thiệp bít thông đường Tĩnh Mạch tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố 
Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 08 năm 2012 đến hết tháng 08 năm 2014  
Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu trên có 38 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu. 
Tuổi trung bình 56 tuổi (nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 75 tuổi), nữ chiếm 79% (30/38).Tiếp cận đường tĩnh mạch 
thành công trong 97% (37/38). Trong các đường TM tiếp cận, đường xoang đá dưới chiếm 78,4% (29/37). Bít rò 
hoàn toàn trong 71% (27/38). Tai biến do thủ thuật 2,6% (1/38) nhưng hồi phục hoàn toàn sau 1 tháng. 
Kết luận: Ưu tiên can thiệp bít TĐ‐TMMC vùng XH đường TM trong những trường hợp có chỉ định do tỉ 
lệ thành công cao và tai biến thấp. 
Từ khóa: TĐ‐TMMC, Xoang hang, Can thiệp nội mạch. 

ABSTRACT 
EVALUATING EFFECTIVENESS OF CAVERNOUS SINUS DURAL ARTERIOVENOUS FISTULA 
TREATMENT BY TRANSVENOUSEMBOLISATION 
Nguyen Duc Chinh*, Tran Chi Cuong 

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 433 - 440 
Background:  Cavernous  Sinus  Dural  ArterioVenous  Fistula  (CSDAVF)  is  an  abnormal  connection 
between  dural  arteries  and  veins  around  cavernous  sinus.  Transvenous  embolisation  of  CSDAVF  is  the  first 
choice  for  treatment  because  of  effectiveness  and  safety.  This  study  evaluate  effectiveness  of  transvenous 
embolisation for CSDAVF treatment. 
Objectives and study method: Retrospective descriptive study all of case with CSDAVF and treatment by 
transvenous coils embolisation from august 2012 to august 2014 at University Medical Hospital of Ho Chi Minh 
city. 
Results: 38 cases with CSDAVF and transvenous Embolisation. Medium age is 56 ys, Female: male ratio is 
4:1.  Successful  transvenous  access  is  97%.  Inferior  petrosal  sinus  is  the  most  common  pathway  with  78.4%. 
Completed Embolisation is 71% and complication is 2.6% but complete recovery after 1 month. 
Conclusions: Transvenous Embolisation of CSDAVF is effective and safe 
Keywords: CSDAVF, transvenous embolisation, endovascular intervention. 

*  Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM 
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đức Chỉnh; ĐT: 0933023473

Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 

Email:  

433


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014

 
ĐẶT VẤN ĐỀ 

Thông động – tĩnh mạch màng cứng là thông 
trực  tiếp  bất  thường  giữa  động  mạch  (ĐM)  và 
tĩnh mạch (TM) nằm trên bề mặt của màng cứng 
trong  naõ(Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source 
not  found.,Error!  Reference  source  not  found.).  Trong  các  vị  trí 
thông  màng  cứng  thường  gặp  thì  vị  trí  xoang 
ngang  –  xoang  sigma  thường  gặp  nhất  ở  các 
nước  Phương  Tây  trong  khi  đó  vị  trí  xoang 
Hang  (XH)  thường  gặp  nhất  tại  các  nước 
Phương  Đông.  Triệu  chứng  lâm  sàng  thường 
bao  gồm  đỏ  mắt,  lồi  mắt,  ù  tai,  đau  đầu,  nhìn 
đôi, liệt vận nhãn hay các biến chứng xuất huyết 
não(Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not 
found.,Error! Reference source not found.). Các triệu chứng xuất 
hiện phụ thuộc nhiều vào cách thức dẫn lưu và 
đó  cũng  là  yếu  tố  chính  cho  việc  ra  quyết  định 
điều  trị.  Dẫn  lưu  ngược  ra  TM  não  giữa  nông, 
TM  lều  tiểu  não  có  nguy  cơ  xuất  huyết  cao  lên 
đến  10,4%  mỗi  năm  và  nên  được  điều  trị  tích 
cực(Error!  Reference  source  not  found.).  Những  BN  có  triệu 
chứng tăng nhãn áp gây nên do dẫn lưu TM mắt 
lưu lượng cao cũng có chỉ định điều trị sớm do 
hậu  quả  có  thể  gây nên mù  mắt nếu  tình trạng 
kéo  dài(Error!  Reference  source  not  found.).  Trong  những 
trường hợp BN không dung nạp với triệu chứng 
của bệnh cũng xem xét điều trị(Error! Reference source not 
found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not 

 

found.).

Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm: 
đè ép ĐM hoặc TM, can thiệp nội mạch qua ĐM 
hay  TM,  xạ  trị  với  tia  gamma,  phẫu  thuật(Error! 
Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error! 
Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.).

  Can 
thiệp qua đường TM hiện nay được coi như một 
chọn  lưa  ban  đầu  trong  điều  trị  thông  động  – 
tĩnh  mạch  màng  cứng  (TĐ‐TMMC)  do  tính  an 
toàn  và  hiệu  quả  cao(Error!  Reference  source  not  found.,Error! 
Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.).  Vùng 
xoang hang là nơi hội lưu của nhiều nguồn TM 
với dẫn lưu vào có TM mắt trên, TM mắt dưới, 
TM não giữa nông, TM lều tiểu não và dẫn lưu 
ra có TM đá trên và TM đá dưới. Do thông với 

434

nhiều  xoang  TM  như  vậy  nên  việc  chọn  lựa 
dường  vào  TM  trong  can  thiệp  bít  TĐ‐TMMC 
vùng XH cũng rất đa dạng tùy vào giải phẫu cụ 
thể  của  từng  bệnh  nhân  (BN).  Tỉ  lệ  thành  công 
trong các nghiên cứu bít thông vùng xoang hang 
qua đường tĩnh mạch trong một số báo cáo trên 
thế giới dao động từ 70% ‐ 90% và tỉ lệ tai biến 
nặng  do  thủ  thuật  khoảng  2%(Error! Reference source not 
found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not 

found.,Error! Reference source not found.).

 

Tại  Việt  Nam  chưa  có  những  nghiên  cứu 
đánh giá về tình trạng bệnh lý cũng như phương 
pháp điều trị cho bệnh lý trên. Do đó chúng tôi 
tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đánh 
giá hiệu quả và tính an toàn của can thiệp đường 
tĩnh mạch bít TĐ‐TMMC vùng XH. 

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  hồi  cứu  sổ 
bộ  những  trường  hợp  được  chẩn  đoán 
thôngđộng – tĩnh mạch màng cứng vùng xoang 
hang và được can thiệp đường tĩnh mạch (thành 
công  hoặc  không)  gây  tắc  thông  tại  Bệnh  Viện 
Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian 
từ tháng 8 năm 2012 đến hết tháng 8 năm 2014. 
Các trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào được 
thu thập các dữ liệu về tuổi, giới, đặc điểm lâm 
sàng,  các  đặc  điểm  hình  ảnh  chụp  mạch  máu 
não, hiệu quả can thiệp về mạch hình ảnh học và 
biến  chứng  ngắn  hạn.  Phân  tích  các  đặc  điểm 
hình ảnh học mạch máu não bao gồm đánh giá 
các nhánh rò (từ cảnh trong hay cảnh ngoài), vị 
trí  rò  (hang  hang  phải  hay  trái  hay  cả  hai),  các 
tĩnh mạch dẫn lưu (xuôi dòng có: xoang đá dưới, 
xoang đá trên hay ngược dòng có TM mắt, TM 
não  giữa  nông  hay  TM  lều  tiểu  não).  Phân  tich 

theo  các  đường  tiếp  cận  xoang  hang:  đường 
xoang  đá  dưới,  xoang  đá  trên,  TM  thái  dương 
nông, TM mặt và chọc trực tiếp TM mắt. 
Tiêu chuẩn hết thông hoàn toàn là hình ảnh 
chụp DSA sau can thiệp không còn thấy bất kỳ 
nhánh  rò  nào  vào  xoang  xoang.  Hết  thông 
không hoàn toàn là gây tắc được các đường trào 
ngược nguy hiểm nhưng còn hình ảnh thông ở 

Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 

Nghiên cứu Y học

 
hình chụp cuối. Can thiệp thất bại là không thể 
tiếp  cận  đường  TM  hay  tiếp  cận  được  nhưng 

 
 
Hình 1: Tương quan vị trí xoang hang với các xoang 
khác (SSS: xoang dọc trên, ISS: xoang dọc dưới, CS: 
xoang hang, SS: xoang sigma, TS: xoang ngang, OS: 
xoang chẩm 

Mô Tả Kỹ Thuật 
Bệnh  nhân  được  thực  hiện  thủ  thuật  trong 
phòng DSA. 

BN  được  chụp  mạch  máu  não  chẩn  đoán: 
gây  tê  tại  chỗ  vùng  bẹn  phải  (P),  đặt  sheath  5F 
vào ĐM đùi (P). Qua sheath 5F đưa bộ catheter 
5F và guidewire 0.035 inches vào các động mạch 
cảnh trong và cảnh ngoài 2 bên, đốt sống 1 bên. 
Chụp mạch máu để xác định các nguồn thông từ 
ĐM  cảnh  trong,  cảnh  ngoài  bên  nào  vào  xoang 
hang và dẫn lưu đi đâu. 
Can  thiệp  bít  thông  (thường  thực  hiện  sau 
chụp chẩn đoán 3 – 4 ngày) qua đường xoang đá 
dưới: BN được gây mê hoặc gây tê. Tiếp tục làm 
phía bẹn (P) nếu vị trí chọc kim lần trước không 
có tụ máu, làm phía đối bên nếu có máu tụ. Đặt 
sheath  5F  vào  ĐM  đùi  và  sheath  6F  vào  TM 
đùi.Dùng  catheter  5F  đặt  vào  ĐM  có  nguồn 
thông  nhiều  (thường  là  cảnh  ngoài)  và 
Guidingcatheter 6F vào TM cảnh trong gần chỗ 
nối  vào  xoang  sigma.  Dùng  guidewire  0.035 
inches chọn lọc qua xoang đá dưới dưới hướng 
dẫn  của  chế  độ  Roadmap  (nếu  nhìn  thấy  được 
xoang đá dưới trên hình chụp thì ĐM) hay chọn 
lọc mù dựa trên định vị giải phẫu. Sau khi đưa 
được  guidewire  0.035  inches  vào  trong  xoang 

Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 

không gây tắc được các đường trào ngược. 

 
Hình 2: Các dẫn lưu từ xoang hang (SOV: TM mắt 

trên, IOV: TM mắt dưới, SMV: TM não giữa nông, 
IPS: xoang đá dưới, SPS: xoang đá trên STV: TM thái 
dương nông, Angula V: TM góc 
hang  thì  tiến  hành  làm  Roadmap  trắng  qua  đó 
đưa bộ microcatheter (đường kính lòng trong ít 
nhất 0.021 inches) và microguidewire 0.014 chọn 
lọc  vào  xoang  hang.  Chụp  nhẹ  nhàng  qua 
microcatheter để thấy được các dẫn lưu từ xoang 
hang. Chọn lọc các vị trí dẫn lưu nguy hiểm để 
bít trước (TM lều tiểu não, TM não giữa nông và 
TM mắt) sau đó là xoang hang bằng lò xo có tính 
huyết khối cao (fiber coil). Trong quá trình đặt lò 
xo  chụp  kiểm  tra  qua  đường  động  mạch  để 
khẳng  định  đã  hết  dẫn  lưu  ngược  dòng  và  các 
đường thông.Sau khi chụp kiểm tra đã hết thông 
thì  rút  toàn  bộ  microcatheter,  catheter  và 
Guidingcatheter ra ngoài, rút sheath và băng ép 
bẹn 12 – 24 giờ. 
Can  thiệp  bít  thông  qua  đường  xoang  đá 
trên: thực hiện giống như qua đường xoang đá 
dưới  nhưng  có  một  số  khác  biệt  sau:  trên  hình 
chụp  thì  ĐM  phải  thấy  rõ  xoang  đá  trên,  đặt 
Guidingcatheter lên đến đoạn cuối xoang sigma, 
microcather  kích  thước  nhỏ  hơn  và 
microguidewire uốn đầu cong hơn. 
Can thiệp bít thông qua đường TM mặt: thực 
hiện  giống  như  qua  đường  xoang  đá  dưới 
nhưng  có  một  số  khác  biệt  sau:  Đặt 
Guidingcatheter  vào  TM  cảnh  ngoài,  dùng  bộ 

435


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014

 
đưa microcatheter qua micropuncture vào xoang 
hang và đặt coils. 

microcathater  +  microguidewire  chọn  lọc  qua 
đường  TM  mặt  qua  TM  góc  đến  TM  mắt  trên 
vào xoang hang.  

KẾT QUẢ 

Can  thiệp  bít  thông  qua  đường  TM  thái 
dương  nông:  thực  hiện  giống  như  qua  đường 
xoang  đá  dưới  nhưng  có  một  số  khác  biệt  sau: 
Đặt  Guidingcatheter  vào  TM  cảnh  ngoài,  dùng 
bộ microcathater+ microguidewire chọn lọc qua 
đường  TM  thái  dương  nông  qua  TM  góc  đến 
TM mắt trên vào xoang hang.  

Trong thời gian từ tháng 8 năm 2012 đến hết 
tháng  8  năm  2014  có  38  trường  hợp  thỏa  tiêu 
chuẩn nhận vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 56 
tuổi (nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 75 tuổi), có 30 BN 
nữ (79%) và 8 BN nam (21%). Triệu chứng khiến 

bệnh nhân nhập viện là đỏ mắt 92,1% (35/38), ù 
tai 5,3% (2/38), nhìn đôi 2,6% (1/38). 

Chọc  kim  trực  tiếp  vào  TM  mắt  trên:  Dưới 
hướng  dẫn  siêu  âm  chọc  kim  vào  TM  mắt  trên 
đã bị giãn. Đặt micropuncture vào TM mắt trên, 

a

d

b

c

e

f

Hình 1: Can thiệp bít thông đường TM mặt: BN nữ 34 tuổi, đỏ mắt (P) kéo dài. Thông từ ĐM cảnh trong (a) và 
ĐM cảnh ngoài (b) vào xoang hang (P) dẫn lưu chủ yếu ra TM mắt trên qua TM mặt và TM thái dương nông 
(c). Chọn lọc microcatheterqua TM mặt, TM góc vào xoang hang (d), tiến hành đặt coils (e) và bít thông hoàn 
toàn sau đó (f) 
giữa  nông  là  52,6%  (20/38),  TM  lều  tiểu  não  là 
Trong 38 trường hợp thông có 8 trường hợp 
34% (13/38) và xoang đá trên là 2,6% (1/38). 
(21%)  thông  vào  cả  2  xoang  hang,  vào  xoang 
hang (T) là 14 trường hợp (36,8%) và xoang hang 
Tiếp cận đường tĩnh mạch thành công trong 
(P) là 16 trường hợp (42,2%). Các nguồn thông từ 

97%  (37/38).  Một  trường  hợpBN  nữ  78  tuổi 
ĐM  cảnh  2  bên  chiếm  81,6%  (31/38)  và  từ  ĐM 
thông từ ĐM cảnh trong và cảnh ngoài 2 bên vào 
cảnh 1 bên chiếm 18,4% (7/38).  
xoang  hang  (P)  dẫn  lưu  TM  mắt  (P),  TM  não 
giữa nông và TM lều tiểu não, không thấy xoang 
Các nguồn TM dẫn lưu là TM mắt trên 92 % 
đá  dưới  (P).  Cố  gắng  chọn  lọc  qua  xoang  đá 
(35/35),  xoang  đá  dưới  65,8%  (25/38),  TM  não 

436

Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 

Nghiên cứu Y học

 
dưới (P) nhưng thất bại phải chuyển qua gây tắc 

đường ĐM. 

a 

b 

c 

d

e

f

g

h

i

Hình 2: Can thiệp bít thông đường xoang đá dưới. BN nữ 36 tuổi, đỏ mát (P) 5 tháng. Hình DSA thông vào 
xoang hang (P) từ Đm cảnh ngoài (T) (a), Đm cảnh trong (T) (b), và Đm cảnh ngoài (P) (c) có trào ngược TM 
não giữa nông (P) (a) và TM mắt (d), (e). Chọn lọc qua xoang đá dưới (e) và đặt lò xo (F). sau can thiệp hết thông 
hoàn toàn từ ĐM cảnh trong và ngoài 2 bên (g), (h), (i). 
Trong các đường TM tiếp cận, đường xoang 
nhận  định  huyết  khối  tạo  lập  quá  mức  trong 
đá dưới chiếm ưu thế với 78,4% (29/37), kế tiếp 
xoang hang. Sau can thiệp bít thông 1 tháng BN 
là  đường  TM  mặt  với  13,5%  (5/37),  các  đường 
hồi  phục  vận  nhãn  hoàn  toàn,  không  còn  buồn 
còn lại là đường xoang đá trên, đường TM thái 
nôn hay nôn ói. 
dương nông và chọc trực tiếp qua TM mắt có 1 
BÀN LUẬN 
trường hợp (2,7%). Trong các trường hợp không 
Đa  số  các  trường  hợp  có  TĐ‐TMMC  vùng 
thấy xoang đá dưới tỉ lệ chọn lọc lên được xoang 
XH trong nghiên cứu là nữ tuổi sau mãn kinh 

hang qua đường xoang đá dưới là 38,5% (5/13). 
phù  hợp  với  các  nghiên  cứu  trên  thế  giới, 
Bít  thông  hoàn  toàn  trong  71%  (27/38)  các 
trong  nghiên  cứu  của  Kim.D.J  thực  hiện  tại 
trường  hợp.  Trong  đó  thông  chỉ  1  bên  xoang 
Hàn Quốc thì tỉ lệ nữ mắc bệnh cũng chiếm tới 
hang có tỉ lệ điều trị hết hoàn toàn cao hơn với 
80% và tuổi trung bình là 57 (từ 30 – 73 tuổi)(8). 
73% (22/30) so với thông 2 bên là 62,5% (5/8). 
Nghiên cứu này cũng tương tự kết quả nghiên 
Về mặt lâm sàng có 1 trường hợp (2,6%) đau 
cứu  của  Lekkhong  với  tuổi  trung  bình  khởi 
đầu nôn ói liên tục sau can thiệp bít thông 1 tuần 
phát bệnh là 57 và nữ chiếm 70%(8). Có thể giải 
+  liệt  vận  nhãn  toàn  bộ.  BN  được  điều  trị  với 
thích  điều  này  do  sinh  lý  bệnh  liên  quan  đến 
kháng  đông  theo  kinh  nghiệm  và  corticoid  với 
thay  đổi  nội  tiết  tố  sau  mãn  kinh.  Các  triệu 

Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 

437


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014

 
chứng  khiến  BN  nhập  viện  chủ  yếu  vẫn  là 

triệu chứng tại mắt. Điều này phù hợp với các 
nghiên  cứu  trên  thế  giới(Error!  Reference  source  not 
found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not 

 
do  triệu  chứng  liên  quan  mật  thiết  với  hình 
thức  dẫn  lưu.  Trong  nghiên  cứu  này  dẫn  lưu 
TM mắt chiếm 98% do đó triệu chứng tại mắt 
là lý do chính khiến BN nhập viện.  
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Trong  38  trường  hợp  thông  có  21%  thông 
vào  cả  2  xoang  hang.  Các  nguồn  thông  từ  ĐM 
cảnh 2 bên chiếm 81,6% (31/38) và từ ĐM cảnh 1 
bên chiếm 18,4% (7/38). Kết quả này phù hợp với 
nghiên cứu của Akira thực hiện tại Nhật Bản với 
39%  ảnh  hưởng  đến  cả  2  xoang  hang  và  75% 
nguồn  cấp  máu  từ  cả  2  bên  ĐM  cảnh.  Một 
nghiên cứu khác của Cheng K.M cũng cho thấy 
thông vào cả 2 xoang hang trong 44,4%. Với bản 
chất  tăng  sinh  mạch  máu  +  nhiều  thông  giữa 
xoang hang 2 bên có thể giải thích phần nào tính 
lan tỏa của tổn thương trên. 
Các đường tĩnh mạch dẫn lưu có tỉ lệ cao lần 
lượt  là  TM  mắt,  xoang  đá  dưới,  TM  não  giữa 
nông  và  TM  lều  tiểu  não.  Các  đường  dẫn  lưu 
này  tương  tự  với  các  đường  dẫn  lưu  trong 
nghiên  cứu  của  tác  giả  Trần  Chí  Cường  tuy 
nhiên tỉ lệ có thấp hơn do trong nghiên cứu của 
tác  giả  Trần  Chí  Cường  đánh  giá  dẫnlưu  của 

thông ĐM cảnh – xoang hang trực tiếp do đó lưu 
lượng cao hơn dẫn đến thoát ra TM theo nhiều 
đường cùng lúc(Error! Reference source not found.).  
Tiếp  cận  xoang  hang  qua  dường  tĩnh  mạch 
thành công cao do xoang hang là nơi hội lưu của 
nhiều nguồn  TM  vì  vậy ta  có nhiều con  đường 
để chọn lựa. Trong các đường  tiếp cận TM vào 
xoang  hang  thì  xoang  TM  đá  dưới  là  vị  trí 
thường  được  chọn  nhất  do  đường  đi  thẳng  và 
ngắn nhất. Một số nghiên cứu cho thấy tiếp cận 
xoang đá dưới chiếm từ 64% đến 72% trong các 
đường  TM  vào  xoang  hang(Error!  Reference  source  not 
found.,Error!  Reference  source  not  found.),  tỉ  lệ  này  khá  tương 
đồng với nghiên cứu này. Trong các trường hợp 
thấy  rõ  xoang  đá  dưới  trên  hình  chụp  DSA  thì 

438

tiếp cận xoang đá dưới là ưu tiên hàng đầu. Một 
số nghiên cứu cho thấy đôi khi không nhìn thấy 
hình ảnh dẫn lưu của xoang đá dưới nhưng vẫn 
có  thể  chọn  lọc  bằng  microcatheter  và 
microguidewire qua được xoang đá dưới và tỉ lệ 
thành  công  khi  chọn  lọc  mù  trong  nghiên  cứu 
này  là  38,5%  thấp  hơn  so  với  nghiên  cứu  của 
Lekkhong  là  78,8%.  Điều  này  có  thể  lý  giải  do 
khác nhau về thiết kế nghiên cứu. Trong nghiên 
cứu của Lekkhong nhằm mục đích đánh giá khả 
năng chọn lọc microcatheter qua được xoang đã 
tắc trong khi đó nghiên cứu này nhằm khảo sát 

các  đường  tiếp  cận  vào  xoang  hang  khác  như 
xoang  đá  trên,  TM  thái  dương  nông,  TM  mặt. 
Tuy nhiên những trường hợp tiếp cận “mù” như 
vậy có thể gây ra biến chứng thủng mạch máu. 
Một số trường hợp không tiếp cận được qua TM 
đá dưới cùng bên có thể tiếp cận từ TM đá đối 
bên  vào  XH  đối  bên  và  qua  kênh  gian  XH  vào 
XH  mục  tiêu(Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference 
source not found.). 
Trong  trường  hợp  chọn  lọc  mù  xoang  đá 
dưới thất bại ta có thể xem xét can thiệp ngược 
dòng  qua  đường  TM  cảnh  ngoài  vào  TM  mặt 
và  TM  thái  dương  nông  sau  đó  vào  TM  góc, 
TM  mắt  trên  vào  xoang  hang  nếu  hình  ảnh 
DSA phù hợp. Tiếp cận từ TM cảnh ngoài qua 
TM  mặt  vào  TM  góc  là  một  lựa  chọn  thường 
được nhắc đến. Trong nghiên cứu này tỉ lệ can 
thiệp đi con đường trên là 13,5%. Nghiên cứu 
của  Kim.D.J  tại  Hàn  Quốc  cho  thấy  13%  các 
trường  hợp  được  can  thiệp  qua  đường  TM 
Error! Reference source not found.)
mặt(
.Tiếp  cận 
xoang hang từ phía trước như vậy có ưu điểm 
là  ít  gây  tổn  thương  mạch  máu  nội  sọ,  còn 
nhược  điểm  là  đường  đi  dài  khó  thao  tác  cần 
nhiều thời gian và có khả năng gây tổn thương 
TM mắt trên(8). 
Một  con  đường  tiếp  cận  khác  là  can  thiệp 
trực tiếp TM mắt trên bằng cách đặt Sheath vào 

TM  mắt  trên  dưới  hướng  dẫn  siêu  âm.  Trong 
suốt quá trình 2 năm chúng tôi chỉ tiến hành can 
thiệp trực tiếp qua đường TM mắt trên 1 trường 

Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 

Nghiên cứu Y học

 
hợp.  Dưới  hướng  dẫn  Siêu  âm,  BS  siêu  âm  can 
thiệp  chọc  kim  vào  TM mắt trên  giãn  lớn 5mm 
và  đặt  bộ  micropuncture  sau  đó  tiến  hành  đặt 
coils bít thông hoàn toàn. Trên y văn có ghi nhận 
một  số  trường  hợp  tiếp  cận  TM  mắt  trên  bằng 
cách bộc lộ trực tiếp TM mắt qua một vết cắt da 
vùng  trong  góc  mắt  sau  đó  đặt  Sheath  và  tiến 
hành chọn lọc xoang hang bằng microcatheter và 
microguidewire(). Trên y văn chưa thấy ghi nhận 
đặt  sheath  trực  tiếp  TM  mắt  trên  dưới  hướng 
dẫn  siêu  âm.  Đây  là  đường  tiếp  cận  trực  tiếp, 
ngắn, thuân lợi khi chọn lọc xoang hang nhưng 
bất  lợi  là  cần  phải  có  chuyên  gia siêu  âm  mạch 
máu  có  kinh  nghiệm  và  hiểu  rõ  đặc  điểm  giải 
phẫu vùng hốc mắt trong đó có TM mắt trên, đặt 
sheath khó khăn mặc dù đã chọc kim vào đúng 
vị trí và tổn thương vùng hốc mắt do phải chọc 
kim nhiều lần.  

Một  đường  tiếp  cận  khác  là  qua  đường  đá 
trên, trong nghiên cứu này chúng tôi có được 1 
trường hợp.Trong trường hợp này đường xoang 
đá dưới chọn lọc thất bại, TM góc nhỏ và ngoằn 
ngoèo,  xoang  đá  trên  thấy  rõ  trên  hình  chụp 
DSA.  Tuy  nhiên  đây  là  vị  trí  khó  chọn  lọc  mặc 
dù thấy rõ đường đi do giải phẫu của xoang đá 
trên  đổ  vào  xoang  ngang  do  đó  khi  đi  ngược 
dòng  từ  xoang  sigma  cùng  bên  cần  phải  uốn 
cong đầu microcatheter và microguidewire để có 
thể móc được vào lỗ đổ của xoang đá trên. Trên 
y văn thế giới cũng thấy tác giả Charbel báo cáo 
1 trường hợp can thiệp qua xoang đá trên(). 
Bít  thông  hoàn  toàn  trong  71%các  trường 
hợp. Trong đó thông chỉ 1 bên xoang hang có tỉ 
lệ điều trị hết hoàn toàn cao hơn so với thông 2 
bên. Kết quả này cũng tương tự với Kim D.J với 
tỉ lệ bít thông là 78%. Và thấp hơn so với Cheng 
với tỉ lệ 89%. Những trường hợp thông 2 bên có 
tỉ lệ thành công thấp do nguồn rò nhiều và lưu 
lương cao hơn so với thông 1 bên và có trở ngại 
trong vấn đề tài chính(2,8). 
Nghiên cứu này có tỉ lệtai biến thấp, trong 
trường  hợp  này  là  liệt  vận  nhãn  toàn  bộ  do 
huyết  khối  trong  xoang  hang  nhưng  sau  đó 

Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 

hồi  phục  hoàn  toàn  sau  1  tháng.  So  với  các 
nghiên cứu khác trong khu vực Châu Á một số 

biến chứng do can thiệp qua đường TM là: liệt 
thần  kinh  sọ  do  huyết  khối,  do  chèn  ép  bởi 
coils  hay  do  tổn  thương  dây  TK  do 
microcatheter  và  microguidewire,  thủng  tĩnh 
mạch do chọn lọc mù xoang đá dưới hay sung 
huyết  tĩnh  mạch  sau  gây  tắc  xoang  hang  do 
còn  sót  nguồn  thông  vào  trong  khoang  kín 
thông  trực  tiếp  với  TM  trào  ngược(Error! 
Reference  source  not  found.,Error!  Reference 
source not found.,Error! Reference source not 
found.,Error!  Reference  source  not  found.). 
Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  chỉ  gặp  một 
trường  hợp  liệt  vận  nhãn  nghĩ  do  huyết  khối 
chứ  không  gặpnhững  trường  thủng  TM  hay 
sung huyết TM. Điều này có thể do các nghiên 
cứu trên đã được thực hiện cách nay hàngchục 
năm nên dụng cụ phục vụ cho can thiệp Thần 
Kinh chưa được tốt như hiện nay. 

KẾT LUẬN 
Thông  động  –  tĩnh  mạch  màng  cứng  vùng 
xoang hang là thể bệnh diễn tiến chậm tuy nhiên 
cần  điều  trị  trong  những  trường  hợp  có  trào 
ngược  TM  nông  hay  sâu  nguy  hiểm.  Những 
bệnh nhân có chỉ định điều trị tích cực nên chọn 
lựa  phương  pháp  can  thiệp  qua  đường  tĩnh 
mạch do khả năng bít thông hoàn toàn cao và tỉ 
lệ tai biến, biến chứng thấp. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1.

Berenstein  A,  Lasjaunias  PL,  Ter  Brugge  K.  (2004)  Dural 
arteriovenous  shunts.  In:  Berenstein  A,  Lasjaunias  PL,  Ter 

.

Brugge  K,  editors.  Surgical  Neuroangiography   New  York: 
Springer; 2004. pp 565–60 
2.

Cheng  KM,  Chan  CM,  Cheung  YL.  (2003)  Transvenous 
embolisation  of  dural  carotid‐cavernous  fistulas  by  multiple 
venous  routes:  a  series  of  27  cases.  Acta  Neurochir  (Wien) 
2003;145:17–29 

3.

Choi BS, Park JW, Kim JL, Kim SY, Park YS, Kwon HJ. (2011) 
Treatment  strategy  based  on  multimodal  management 
outcome  of  cavernous  sinus  dural  arteriovenous  fistula. 
Neurointervention.2011;6:6–12. 

4.

Chung  SJ,  Kim  JS,  Kim  JC.  (2002)  Intracranial  dural 
arteriovenous fistulas: analysis of 60 patients. Cerebrovasc Dis 
2002;13:79–88. 

439

Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014

 
5.

Ha  JG,  Hae  Woong  Jeong  HW,  Hyun  Sin  In  HS.  (2011) 
Transvenous  Embolization  of  Cavernous  Sinus  Dural 
Arteriovenous Fistula Using the Direct Superior Ophthalmic 
Vein  Approach:  A  Case  Report.Neurointervention.  2011 
August; 6(2): 100–103.  

through  Occluded  Venous  Segments:  Experience  in 
51Patients. AJNR 32 Oct 2011, pp 1738‐1744 
12.

Miller  NR,  Monsein  LH,  Debrun  GM.(1995)Treatment  of 
carotid‐cavernoussinus  fistulas  using  a  superior  ophthalmic 
vein approach. J Neurosurg 1995; 83, pp 838–842. 

13.

Mounayer  C,  Piotin  M,  Spelle  L.  (2002)  Superior  Petrosal 
Sinus  Catheterization  for  Transvenous  Embolization  of  a 
Dural Carotid Cavernous Sinus Fistula. AJNR 23August 2002, 
pp 1153–1155. 

6.

Halbach  VV,  Higashida  RT,  Hieshima  GB.  (2011) 
Transvenous  embolization  of  dural  distulas  involving  the 
carvenous sinus. AJNR Am J Neuroradiol 10, pp 377‐383. 

7.

Istvan Szikora. Dural Arteriovenous Malformations. (2011) In: 
Baert  AL,  Knauth  M,  Sartor  K.  Intracranial  Vascular 
Malformations  and  Aneurysms  From  Diagnostic  Work  –  up 
to Endovascular Therapy. Springer 2nd Edition. Pp 121‐161. 

14.

 Kim  DJ,    Kim  DI,  Suh  SH.(2006)  Results  of  Transvenous 
Embolization  of  Cavernous  Dural  Arteriovenous  Fistula:  A 
Single‐Center  Experience  with  Emphasis  on  Complications 
and Management. AJNR November 2006 27: 2078‐2082 

Oishi  H,  Arai  H,  Sato  K.(1999)  Complications  associated 
with  transvenous  embolisation  of  cavernous  dural 
arteriovenous  fistula.  Acta  Neurochir  (Wien)  1999; 
141:1265–71 

15.

Osborn AG. Vascular Malformations. In: Diagnostic Cerebral 
Angiography.  Lippincott  Williams  &  Wilkins  2nd  Edition. 
pp277‐312. 

9.

Kim MS, Han DH, Kwon OK. (2002) Clinical characteristics of 
dural arteriovenous fistula. J Clin Neurosci; 9:147–55 

16.

10.

Kurata  A,  Suzuki  S,Iwamoto  K.  (2011)  Dural  Arteriovenous 
Fistulas  in  the  Cavernous  Sinus:  Clinical  Research  and 
Treatment. ISRN Neurology Volume 2011, Article ID 453834, 
6 pages. 

Van Dijk JM, terBrugge KG, Willinsky RA. Clinical course of 
cranial dural arteriovenous fistulas with long‐term persistent 
cortical venous reflux. Stroke 2002;33:1233–36 

11.

Lekkhong  E,  Pongpech  S,  Brugge  K.  (2011)  Transvenous 
Embolization  of  Intracranial  Dural  Arteriovenous  Shunts 

8.

Ngày nhận bài báo:  

 

 

10/10/2014 

Ngày phản biện nhận xét bài báo:  

02/11/2014 

Ngày bài báo được đăng: 

5/12/2014 

 

 

 

440

 

Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh