Bài giảng Phù phổi cấp

PHÙ PHỔI CẤP
GS. TS. BS. Nguyễn Đức Công
Giám Đốc Bệnh viện Thống Nhất
Đại học Y Dược Tp. HCM
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Khoa Y, Đại học Quốc gia Tp. HCM


1. ĐẠI CƯƠNG :
1.1. Định nghĩa:


Phù phổi cấp là tình trạng thanh dịch từ
huyết tương của mao mạch phổi tràn ngập
đột ngột, dữ dội vào các phế nang và phế
quản gây nên tình trạng khó thở cấp tính.


1.2. Cơ chế bệnh sinh:
1.2.1. Sinh lý huyết động bình thường ở phổi:


Bình thường ở phổi có sự lưu thông liên tục dịch
từ mao mạch phổi sang tổ chức kẽ. Dịch này
được hệ thống bạch mạch vận chuyển đi.



Sự lưu thông dịch ở tổ chức kẽ của phổi đảm
bảo sao cho phổi không bị khô nhưng không ứ

dịch làm ảnh hưởng tới sự trao đổi khí ở vùng
tiếp xúc giữa phế nang và mao mạch. Có nhiều
yếu tố tham gia vào cơ chế này:


1.2.1. Sinh lý huyết động bình thường ở phổi:
-

Áp suất thủy tĩnh trong mao quản phổi: Có xu
hướng đẩy dịch ra khỏi lòng mao quản. Áp
suất này khoảng 5 – 10 mmHg.

-

Áp lực keo của máu trong lòng mao quản: Áp
lực này đối lập với áp lực thủy tĩnh trong mao
quản để giữ dịch lại trong mạch máu. Hàm
lượng albumin trong máu quyết định áp lực
này. Bình thường áp lực này 25 – 30 mmHg.


1.2.1. Sinh lý huyết động bình thường ở phổi:
Áp lực thủy tĩnh của tổ chức kẽ: Do tỉ lệ protein
quyết định; khoảng 5 – 10 mmHg.
- Tính thấm của thành mao quản: Đây là hệ số
lọc của nền mao quản phổi.
- Sức căng bề mặt phổi: Do chất surfartant
quyết định, làm cho phổi không bị xẹp.
Theo định luật Starling thì bình thường ở phổi
không có sự lưu thông dịch từ tổ chức kẽ hoặc

từ mạch máu vào phế nang.
-


1.2.2. Cơ chế bệnh sinh phù phổi cấp:



Có hai yếu tố chính dẫn đến dịch huyết thanh hoặc máu
tràn vào lòng phế nang gây phù phổi là:
Tăng áp lực thủy tĩnh mao quản phổi: Còn gọi là phù
phổi huyết động.
Do tổn thương thực thể thành mạch và vùng phế nang –
mao mạch: Còn gọi là phù phổi tổn thương.
Ngoài ra còn có sự tham gia của một số yếu tố thuận lợi
gây phù phổi cấp là: tổn thương chất surfartant (chất
hoạt diện), giảm áp lực keo, giảm hoặc tắc dẫn lưu của
hệ bạch mạch ở phổi.


Cơ chế bệnh sinh phù phổi cấp:


Khi có tăng áp lực thủy tĩnh hoặc tăng tính
thấm của thành mao mạch, giảm khả năng
hấp thu và dẫn lưu của hệ bạch mạch, áp
lực tổ chức kẽ tăng lên gây đứt các vách phế
nang làm cho dịch từ trong mao quản thấm
ra tổ chức kẽ rồi tràn vào phế nang, có thể
dịch từ trong mao quản vào thẳng phế nang

gây nên phù phổi cấp.


1.3 Phân loại nguyên nhân phù phổi cấp:
1.3.1. Phù phổi huyết động:
 Phù phổi huyết động còn gọi là phù phổi do bệnh
tim. Quá trình phù phổi diễn biến như sau:
 Khi áp lực trong mao quản cao hơn 10 mmHg thì có
hiện tượng dịch thấm ra tổ chức kẽ. Khi áp lực = 30
mmHg thì dịch sẽ tràn ồ ạt vào trong lòng phế nang.
Do động tác thở, dịch trong lòng phế nang, cản trở
không khí thở vào gây suy hô hấp.
 Dịch trong phù phổi huyết động có ít protein (<30g/l),
thành phế nang mao mạch vẫn bình thường.


Nguyên nhân hay gặp:
-

-

-

Bệnh van tim (hay gặp nhất là trong bệnh hẹp lỗ
van hai lá).
Bệnh tăng huyết áp.
Suy tim.
Viêm nội tâm mạc.
Rối loạn nhịp tim.
Nhồi máu cơ tim.

Bội nhiễm phế quản – phổi.
Tác dụng phụ tein. X
quang thấy biểu hiện hình ảnh phù phế nang.


3. Các thể lâm sàng đáng lưu ý:
3.1 Thể tối cấp tính: Có tỷ lệ tử vong cao.
 Thể ho ra máu ồ ạt, máu và bọt tràn cả ra
mũi và miệng.
 Thể gây liệt khí quản và phổi làm không
khạc được đờm.
 Thể chết đột ngột.


3.2 Thể bán cấp và mạn tính:




Thường xảy ra vào ban ngày sau gắng sức
hoặc sau chấn thương tâm lý; không có tính
chất kịch phát, không có khó thở dữ dội; có thể
kéo dài trong nhiều ngày với triệu chứng ho
từng cơn và khạc đờm có bọt.
Nghe phổi thường thấy rên nổ khu trú ở hai
nền phổi là chính.


4. Điều trị cấp cứu phù phổi cấp.
4.1. Cấp cứu phù phổi huyết động: (là loại

thường gặp trong lâm sàng).
4.1.1. Nguyên tắc:
 Hết sức khẩn trương cấp cứu, điều chỉnh suy
hô hấp và làm giảm áp lực mao mạch phổi.
 Điều trị căn nguyên và yếu tố thúc đẩy bệnh
phát triển.


Điều trị cấp cứu:
4.1.2. Phương pháp tiến hành cụ thể:
 Để bệnh nhân tư thế Fowler hoặc ngồi buông
thõng hai chân xuống giường để hạn chế máu
về phổi.
 Thở ôxy lưu lượng 5 -6 lít/phút để nâng độ bão
hòa ôxy lên trên 90%. Có thể nhanh chóng đặt
nội khí quản để hút đờm dãi và thông khí tốt
hơn (phải được tiến hành bởi người có kỹ
thuật thành thạo).


Điều trị cấp cứu (tt):




Thuốc lợi tiểu Furosemid 40 – 60 mg tiêm tĩnh
mạch, có thể nhắc lại sau 20 phút nếu không
thấy có kết quả; liều tối đa có thể tới 120 – 240
mg/24h. Chú ý điều chỉnh K+.
Thuốc giãn mạch Nitroglycerin 0,5 mg, ngậm

dưới lưỡi 1 viên và có thể lặp lại sau 5 – 10
phút. Có thể thay thế bằng Nitroprussid
(nitropress) ống 50 mg, pha với 10 ml thanh
huyết ngọt 5%, tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút
hoặc Risordan 5 mg, ngậm dưới lưỡi 1 viên,
sau 5 – 10 phút ngậm lại.


Điều trị cấp cứu (tt):




Có thể truyền Lenitral tĩnh mạch 5 mg/phút và
tăng dần sau 5 – 10 phút cho đến khi có kết quả,
liều tối đa có thể 250 – 300 mg/phút.
Một điều cần nhớ khi dùng thuốc giãn mạch là
phải xem huyết áp tâm thu trên 100 mmHg mới
được dùng.
Morphin: phải dùng sớm ngay khi có khó thở
nhanh nông, tiêm tĩnh mạch chậm 3 – 5 mg. Có
thể nhắc lại sau 15 phút.
-

Chú ý: Khi đã có suy hô hấp nặng, nhịp thở chậm,
hoặc hôn mê thì không được dùng morphin.
Phải có sẵn thuốc đối kháng lại morphin là Naloxone.


Điều trị cấp cứu (tt):






Thuốc cường tim: Dùng khi có nhịp tim
nhanh > 100 ck/phút.
Digoxin 1/4 –1/2 mg, tiêm tĩnh mạch; sau 1 –
2 giờ có thể lặp lại. Có thể thay bằng
Ouabain.
Thuốc giãn phế quản: Aminophylin 240 mg +
20 ml huyết thanh ngọt 5%, tiêm tĩnh mạch
chậm; có thể dùng lại sau 30 phút đến 1 giờ
nếu tình trạng khó thở không được cải thiện.


Điều trị cấp cứu (tt):






Nếu có tăng huyết áp thì dùng Adalat (gel)
nhỏ dưới lưỡi 4 – 5 giọt, theo dõi huyết áp
sau 3 – 5 phút để điều chỉnh.
Nếu có tụt huyết áp, trụy mạch thì không cho
Digoxin hoặc catecholamin (vì 2 thuốc này
làm tăng tiêu thụ ôxy và tăng hậu tải của tim
trái) mà nên dùng Dopamin hoặc Dobutrex 2

– 5 – 10 μg/kg/phút.
Garo 3 gốc chi luân phiên …


Điều trị cấp cứu (tt):
4.2. Đối với phù phổi tổn thương:
 Thở ôxy 8 -10 l/phút dưới áp lực dương.
 Cho corticoid liều cao 15 – 30 mg/kg x 2 – 3
ngày.
 Chống chỉ định dùng morphin (nhất là có phù
phổi cấp do nhiễm độc).
 Cho kháng sinh.


Xin chân thành cảm ơn



KHOA A1









Số giường:
Số BN hiện có:

Bệnh nhân vào khoa:
Bệnh nhân ra:
Tử vong:
Xin về:
Theo dõi:


Khoa A1

Bệnh nhân tử vong



Bn Nguyễn Văn A
- Chẩn đoán:
- Nguyên nhân tử vong
- Rút kinh nghiệm:

Tuổi


Khoa A1

Bệnh nhân xin về



Bn Nguyễn Văn A
- Chẩn đoán:
- Lý do xin về:

- Rút kinh nghiệm:

Tuổi


Khoa A1

Bệnh nhân theo dõi



Bn Nguyễn Văn A
- Chẩn đoán:
- Lâm sàng:
- Cận lâm sàng:
- Vấn đề cần lưu ý:

Tuổi: