Viêm não do herpes simplex virut: 2 ca bệnh được phát hiện tại Bệnh viện 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013

VIÊM NÃO DO HERPES SIMPLEX VIRUT:
2 CA BỆNH ĐƯỢC PHÁT HIỆN TẠI BỆNH VIỆN 103
Nguyễn Văn Tuấn*; Nguyễn Minh Hiện*
TÓM TẮT
Viêm não virut do rất nhiều mầm bệnh gây nên. Bệnh do virut Herpes simplex gây ra được biết
đến nhiều là erpes miệng và sinh dục. Viêm não do Herpes simplex virut (HSV) ít gặp, khó chẩn
đoán đúng và phát hiện sớm ở Việt Nam. Tại Bệnh viện 103, đã gặp 2 ca bệnh được chẩn đoán xác
định viêm não do HSV.
Bệnh khới phát cấp tính với sốt, đau đầu, nôn, rối loạn tâm thần, rối loạn trí nhớ, liệt nửa người,
rối loạn ý thức. Xét nghiệm dịch não tủy trong, tế bào (TB) tăng nhẹ (40 - 360 TB/mm3), chủ yếu
lymphocyte (> 80%); protein tăng (1,1 đến 1,97 g/l). Hình ảnh trên CT và MRI sọ não thấy tổn
thương thuỳ thái dương, thuỳ đảo, hải mã dạng phù nề, hoại tử. Xét nghiệm đặc hiệu là PCR-HSV
dịch não tuỷ (+), IgG (+) và IgM (-) ở máu ngoại vi.
* Từ khóa: Viêm não; Virut Herpes simplex.

Encephalitis due to herpes simplex virus
2 cases were found in 103 hospitals
SUMMARY
Encephalitis is causing by many pathogenic virus. Diseases caused by Herpes simplex virus
known as oral and genital herpes. Encephalitis due to Herpes simplex virus (HSV) are rare, difficult
to diagnose correctly and early detection in Vietnam. There are two cases that were diagnosed
correctly HSV encephalitis at 103 Hospital.
Onset of acute illness with fever, headache, nausea, mental confusion, memory disturbances,
hemiplegia, disorders of consciousness. Examination of cerebrospinal fluid was clear, the cells
increased (40 - 360 cell/mm3), mainly lymphocytes (> 80%), increased protein (1.1 to 1.97 g/l). Image
of CT and MRI brain scan found temporal lobe, lobes Island, walruses as edema, necrosis. Specific
test is PCR-HSV positive in CSF, IgG (+) and IgM (-) in peripheral blood.
* Key words: Encephalitis: Herpes simplex virus.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm não virut là một hội chứng não cấp
gồm sốt, đau đầu, rối loạn tâm thần và rối
loạn ý thức, có thể gặp các thiếu sót thần
kinh cục bộ và động kinh cục bộ hoặc cục

bộ toàn thể hóa. HSV gồm 2 loại chính là
HSV-1 và HSV-2. Khoảng 90% viêm não
HSV ở người lớn và trẻ em là do HSV-1.
Viêm não do HSV gặp ở bất kỳ tuổi nào,
tuy nhiên gặp nhiều < 20 tuổi và > 50 tuổi.

* Bệnh viện 103
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi
PGS. TS. Trịnh Thị Xuân Hòa

126


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013
Nhóm viêm não do HSV trẻ tuổi thường
tương ứng với nhiễm trùng tiên phát, trong
khi phản ứng tái hoạt hóa HSV tiềm ẩn
thường xảy ra ở nhóm BN lớn tuổi. Viêm
não do HSV rất nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong
cao (khoảng 70%) nếu không được điều trị,
trường hợp điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong
khoảng 19% và > 50% số trường hợp sống
sót gặp vấn đề về thần kinh mức độ vừa
đến nặng, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn sau

viêm não không quá 3% [5, 6, 7].
Viêm não do HSV xảy ra lác đác trong
năm, thường gặp vào mùa hè và đầu thu.
HSV-1 là virut thường gặp nhất trong viêm
não virut cấp lẻ tẻ ở các nước phương Tây
và trên toàn thế giới. Tần suất 1/250.000 500.000 dân/năm tại các nước công nghiệp,
ở Mỹ mỗi năm có khoảng 2.000 trường hợp
mắc bệnh [7]. Tại Việt Nam, theo số liệu
báo cáo thì tỷ lệ viêm não do HSV chưa
nhiều, chỉ có số ít công bố về phát hiện các
ca bệnh ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí
Minh. Hiểu biết về mặt bệnh này còn hạn
chế, mặt khác xét nghiệm chẩn đoán xác
định là nuôi cấy virut và PCR mới chỉ có
một số trung tâm trong nước tiến hành được.
Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng của bệnh tương đối giống bệnh
cảnh viêm não virut nói chung, hình ảnh tổn
thương não gợi ý nhiều tới viêm não HSV
là vị trí tổn thương vùng thái dương, hồi hải
mã và thùy đảo. Bệnh dễ nhầm với các
bệnh như viêm não - màng não do virut khác,
viêm màng não lao, đột quỵ não, u não, rối
loạn tâm thần, thương hàn... Nếu được phát
hiện và điều trị sớm, khả năng phục hồi
bệnh khả quan, bởi vì chỉ có loại virut Herpes
simplex có thuốc kháng virut đặc hiệu là
acyclovir. Chúng tôi thông báo 2 trường

hợp viêm não do HSV được phát hiện tại

Bệnh viện 103.
TÓM TẮT CA BỆNH
Trường hợp thứ nhất: BN nam, 66 tuổi,
ë Thanh Trì, Hà Nội, nhập viện 6 - 2010, có
tiền sử chấn thương sọ não cách đây 10
năm, phục hồi không để lại di chứng. BN
vào viện ngày thứ 3 của bệnh với biểu hiện
tự nhiên đau đầu, buồn nôn, nói lảm nhảm
vô nghĩa, không nhận ra người thân, kèm
theo sốt nhẹ, có gai rét, không rét run. Bệnh
diễn biến ngày càng nặng dần và phức tạp
với các hội chứng rối loạn về ý thức, tâm
thần, triệu chứng thần kinh khu trú và tình
trạng nhiễm khuẩn nặng.
Xét nghiệm: những ngày đầu xét nghiệm
công thức máu trong giới hạn bình thường,
chỉ đến ngày thứ 9 của bệnh, bạch cầu tăng
(15,6 G/l), bạch cầu trung tính chuyển trái
(94,5%) do bội nhiễm phổi. Các chỉ số về
đường máu, chức năng thận, chức năng
gan, điện giải ở ngày thứ 4 của bệnh trong
giới hạn bình thường. Ngày thứ 9, men gan
tăng lần lượt: GOT 197, GPT 114 U/l, natri
máu giảm nhiều (112 mmol/l). Dịch não tủy
ngày thứ 4 thấy protein tăng nhẹ (0,56 g/l),
tế bào tăng 360 TB/mm3, chủ yếu lymphocyte
(95%). Protein dịch não tủy tăng cao dần và
đỉnh điểm ë cuối tuần thứ 2, đầu tuần thứ 3
của bệnh (1,97 g/l); TB có xu hướng giảm
dần, sau đó xuất hiện TB hồng cầu; các

chỉ số khác như glucose, natri dịch não tủy
giảm nhẹ.
Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não tuần đầu
không thấy rõ hình ảnh tổn thương, sang
tuần thứ 3 và tháng thứ 2 thấy khá rõ hình
ảnh ổ giảm tỷ trọng tương đối thuần nhất
vùng thái dương, thùy đảo, hồi hải mã hai
bên, nhưng không cân xứng. Hình ảnh
cộng hưởng từ sọ não cho hình ảnh rất rõ
nét, ổ tăng tín hiệu trên T2, Flair và giảm tín
hiệu trên T1, tập trung chủ yếu vùng chất

128


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013
xám, ưu thế vùng thái dương bên trái. Hình
ảnh chụp mạch số hóa xóa nền cho thấy co

BN thứ nhất chụp sau 30 ngày.

thắt nhiều hệ máu não bên tổn thương trội.

BN thứ hai chụp sau 14 ngày.

Hình ảnh viêm não do HSV trên phim CT sọ não.

BN thứ nhất: trên phim T2 và Flair.
Hình ảnh viêm não do HSV trên phim MRI sọ não.
Trường hợp thứ hai: BN nữ, 79 tuổi, ở

Phú Xuyên - Hà Nội, vào viện 1 - 2013.
Vào viện ngày thứ 5 của bệnh, bệnh khởi
phát cấp tính tăng dần, ban đầu sốt nhẹ, lẫn
lộn, mất trí nhớ. Sang tuần thứ hai của bệnh,
xuất hiện sốt cao 39,50C, ý thức u ám, liệt

nửa người phải, liệt dây VII trung ương bên
trái, rối loạn cơ vòng, hội chứng màng não
mờ nhạt. Xét nghiệm máu ngày thứ 5 thấy
số lượng bạch cầu 12,5 G/l, lymphocyte
1.100 TB/mm3, bạch cầu hạt 78%; ngày thứ
8 thấy số lượng bạch cầu 10 G/l, lymphocyte

129


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013
950 TB/mm3, bạch cầu hạt 68%. Dịch não
tủy ngày thứ 9 thấy màu trong, 8 TB/mm3,
protein 0,28 g/l, phản ứng Pandy (-), glucose

3,8 mmol/l; ngày thứ 14: 40 TB/mm3, lymphocyte
80%, protein 1,1 g/l, phản ứng Pandy (+),
glucose 3,0 mmol/l.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ngày thứ 6 chưa thấy hình ảnh tổn thương, ngày
thứ 10 thấy có hình ảnh giảm tỷ trọng nhẹ vùng thái dương, thùy đảo bán cầu trái. Trên
phim MRI sọ não thấy vùng thái dương, thủy đảo, rãnh liên bán cầu, hồi hải mã cả hai bên
bán cầu, bên trái tổn thương lớn hơn bên phải; hình ảnh tăng tín hiệu trên T2, Flair và giảm
tín hiệu trên T1, cấu trúc não ít bị đè ép, biến dạng, tổn thương ưu thế vùng chất xám.

BN thứ hai: trên Flair thấy tổn thương thùy thái dương,
hồi hải mã, thùy đảo cả hai bán cầu.
Hình ảnh viêm não do HSV trên phim MRI sọ não.
Cả 2 BN đều được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm miễn dịch huyết thanh với virut
Herpes, IgG (+), nhưng IgM (-). Đặc biệt, tiến hành xét nghiệm đặc hiệu PCR, tại Bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới Trung ương xác định HSV 1/2 (+) trong dịch não tủy.
BÀN LUẬN
Để phát hiện bệnh viêm não do virut
Herpes (HSE) cần căn cứ vào bảng lâm
sàng với khởi phát cấp tính vài ngày với
sốt, đau đầu, co giật, lơ mơ, lú lẫn, hôn mê.
Các triệu chứng thần kinh khú trú có thể là
liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ
não; biểu hiện tổn thương thuỳ trán và thuỳ
thái dương như ảo khứu, ảo vị giác, động

kinh thuỳ thái dương, rối loạn hành vi, rối
loạn nhân cách, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn
trí nhớ. Hình ảnh học cung cấp thông tin
nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, có thể
phát hiện sau khởi phát 2 - 4 ngày, MRI nhạy
hơn CT sọ não. Tổn thương do HSV thường
ở thuỳ thái dương (90%), thuỳ đảo, hồi hải mã;
tổn thương có thể hai bên, nhưng thường
không đối xứng. Biểu hiện trên MRI là ổ

111

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013
tăng tín hiệu trên T2 và Flair, giảm tín hiệu
trên T1; trên CT sọ não là ổ giảm tín hiệu.
Xét nghiệm dÞch n·o tñy thấy TB tăng vài
chục đến vài trăm (< 500 TB/mm3 ), chủ yếu
là bạch cầu lymphocyte, protein tăng từ 0,6
đến 7 g/ml [1, 2, 5, 7].
Trước những năm 90, sinh thiết não là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, vì độ
nhạy và độ đặc hiệu rất cao (95 và 99%).
Tuy nhiên, ngày nay ít được sử dụng vì là
test xâm lấn và đã có PCR thay thế. Nuôi
cấy dịch não tủy tỷ lệ vi khuẩn mọc thấp
(< 5%). Hiện nay, kỹ thuật HSV-ADN trong
dịch não tủy virut là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán, giúp chẩn đoán bệnh sau vài
ngày bị bệnh. Độ nhạy của xét nghiệm này
là 98%, độ đặc hiệu 94 - 99%, giá trị dự
đoán dương 95%, giá trị dự đoán âm 98%.
Xác định kháng thể đặc hiệu thường có giá
trị sau hơn 1 tuần phát bệnh. Nếu IgM và
IgG đều dương tính biểu hiện đang nhiễm
bệnh; nếu IgG (+) còn IgM (-), biểu hiện BN
đã từng nhiễm virut Herpes [4, 6, 7].
BN thứ nhất là nam giới, 66 tuổi, không
có bệnh lý nội khoa mạn tính. Bệnh khởi
phát cấp tính, với biểu hiện đau đầu, rối
loạn trí nhớ, rối loạn hành vi, có hội chứng
màng não và sốt 38,50C. Sau đó, xuất hiện
rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần, động kinh,

triệu chứng thần kinh khu trú, biểu hiện
nặng nhất ở tuần thứ 2 và thứ 3 của bệnh.
Các xét nghiệm có thay đổi không rõ và
không đặc hiệu. Bệnh cảnh trên dễ nhầm
với lao màng não, viêm não virut không đặc
hiệu và đột quỵ nhồi máu não. Tuy nhiên,
bệnh có nhiều nét phù hợp với viêm não
HSV là sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý
thức, triệu chứng thần kinh khu trú; dịch
não tủy với tế bào tăng vừa, protein tăng

cao và hình ảnh tổn thương dạng viêm ở
thùy thái dương, thùy đảo. Như vậy, do
chưa có kinh nghiệm trong phát hiện, chẩn
đoán bệnh viêm não virut Herpes nên BN
được chẩn đoán xác định muộn, bỏ lỡ cơ
hội điều trị thuốc kháng virut đặc hiệu là
acyclovir. Mặc dù, vẫn cứu được BN, nhưng
để lại di chứng nặng là mất trí nhớ và rối
loạn tâm thần. Ở BN thứ hai, đây là BN nữ
cao tuổi (79 tuổi), các triệu chứng bệnh mờ
nhạt hơn, khó xác định là viêm não cả về
lâm sàng và tính chất dịch não tủy. Nhưng
hình ảnh trên MRI sọ não thấy tổn thương
dạng viêm rất đặc trưng, phân bố lan tỏa
hai bán cầu, nhưng không cân xứng, khu
trú nhiều ở vùng thái dương, thùy đảo, hồi
hải mã. Kết quả xét nghiệm dịch não tủy
ngày thứ 14 thấy thay đổi rõ ràng hơn, đặc
biệt PCR HSV1/2 (+) trong dịch não tủy.

Như vậy, chúng tôi đã chẩn đoán xác định
bệnh khá sớm ở ngày thứ 4 sau khi nhập
viện và dùng thuốc kháng virut điều trị
đặc hiệu ngay nên BN phục hồi rất tốt, ít di
chứng hơn.
Lương Thúy Hiền (2011) nghiên cứu 28
BN điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai trong 4
năm (2004 - 2007), nhóm tuổi < 30 là
35,7% (10 BN), nhóm tuổi 31 - 45: 42,9%
(12 BN), không có BN nào > 60 tuổi; tỷ lệ
nam gặp cao hơn nữ (67,8 so với 32,2%)
[3]. Hai ca bệnh của chúng tôi có tuổi > 60,
đặc biệt BN nữ 79 tuổi, là BN có tuổi cao
nhất được phát hiện trong nước. Cả hai BN
đều có sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức,
đau đầu, liệt nửa người, dấu hiệu màng não.
Triệu chứng trên gặp với tỷ lệ khá cao, theo
Lương Thúy Hiền là 92,8%; 82,1%; 89,3%;
32,1%; 42,9%; 32,1% [3]. Xét nghiệm dịch não
tủy với TB tăng vừa (40 - 360), chủ yếu là

131


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013
lymphocyte (> 80%); protein tăng 1,1 - 1,9 g/l.
Như vậy, tính chất lâm sàng, dịch não tủy
và hình ảnh tổn thương trên MRI đều tương
đối phù hợp với các tài liệu kinh điển về
viêm não HSV [1, 4, 5, 6].

Bệnh khó được phát hiện sớm vì dấu
hiệu lâm sàng, xét nghiệm dịch não tủy
không có dấu hiệu đặc hiệu, dễ nhầm với
viêm màng não lao, viêm não - màng não
virut khác, đột quỵ nhồi máu não... Hình
ảnh CT sọ não giai đoạn sớm khó thấy tổn
thương, giai đoạn sau giống nhồi máu não,
u não giảm tỷ trọng. Điều quan trọng khác
là bệnh ít gặp, xảy ra lẻ tẻ không thành
dịch, xét nghiệm đặc hiệu để xác định virut
cho đến nay vẫn còn ít c¬ sở hiện đại thực
hiện được. Sự tiếp xúc của thÇy thuốc về
bệnh này chưa nhiều, kinh nghiệm phát
hiện còn hạn chế, kể cả các chuyên khoa
truyền nhiễm, hình ảnh và đột quỵ não.
Vì vậy, trong chẩn đoán thÇy thuốc vẫn nên
nghĩ tới dấu hiệu viêm não do virut Herpes
simplex khi lâm sàng có sốt, rối loạn tâm
thần, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh
khu trú, dịch não tủy tăng TB và protein,
đặc biệt hình ảnh thấy tổn thương thùy thái
dương, thùy đảo, hải mã. Xét nghiệm để
chẩn đoán xác định bệnh là PCR dịch não
tủy trong 2 tuần đầu của bệnh.
KẾT LUẬN

lymphocyte, protein tăng < 7 g/l. Hình ảnh
tổn thương thuỳ thái dương, thuỳ đảo, hải
mã dạng phù nề, hoại tử. Xét nghiệm đặc
hiệu là PCR-HSV dịch não tuỷ trong 2 tuần

đầu và IgG, IgM ở dịch não tủy và máu
ngoại vi. Dùng thuốc kháng virut đặc hiệu
sớm là acyclovir.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
¬

1. Lê Đức Hinh, Lương Thúy Hiền. Khái niệm
viêm não và bệnh não. Thần kinh học lâm sàng.
Nhà xuất bản Y học. 2004, tr.231-234.
2. Jacques Clarisse, Nguyễn Thi Hùng,
Phạm Ngọc Hoa. Hình ảnh học sọ não: X quang
cắt lớp điện toán - cộng hưởng từ. Nhà xuất bản
Y học. 2008, tr.231-233.
3. Lương Thúy Hiền. Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy của viêm
não Herpes. Hội nghị khoa học Quốc tế Hội Thần
kinh học Việt Nam lần thứ 15. 2011, tr.90-93.
4. Vũ Anh Nhị. Nhiễm trùng thần kinh. Tạp
chí Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 2008,
tr.46-61.
5. Michael J. Aminoff. Neurology and general
medicine. Copyright by Churchill Livingstone,
third edition. 2001, pp.665-673.
6. Lawrence Corey. Herpes simplex virus.
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th
edition. McGraw Hill. 2008, part 7, sec 12, chap 172.
7. Roberta L, DeBiasi, Kenneth L Tyler.
Molecular methods for diagnosis of viral encephalitis.
Clinical Microbiology Reviews. 2004, 17 (4),
pp.903-925.

Từ 2 BN viêm não do HSV tại Bệnh viện
103 chúng tôi rút ra một số triệu chứng gợi
ý trong chẩn đoán là:
Triệu chứng của viêm não do Herpes
simplex virut khởi phát cấp tính với sốt, đau
đầu, nôn, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức,
triệu chứng thần kinh khu trú. Dịch não tủy
với TB tăng < 500 TB/mm3, chủ yếu tăng

132


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013

Ngày nhận bài: 25/2/2013
Ngày giao phản biện: 22/3/2012
Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013

133