COPD

[COPD] 41

COPD
I. Bệnh COPD
A) Chẩn đoán:
1) Tiền căn:
- Khởi phát > 40t
- Tiếp xúc khói thuốc lá, khói củi, nhiên liệu, hoá chất nghề nghiệp.
- GĐ: COPD
2) LS:
- Khó thở:
+ Tiến triển tăng dần theo thời gian.
+ Nặng lên khi gắng sức.
+ Liên tục.
- Ho mạn: có thể gián đoạn và ho khan.
- Khạc đàm mạn: có thể thoả tiêu chuẩn VPQ mạn ( 3m/y trong 2y liên tiếp mà không thể giải thích bằng bệnh cảnh nào
khác).
3) HH ký
- HC tắc nghẽn: FEV1/FVC < 0.7
- Không đáp ứng test dãn PQ:


[COPD] 42

+ Xịt 200g Salbutamol, sau 15’ đo lại FEV1
+ (-) nếu tăng < 12% hoặc < 200ml
+ Chú ý: ngưng SABA ≥ 4h, LABA ≥ 12h trước khi làm test.
B) Phân nhóm:
1) Phân độ độ nặng tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD (dựa trên FEV1 sau dãn PQ):
- GOLD 1: ≥ 80%
- GOLD 2: 50% - <80%

- GOLD 3: 30% - <50%
- GOLD 4: < 30%
2) Đánh giá mức độ khó thở theo mMRC:
- 0: chỉ có thở khi gắng sức
- 1: khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoặc leo dốc nhẹ
- 2: đi chậm hơi người cùng tuổi trên đường bằng do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi với tốc độ của chính
mình trên đường bằng
- 3: ngừng lại để thở sau khi đi được 100m hoặc vài phút trên đường bằng
- 4: khó thở khi thay quần áo và không thể rời khỏi nhà


[COPD] 43

3) Phân nhóm:
GOLD

3-4

C

D

≥2 hoặc ≥1 đợt cấp NV

1-2

A

B

1

0-1

≥2

Bệnh sử đợt cấp

mMRC
C) Bệnh đồng mắc:
1) CVD:
- Gồm:
+ IHD
+ HF
+ AF
+ THA
- Thuốc tim mạch tốt cho BN COPD vì cải thiện tử vong nhưng thuốc COPD không tốt cho tim mạch.
2) Loãng xương
3) Lo âu, trầm cảm
4) K phổi
5) NT
6) HC CH và ĐTĐ
7) Dãn PQ


[COPD] 44

8) Suy giảm nhận thức
D) Điều trị:
Nhóm

A

B

Công thức
SABA hoặc SAMA prn

LABA hoặc LAMA

Lý do điều trị

Thuốc

Dãn PQ là trung tâm của  TC

- Loại: Ventolin (Salbutamol) (90 g/nhát

Dãn PQ tác dụng ngắn:

x 200 nhát)

- Cải thiện FEV1

Y lệnh: Ventolin xịt khi khó thở (tối đa 12

- Cải thiện TC

nhát/24h)

Dãn PQ tác dụng dài:

- Giảm đợt cấp
- Giảm NV
- Cải thiện TC và tình trạng SK hữu hiệu hơn
tác dụng ngắn
- Không cải thiện tử suất và độ suy giảm CN
phổi

- Loại:
+ Serevent (Salmeterol) (21 g/nhát x
120 nhát) hoặc
+ Spiriva (Tiotropium) 18g
Y lệnh:
+Serevent 2 nhát x 2 hoặc
+ Spiriva 18g 1v u)
+ Kèm Ventolin xịt khi khó thở

C

ICS + LABA

ICS:

- Loại: Symbicort (Budesonide 160 g +

- Cải thiện TC

Formoterol 4.5 g) (60-120 nhát)

- Cải thiện CN phổi

Y lệnh:


[COPD] 45

- Cải thiện QoL

+ Symbicort 1 nhát x 2

- Giảm tần suất AECOPD ở BN FEV1 < 60%

+ Kèm Ventolin xịt khi khó thở

- Phối hợp với LABA, LAMA có hiệu quả hơn
từng thành phần đơn độc
D

ICS + LABA + LAMA

- Lọai : Symbicort + Spiriva hoặc Pulmicort
(200 g/nhát x 100 nhát) + Duova
(Formoterol 12g + Tiotropium 9g) (120
nhát)
Y lệnh:
1) + Symbicort 1 nhát x 2
+ Spiriva 18g 1v (u)
+ Kèm Ventolin xịt khi khó thở
2) + Pulmicort 1 nhát x 2
+ Duova 1 nhát x 2
+ kèm Ventolin xịt khi khó thở

Thuốc
khác

Theophylline (uống)

- Phối hợp với LABA:
+ Giảm TC đáng kể
+ Giảm NV

Y lệnh: Theostat 0.1g 1v x 2 (u)


[COPD] 46

+ Không cải thiện CN phổi
Ức

chế

PDE-4 - CĐ:

(Roflumilast)

+ GOLD 3,4
+ Có tiền sử đợt cấp và VPQ mạn
- Lợi ích: giảm đợt cấp phải dùng OCS

Long đàm và chống oxy Giảm đợt cấp
hoá (Carbocysteine)

KS

dự

phòng Giảm đợt cấp

(Azithromycin)
O2 liệu pháp

Cải thiện tử vong trên BN SHH mạn:
- SaO2 ≤ 88% hoặc PaO2 ≤ 55mmHg hoặc
- SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60mmHg kèm
PAH, tâm phế mạn, đa HC (Hct > 55%)

Biện
pháp
khác

LVRS

CĐ:
- FEV1 15-45%
- Ứ khí với TLC > 100%, RV > 150%
- KPT không đồng nhất
Lợi ích:


[COPD] 47

- Cải thiện CN phổi

- Cải thiện TC, khả năng gắng sức
- Cải thiện sống còn ở BN KPT nặng thuỳ trên
2 bên
Cắt kén khí

CĐ:
- FEV1 > 40% và > 500ml
- Không quá khó thở
- Tăng CO2 và tâm phế mạn
Lợi ích:
- Giảm khó thở
- Cải thiện CN phổi

Cai thuốc lá cho mọi BN - Chặn đứng tiến triển tự nhiên của bệnh, chậm
hút thuốc

suy giảm FEV1
- Giảm tử suất

PHCN cho BN từ nhóm - Giảm khó thở, mệt mỏi
B trở đi

- Tăng khả năng vận động
- Tăng QoL
- Giảm tần suất và số ngày nằm viện


[COPD] 48

- Giảm lo lắng, trầm cảm

Vận động thể lực

Giảm số lần NV

Cúm cho mọi Giảm bệnh suất và tử suất
BN
Phế cầu:

Giảm bệnh suất

- ≥ 65t
Vaccine

- FEV1 <
40%
- Có bệnh
tim

mạch

kèm theo
II. Đợt cấp COPD
A) Chẩn đoán:
1) Nhận diện đợt cấp trong tiền căn:
- TC nặng lên cần đến KS và/hoặc corticoid
- Cần NV
2) Bệnh sử hiện tại:
- Có ≥ 2/3 tam chứng Anthonisen:

[COPD] 49

+ Khó thở tăng
+ Ho, khạc đàm tăng
+ Đàm đổi màu
- Có 1/3 tam chứng Anthonisen kèm ≥ 1 tiêu chuẩn phụ:
+ Ho
+ Khò khè
+ Sốt không rõ ổ nhiễm
+ NT HH trên trong 5d qua
+ RR tăng > 20% cơ bản
+ HR tăng > 20% cơ bản
B) Độ nặng:
Độ nặng

Nhẹ

Nặng

TB

Tam chứng Anthonisen

1/3

2/3

3/3

FEV1

≥ 80% (GOLD 1)

≥ 50% (GOLD 2)

< 50% (GOLD 3,4)

Tuổi

<65

<65

≥65

Đợt kịch phát năm qua

<4

<4

≥4

Bệnh đồng mắc (tim mạch)

Không

Không

Có

Dấu hiệu nặng (GOLD 2015)

Không

Không

- Co kéo cơ HH phụ thở ra


[COPD] 50

(thẳng bụng, liên sườn trong)
- Cử động ngực bụng nghịch
thường
- Tím trung ương mới khởi phát
hoặc nặng lên
- Phù ngoại biên
- Rối loạn huyết động
- RLTG
Tác nhân

Siêu vi

HMS hoặc siêu vi bội nhiễm

Pseudomonas,

Gr

(-),

-

lactamase (+)
Không

KS

FQ

- FQ + -lactamase/Ức chế lactamase
- Nếu nguy cơ Pseudomonas:
Ciprofloxacin và cấy đàm
Nếu mới dùng KS trong 3m qua, đổi loại KS

C) Yếu tố khởi phát:
- NT HH
- PE
- Ô nhiễm


[COPD] 51

- Trời lạnh
- Bỏ trị
D) Tiêu chuẩn NV:
1) NV
- Tăng quan trọng TC khó thở (xuất hiện khi nghỉ) hoặc xuất hiện TC mới (tím, phù, giảm oxy máu, mất ăn mất ngủ, RLTG)
- Bệnh nền nặng hoặc thường xuyên vào đợt cấp (≥2 đợt/y) trên BN lớn tuổi.

- Có bệnh phối hợp nguy cơ cao: VP, RLN, HF, ĐTĐ, suy gan, suy thận đang tiến triển
- Đáp ứng kém với điều trị ngoại trú.
- Không thể tự chăm sóc tại nhà.
- Chưa chẩn đoán xác định.
2) Nhập ICU:
- Khó thở nặng không đáp ứng điều trị CC.
- RLTG (lú lẫn, mê)
- PaO2 < 40mmHg hoặc PaCO2 > 60 mmHg hoặc pH <7.25 kéo dài hoặc diễn tiến nặng hơn dù điều trị oxy và NIV.
- Nhu cầu thông khí xâm lấn.
- Rối loạn huyết động cần vận mạch.
F) Tiêu chuẩn XV:
- Có khả năng sử dụng LABA hoặc LAMA
- Cần SABA > 4h/lần


[COPD] 52

- Có khả năng đi lại trong phòng
- Có khả năng ăn ngủ mà không bị thức giấc do khó thở
- Ổn định LS và ABG 12-24h
- BN biết cách sử dụng thuốc đúng đắn
- Sắp xếp tái khám và chăm sóc tại nhà hoàn chỉnh
- BN, thân nhiên, BS tự tin là BN có thể xử trí đúng tại nhà
G) Điều trị:
Biện pháp
O2 liệu pháp

Lý do điều trị
- Cải thiện toan HH
- Giảm RR, giảm khó thở

Mục tiêu
SpO2 88-92%

Cụ thể
- Cannula, mask
- NIV (BiPAP):

- Giảm biến chứng và thời

+ Khó thở nặng

gian nằm viện

+ RR >30 bpm

- Giảm tử suất và nhu cầu

+ Co kéo cơ HH phụ thở ra

NKQ

+ PaO2 < 60mmHg (SpO2 <
90%) với thở oxy qua mask
+ PaCO2 > 50mmHg, pH
<7.35
- Thở máy xâm lấn:


[COPD] 53

+ NIV thất bại
+ RR > 35bpm
+ PaO2/FiO2 < 200
+ PaCO2 > 60mmHg, pH
<7.25
+ RLTG, ngưng tim, ngưng
thở, tụt HA, choáng, NTH,
TDMP lượng nhiều
Y lệnh: O2 ẩm qua cannula
3l/phút

Dãn PQ

Tác dụng ngắn:

- Loại: Combivent (Salbutamol

- Là ưu tiên

2.5mg + Ipratropium 0.5mg)

- Phối hợp SABA

Y lệnh:

+ SAMA

- (Combivent 2.5ml 1 tép +

-

Đường

dùng:

NaCl 0.9% 2ml) x 6 PKD

PKD hoặc MDI +
Buồng đệm
Tác dụng dài: thêm

Loại: Bambuterol


[COPD] 54

vào trước khi XV
SCS 5d

Y lệnh: Bambec 10mg 1v (u)
- Tăng tỉ lệ  thành công

Liều: Prednisolone 40 mg/d =

- Rút ngắn thời gian hồi

MPS 32 mg/d

phục

Y lệnh:

- Cải thiện FEV1 và PaO2

- Medrol 16mg 1v x 2 (u)

- Giảm nguy cơ tái phát

- Solumedrol 40mg 1A (TMC)

sớm
- Rút ngắn thời gian nằm
viện
KS 5-10d: CĐ:

- Giảm tần suất đợt cấp

- Có 3/3 TC của tam chứng - Giảm tỉ lệ tử vong
Anthonisen

Y lệnh:
-

Levofloxacin

0.75g/100ml

1chai TTM XXX g/ph

- Có 2/3 TC của tam chứng

- (Piperacillin/Tazobactam 4.5g

Anthonisen, trong đó có đàm

+ NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM

đổi màu

XXX g/ph

- Cần thông khí cơ học

- Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2lọ
x 3 TTM XXX g/ph

Kháng đông

Dự phòng PE

H) Phụ lục thuốc điều trị Hen-COPD:


[COPD] 55

Nhóm

Công thức

SABA
Đồng vận 2
LABA

Hoạt chất

Biệt dược

Albuterol (Salbutamol)

Ventolin

Terbutaline

Bricanyl

Fenoterol

Berotec

Salmeterol

Serevent

Bambuterol

Bambec

Formoterol

Foradil

Đối vận muscharinic (Tên cũ:

SAMA

Ipratropium

Atrovent

kháng cholinergic)

LAMA

Tiotropium

Spiriva

Aminophylline

Diaphylline

Diaphylline

Theophylline

Theophylline

Theostat

Fluticasone

Flixotide

Budesonide

Pulmicort

Beclomethasone

Becotide

Triamcinolone

Azmacort

Salbutamol + Ipratropium

Combivent

Fenoterol + Ipratropium

Berodual

Formoterol + Tiotropium

Duova

Xanthine

Corticoid

Kết hợp

Đơn thuần

SABA + SAMA
LABA + LAMA


[COPD] 56

LABA + Corticoid

Salmeterol + Fluticosone

Seretide

Formoterol + Budesonide

Symbicort

Formoterol + Beclomethasone

Fostair