Nội soi chẩn đoán trong chấn thương - vết thương bụng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TRONG CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG BỤNG
Trần Chánh Tín*, Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề Dù cho sự phát triển của các phương tiện chẩn đóan trong chấn thương bụng và vết thương
bụng(CT-VTB) như XQ, chọc rửa ổ bụng chẩn đóan, siêu âm, chụp cắt lớp điện tóan, tỷ lệ mổ bụng thám sát
hay mổ bụng vì những thương tổn không đáng mổ còn cao. Những cuộc mổ thám sát này đã gây ra một số
biến chứng có ý nghóa, và thời gian nằm viện kéo dài, mất thẩm mỹ. Nội soi bụng trong CT-VTB được áp
dụng tại nhiều trung tâm chấn thương lớn trên thế giới, và giá trò của nó còn đang được tranh luận. Việt
nam, vai trò của nó chưa được xác đònh. Nghiên cứu này nhằm: xác đònh các chỉ đònh thích hợp cho nội soi
trong CT-VTB, xác đònh độ nhạy, độ chuyên của nội soi trong chẩn đóan thương tổn tạng rỗng
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu lâm sàng với nhóm chứng tự thân.
Kết quả: 40 bệnh nhân, gồm 15(37.5%) vết thương thấu bụng, 25 (62.5%) chấn thương bụng kín. Các
chỉ đònh đối với chấn thương bụng kín của chúng tôi là: nghi ngờ tt tạng rỗng trên lâm sàng và các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh. Đối với vết thương thấu bụng gồm: vết thương ngực bụng, tất cả các vết thương
thấu bụng không kèm sốc mất máu, viêm phúc mạc, lòi ruột. Phát hiện được 37 thương tổn trong tổng số 39
thương tổn, đạt được độ nhạy 95%. Độ chuyên đối với ruột non là 100%, đại tràng 97%. 30(75%) trường hợp
nội soi thuần túy với thời gian mằm viện trung bình 3 ngày, gồm cả 2 ca soi ngực và bụng, 10(25%) trường
hợp chuyển sang mổ mở với thời gian nằm viện trung bình 7 ngày. Không trường hợp nào biến chứng sau
mổ. 01 trường hợp tử vong sau mổ vì chấn thương sọ não nặng.
Kết luận: nội soi ổ bụng có độ chính xác cao trong tìm kiếm các thương tổn tạng rỗng ở bn ct-vt bụng.
Đối với vết thương ngực bụng, nội soi phối hợp ngực bụng là biện pháp hiêu quả an toàn và ít xâm phạm cho
bệnh nhân.

SUMMARY
LAPAROSCOPY IN BLUNT ABDOMINAL TRAUMA AND STAB WOUND
Tran Chanh Tin, Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement

of No 1 * 2003: 113 - 118

Background Depite the development of diagnosis means in abdominal trauma settings, such as
radiography, DPL, ultrasound, CT sanner…, the incidence of unnescessary laparotomy is still in high level.
the laparotomy cause some significance complications, long hospital stay time, uncosmetis. Laparoscopy in
blunt abdominal trauma and stab wound have been studying at many trauma centers over the world. In
VietNam, its role hasn’t been evaluated yet. The study aims at identifying its suitable indications, sensity,
speciality
Method Eexperimental study with self-control
Results From may 2000 to december 2002, we have performed 40 laparoscopies including stab wound
15 (37.5%), blunt abdominal trauma 25 (62.5%). The laparoscopy were indicated in the folowing situation:
the suspicion of hollow injury sur clinical and images in blunt trauma and in abdominal penetrating wound
without signs of hypovolemic shock, peritonitis, evisceration. 37 of 39 injuries have been discovered. The
sensitivity is 95%, the specitivity of small bowleand large bowle are 100% and 97%. 30 (75%) laparoscopies
* Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh

Chuyên đề Ngoại kang rỗng
15
Nghi ngờ vết thương thấu bụng
1
Vết thương thấu bụng nghi ngờ
12
thương tổn tạng rỗng
Nghi nghờ tt cơ hoành
02
02

So sánh thương tổn phát hiện qua nội
soi và mổ mở hay kết quả hậu phẩu
Chẩn

Chẩn đóan nội soi
Kết quả
đóan
trước mổ,
Tạng
Tạng Tạng
Tạng đặt
Không
Không
nghi vở
rỗng
đặt rỗng
tạng rỗng
28 ca 08(30%) 05(17%) 15(53%) 08
15
06
Chẩn đóan
Chẩn đóan nội soi
Kết quả

115


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
trước mổ XHN Tạng
đang diển tiến đặc
08 ca
05
Chẩn đóan trước
mổ thương tổn cơ

hoành
04

Tạng Không Tạng
rỗng
đặc
02
05
01
Chẩn đóan nội soi
Có
Không
01

03

Tạng Không
rỗng
02
01
Kết quả

Phù hợp với nội soi

Can thiệp qua nội soi
Không xử lý gì
22ca (55%)

Xử lý thương Mở bụng xử lý thương tổn
tổn qua NS

Nhỏ
Kinh điển
08 ca (20%) 05(12.5%) 05(12.5%)

Biến chứng sau mổ

Một trường hợp sốt cao nhiễm trùng sau mổ vì
tình trạng dập phổi, kết hợp với tình trạng phù nảo
diển tiến nặng nề hơn và tử vong
Thời gian nằm viện

Đối với chấn thương vết thương bụng đơn thuần
thời gian name viện trung bình 2.5 ngày. Đối với đa
thương, tình trạng bụng ổn đònh trung bình 3.5
ngày sau đó được tiếp tục điều trò thương tổn khác
ngoài bụng.

BÀN LUẬN
Chỉ đònh
Chấn thương bụng các chỉ đònh kinh điển để
mở bụng như xuất huyết nội ồ ạt, viêm phúc mạc rỏ
trên lâm sàng(31) chúng tôi không đưa vào lô nghiên
cứu vì những hạn chế của phẫu thuật nội soi đã
được biết trước trong những tình huống này, và vì
tính an toàn cho bệnh nhân. Trên thực tế lâm sàng,
ở bệnh nhân đa thương, sau một thời gian theo dõi
cũng như sự hổ trợ của các phương tiện chẩn đóan
như: X quang bụng không sửa soạn, siêu âm, chụp
điện tóan cắt lớp, dung tích hồng cầu,..nhiều trường
hợp vẩn nghi ngờ thương tổn trong ổ bụng như:

Chảy máu tiếp diển trong ổ bụng
08 trường hợp trên thì 7 là đa thương và 1 chấn
thương bụng trên thai 32 tuần được theo dõi lâm
sàng và cận lâm sàng với thời gian trung bình 17 ±
7 giờ. Với các dấu hiệu sinh tồn dao động xung
quanh trò số bình thường, bụng siêu âm đều ghi
nhận có dòch lượng vừa, và dung tích hồng cầu giảm
so với trò số ban đầu từ 8-20%. 8 trường hợp này

116

Nghiên cứu Y học

chúng tôi chỉ đònh soi ổ bụng chẩn đoán thay thế
cho mở bụng thám sát. Kết quả: 5 ca phù hợp với
chẩn đoán ban đầu, 2 ca vỡ gan độ I đã cầm máu, 1
trường hợp dòch báng lượng nhiều trong bụng do
nguyên nhân nội khoa. Trong 5 ca đang chãy máu
trên thì 2 chúng tôi phải chuyển sang mở bụng vì 1
vở lách độ III và vỡ gan độ III trên bệnh nhân thai
32tuần, trường hợp này chúng tôi phối hợp mổ lấy
thai. 3 ca khác đang chảy máu từ bềmặt nhu mô
gan chúng tôi xử lý qua nội soi:1 khâu, và 2 đốt cầm
máu. Rỏ ràng thay vì phải mở bụng 8 trường hợp
trên, chúng tôi thay bằng soi ổ bụng chỉ còn 2
trường hợp phải chuyển sang mổ mở, mà cả hai
trường hợp này đều không có biến chứng và tử vong
sau mổ. Tuy nhiên 1 trường hợp tử vong ở lô này vì
sang thương dập phổi và phù nảo nặng. Tuy không
chứng minh được là do nôi soi làm nặng thêm tình

trạng của bệnh nhân, chúng ta can thận trọng với
những trường hợp dập phổi và phù não trên lâm
sàng và CT.
Nghi ngờ vở tạng rổng
Hiện nay chưa có phương tiện nào có độ đặc
hiệu cao để loại trừ vở tạng rỗng, đặc biệt các trường
hợp đang điệu trò vở tạng đặc theo khuynh hướng
bảo tồn không mổ, 28 trường hợp trên: 5 trường hợp
phát hiện thương tổn thủng, vỡ tạng rỗng phát hiện
qua nội soi, 1 trường hợp không phát hiện thủng đại
tràng góc lách do hỏa khí vì có vở lách và cơ hoành
đi kèm nên tình trạng chảy máu và tụ máu vùng
này chúng tôi không quan sát được thương tổn ở đại
tràng. Nhưng chúng tôi phải chuyển sang mở bụng
ngay để cầm máu, khâu cơ hoành và phát hiện
thương tổn này, nên không để sót thương tổn hậu
phẫu. 1 trường hợp vở hổng tràng 4 phải chuyển
sang mở bụng để xử lý thương tổn gồm: 1 vở D3, 2
vở ruột non phải cắt đoạn, 1 vở đại tràng sich ma.
Điều chúng tôi muốn nhấn mạnh ở đây là những ca
này được chỉ đònh mổ mở trước khi vào lô nghiên
cứu chúng tôi. Nhưng qua nội soi chúng tôi chẩn
đóan và xử lý được 13/28 ca(83%), vì thế tránh đi
những cuộc mổ bụng không cần thiết.

Nghi tổn thương cơ hoành

Chuyên đề Ngoại khoa

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

04 ca được chẩn đóan thương tổn cơ hoành do
chấn thương và vết thương, được chứng minh bằng
X quang bụng, X quang dạ dày tá tràng cản quang,
CT, nhưng chỉ 01 trường hợp có thương tổn thật sự
được chúng tôi kết hợp soi bụng và ngực để xử lý
thương tổn. 03 trường hợp khác được soi bụng chẩn
đóan tránh mỗ bụng không can thiết.
Vết thương bụng
Chỉ đònh mổ bụng thám sát một cách thường
qui đối với vết thương thấu bụng, hay nghi nghờ
thấu bụng không còn được ủng hộ. Dù cho chế độ
theo dỏi lâm sàng theo Shattan(24) có thể hạ thấp ttỷ
lệ mổ bụng trắng còn 11%(24) nhưng thực tế tại Chợ
Rẫy con số này còn ở mức 32%. Vì thế chúng tôi
chọn mẫu và các tiêu chuẩn loại trừ trên được 15 ca
đưa vào lô nghiên cứu chỉ 03 ca(20%) chúng tôi phải
chuyển mổ mở còn lại 12 ca(80%) là vết thương
bụng không tổn thương tạng trong bụng hay thương
tổn nhỏ điều trò luôn qua nội soi. Đặc biệc có hai
trường hợp phối hợp soi ngực bụng để chẩn đóan và
điều trò thủng cơ hoành, với kết quả không biến
chứng và tử vong, tránh phải 2 ca mở ngực, bụng,
kiểu phối hợp này được báo cáo một vài nơi trên thế
giới(18,19). Nước ta chưa nơi nào báo cáo vấn đề này
trước đây(9,22,23).
Độ nhạy, độ chuyên

Sự khác biệt trong nghiên cứu này so với một số
tác giả trên thế giới là độ nhạy và độ chuyên của nội
soi ổ bụng chẩn đóan đối với ống tiêu hóa. Ponkys
và nhiều tác giả trên thế giới đều ghi nhận sự yếu
kém của phương pháp này đối với thương tổn ống
tiêu hóa và cho thấy rằng độ nhạy và chuyên ở mức
80%-85%(28). Chúng tôi Phát hiện được 37 thương
tổn trong tổng số 39 thương tổn, đạt được độ nhạy
95%. Độ chuyên đối với ruột non là 100%, đại tràng
97%. Tuy chưa dám kết luận, nghiên cứu nhỏ này
cho thấy đây là một phương pháp phát hiện và loại
trừ thương tổn ống tiêu hóa tin cậy nhất. Hy vọng
với số liệu lớn hơn chúng tôi sẻ chứng minh vấn đề
này.

Chuyên đề Ngoại khoa

Biến Chứng
Những biến chứng được lưu ý` đến khi soi ổ
bụng trong bệnh cảnh CT-VT là ảnh hưởng của CO2
lên huyết động, áp lực nội sọ, và áp lực khoang
màng phổi (6,10,13,26) nhưng với tiêu chuẩn chọn bệnh
thích hợp và cài đặt áp lực CO2 ổ bụng thấp (510mmHg) chúng tôi chưa gặp biến chứng liên quan
đến vấn đề này. Chỉ một trường hợp nghi nghờ đả
được trình bày phía trên.

KẾT LUẬN
Nội soi ổ bụng có độ chính xác cao trong tìm
kiếm các thương tổn tạng rỗng ở bn ct-vt bụng. Đối
với vết thương ngực bụng, nội soi phối hợp ngực

bụng là biện pháp hiêu quả an toàn và ít xâm phạm
cho bệnh nhân, và là một phương pháp an toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

3

4

5
6

7
8
9
10

11

Amoroso-TA, et al: Evaluation of the patient with blunt
abdominal trauma: an evidence based approach,
Emergency Medicine Clinics of North America,
Saunder company, No 1,1999
Bernard R. Boulanger, Paul A Kearney,et al: The
routine use of sonography in penetrating torso injury is
benificial, Journal of trauma, fulltext,2001;51:320-325
Bernard R. Boulanger, et al: Prospective evidence of

the superiority of a sonography-based algorithm in the
assessment of blunt abdominal injury, Journal of
trauma, fulltext, 1999;47:632
Barry M. Renz, David V. Feliciano, et al: Unnecessary
laparotomies for trauma. A Prospective study of
Morbidity, Journal of trauma, fulltext,1995;38:350-356
Berci-G, et al: Elective and emergency laparoscopy.
Abtracts,1993
Bijan S. Kheirabadi, et al: Metabolic and hemodynamic
effects of CO2 pneumoperitoneum in a controlled
hemorrhage model, Journal of trauma, fulltext,
2001;50:1031-1043
Bùi Văn Ninh, Bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản y
học TPHCM, 2000
Clancy-TV, et al: Management outcome in Slrenic
Injury; Annals of Surgery, Vol 226, No 1, 1997
Cao Văn Thònh: Vết thương ngực bụng, Luận văn thạc
sỹ y học, 2001.
Croce-MA, et al: Nonoperative Management of Blunt
Hepatic Trauma is The Treatment Of Choice For
Hemodynamically Stable Patients; Annals of Surgery,
Vol 221, No 6, 1995
Hiroshi Yoshii, et al: usefulness and limitations of
ultrasonography in the initial evaluation of blunt
abdominal
trauma,
Journal
of
trauma,
fulltext,1998;45:45-51

117


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
12

13

14

15

16

17
18

12
13

14

15
16
17

18

19

Ivantury-RR; Simon-RJ; Stahl-WN: A citical evaluation
of laparoscopy in penetrating abdominal trauma,
abtracts, 1993
James E. Wiedeman, et al: Is tension pneumothorax a
threat in trauma laparoscopy?,, Journal of trauma:
injury, infection, and critical care, fulltext, 1998;45:677683
Josephs-LG; Este-McDonald-JR; Brirkett-Dh; HirschEF: Diagnostic laparoscopy increases intracranial
pressure. Abtracts,1994
Kimberly. Nagy, et al: A method of determining
peritoneal penetration in gunshot wounds to the
abdomen. Fulltext, 1997.
Knudson-MM, et al: Nonoperative Management of Solid
Organ Injuries. past-present-future, Surgical clinics of
North America. Vol 79.1999
Livingston-DH; Tortella-BJ; Blackwood-J; MachiedoGW: the role of laparoscopy in abdominal trauma
Luis F. Zantut; Rao R.Ivatury: Diagnotic and
therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal
trauma, Journal of trauma, fulltext, 1997.
Murray.J.A, et al: Penetrating left thoracoabdominal
trauma, Journal of trauma, fulltext, 1997.
Juergen Nord.H, et al: Diagnostic laparoscopy
guidelines for clinical application, annals of surgery,
fulltext, 2001;54,6
Lombardo-G; Mastroianni-Và; Martelli-S: Indications
for laparoscopy in the diagnosis and treatment of
abdominal trauma. Abtracts,1994
Nguyễn Duy Hinh: Đặc điểm lâm sàng vết thương thấu
bụng, Luận văn thạc sỹ y học 2001.
Nguyễn Công Minh: Vết thương ngực bụng,m luận văn

tốt nghiệp bác sỹ nội trú, 1979.
Phillip J. Stephan, et al: 23-hour observation solely for
identification of missed injuries after trauma: is it
justified? Journal of trauma, fulltext,2002.
Poitr J. Gorecki, Daniel Cottam, Gerald W. Shattan:
Diagnostic and therapeutic laparoscopy for trauma: A
technique of safe and systematic exploration, Abtracts,
J.
surgical
lparoscopy,
endoscopy-percutaneous
technique 2002;12:195-198
Philip C. Ridings, et al: Cardiopulmonary effects of
raised intra-abdominal pressure before and after

118

20
21
22

23

24

25

26
27

28
29

30

31

Nghiên cứu Y học

intravascular volume expansion, Journal of trauma,
fulltext,1995;39:1071-1075
Poole-GV; Thomae-KR; Hauser-CJ: Laparoscopy in
trauma. Abtracts,1997
Ponky-JL; Marks-JM: Laparoscopic examination of the
bowel in trauma patients. Full text,1997
Ricardo Ferrada, Dario Birolini:New concepts in
management of patient with penetrating abdominal
wounds, Trauma care in the millennium, Surgial
Clinics of North America, Volume 79, Number 6,1999
Ronald J Simon, Joseph Rabin, Deborah Kuhls: Impact
of increased use of laparoscopy on negative laparotomy
rates after penetrating trauma, Journal of trauma:
injury, infection, and critical care, fulltext,2002;53:291302
Ray-Jade Chen, Jen-Feng Fang, et al: selective
application of laparoscopy and fibrin glue in the failure
of nonoperative managent of blunt hepatic trauma,,
Journal of trauma: injury, infection, and critical care,
fulltext,1998;44:691-695
R. Stephen Smith and William R. Fry: Surgical
Endoscopic in trauma patient. Mastery of Endoscopic

and Laparoscopic Surgery 2000,64-72
Sackier-JM: Laparoscopy in the emergency setting,
Abtracts, 1992
Smith-RS; Fry-WR; Tsoi-EK: Isopneumic laparoscopy
in general surgery abd trauma an update.
Abtracts,1997
Sosa.J.L, et al: Negative laparotomy in abdominal
gunshot wounds, fulltext, 1995.
Sosa J.L, Abenamar Arrillaga, et al: laparoscopy in 121
consecutive patients with abdominal gunshot wounds,,
Journal of trauma: injury, infection, and critical care,
Abtracts, 1995;39:501-506
Scott W. Branney; Ernest E. Moore;et al: Ultrasound
based key clinical pathway reduces the use of hospital
resources for the evaluation of blunt abdominal
trauma,, Journal of trauma: injury, infection, and
critical care, fulltext, 1997;42:1086-1090
Timothy C. Fabian, Martin A.Croce:Abdominal
trauma,Including
Indication
for
Celiotomy.
Traumatology 1996, 441-457.

Chuyên đề Ngoại khoa