Lấy sỏi qua da với đường vào thận đơn giản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

LẤY SỎI QUA DA VỚI ĐƯỜNG VÀO THẬN ĐƠN GIẢN
Võ Phước Khương*, Vũ Lê Chuyên**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật chọc dò vào thận đơn giản dưới sự hướng dẫn của
màng chiếu huỳnh quang để tạo đường hầm hiệu quả trong phẫu thuật lấy sỏi qua da.
Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp lâm sàng. 62 trường hợp sỏi thận gồm 43
nam và 19 nữ, tuổi từ 26 đến 83 (TB: 49,5±11,8) được thực hiện từ tháng 3/2011 đến tháng 8/ 2013 tại Bệnh
viện Bình dân Tp. HCM. Thực hiện lấy sỏi qua da với cùng một kỹ thuật đường hầm vào thận đơn giản.
Kết quả: Thiết lập thành công đường hầm vào thận đơn giản 62 trường hợp sỏi thận. Đa số vào thận từ đài
dưới, 2 trường hợp vào đài giữa và 1 đài trên, đường đi dưới sườn hoặc liên sườn. Thời gian mổ thay đổi từ 40
phút đến 130 phút (TB: 63,25 ± 15,75 phút). Thời gian tạo đường hầm 15,9 ± 7,1 phút (từ 10 phút đến 58 phút).
Hb giảm từ 0g/dl 4,6g/dl (TB: 1.8±1,2g/dl). Không có trường hợp chảy máu trong mổ phải ngưng cuộc mổ,
không có trường hợp phải truyền máu, không có trường hợp biến chứng nặng.
Kết luận: Kỹ thuật chọc dò đơn giản tạo đường hầm vào thận hiệu quả với thời gian ngắn và không có tai
biến, biến chứng.
Từ khóa: lấy sỏi qua da, đường hầm vào thận đơn giản.

ABSTRACT
A SIMPLIFIED PERCUTANEOUS RENAL ACCESS
Vo Phuoc Khuong, Vu Le Chuyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 288 - 291
Background and Aims: To introduce a simplified technique to access the kidney percutaneously.
Methods: The sixty two renal stones underwent percutaneous nephrolithomy via a simplified access. In the
medial vertical plane at 0 degrees, both needle axis and calix axis have the same direction. Once the tip of the
needle is located at the tip of the calix, the needle needs to be repositioned downward or upward into the calix.
Results: A total of fifty nine percutaneous tracts were made into the lower calix and three more into the

middle and upper calices. The duration of the accomplished tract was 15.9±7.1 minutes. All the tracts were
successfully accomplished, no major complications and no patient required blood transfusion.
Conclusions: Simplified percutaneous renal access was the safety and efficacy procedure for management of
renal stones.
Key words: Percutaneous nephrolithotomy, simplified percutaneous renal access.
đối với các phẫu thuật viên. Chọc dò vào đài
ĐẶT VẤN ĐỀ
thận và tạo đường hầm qua da là bước đầu tiên
Phẫu thuật lấy sỏi qua da là phương pháp
và quan trọng nhất. Hiệu quả của đường hầm
xâm lấn tối thiểu với nhiều lợi điểm trong điều
ảnh hưởng trực tiếp đến thành công và tai biến,
trị sỏi thận lớn và phức tạp. Tuy nhiên, kỹ thuật
biến chứng của phẫu thuật(4,8). Nhiều kỹ thuật đã
chọc dò vào đài-bể thận, thiết lập đường hầm để
được mô tả. Chúng tôi muốn giới thiệu kỹ thuật
tiếp cận và lấy sạch sỏi vẫn còn là thách thức lớn
chọc dò vào thận đơn giản dưới sự hướng dẫn
*Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Tác giả liên lạc: ThS.BS.Võ Phước Khương

288

**Bệnh viện Bình Dân
ĐT: 0903740583
Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

của màng chiếu huỳnh quang để tạo một đường
hầm hiệu quả trong phẫu thuật lấy sỏi qua da.

Kỹ thuật thực hiện

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, đặt thông
niệu quản 7 Fr. Thông Foley niệu đạo.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản.

Nghiên cứu được thực hiện theo phương
pháp mô tả từng trường hợp lâm sàng.

Chuyển sang tư thế nằm sấp với gối độn
ngực bụng, 2 đùi gập xuống 10º 15º.

62 trường hợp sỏi thận. 43 nam và 19 nữ. Độ
tuổi từ 26 tuổi đến 83 tuổi (TB: 49,5 ± 11,8 tuổi).

C-arm cố định ở một mặt phẳng trục dọc với
chùm tia sau-trước. Dưới màng chiếu huỳnh
quang bơm ngược dòng thuốc cản quang, cho

phép thấy rõ hình ảnh hệ thống đài bể thận.
Đánh dấu xác định hướng của trục đài thận.
Trên trục này xác định đỉnh đài thận và bờ chủ
mô thận. Dùng kim 14 gauge. Điểm đâm kim ở
da nằm trên trục này và cách bờ chủ mô thận 2-3
cm. Sau khi qua thành lưng, hướng mũi kim vào
lớp mỡ và mô liên kết giữa thành lưng và thận.
Kéo lui mũi kim theo trục đài thận đến bờ chủ
mô thận, Chúc mũi kim xuống và đâm vào đỉnh
đài thận. Chọc dò thành công được xác định khi
có nước tiểu trào ra theo nòng kim.

Không có rối loạn về đông máu và ngưỡng
Hb ≥ 11 mg/dl.
Tất cả được thực hiện lấy sỏi qua da với cùng
một kỹ thuật đường hầm vào thận đơn giản,
được thực hiện từ tháng 3/2011 đến tháng 8/2013
tại bệnh viện Bình Dân Tp. HCM.
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền
phẫu, chụp KUB,UIV.
Trong mổ ghi nhận: thời gian mổ, các tai
biến, biến chứng.

Đặt 2 dây dẫn: 1 dây dẫn dùng nong đường
hầm và 1 dây dự phòng (safety guide).
Nong đường hầm đến số 30 bằng bộ nong
nhựa Cook hoặc bộ nong kim loại Alken, đặt ống
nhựa Amplatz số 30.

thuật đường hầm vào thận dơn giản 62 trường

hợp sỏi thận. Đa số vào thận từ đài dưới, có 2
trường hợp vào đài giữa và 1 đài trên với đường
đi dưới sườn hoặc liên sườn. Tất cả các đường
hầm được thiết lập thành công.

Dùng máy soi thận cứng nòng 26, góc nhìn

Thời gian mổ thay đổi từ 40 phút đến 130
phút (TB: 63,25 ± 15,75 phút).

Sỏi được tán vỡ bằng máy tán xung hơi hoặc
máy siêu âm. Gắp sạch sỏi.

Thời gian tạo đường hầm tính từ khi bắt đầu
đâm kim qua da đến khi soi thấy sỏi là 15,9 ± 7,1
phút (từ 10 phút đến 58 phút).

0º.

Kết thúc phẫu thuật, mở thận ra da bằng
thông Foley số 24 bơm 5 ml bóng.

KẾT QUẢ
Chúng tôi thực hiện lấy sỏi qua da với kỹ

Giảm Hb sau mổ so với trước mổ thay đổi từ
0g/dl 4,6g/dl (TB: 1,8±1,2g/dl). Trong phẫu
thuật lấy sỏi qua da, chỉ định truyền máu phụ
thuộc vào ngưỡng Hb giảm và chảy máu nhiều

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014

289


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học
làm che mờ phẫu trường phải ngưng cuộc mổ.
Chúng tôi không có trường hợp nào chảy máu
trong mổ phải ngưng cuộc mổ, không có trường
hợp nào phải truyền máu, không có trường hợp
biến chứng nặng.

BÀN LUẬN
Chọn lựa đường vào thận và thiết lập thành
công đường hầm là yếu tố quan trọng nhất cho
sự thành công của phẫu thuật lấy sỏi qua da.
Một đường hầm vào thận khó khăn, không đúng
không chỉ làm thất bại phẫu thuật mà còn tăng
nguy cơ tai biến, biến chứng. Mặc dù màng
chiếu C-arm, CT và siêu âm có thể được sử dụng
để giúp tạo đường hầm vào trong thận, tuy
nhiên màng chiếu C-arm là thường được sử
dụng nhất(1,2,9).
Một số kỹ thuật đã được giới thiệu để tạo
đường hầm vào thận dưới sự hướng dẫn của
màng chiếu huỳnh quang. Trong đó, kỹ thuật
“Mắt bò” (Đuôi kim) của Smith & CS(6,7) kết hợp
hai mặt phẳng C-arm để chọc dò vào thận: thẳng

đứng và xoay 30˚. Trên màng chiếu huỳnh
quang thấy hình tròn của đuôi kim giống như
hình mắt bò khi trục của kim trùng với hướng
chùm tia C-arm xoay 30º. Xoay C-arm ở hai mặt
phẳng này có thể thực hiện nhiều lần cho đến
khi rút nòng kim có nước tiểu trào ra.
Một kỹ thuật khác là kỹ thuật “3 góc”(3)
thường được sử dụng để chọc dò vào đài trên
với đường đi dưới sườn. Đánh dấu trên da điểm
thứ nhất đài thận muốn chọc dò với C-arm ở vị
trí 90º, trục thẳng đứng. Xoay C-arm 300 hướng
về phẫu thuật viên, đánh dấu điểm thứ 2. Trên
da điểm thứ 2 sẽ nằm ngang và phía ngoài điểm
1. Xoay C-arm trở về 90˚, từ điểm 2 kẻ một
đường thẳng xuống dưới bờ sườn khoãng 1cm
đến 2 cm, đánh dấu điểm 3. Đâm kim trên da ở
vị trí điểm 3 và hướng đầu kim về điểm 1. Dưới
hướng dẫn của 2 mặt phẳng 90º và 30º, điều
chỉnh độ nông-sâu của kim để choc dò đúng vào
đài thận.
NPC Hoàng giới thiệu kỹ thuật chọc dò và
nong đường hầm biến đổi(5). Sau khi rạch da

290

“Mini-lombotomy” và tách cân cơ bằng kéo,
dùng ngón tay thám sát và tạo một đường hầm
qua da đến thận. Luồn kim qua đường hầm này
chọc dò vào thận dưới hướng dẫn của C-arm.
Những kỹ thuật trên kết hợp xoay C-arm ở

nhiều mặt phẳng để chọc dò đúng vào đài thận.
Mues & cs(4) mô tả kỹ thuật chọc dò vào đài thận
không cần xoay C-arm, do đó giảm thiểu tiếp
xúc với tia. C-arm nghiên 30º hướng về đầu bệnh
nhân, hướng chùm tia chéo từ đầu xuống chân
bệnh nhân. Đánh dấu trên da vị trí của đài thận
cần chọc dò. Vị trí đâm kim cách vị trí đánh dấu
khoãng 10cm đến 15cm về phía chân bệnh nhân.
Đâm kim một góc = 30º hướng vào đài thận. Góc
đâm kim bằng với góc của chùm tia = 30º.
Hướng của C-arm không đổi, kim được chọc dò
vào đài thận. Khi hình ảnh đầu kim trùng vào
đài thận trên màng chiếu huỳnh quang, phẫu
thuật viên chỉ cần di chuyển đầu kim nông hơn
hoặc sâu hơn để vào trong lòng đài thận.
Đường vào thận đơn giản của chúng tôi dựa
trên một mặt phẳng. Mặt phẳng 90˚ với chùm tia
sau-trước hướng dẫn hướng kim vào trong-ra
ngoài theo trục y. Không cần xoay C-arm, đầu
kim được điều chỉnh lên-xuống (nông-sâu) để
đâm vào đài thận.. Vị trí đâm kim có thể dịch xagần theo trục được xác định ban đầu để tạo một
đường hầm thích hợp vào thận mà không gây
gập góc với trục đài thận. Thực hiện theo cách
thức này, thời gian chọc dò và thiết lập đường
hầm nhanh 15,9 ± 7,1 phút, từ đó giảm thời gian
phẩu thuật 63,25 ± 15,75 phút. Tư thế nằm sấp và
gối độn ngực bụng tạo một áp lực hướng mặt
sau thận sát vào thành lưng, khi đâm kim qua
khỏi thành lưng, hướng mũi kim lách vào lớp
mỡ và mô liên kết giữa thận và thành lưng

không gây tổn thương các mạch máu và cơ quan
lân cận. Mũi kim theo trục dọc của đài thận và
đâm vào ở vị trí đỉnh đài (quan sát trên màng
chiếu huỳnh quang) sẽ đi ngang qua diện vo
mạch, tránh tổn thương mạch máu trong thận
làm giảm nguy cơ chảy máu. Nghiên cứu của
chúng tôi không trường hợp nào có tai biến, biến
chứng nặng liên quan đến việc tạo đường hầm.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Hầu hết trường hợp chúng tôi chọc dò vào thận
với đường đi dưới sườn, 3 trường hợp vào đài
trên và đài giữa với đường đi liên sườn. Kỹ thuật
này khó thực hiện với đường đi trên sườn do
khoãng liên sườn hẹp, khó lách kim vào giữa
thận và thành lưng.

KẾT LUẬN
Thực hiện kỹ thuật chọc dò vào thận đơn
giản, chúng tôi đã thiết lập thành công đường
hầm vào thận để tán sỏi trong phẫu thuật lấy sỏi
qua da với thời gian ngắn và không có tai biến,
biến chứng.

Nghiên cứu Y học
4.
5.

6.

7.
8.

9.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Hosseini MM, Hassanpour A, Farzan R, Yousefi A, Afrasiabi
MA
(2009),
Ultrasonographyguided
percutaneous
nephrolithotomy J Endourol 23(4): 603-7.
Matlaga BR, Shah OD, Zagoria RJ et al (2003), Computerized
tomography
guided
access
for
percutaneous
nephrostolithotomy J Urol 170:45–47.
Miller NL, Matlaga BR, Lingeman JE (2007), Techniques for
fluoroscopic percutaneous renal access J Urol 178:15–23.

Mues E, Gutiérrez J, Loske AM (2007), Percutaneous renal
access: A simplified approach J Endourol 21:1271–1275.
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê
Chuyên, Nguyễn Việt Cường, Dương Xuân Hòa (2010), Lấy
sỏi thận qua da: đường vào cực trên thận với kỹ thuật nong
đường hầm biến đổi. Y học TP Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT
bệnh viện Bình Dân 2010, Tập 14 (Phụ bản của số 1), tr: 49199.
Smith AD, Kessaris DN et al (1995), Fluoroscopic access in
prone position with C-arm. In: Smith AD, ed. Controversies in
Endouology. Philadelphia: WB Saunders, p.10.
Niles BS, Smith AD et al (1996), Techniques of antegrade
nephrostomy. Atlas Urol Clin North Am; 4: 1-8.
Tepeler A, Armagan A, Akman T, Polat EC, Ersoz C et al
(2011), Impact of percutaneous renal access technique on
outcomes of percutaneous nephrolithotomy J Endourol 26(7):
828-833.
Yang RM, Morgan T, Bellman GC (2002), Radiation protection
during percutaneous nephrolithotomy: A new urologic
surgery radiation shield J Endourol 16: 727-731.

Ngày nhận bài báo:

05/11/2013

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

25/11/2013

Ngày bài báo được đăng:

20/02/2014

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014

291