Vô tinh không bế tắc kèm giãn tĩnh mạch tinh - hiệu quả của vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngã bẹn bìu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

VÔ TINH KHÔNG BẾ TẮC KÈM GIÃN TĨNH MẠCH TINH HIỆU QUẢ CỦA VI PHẪU THUẬT CỘT TĨNH MẠCH
TINH GIÃN HAI BÊN NGÃ BẸN BÌU
Nguyễn Hồ Vĩnh Phước*, Nguyễn Thành Như*

TÓM TẮT
Mở đầu: Vô tinh không bế tắc có thể do giãn tĩnh mạch tinh gây ra.
Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả của phương pháp vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu trên
bệnh nhân vô tinh không bế tắc có giãn tĩnh mạch tinh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiền cứu. Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh
giãn hai bên ngả bẹn-bìu và sinh thiết tinh hoàn được thực hiện trên các bệnh nhân điều trị vô tinh không bế tắc
có kèm giãn tĩnh mạch tinh, tại khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2008 đến 12/2008. Các bệnh
nhân được theo dõi hậu phẫu ít nhất trong 12 tháng, thử tinh dịch đồ mỗi 3 tháng và ghi nhận tình trạng có thai
và/hoặc có con.
Kết quả: Trong 1 năm theo dõi gồm 41 bệnh nhân, tỉ lệ có tinh trùng di động hậu phẫu là 21,95% (9
trường hợp), trong đó 3 trường hợp hiện đã có thai tự nhiên (7,3%) và 2 trường hợp có thai nhờ thụ tinh trong
ống nghiệm với tinh trùng trong tinh dịch. Không ghi nhận các biến chứng như máu tụ, teo tinh hoàn, tràn dịch
tinh mạc, giãn tĩnh mạch tinh tái phát.
Kết luận: Vô tinh không bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh có thể được điều trị an toàn và hiệu quả bằng vi
phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu.
Từ khóa: giãn tĩnh mạch tinh, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu, vô tinh không bế
tắc.

ABSTRACT
NON-OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA ASSOCIATED WITH VARICOCELE: EFFICACY OF
BILATERAL SCROTO-INGUINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY
Nguyen Ho Vinh Phuoc, Nguyen Thanh Nhu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 207 - 211

Background: Nonobstructive azoospermia can be caused by varicocele.
Objective: Evaluating efficacy of bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy in non-obstructive
azoopermic men with varicocele.
Methods: A prospective clinical study. Bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy and testicular
biopsy were performed on non-obstructive azoospemia patients with varicocele admitted from January 2008 to
December 2008 at Department of Andrology, Binh Dan hospital.
Results: 41 patients enrolled in this study. After 1 year, 21.95% (9 cases) of those had motile sperm.
Spontanous pregnancies were noted in 3 cases (7.3%) and 2 cases had pregnancies by invitro fertilization. No
complication such as hematoma, testicular atrophy, recurrent varicocele has been noted.
Conclusions: Non obstructive azoospermia associated with varicocele can be treated safely and efficacely by
∗

Khoa Nam học, Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BSCKI. Nguyễn Hồ Vĩnh Phước ĐT: 0989212535 Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa

207


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

the bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy.
Key-words: microscopic varicocelectomy, non-obstructive azoospermia, varicocele
cân cơ chéo ngoài theo hướng sợi cân. Bộc lộ
ĐẶT VẤN ĐỀ
thừng tinh, bóc tách khỏi thừng tinh thần kinh
Vô tinh được định nghĩa là không có tinh

chậu bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh
trùng trong tinh dịch khi xuất tinh, chiếm
dục-đùi. Kéo và giữ thừng tinh nhờ một
khoảng 1% nam giới và lên đến 15% ở nam giới
penrose.
hiếm muộn(2). Tỉ lệ bệnh nhân vô tinh không bế
- Rạch mở lần lượt bao xơ tinh ngoài và tinh
tắc (VTKBT) có kèm giãn tĩnh mạch tinh
trong. Bộc lộ các tĩnh mạch tinh trong và tinh
(GTMT) chiếm từ 5-10%(4, 7). Phẫu thuật cột tĩnh
ngoài, thuộc đám rối dây leo trong thừng tinh.
mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ trong 60Dưới
kính lúp có độ phóng đại 3x đến 3.5x, lần
80% bệnh nhân vô sinh có GTMT(2, 8). Ngay cả
lượt cột các tĩnh mạch tinh (cả giãn và không
trường hợp vô tinh, phẫu thuật cột tĩnh mạch
giãn) bằng chỉ silk không tan 3.0. Chú ý bảo toàn
tinh cũng giúp có lại tinh trùng trong tinh dịch(7).
ống dẫn tinh, tĩnh mạch ống dẫn tinh, các động
Nghiên cứu này thực hiện nhằm mục tiêu khảo
mạch tinh và các bạch mạch của thừng tinh.
sát hiệu quả của phương pháp vi phẫu cột tĩnh
- Tiến hành đóng cân cơ chéo lớn, cân và mỡ
mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu trên bệnh
dưới
da và khâu dưới da bằng chỉ thích hợp.
nhân VTKBT có GTMT.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả.

Đối tượng khảo sát là những bệnh nhân điều
trị VTKBT kèm GTMT, tại khoa Nam Học, bệnh
viện Bình Dân, từ tháng 01/2008 đến 12/2008.
Tinh dịch đồ trước mổ được thực hiện tối thiểu 2
lần, cách nhau tối thiểu 1 tháng.
Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện
cùng một kỹ thuật mổ gồm: sinh thiết tinh hoàn
và cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên vi phẫu ngả
bẹn-bìu theo Nguyễn Thành Như (2007)(9):
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi. Gây
tê tủy sống.
- Rạch da theo đường giữa bìu, lần lượt mở
bao tinh mạc mỗi bên. Tiến hành thám sát
từng bên tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh trong
bìu. Ghi nhận về thể tích tinh hoàn, mức độ
căng của mào tinh, tình trạng ống dẫn tinh.
Sinh thiết hai tinh hoàn: quan sát đại thể mô
tinh hoàn, sau đó cố định hai mẫu thử trong
từng lọ riêng biệt. Cột các tĩnh mạch bìu giãn.
Đóng bìu ba lớp: bao tinh mạc, các lớp cơ bìu
và khâu da bằng chỉ thích hợp.
- Rạch da vùng bẹn theo nếp da, cách củ mu
1-2 cm, trên đường đi của thừng tinh. Rạch mở

208

Hình 1: Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn
Các biến chứng như: tụ máu bìu, teo tinh
hoàn, tràn dịch tinh mạc hoặc GTMT tái phát
được ghi nhận. Bệnh nhân tái khám được thực

hiện tinh dịch đồ sau phẫu thuật mỗi ba tháng.
Mỗi bệnh nhân có tối thiểu 2 lần thử tinh dịch
đồ hậu phẫu. Ghi nhận tình trạng có thai
và/hoặc có con tự nhiên hoặc nhờ hỗ trợ sinh
sản.

KẾT QUẢ
- Trong thời gian 1 năm, từ tháng 1/2008 đến
12/2008, nghiên cứu khảo sát 41 bệnh nhân
VTKBT, 100% có GTMT hai bên. Tuổi trung bình
của bệnh nhân là 31,59 ± 4,37 (23-41 tuổi).
- Tinh dịch đồ trước mổ: có vài tinh trùng bất
động trong 6 trường hợp (14,6%) và sau khi
quay ly tâm không tìm thấy tinh trùng trong 35

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
trường hợp (85,4%). Ghi nhận trong mổ các
trường hợp đều có giãn tĩnh mạch tinh hai bên
tương ứng với khám lâm sàng. Trong khi đó,
siêu âm trước mổ chỉ phát hiện giãn tĩnh mạch
tinh trong 17 trường hợp (41,5%).
- Kết quả sinh thiết tinh hoàn có 6 trường
hợp giảm sinh tinh (14,6%), 10 trường hợp
ngừng sinh tinh nửa chừng (24,4%), 23 trường
hợp hội chứng toàn tế bào Sertoli (56,1%) và 2
trường hợp thoái hóa hyalin (4,9%).
- 100% bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu

bằng điện thoại và thăm khám trực tiếp, ghi
nhận về thai kỳ và có con. Thời gian theo dõi
trung bình là 17,32 ± 2,29 (14 – 23 tháng). 9
trường hợp (21,95%) có tinh trùng (TT) di động
hậu phẫu. 5 trường hợp có thai và có con
(12,19%), trong đó có 3 trường hợp đã có con tự
nhiên và 2 trường hợp có con nhờ thụ tinh trong
ống nghiệm (TTTON) (bảng 1).
Bảng 1: Kết quả những trường hợp có tinh trùng
và/hoặc có thai hậu phẫu
Mật
Thời
Di
Có
độ
Tên Sinh thiết 2 tinh hoàn gian có
6 động con/Có
(x10 /
TT
(%)
thai
ml)
NVT Sinh tinh nửa chừng 3 tháng

14

8

Tự nhiên

LVC Sinh tinh nửa chừng 3 tháng

8

6

Tự nhiên

NC Hội chứng toàn tế bào
9 tháng
D
Sertoli

17

5

Tự nhiên

VTH

Giảm sinh tinh

3 tháng

4

4

TTTON

HS
C

Giảm sinh tinh

6 tháng

1

6

TTTON

Giảm sinh tinh

12
tháng

NV
Q

37

35

Chưa có

Hội chứng toàn tế bào
3 tháng

Sertoli

1

4

Chưa có

NTH Sinh tinh nửa chừng 3 tháng

1

1

Chưa có

NĐ
Sinh tinh nửa chừng 3 tháng
Â

4

1

Chưa có

NAT

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

Không có các biến chứng như tụ máu bìu,
teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc hoặc GTMT tái
phát.

BÀN LUẬN
Hiệu quả trong cải thiện tinh dịch đồ và có
thai/có con
- Theo Matthews và nhiều tác giả khác, tỉ lệ
có tinh trùng di động trong tinh dịch sau phẫu
thuật cột tĩnh mạch tinh giãn thay đổi từ 20,8%
lên đến 55%(1, 2, 4, 5, 7, 10) (bảng 2). Tỉ lệ có thai tự
nhiên của các tác giả này là 5,3-9,1% (bảng 2).
Như vậy, vô tinh không phải là vô vọng. Phẫu
thuật cột tĩnh mạch tinh có thể mang lại khả
năng có con cho các cặp vợ chồng VTKBT.
- Tỉ lệ có TT di động hậu phẫu trong nghiên
cứu của chúng tôi là 22%, thuộc mức thấp so với
các nghiên cứu khác, có lẽ do số bệnh nhân
thuộc nhóm “xấu” (hội chứng toàn tế bào Sertoli
và thoái hóa hyalin) chiếm tỉ lệ cao (bảng 3). Tỉ lệ
bệnh nhân có hội chứng toàn tế bào Sertoli trong
nghiên cứu của chúng tôi là 56% (23/41) so với
nghiên cứu của Matthews(7) là 30% (3/10), của
Kim(4) là 8,8% (3/34), của Kadioglu(3) là 20,8%
(5/24), của Esteves(1) là 35,3% (6/17) và của Lee(5)
là 52,6% (10/19).
- Tỉ lệ có thai tự nhiên trong nghiên cứu của
chúng tôi là 7,3%. Kết quả này tương tự như các

nghiên cứu trên (bảng 2).
- Tỉ lệ sinh trẻ sống khỏe mạnh trong nghiên
cứu này là 12,19% (5 trường hợp). Các nghiên
cứu khác không thấy nêu rõ tỉ lệ này.

Phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh một bên
hay hai bên
Trong vô tinh, GTMT đã ảnh hưởng trên cả
hai tinh hoàn, do vậy phẫu thuật cả hai bên là
hoàn toàn hợp lý. Để chẩn đoán GTMT chúng
tôi dựa trên khám lâm sàng và phẫu thuật thám
sát bìu(8), các tác giả khác(1, 2, 4, 5, 7) dựa trên khám
lâm sàng nên tỉ lệ chẩn đoán và phẫu thuật
GTMT hai bên của các tác giả này thấp hơn của
chúng tôi (21-80% so với 100%). Đáng tiếc là các
tác giả này, Matthews(7), Kim(4), Kadioglu(3),

209


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Pasqualotto(10) và Lee(5) đều không cho biết tỉ lệ
riêng biệt có tinh trùng lại trong tinh dịch của
các trường hợp mổ GTMT hai bên và của các
trường hợp phẫu thuật một bên, để có thể biết
được phẫu thuật GTMT hai bên có thành công
cao hơn là phẫu thuật GTMT một bên hay

không. Nếu được so sánh, có lẽ phẫu thuật
GTMT hai bên có tỉ lệ thành công cao hơn phẫu
thuật GTMT một bên, vì, trong một nghiên cứu

so sánh sự khác biệt của tỉ lệ có thai tự nhiên
của phẫu thuật GTMT hai bên và một bên (đối
với các trường hợp hiếm muộn do thiểu nhược
tinh kèm GTMT), Libman(6) ghi nhận tỉ lệ có
thai tự nhiên đối với những trường hợp cột
tĩnh mạch tinh giãn hai bên là 49%, cao hơn so
với nhóm bệnh nhân cột tĩnh mạch tinh giãn
một bên là 36%.

Bảng 2: Kết quả phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn trên bệnh nhân vô tinh
Tác giả

n

Kỹ thuật mổ % giãn2 bên

Matthews (1998)(7)
Kim (1999)(4)
Kadioglu (2001)(3)
Pasqualotto(2003)(9)
Esteves (2005)(1)
Lee (2007)(5)
Chúng tôi (2010)

22
28

24
15
17
19
41

VP dưới bẹn
VP bẹn
VP bẹn
VP dưới bẹn
VP dưới bẹn
VP bẹn
VP bẹn

77
71
70,8
80
65
21
100

Thời gian
theo dõi

Số BN có TT sau
mổ

10 tháng
15 tháng

13 tháng
KR
19 tháng
7 tháng
17 tháng

12 (55%)
12 (43%)
5 (20,8%)
7 (46,6%)
8 (47%)
7 (36,4%)
9 (22%)

Số BN có thai
Tự nhiên
TTTON
2 (9,1%)
3
0
2
0
Có
1 (6,7%)
KR
KR
Có
1 (5,3%)
KR
3 (7,3%)

2

* BN: bệnh nhân, KR: không rõ, VP: vi phẫu.

Liên quan giữa kết quả sinh thiết tinh
hoàn và khả năng có tinh trùng trong tinh
dịch sau phẫu thuật
Sinh thiết tinh hoàn là một yếu tố quan trọng
để tiên lượng hậu phẫu(11). Ngoại trừ báo cáo của
Pasqualotto(10), các báo cáo khác (kể cả nghiên
cứu của chúng tôi) đều ghi nhận các trường hợp
giảm sinh tinh hay ngừng sinh tinh nửa chừng
có tiên lượng tốt hơn là hội chứng toàn tế bào
Sertoli (bảng 3). Tỉ lệ có TT lại trong tinh dịch đối
với các trường hợp giảm sinh tinh là 40-100%,
ngừng sinh tinh nửa chừng là 21-100% và hội
chứng toàn tế bào Sertoli là 0-10%. Chúng tôi
chưa ghi nhận trường hợp thoái hóa hyalin nào
có TT trong tinh dịch hậu phẫu.
Bảng 3: Liên quan giữa kết quả sinh thiết tinh hoàn
và tỉ lệ có tinh trùng trong tinh dịch hậu phẫu
Tác giả

n
Matthews
(1998)(7)
Kim (1999)(4)

4
18

(3)

Kadioglu (2001)

210

Ngừng sinh Hội chứng
tinh nửa
toàn tế bào
chừng
Sertoli
Có TT n Có TT n Có TT
4
3 3 (100%) 3
0
(100%)
10
13 5 (39%) 3
0
(56%)
2 (40%) 14 3 (21%) 5
0

Giảm sinh
tinh

5

Pasqualotto
(2003)(10)

Esteves (2005)(1)
Lee (2007)(5)
Chúng tôi (2010)

4

0

6

3 (50%)

5

4 (80%)

6 5 (83%) 5 3 (60%) 6
0
3 2 (67%) 6 4 (67%) 10 1 (10%)
6 3 (50%) 10 4 (40%) 23 2 (8,7%)

KẾT LUẬN
Vô tinh không bế tắc không phải là vô vọng,
ngay cả khi kết quả sinh thiết tinh hoàn là hội
chứng toàn tế bào Sertoli. Vi phẫu cột tĩnh mạch
tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu mang lại khả năng
có tinh trùng di động trong tinh dịch và có con
sinh học tự nhiên hay kèm hỗ trợ sinh sản cho
những bệnh nhân vô tinh không bế tắc có kèm
giãn tĩnh mạch tinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

Esteves SC, Glina S (2005). Recovery of spermatogenesis after
microsurgical subinguinal varicocele repair in azoospermic
men is related to testicular histology. Int Braz J Urol;
31(6):541-548.
Lipshultz LI, Thomas AJ Jr., Khera M (2007). Surgical
Management of Male Infertility. In Campbell-Wash Urology,
9th Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, pp.654-717.
Kadioglu A, Tefekli A, Cayan S (2001). Microsurgical inguinal
varicocele repair in azoospermic men. Urology; 57:328-333.
Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM (1999). Varicocele repair
improves semen parameters in azoospermic men with
spermatogenic failure. J Urol; 162:737-740.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
5.

6.

7.

8.

Lee JS, Park HJ, Seo JT (2007). What is the indication of
varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia?.
Urol; 69:352-355.
Libman J, Jarvi K, Lo K (2006). Beneficial effect of
microsurgical varicocelectomy is superior for men with
bilateral versus unilateral repair. J Urol; 176:2602–2605.
Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M (1998). Induction of
spermatogenesis and achievement of pregnancy after
microsurgical varicocelectimy in men with azoospermia and
severe oligoasthenospermia. Fertil Steril; 70:71-75.
Nguyễn Thành Như, Trần Chung Thủy, Mai Bá Tiến Dũng
(2010). Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-

Chuyên Đề Ngoại Khoa

9.

10.

11.

Nghiên cứu Y học

bìu: hiệu quả điều trị trong hiếm muộn nam. Tạp Chí Y Học
Thực Hành; 14 (2):43-47.
Nguyễn Thành Như, Mai Bá Tiến Dũng, Phạm Hữu Đương

(2007). Giãn tĩnh mạch tinh: bệnh lý của hai bên thừng tinh.
Hội nghị của Hội tiết niệu – thận học TP Hồ Chí Minh 2007,
Kiên Giang.
Pasqualotto FF, Lucon AM, Hallak J, Góes PM, Saldanha LB,
Arap S (2003). Induction of spermatogenesis in azoospermic
men after varicocele repair. Human Reproduction; 18 (1):108112.
Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI (2010). Varicocele repair in
patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J
Urol; 183(6):2309-2315.

211