Kết quả ban đầu mở dạ dày ra da qua nội soi

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

KẾT QUẢ BAN ĐẦU MỞ DẠ DÀY RA DA QUA NỘI SOI
Lê Quang Nhân*, Nguyễn Thúy Oanh**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Mở dạ dày ra da qua nội soi (MDDRDQNS) để nuôi dưỡng và giải áp dạ dày đã được thực
hiện gần 20 năm qua nhưng ở Việt Nam ít được nhắc đến.
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu và kinh nghiệm MDDRDQNS.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang. Từ 12/2007 đến 7/2012, chúng tôi đã thực hiện cho
26 bệnh nhân mất khả năng nhai nuốt hiệu quả và ghi nhận những khó khăn trong khi thực hiện, vị trí đặt ống
thông, thời gian thực hiện và các biến chứng sớm sau thủ thuật.
Kết quả: 26 bệnh nhân gồm 12 nam, 14 nữ. Tuổi trung bình 60 ± 10. Tất cả đều được MDDRDQNS kiểu
kéo. Thời gian thực hiện MDDRDQNS trung bình 15 phút ± 7, không có chảy máu trong và sau thủ thuật,
không có nhiễm trùng chân ống thông. Tái khám sau MDDRDQNS 1 tháng, 5 tháng, không có trường hợp nào
xảy ra biến chứng.
Kết luận: MDDRDQNS là một phương pháp an toàn, hiệu quả với nhiều ưu điểm như không cần gây mê,
thực hiện nhanh giúp nuôi ăn qua đường ruột lâu dài cho bệnh nhân mất khả năng nhai nuốt.
Từ khóa: Mở dạ dày ra da qua nội soi, giải áp dạ dày.

SUMMARY
INITIAL RESULTS OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY
Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 36 - 39
Background: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) was introduced over 20 years ago as a method of
enteral feeding and gastric decompression, but there were very few studies of PEG in Viet Nam.
Aims: To introduce our initial results and experiences in performing PEG.
Methods: A prospective study. From 12/2007 to 7/2012, we have performed PEG on 26 patients with any
permanent inability of effectively swallow and recorded the difficulties in performing PEG, site of putting tube,

time for procedure and early complications.
Results: 26 patients: 12 men, 14 women. Average age of patients was 60 ± 10. All of the PEG were
performed by “pull” technique. Average time of performing PEG was 15 min ± 7, with no bleeding during and
after the procedure, and no peristomal infection. No complication was found during the follow-up examinations
after performing PEG.
Conclusion: PEG is a safe and effective procedure which has many advantages such as: no need for general
anesthesia, rapid performance in order to give enteral feeding in patients with inability of effectively swallow.
Keywords: Percutaneous endoscopic gastrostomy, gastric decompression.
* Khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật, Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM
** Bộ môn Ngoại, ĐHYD TP.HCM, Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: ThS BS Lê Quang Nhân, ĐT: 0908853389,
Email:

36

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mở dạ dày ra da qua nội soi (MDDRDQNS)
để nuôi ăn và giải áp dạ dày đã được thực hiện
gần 20 năm qua, ngày nay kỹ thuật này đã dần
dần thay thế phẫu thuật trong việc giải quyết bài
toán nuôi dưỡng lâu dài cho những bệnh nhân
mất khả năng nhai nuốt hiệu quả vì có ưu điểm
không cần gây mê, thực hiện nhanh và nhẹ
nhàng cho bệnh nhân.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.

Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 12/2007 đến 7/2012, chúng tôi đã
thực hiện MDDRDQNS cho 26 bệnh nhân cần
được nuôi ăn qua đường ruột do mất khả năng
nhai nuốt: 5 bệnh nhân Xơ cứng cột bên teo cơ,
19 bệnh nhân Di chứng nhồi máu não, 1 bệnh
nhân Teo trám não, 1 bệnh nhân Parkinson.
Chúng tôi dùng dụng cụ MDDRDQNS 24 –
S và áp dụng kỹ thuật kéo của Pondy –
Gauderer cho tất cả các trường hợp(1). Tất cả
bệnh nhân nằm ngửa và được soi thực quản dạ
dày tá tràng để phát hiện các bất thường. Sau đó
dạ dày được bơm hơi căng để cho thành trước
dạ dày áp sát thành bụng. Xác định vị trí mặt
trước thân vị trên da qua ánh đèn nội soi được
nhìn rõ qua thành bụng(2), vị trí này thường
tương ứng với ¼ bụng trên trái, khoảng 3 cm
dưới bờ sườn trái. Khi xác định được vị trí thích
hợp, đánh dấu và sát khuẩn. Gây tê với 5 ml
Lidocaine 1% da thành bụng, mô dưới da và lớp
cơ. Trong quá trình gây tê, kim có thể đưa càng
vào sâu trong dạ dày càng tốt, nhờ đó một lần
nữa vị trí và hướng chọc được xác định. Rạch da
0,5 – 1 cm, sau đó đưa kim luồn qua thành bụng
vào dạ dày. Khi nhìn thấy phần catheter bên
ngoài và cả kim qua nội soi thì rút kim. Chú ý
bịt lỗ ngoài của catheter trong suốt các bước sau

đó để tránh làm xẹp dạ dày. Qua catheter, luồn 1
sợi chỉ prolene vào dạ dày. Người nội soi kẹp
sợi chỉ bằng thòng lọng, rồi kéo sợi chỉ đồng
thời với dây soi ra ngoài qua miệng. Sau đó ống

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa

Nghiên cứu Y học

thông được đính chặt vào đầu này sợi prolene.
Kéo nhẹ nhàng đầu kia của sợi prolene, ống
thông sẽ trượt qua miệng, thực quản, dạ dày và
qua vách dạ dày. Catheter sẽ được rút ra cùng
trong quá trình kéo này. Khi kéo căng ống
thông, thành trước của dạ dày sẽ ép sát vào
thành bụng nhờ có một đĩa chặn đầu trong ống
thông. Soi dạ dày kiểm tra đầu trong ống thông
có sát vào niêm mạc dạ dày và có chảy máu
không. Cuối cùng ống thông được cố định phía
ngoài cũng bằng một đĩa, kéo đĩa sát da, không
quá chặt. Nếu không có biến chứng, có thể bắt
đầu bơm sữa qua ống thông 8 giờ sau.
Ghi nhận những khó khăn trong khi thực
hiện, vị trí đặt ống thông, thời gian thực hiện,
thời gian hồi phục, biến chứng sớm sau thủ
thuật.

KẾT QUẢ
Trong thời gian trên, chúng tôi đã thực hiện
MDDRDQNS kiểu kéo cho 26 bệnh nhân (12

nam, 14 nữ), tuổi trung bình 60 ± 10, tất cả
không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng.
Thời gian thực hiện MDDRDQNS trung
bình 15 phút ± 7, không có chảy máu trong và
sau thủ thuật, không có nhiễm trùng chân ống
thông. Tái khám sau MDDRDQNS 1 tháng, 5
tháng, không có trường hợp nào xảy ra biến
chứng.

BÀN LUẬN
MDDRDQNS là một phương pháp giúp đặt
ống thông vào dạ dày xuyên da mà không cần
phẫu thuật. Chủ yếu có hai kỹ thuật được áp
dụng: kỹ thuật kéo của Ponsky - Gauderer và kỹ
thuật đẩy của Russell. Trong kỹ thuật kéo, ống
thông được kéo qua miệng, thực quản, xuyên
thành dạ dày ra da, ngược lại trong kỹ thuật
đẩy, ống thông được đặt từ ngoài da xuyên qua
thành dạ dày. Nhiều nghiên cứu cho thấy không
có khác biệt đáng kể về tỉ lệ tử vong và biến
chứng của 2 kỹ thuật này, trong đó tỉ lệ tử vong
1-3% và tỉ lệ biến chứng 10-40%. Cả hai phương
pháp đều có các ưu và khuyết điểm riêng(3). Khi
rút bỏ ống thông, đầu ống thông MDDRDQNS

37


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

kiểu kéo bị cắt bỏ có thể làm tắc ruột trong khi
đó chỉ cần xả khí bong bóng đầu ống thông
MDDRDQNS kiểu đẩy là có thể rút bỏ ống
thông dễ dàng(7). Phương pháp kéo có thể gây
hiện tượng gieo rắc tế bào ác tính hay vi trùng
dọc theo đường dạ dày - da do phải kéo ống

thông qua vùng hầu họng và thực quản gây
nhiễm trùng hay di căn vết rạch da. Trong
trường hợp hẹp thực quản do hóa chất hoặc ung
thư, phương pháp đẩy giúp thực hiện thành
công cao hơn phương pháp kéo.

Hình 1: Chọn vị trí chọc kim dưới quan sát nội soi dạ dày. Hình 2: Chọc kim qua da xuyên thành dạ dày.
Cả hai phương pháp đều có các chống chỉ
định tương đối là tăng áp cửa, do tuần hoàn
bàng hệ ở da, báng bụng hay thẩm phân phúc
mạc, các rối loạn đông máu hay đang điều trị
kháng đông có tiền căn phẫu thuật dạ dày,
không thể nhìn thấy ánh đèn nội soi qua thành
bụng. Nếu không thấy ánh đèn qua thành bụng,
nguy cơ có biến chứng khi đưa mù ống thông
qua da rất cao, do đó cần quan sát dưới siêu âm
để xác định vị trí chọc.
MDDRDQNS có thể được thực hiện trong
phòng nội soi hay tại giường bệnh tại khoa săn
sóc đặc biệt và được thực hiện bởi hai người: 1
người điều khiển máy soi và 1 người thực hiện

động tác chọc qua da xuyên thành dạ dày.

Hình 3: Ống thông được kéo qua miệng, thực quản,
xuyên thành dạ dày ra da.

Hình 4: Cắt ngắn ống thông sau khi thực hiện xong
MDDRDQNS kiểu kéo.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian
thực hiện MDDRDQNS ngắn, 15 phút ± 7,

38

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
không có chảy máu trong và sau thủ thuật,
không có nhiễm trùng chân ống thông, tái khám
không có biến chứng sớm nào xảy ra. Do các
bệnh nhân cần nuôi ăn qua ống thường gầy yếu,
do kém dinh dưỡng, sức đề kháng kém nên rất
dễ bị nhiễm trùng, nhiễm nấm. Biến chứng
nhiễm trùng trong tháng đầu là 10-40% nhưng
có thể giảm thấp khi dùng kháng sinh, trong
nghiên cứu chúng tôi chưa gặp nhiễm trùng vết
rạch da do đã dùng kháng sinh điều trị ngay từ
đầu(6), tác giả Lee ghi nhận có 7% bệnh nhân sau
MDDRDQNS kiểu kéo bị nhiễm trùng ngay vết
rạch da(4,5).Trong y văn thế giới, đa số nhiễm
trùng ở vết rạch da, rất hiếm khi gây viêm phúc

mạc. Đa số các trường hợp rỉ dịch quanh lỗ mở
dạ dày không quan trọng, nếu gây viêm da
quanh chân ống thông nhiều, cần thay ống
thông có đường kính lớn hơn. Ngoài ra có thể
xảy ra tụt ống thông 1-4% do bệnh nhân giựt
mạnh ống thông… Nếu ống thông bị tụt ra, phải
nhanh chóng đặt lại ống thông mới, loại có nút
hay ống Foley và khi đặt lại phải cẩn thận tránh
làm thủng rách đường hầm. Tắc ống thông đa
số trường hợp là do cặn lắng thức ăn hoặc thuốc
hay do tụt đầu trong ống thông vào lớp dưới
niêm mạc. Nếu tiếp tục nuôi ăn bằng ống trong
trường hợp tụt ống thông vào lớp dưới niêm
mạc, có thể gây viêm phúc mạc do phá hủy
đường hầm. Do đó cần dặn dò, hướng dẫn thân

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa

Nghiên cứu Y học

nhân bệnh nhân về cách chăm sóc và nuôi ăn
qua ống thông. Cần nội soi kiểm tra nếu không
thể làm thông ống bằng cách bơm nước.

KẾT LUẬN
MDDRDQNS là một phương pháp an toàn,
hiệu quả với nhiều ưu điểm như không cần gây
mê, thực hiện nhanh và là một kỹ thuật ít xâm
hại cho bệnh nhân mất khả năng nhai nuốt tạm
thời hoặc vĩnh viễn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Akkersdijk WL (1995). Percutaneous endoscopic gastrostomy:
comparison of push and pull methods and evaluation of
antibiotic prophylaxis. Endoscopy. 27: 313-16.
Anis MK, Abid S, Jafri W, et al. (2006). Acceptability and
outcomes of the percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
tube placement- patients ‘and care ivers’ perspectives. BMC
Gastroenterology 6: 37-41.
Gauderer MWL., PonskN JL., Izant RJJ (1980). Gastrostorny
without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. I
Pediatria Surg 15: 971-75.
Lee TH, Shih LN, Lin JT (2007). Clinical experience of
percutaneous endoscopic gastrostomy in Taiwanese patients-310
cases in 8 years. J Formos Med Assoc 106 (8): 685-89.
Ljungdahl M, Sundbom M (2006). Complication rate lower after

percutaneous endoscopic gastrostomy than after surgical
gastrostomy: a prospective, randomized trial. Sur Endosc 20:
1248-51.
Lynch CR, Fang JC (2004). Prevention and management of
complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
tubes. Practical Gastroenterology 22: 66-76.
Miller RE, Winkler WP, Kotler OP (1988). The. Russell
percutaneous endoscopic gastrostamy, key technical steps.
Gastrointest Endosc 34: 339-42.

39