Xác định các biến chứng thường gặp và phân loại mức độ biến chứng theo Dindo sau phẫu thuật cắt gan ung thư

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017

XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP
VÀ PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ BIẾN CHỨNG THEO DINDO
SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN UNG THƯ
Ngô Đ c Sáng*; Lê Trung H i**; Đ M nh Hùng***
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định các biến chứng thường gặp và phân loại mức độ biến chứng theo Dindo
sau phẫu thuật cắt gan do ung thư. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu
và tiến cứu 317 bệnh nhân (BN) cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng từ tháng 1 - 2010
đến 12 - 2015. Kết quả: 317 BN, tuổi trung bình 51,17; tỷ lệ nam/nữ là 4,03; Child A: 290 BN,
Child B: 27 BN, cắt gan lớn: 77 BN. Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 46,06% (146 BN), trong đó
suy gan 11 BN, suy thận 1 BN; tràn dịch màng phổi 100 BN, chảy máu sau mổ 4 BN, rò mật
1 BN, tụ dịch ổ bụng 59 BN, nhiễm khuẩn chảy dịch vết mổ 33 BN và dịch cổ trướng ổ bụng
27 BN. Biến chứng độ I: 22,40%; độ II: 14,83%; độ III: 5,05% (độ IIIa: 4,42% và độ IIIb: 0,63%);
độ IVa: 2,21%, độ IVb: 0,0% và độ V: 1,58%. Thời gian nằm viện trung bình 9,93 ngày. Kết luận:
biến chứng sau mổ cắt gan điều trị ung thư gan khá phổ biến và đa dạng; có thể áp dụng bảng
phân loại của Dindo để đánh giá mức độ biến chứng và tiên lượng.
* Từ khóa: Ung thư gan; Phẫu thuật cắt gan; Phân độ theo Dindo; Biến chứng.

Identification of Common Complications and Grading System of
Surgical Complications after Hepatic Resection for Treatment of Liver
Cancer According to DIndo Classification
Summary
Objectives: To identify common complications and to grade system of surgical complications
after hepatectomy procedure according to Dindo classification. Subjects and methods: A retrospective,
prospective and cross-sectional study was conducted on 317 patients who underwent hepatectomy
according to Ton That Tung’s technique from January, 2010 to December, 2015. Results: A total of
317 patients enrolled in the study. Mean age was 51.17 years old; male/female ratio was 4.03/1.
According to Child Pugh’s classification, child A was presented in 290 patients; child B was
found in 27 patients; major hepatectomy was performed on 77 cases. Common complications

accounted for 46.06% (146 patients), of which, liver failure: 11 patients; kidney failure: 1 patient;
pleural effusion: 100 patients; post-operative bleeding: 4 patients; bile leakage: 1 patient;
peritoneal fluid accumulation: 59 patients; incisional infection: 33 patients and ascites: 27 patients.
* Học viện Quân y
** Cục Quân y
*** Bệnh viện Việt Đức
Ngư i ph n h i (Corresponding): Ngô Đ c Sáng ()
Ngày nh n bài: 20/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 26/12/2016
Ngày bài báo đư c đăng: 29/12/2016

141


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
The rate of complication was graded as follows: grade I: 22.40%; grade II; 14.83%; grade III:
5.05% (IIIa constituted 4.42% and IIIb explained 0.63%); grade IVa: 2.21%; grade V occupied
1.58% of the cases. No patients were observed in grade IVb. Mean length of stay was 9.93 days.
Conclusions: Post-operative hepatic resection complications is rather common and diverisified.
Applying Dindo classification to assess the level of complications and prognosis is feasible.
* Key words: Liver cancer; Hepatic resection; Dindo classification; Complications.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan là bệnh khá phổ biến ở
nước ta, mặc dù có nhiều phương pháp
điều trị nhưng phương pháp điều trị cơ
bản và triệt để nhất vẫn là phẫu thuật cắt
bỏ khối u. Tuy nhiên, cắt gan là phẫu thuật
khá phức tạp, đặc biệt ở BN cắt gan lớn.
Hiện nay, có nhiều phương tiện hỗ trợ cắt
gan làm giảm mất máu, nhưng tỷ lệ biến

chứng còn cao, không phải trung tâm nào
cũng cắt được, đòi hỏi phẫu thuật viên
phải có kinh nghiệm. Mặt khác, biến chứng
là mặt trái của phẫu thuật, luôn đi kèm và
song hành nên thường ít được tổng kết
đánh giá. Các báo cáo về phân loại mức
độ biến chứng sau mổ còn hạn chế. Trên
cơ sở đó, chúng tôi xác định các biến chứng
thường gặp và phân loại mức độ biến
chứng theo Dindo sau phẫu thuật cắt gan
ung thư.

- Đánh giá chức năng gan theo phân
loại Child-Pugh.
- Phân loại tỷ lệ biến chứng, biến chứng
thường gặp và mức độ biến chứng theo
Dindo (2004).
* Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Dựa theo tiêu chuẩn của Dindo:
+ Độ I: biến chứng không cần điều trị bằng
thuốc hoặc phẫu thuật, nội soi can thiệp.
+ Độ II: biến chứng cần điều trị bằng
các thuốc khác đặc hiệu hơn độ I.
+ Độ III: biến chứng cần phải can thiệp.
+ Độ IIIa: can thiệp không gây mê.
+ Độ IIIb: can thiệp có gây mê.
+ Độ IV: biến chứng đe dọa tính mạng.
+ Độ IVa: rối loạn chức năng 1 cơ quan.
+ Độ IVb: rối loạn chức năng đa phủ tạng.
+ Độ V: BN tử vong.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
BN cắt gan ung thư tại Bệnh viện Việt
Đức từ 2010 - 2015.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả
cắt ngang.
- Tuổi, giới, tiền sử liên quan.
- Vị trí, kích thước khối u: dựa vào siêu
âm, cắt lớp vi tính (CLVT), MRI.
142

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 01 - 2010 đến 12 - 2015, 317
BN được cắt gan ung thư theo phương
pháp Tôn Thất Tùng tại Bệnh viện Việt Đức,
kết quả như sau:
Tuổi trung bình 51,17 ± 12,06. Tỷ lệ
nam/nữ = 4,03 (254/63 BN).
Các triệu chứng: đau bụng 67,13%
(213 BN); gày sút cân 20,82% (66 BN);
mệt mỏi 8,51% (27 BN) và sốt 1,58% (5 BN).


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
Viêm gan B: 77,92% (247 BN); viêm gan C:
1,26% (4 BN) và âm tính với viêm gan B,
C: 20,82% (66 BN). Child A: 91,48% (290 BN);

Child B: 8,52% (27 BN). Gan xơ: 81,70%
(259 BN). Các xét nghiệm về huyết học và
sinh hóa trong giới hạn cho phép.
Bảng 1: Kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng.

tụ dịch ổ bụng: 59 BN (18,61%); dịch cổ
trướng ổ bụng: 27 BN (8,52%).
Trong 146 BN (46,06%) có biến chứng
sau mổ, nhiều BN có từ 2 - 3 biến chứng.
Bảng 2: Phân loại mức độ biến chứng
sau mổ cắt gan.
Phân loại mức độ
biến chứng

n

Tỷ lệ (%)

Độ I

71

22,40

Độ II

47

14,83

IIIa

14

4,42

IIIb

2

0,63

IVa

7

2,21

IVb

0

0,00

5

1,58

146

46,06

n

Tỷ lệ
(%)

Cắt gan phải

22

6,94

Cắt gan phải mở rộng

1

0,32

Cắt gan trái

39

12,30

7

2,21

Độ IV

2

0,63

Độ V

Các kỹ thuật cắt gan

Cắt gan ≥ 3
hạ phân thuỳ Cắt gan trái mở rộng
(n = 77)
Cắt gan trung tâm

Độ III

Tổng

Cắt 3 hạ phân thuỳ
(cắt hạ phân thuỳ
5, 6, 7 hoặc 6, 7, 8)

6

1,89

Cắt thùy trái

59

18,61

44

13,88

Trong 7 BN bị biến chứng độ IV, 6 BN
suy gan và 1 BN (0,32%) suy chức năng
thận. BN độ V là nặng nhất, tử vong sau
mổ 5 BN (1,58%).

4

1,26

Bảng 3: Kết quả điều trị sau cắt gan.

Cắt gan < 3 Cắt phân thùy sau
hạ phân thuỳ
Cắt phân thùy trước
(n = 240)
Cắt hạ phân thuỳ
Tổng

133 41,96
317 100,00

* Kết quả giải phẫu bệnh:
Ung thư biểu mô tế bào gan: 282 BN
(88,96%); ung thư đường mật trong gan:

31 BN (9,78%); kết hợp ung thư tế bào gan
và đường mật trong gan: 4 BN (1,26%).
* Các biến chứng sau mổ:
Biến chứng chung: 146 BN (46,06%);
tử vong: 5 BN (1,58%); suy gan: 11 BN
(3,47%); suy thận: 1 BN (0,32%); tràn dịch
màng phổi: 100 BN (31,55%); chảy máu:
4 BN (1,26%); rò mật: 1 BN (0,32%); nhiễm
khuẩn, chảy dịch vết mổ: 33 BN (10,41%);

Kết quả điều trị
Ra viện
Nặng về, tử vong
Tổng
Ngày nằm trung bình
(X ± SD)

n

Tỷ lệ (%)

312

98,42

5

1,58

317

100,00
9,93 ± 3,63

BÀN LUẬN
1. Một số biến chứng hay gặp.
Thống kê của Tôn Thất Bách thấy không
có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong cắt
gan phải và cắt gan trái ở nhóm không
xơ gan. Tuy nhiên, ở nhóm xơ gan, tỷ lệ
tử vong khi cắt gan phải (28,3%) cao hơn
cắt gan trái (13,9%) có ý nghĩa thống kê [1].
143


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
Theo Lê Lộc (2010), biến chứng sau mổ
ngoài nhiễm khuẩn vết mổ (6,99%) thì
chảy máu sau mổ đáng ngại nhất (2,57%);
suy gan (1,29%); hôn mê gan (0,96%);
tràn dịch màng phổi (1,53%) với tỷ lệ tử
vong 1,12%; các ổ đọng dịch nhiễm trùng
vùng dưới cơ hoành được chọc hút, dẫn
lưu dưới hướng dẫn của siêu âm; về mặt
kỹ thuật (cắt gan theo Tôn Thất Tùng), tác
giả nhấn mạnh cần tuân thủ mọi nguyên
tắc khi cắt gan [2]. Theo Nguyễn Quang
Nghĩa, tỷ lệ biến chứng sau cắt gan do
ung thư gan là 25,58%, trong đó chủ yếu
là tràn dịch màng phổi; tỷ lệ này tăng lên

28,53% ở nhóm thể tích gan không đủ
sau nút tĩnh mạch cửa; suy gan sau mổ
(4,8%), không có tử vong sau mổ [3].
Jaeck và CS đã lựa chọn và cắt gan
cho 1.467 BN (từ 1990 - 2002); đánh giá
chức năng gan theo phân loại Child-Pugh.
Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong 10,6%,
nguyên nhân chủ yếu do suy gan sau mổ;
tỷ lệ suy gan từ 4,9 - 19%; biến chứng phổ
biến là dịch cổ trướng ổ bụng (dao động
22 - 35%) và thời gian sống thêm sau
5 năm đạt 26% [7]. Poon và CS [0] phân
tích số liệu từ 1.222 trường hợp cắt gan,
nhấn mạnh đến chảy máu và suy gan sau
mổ. Theo Jarnagin, biến chứng chung sau
mổ 74,87% và cho rằng suy gan là biến
chứng nặng sau mổ [8].
Chúng tôi gặp biến chứng sau mổ ở
146 BN (46,06%); nhiều BN có kết hợp từ
2 - 3 biến chứng; tử vong sau mổ 5 BN
(1,58%); suy gan sau mổ: 11 BN (3,47%);
suy thận 1 BN (0,32%); tràn dịch màng phổi:
100 BN (31,55%), trong đó 8 BN phải
chọc hút khoang màng phổi và 3 BN phải
đặt dẫn lưu khoang màng phổi; chảy máu
144

sau mổ 4 BN (1,26%), mổ lại 3 BN, khâu
vết mổ 1 BN; rò mật 1 BN (0,32%), điều
trị nội khoa ổn định; nhiễm khuẩn vết mổ,

chảy dịch vết mổ 33 BN (10,41%); tụ dịch
59 BN (18,61%), trong đó 1 BN phải chọc
hút dưới hướng dẫn của siêu âm có đặt
dẫn lưu và dịch cổ trướng ổ bụng 27 BN
(8,52%).
2. Phân loại mức độ biến chứng.
Biến chứng độ I chiếm 22,40% (bảng 2);
theo mức độ tăng dần của biến chứng,
tỷ lệ này giảm dần (bảng 2). Độ IVb không
có BN nào. Thực tế, BN tử vong sau mổ
đều có diễn biến ngày càng nặng, dần dẫn
đến suy đa tạng trước khi tử vong, không
có BN nào điều trị đạt kết quả khi đã có
suy đa tạng. Nguyên nhân tử vong do suy
gan sau mổ.
Nghiên cứu của Palavecino và CS [11]
cho thấy trong số 1.557 BN cắt gan, biến
chứng chung 407 BN (26,1%); biến chứng
độ I, độ II: 13,2%; biến chứng ≥ độ III
(độ III - V) chiếm 12,9%. Mullen và CS gặp
tỷ lệ biến chứng 42,8%; trong đó biến
chứng độ I: 6,9%; độ II: 19,1%; độ IIIa:
10,1%; độ IIIb: 2,2%; độ IVa: 3,9% và IVb:
0,6% [9].
Theo Vignesh, phân loại mức độ biến
chứng theo Dindo cho phép xác định hậu
phẫu bình thường (không biến chứng) với
hậu phẫu không bình thường (có biến
chứng), đồng thời có thể phân biệt được
mức độ nghiêm trọng của biến chứng.

Theo tác giả, số lượng BN của nghiên cứu
này còn hạn chế (80 BN) nên giá trị về
mặt lâm sàng chưa cao, cần nghiên cứu
thêm [12]. Theo Andres và CS, các biến
chứng nhỏ là độ I và Iia, biến chứng lớn


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
hơn là biến chứng > IIa. Ngoài ra, tác giả
còn xây dựng hệ thống tính điểm xác định
tỷ lệ biến chứng, các yếu tố liên quan
tỷ lệ biến chứng; cách tính này dựa vào
3 tiêu chí: (1) thang điểm ASA, (2) số phân
thùy gan được cắt, (3) khối u lành hay ác
tính. Theo tác giả, có sự liên quan giữa
điểm số tính được với biến chứng lớn
(> IIa); tương ứng với 0, 1, 2 và 3 điểm;
do vậy, tỷ lệ biến chứng cũng lần lượt tăng
theo tương ứng 32%, 36%, 44% và 46%.
Thông qua điểm số có thể xác định BN
nào dễ bị biến chứng sau mổ [5].
Bảng 4:
Tiêu chí
Điểm ASA
Số hạ phân thùy
gan được cắt
Tính chất khối u

Điểm
≤2

0

≥3

1

<3

0

≥3

1

Lành tính

0

Ác tính

1

Với tiêu đề “Phân loại biến chứng:
theo Clavien - Dindo có phải tiêu chuẩn
vàng?”, Rassweiler (2012) cho rằng tuy
hệ thống phân loại này còn có những
thiếu sót nhất định, đặc biệt liên quan đến
phân loại lớp phụ độ III - IV; chúng ta cần
sử dụng hệ thống phân loại này vì nó cho

phép đánh giá mức độ an toàn của phương
pháp phẫu thuật; đồng thời có thể so sánh
giữa các phương pháp phẫu thuật khác nhau
và có thể chuẩn hóa lỗi phẫu thuật [10].
Theo Văn Tần, biến chứng là kết quả
phẫu thuật không được như ý muốn, thường
không tiên lượng được, xảy ra không phải
do cố ý với hy vọng phẫu thuật sẽ thành
công [5].

KẾT LUẬN
Biến chứng sau mổ cắt gan điều trị
ung thư gan khá phổ biến và đa dạng; có
thể áp dụng bảng phân loại của Dindo để
đánh giá mức độ biến chứng và tiên lượng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tôn Thất Bách và CS. Cơ sở giải phẫu
áp dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng. Phẫu thuật Gan mật. Nhà xuất
bản Y học. 2005, tr.11-20.
2. Lê Lộc. Kinh nghiệm qua 1.245 trường
hợp cắt gan ung thư. Tạp chí Gan mật
Việt Nam. 2010, 13, tr.36-45.
3. Nguyễn Quang Nghĩa. Nghiên cứu áp
dụng đo thể tích gan bằng chụp cắt lớp vi tính
trong chỉ định, điều trị phẫu thuật ung thư gan
nguyên phát. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện
Quân y. 2011.
4. Văn Tần. Biến chứng và chất lượng
phẫu thuật làm sao xử trí cho hiệu quả. Y học

TP. Hồ Chí Minh. 2010, 14 (1), tr.6-14.
5. Andres A, Toso C, Moldovan B et al.
Complications of elective liver resections in a
center with low mortality: a simple score to
predict morbidity. Arch Surg. 2011, 146 (11),
pp.1246-1252.
6. Dindo D, Demartines N, Clavien P.A.
Classification of surgical complications a new
proposal with evaluation in a cohort of 6.336
patients and results of a survey. Ann Surg.
2004, 240, pp.205-213.
7. Jaeck D, Bachellier P, Oussoultzoglou E
et al. Surgical resection of hepatocellular
carcinoma. Post-operative outcome and longterm results in Europe: an overview. Liver
Transpl. 2004, 10 (2), pp.S58-S63.
8. Jarnagin W.R, Gonen M, Fong Y et al.
Improvement in perioperative outcome after

145


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive
cases over the past decade. Ann Surg. 2002,
236 (4), pp.397-406.

rate in patients undergoing major hepatectomy:
Analysis of 1,557 consecutive liver resections.
Surgery. 2010, 147, pp.40-48.

9. Mullen J.T, Ribero D, Reddy S.K,
Donadon M et al. Hepatic insufficiency and
mortality in 1,059 noncirrhotic patients
undergoing major hepatectomy. J Am Coll
Surg. 2007, 204, pp.854-862.

12. Poon R.T.P, Fan S.T et al. Improving
perioperative outcome expands the role of
hepatectomy in management of benign and
malignant hepatobiliary diseases: Analysis of
1,222 consecutive patients from a prospective

10. Rassweiler J.J, Rassweiler M.C, Michel
M S. Classification of complications: Is the
Clavien - Dindo classification the Gold
Standard? European Urology. 2012, 6 (2),
pp.256-258.

database. Ann Surg. 2004, 240 (4), pp.698-710.

11. Palavecino M, Kishi Y Chun Y.S et al.
Two-surgeon techniques of parenchymal
transection contributes to reduce transfusion

classification system in the Indian hospital

146

13. Vignesh R, Raza M. Assesment of
postoperative complications in elective major

abdominal surgeries by Clavein - Dindo
setting. Paripex - Indian Journal of Research.
2016, 5 (3), pp.6-10.