Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường: Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế

Tháng 2, 2014

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế
Hướng dẫn chăm sóc mắt
cho bệnh nhân đái tháo đường

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường; Người dijch:TS, BS Vương Văn Quý

www.icoph.org


Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường
của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế
H ộ i đ ồ n g N h ã n k h o a Q u ố c t ế ( H Đ N K Q T ) đã so ạ n t h ả o “ H ư ớ n g d ẫ n l â m sà n g v ề c h ă m só c
m ắt c h o b ệ n h n h â n đ á i t h á o đ ư ờ n g ” l àm t à i l i ệ u t h am k h ả o v à h ỗ t rợ h o ạ t đ ộ n g t ậ p h u ấ n ,
đ à o t ạ o c h o c á c b á c s ỹ c h u y ê n k h o a m ắ t t o à n c ầ u v ớ i m ụ c đí c h n â n g c a o c h ấ t l ượ n g c h ăm
só c m ắ t t r ê n t o à n t h ế gi ớ i .
N h ữ n g h ư ớ n g d ẫ n n à y đ á p ứ n g n h u c ầ u c h ă m só c m ắ t ở c á c cơ s ở v ớ i đi ề u ki ệ n c ơ s ở v ậ t
chất khác nhau:
•
N ơ i c ó đi ề u ki ệ n k h ó k h ă n , í t n g u ồ n l ực : đ ể c u n g c ấ p d ị c h v ụ cơ b ả n , t hi ế t y ế u v ề k h ám
sà n g l ọ c v à q u ả n l ý B VM Đ T Đ .
•
N ơ i c ó đi ề u ki ệ n n g u ồ n l ự c v ừ a : đ ể c u n g c ấp d ị c h v ụ t u y ế n 2 .
•
N ơ i c ó đi ề u ki ệ n t ốt : đ ể c u n g c ấ p d ị c h v ụ kh á m sà n g l ọ c v à q u ả n l ý BV M Đ T Đ t u y ế n 3
hoặc dịch v ụ cao cấp.
Tài liệu này được soạn thảo để cung cấp thông tin cho các bác sỹ nhãn khoa về các yêu cầu khám tầm soát
BVMĐTĐ, khám lâm sàng và điều trị đúng cho bệnh nhân có BVMĐTĐ. Tài liệu cũng cho thấy sự cần thiết của việc
hợp tác đa chuyên ngành, giữa bác sỹ nhãn khoa, cán bộ y tế cơ sở và các cán bộ chuyên khoa sâu phù hợp như
các bác sỹ nội tiết.

Với bệnh ĐTĐ và BVMĐTĐ như một vấn đề toàn cầu gia tăng nhanh chóng, việc chuẩn bị cho các bác sỹ nhãn
khoa sẵn sàng xử trí tốt những vấn đề này là một yêu cầu tất yếu.
HĐNKQT tin tưởng rằng vấn đề y đức phải luôn được quan tâm như một điều kiện đầu tiên cần có để bảo đảm chất
lượng khám chữa bệnh. Bộ Điều lệ về Y đức của HĐNKQT có thể tải về được theo đường dẫn sau:
www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF – 198 KB).
Những hướng dẫn này là để sử dụng cho thực tế hiện hành và sẽ được cập nhật theo thời gian. Phiên bản đầu tiên
được soạn thảo và phát hành tháng 11 năm 2013. Tài liệu này được cập nhật và tái bản tháng 2, 2014.
HĐNKQST hy vọng các đồng nghiệp có thể dễ dàng đọc, dịch và ứng dụng phù hợp với điều kiện tại chỗ. Chúng tôi
hoan nghênh mọi ý kiến hồi âm, đóng góp và đề xuất. Xin liên hệ theo địa chỉ:

Hội đồng ĐTĐ 2014

Nhóm soạn thảo 2013
•

Hugh Taylor, MD, AC, Chairman

•

Susanne Binder, MD

•

Taraprasad Das, MD, FRCS

•

Michel Farah, MD

•

Frederick Ferris, MD

•

Pascale Massin, MD, PhD, MBA

•

Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB

•

Serge Resnikoff, MD, PhD

•

Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd

•

Juan Verdaguer, MD

•

Tien Yin Wong, MD, PhD

•

Peiquan Zhao, MD

•

Tien Yin Wong, MD, MBBS, PhD, Chairman

•

Rick Ferris, MD

•

Neeru Gupta, MD, PhD, MBA

•

Van Lansingh, MD, PhD

•

Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB

•

Eduardo Mayorga, MD

•

Sunil Moreker, MBBS

•

Serge Resnikoff, MD, PhD

•

Hugh Taylor, MD, AC

•

Juan Verdaguer, MD

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường
Người dịch:TS, BS Vương Văn Quý


l. Gi ới t hi ệ u
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh có tính dịch tễ toàn cầu hiện nay. Bệnh võng mạc ĐTĐ (BVMĐTĐ) là một
biến chứng vi mạch đặc thù của bệnh ĐTĐ và gây tổn thương võng mạc của 1/3 số bệnh nhân ĐTĐ. BVMĐTĐ là
một trong những nguyên nhân chính làm tổn hại chức năng thị giác trên những người lớn ở tuổi lao động. Các
nghiên cứu cho thấy, các hình thái BVMĐTĐ nặng làm giảm chất lượng cuộc sống và khả năng làm việc cũng như
cần nhiều chi phí cho khám chữa bệnh. Các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng
việc kiểm soát tốt đường huyết, huyết áp và mỡ máu có thể làm giảm nguy cơ gây BVMĐTĐ và làm chậm tiến triển
của bệnh này. Việc điều trị kịp thời bằng quang đông la-de và sử dụng một biện pháp khác ngày càng phổ biến là
các chất ức chế tăng sinh nội mô mạch máu có thể phòng ngừa tổn hại chức năng thị giác do BVMĐTĐ và đặc biệt
là phù hoàng điểm do ĐTĐ. Do những giai đoạn đầu của BVMĐTĐ có thể không gây tổn hại chức năng thị giác nên
việc khám mắt định kỳ cho những bệnh nhân ĐTĐ là thiết yếu để phát hiện và điều trị sớm BVMĐTĐ.
Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường
Ở nhiều nước, BVMĐTĐ là nguyên nhân hay gặp nhất gây mù có thể phòng tránh được ở những người lớn còn lao
động. Tại Hoa Kỳ, ước tính có đến 40% (8% BVMĐTĐ có thể ảnh hưởng đến thị lực) những bệnh nhân ĐTĐ típ 2
và 86% (42% BVMĐTĐ có thể ảnh hưởng đến thị lực) bệnh nhân ĐTĐ típ 1 bị BVMĐTĐ. Số liệu tỷ lệ ước tính

cao cũng được báo cáo từ các quốc gia khác. Mặc dù có quan ngại về nguy cơ của một bệnh dịch ĐTĐ ở
Châu Á, các dữ liệu dịch tễ học BVMĐTĐ còn có tương đối ít. Ở Châu Mỹ La tinh, 40% bệnh nhân ĐTĐ bị
BVMĐTĐ và 17% cần được điều trị. Có ít nghiên cứu về ĐTĐ được thực hiện ở Châu Phi. BVMĐTĐ phát sinh theo thời
gian mắc ĐTĐ và liên quan đến việc kiểm soát kém đường huyết, huyết áp và mỡ máu. Thời gian mắc ĐTĐ càng
dài, việc kiểm soát bệnh càng kém thì nguy cơ bị BVMĐTĐ càng cao. Việc kiểm soát tốt ĐTĐ làm giảm tỷ lệ mắc
mới BVMĐTĐ hàng năm và giúp tăng tuổi thọ. Tuy nhiên, việc kiểm soát tốt ĐTĐ không phải là luôn loại trừ nguy cơ
BVMĐTĐ và vẫn có người có thể bị BVMĐTĐ.
Tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung trong cộng đồng cũng phụ thuộc vào số người được chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ:
•
Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ tốt, có nhiều người mắc mới bệnh ĐTĐ được chẩn đoán sớm. Tỷ
lệ BVMĐTĐ trên những người bị ĐTĐ giai đoạn sớm sẽ thấp và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ thấp.
•
Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ kém hơn, có ít người mắc mới bệnh ĐTĐ được chẩn đoán sớm.
Người bệnh được chẩn đoán có BVMĐTĐ khi đã có triệu chứng hoặc biến chứng xảy ra. Vì vậy, tỷ lệ BVMĐTĐ trên
những người mắc mới bệnh ĐTĐ sẽ cao và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ cao.
Nhìn chung, các nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên quy mô lớn cho thấy có khoảng 1/3 những người có bệnh
ĐTĐ bị BVMĐTĐ và khoảng 1/3 những người này (khoảng 10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ) có BVMĐTĐ với nguy cơ
tổn hại chức năng thị giác cần được điều trị.

Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường
Các dấu hiệu tổn thương vi mạch võng mạc kinh điển của BVMĐTĐ bao gồm vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết
cứng (lắng cặn li-pít), xuất tiết dạng bông (là tổn thương do thiếu máu võng mạc với các chất hoại tử sợi trục của tế
bào hạch), giãn-xoắn chuỗi tĩnh mạch và các bất thường vi mạch nội võng mạc86 (Ví dụ: giãn mao mạch). (Xem ảnh
trong phụ lục). Những dấu hiệu này có thể được chia làm 2 nhóm theo 2 giai đoạn BVMĐTĐ.

Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh
Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh (BVMĐTĐKTS) là giai đoạn sớm của BVMĐTĐ. Việc nhận biết sớm
bệnh ở giai đoạn này cho phép tiên lượng nguy cơ tiến triển, tổn hại chức năng thị giác và xác định tần suất tái
khám. Bảng 1 trong phụ lục là các dấu hiệu của bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh.

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BVMĐTĐTS) là hình thái nặng của BVMĐTĐ và là kết quả đáp ứng
tăng sinh mạch máu đối với tắc mao mạch gây thiếu máu toả lan. Tân mạch được chia làm 2 nhóm là tân mạch
đĩa thị và các tân mạch vùng khác, ngoài đĩa thị. Các tân mạch ngoài đĩa thị thường phát sinh tại ranh giới giữa
vùng không được cấp máu và vùng còn được cấp máu.
Để xác định các giai đoạn của BVMĐTĐ, tăng sinh và không tăng sinh, có thể sử dụng bảng phân loại quốc tế đơn
giản như trong bảng 1. Phù hoàng điểm trong BVMĐTĐ là một biến chứng hay gặp và được đánh giá tách biệt đối
với các giai đoạn BVMĐTĐ vì biến chứng này có thể xảy ra ở mọi giai đoạn và có thể tiến triển không phụ thuộc vào
giai đoạn của BVMĐTĐ.

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


Phù hoàng điểm đái tháo đường
Một điểm quan trọng là phải chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của phù hoàng điểm đái tháo đường không phụ
thuộc vào giai đoạn của BVMĐTĐ. Các giai đoạn BVMĐTĐ có thể được chia theo Phân loại Quốc tế về BVMĐTĐ
như trong bảng 1.
Một cách chia độ lược giản dựa trên quyết định chuyển tuyến có thể được sử dụng ở những nơi có điều kiện khó
khăn (bảng 2). Cần phải nhớ là BVMĐTĐ có thể được chẩn đoán do giảm thị lực. Một khóa đào tạo để tự đánh giá
mức độ BVMĐTĐ sẵn có trực tuyến theo đường dẫn: drgrading.iehu.unimelb.edu.au.
Bảng 1: Phân loại quốc tế bệnh võng mạc và phù hoàng điểm đái tháo đường và Hướng dẫn chuyển tuyến

Không có VMĐTĐ rõ ràng

Những tổn thương thấy được
khi soi đáy mắt với đồng tử giãn
Không thấy tổn thương

BVMĐTĐKTS nhẹ

Chỉ có các vi phình mạch

Tái khám sau 1–2 năm

BVMĐTĐKTS vừa

- Vi phình mạch và tổn thương khác
nhưng nhẹ hơn BVMĐTĐKTS nặng.

Tái khám sau 6 tháng - 1 năm
hoặc giới thiệu khám bác sỹ
chuyên khoa mắt

Bệnh võng mạc đái
tháo đường

BVMĐTĐKTS nặng

BVMĐTĐTS

Phù võng mạc đái tháo
đường
Không có phù võng mạc đái tháo
đường
Có phù võng mạc đái tháo
đường
Phù võng mạc đái tháo đường
nhẹ:
Phù võng mạc đái tháo đường
nhẹ vừa:

Phù võng mạc đái tháo
đường nhẹ vừa nặng:

+ Có một trong các dấu hiệu sau:
- Xuất huyết trong võng mạc (20
điểm hoặc nhiều hơn trong mỗi ¼
võng mạc);
- Tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo;
- Các bất thường vi mạch trong võng
mạc (trong ¼ võng mạc);
+ và không có dấu hiệu BVMĐTĐTS.
Một hoặc các dấu hiệu sau:
Tân mạch,
Xuất huyết trước võng mạc / dịch kính
Những tổn thương thấy được khi
soi đáy mắt với đồng tử giãn#
Không thấy võng mạc dày lên hoặc
không có xuất tiết cứng ở cực sau
Có xuất tiết cứng ở cực sau

Chuyển tuyến
Tái khám sau 1–2 năm

Giới thiệu khám bác sỹ
chuyên khoa mắt

Giới thiệu khám bác sỹ
chuyên khoa mắt

Chuyển tuyến
Tái khám sau 1–2 năm
Giới thiệu khám bác sỹ chuyên
khoa mắt

Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết
cứng ở cực sau nhưng ngoài vùng
trung tâm hoàng điểm (đường kính
1.000 µm).
Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết
cứng ở cực sau trong vùng trung tâm
hoàng điểm nhưng không bao gồm
điểm giữa.
Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết
cứng ở cực sau bao gồm cả giữa
hoàng điểm.

Xuất tiết cứng là hậu quả của phù hoàng điểm hiện tại hoặc trước đây. Phù hoàng điểm ĐTĐ được chẩn đoán khi võng
mạc dày lên bằng hình ảnh không gian 3 chiều trên đèn khe và / hoặc chụp ảnh nổi đáy mắt với đồng tử giãn. Giảm thị lực
có thể là dấu hiệu sớm của phù hoàng điểm, trước khi có xuất tiết cứng.
#

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


Bảng 2: Hướng dẫn chuyển tuyến theo Bảng phân loại giản ước BVMĐTĐ và Phù hoàng điểm ĐTĐ (cho các cơ sở có ít điều
kiện nguồn lực khám mắt)
Phân loại
Không có dấu hiệu BVMĐTĐ rõ

ràng hoặc BVMĐTĐ nhẹ, chưa
tăng sinh

Những tổn thương thấy được
khi soi đáy mắt với đồng tử
giãn
Xem bảng 1
Tái

Chuyển tuyến
Khám sau 1–2 năm (không cần
bác sỹ mắt)

Xem bảng 1

Tái khám định kỳ sau 6 tháng nếu
có thể (không cần bác sỹ mắt)

Xem bảng 1

Chuyển tuyến cấp cứu trì hoãn và
tháng (tốt nhất là đến bác sỹ mắt)

Xem bảng 1

Chuyển tuyến sớm nhất có thể
(phải đến bác sỹ mắt)

Phù hoàng điểm ĐTĐ không có
tổn thương vùng trung tâm

Võng mạc vùng hoàng điểm dày
hoặc có xuất tiết cứng nhưng
ngoài điểm trung tâm hoàng điểm

Chuyển tuyến cấp cứu trì hoãn và
tháng (tốt nhất là đến bác sỹ mắt)

Phù hoàng điểm ĐTĐ nặng, có
tổn thương vùng trung tâm

Võng mạc vùng hoàng điểm, bao
gồm cả trung tâm dày hoặc có
xuất tiết cứng

Chuyển tuyến sớm nhất có thể
(phải đến bác sỹ mắt)

BVMĐTĐ chưa tăng sinh

BVMĐTĐ nặng, chưa tăng sinh

BVMĐTĐ tăng sinh

II. Hướ ng dẫ n k há m tầm soát
Khám tầm soát BVMĐTĐ là một phần quan trọng trong quản lý bệnh ĐTĐ toàn cầu. Kể cả khi có nhiều bác sỹ nhãn
khoa, việc sử dụng bác sỹ nhãn khoa hoặc chuyên gia đáy mắt để khám tầm soát mọi bệnh nhân ĐTĐ là cách sử
dụng nguồn lực không hiệu quả.
Khám tầm soát có thể bao gồm cả khám mắt toàn diện với thị lực đã chỉnh kính và các xét nghiệm chẩn đoán hình
ảnh hiện đại. Tuy nhiên, ở những nơi có điều kiện nguồn lực kém, các khám nghiệm tối thiểu để bảo đảm chất

lượng khám cũng cần bao gồm thử thị lực và khám đáy mắt để phân loại BVMĐTĐ. Cần thử thị lực trước khi làm
giãn đồng tử. Hình 1 trong phụ lục là ví dụ về quy trình khám tầm soát BVMĐTĐ.
Việc thử thị lực cần được cán bộ y tế đã được tập huấn thực hiện theo một trong các cách sau, tuỳ thuộc vào
nguồn lực sẵn có:
•
Thử thị lực với chỉnh kính ở khoảng cách 3 hoặc 4 mét bằng bảng thị lực có độ tương phản cao.
•
Thử thị lực hiện có bằng bảng thị lực nhìn gần hoặc nhìn xa và thử kính lỗ nếu có thị lực giảm.
•
Thử thị lực hiện có bằng bảng nhỏ có ít nhất 5 ký tự chuẩn cầm tay với mức thị lực 6/12 (20/40) và thử kính lỗ
nếu có thị lực giảm.
Việc khám đáy mắt có thể thực hiện như các cách sau:
•
Soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp, hoặc khám đáy mắt trên đèn khe.
•
Chụp ảnh đáy mắt (bao gồm một trong số cách sau: trường rộng đến 30o; 2 chiều hoặc hình nổi; có giãn
đồng tử hoặc không giãn đồng tử). Cùng với chụp ảnh, có thể chụp OCT hoặc không. Có thể bao gồm sử dụng
công nghệ trực tuyến (bảng phụ lục 3).
•
Để khám đáy mắt, có thể sử dụng cán bộ không phải chuyên y nhưng người khám phải được tập huấn tốt để
khám đáy mắt và đánh giá mức độ nặng của BVMĐTĐ và chụp hình đáy mắt. Những người đọc ảnh chụp đáy mắt
cần có kỹ năng cao trong đánh giá mức độ tổn thương.
Những thông tin phù hợp từ kết quả thử thị lực và khám đáy mắt giúp quyết định về phác đồ điều trị như trình bày ở
bảng 2. Phác đồ điều trị có thể được điều chỉnh theo từng trường hợp bệnh cụ thể. Những bệnh nhân chưa được
đánh giá đầy đủ cần được chuyển đến bác sỹ nhãn khoa trừ phi được xác định chắc chắn là không có BVMĐTĐ
hoặc BVMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ (ví dụ: chỉ có vi phình mạch). Ngoài ra, những bệnh nhân với giảm thị lực không
rõ nguyên nhân cũng cần được chuyển đến bác sỹ nhãn khoa. Như một phần của khám tầm soát, những bệnh nhân
ĐTĐ cần được hỏi về mức độ kiểm soát ĐTĐ, bao gồm xét nghiệm đường huyết, huyết áp và mỡ máu. Đối với phụ nữ,

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý

Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


cần hỏi về tình trạng thai sản. Những vấn đề sức khoẻ (nếu có) này cần được chăm sóc thoả đáng.
Ở những nơi có nguồn lực hạn chế, khám tầm soát tối thiểu phải bao gồm thử thị lực hiện có và khám đáy mắt có
giãn đồng tử hoặc chụp ảnh đáy mắt.

Hướng dẫn chuyển tuyến
Các tiêu chuẩn chuyển tuyến tối thiểu bao gồm:
• Giảm thị lực dưới 6/12 (20/40) hoặc bệnh nhân cảm thấy giảm thị lực.
• Nếu BVMĐTĐ được phân loại theo các tiêu chuẩn của HĐNKQT (ICO) hoặc Phân loại đơn giản, cần chuyển tuyến phù
hợp (Bảng 1 và 2).
• Nếu có thể khám hoặc chụp ảnh đáy mắt nhưng chưa áp dụng được phân loại chi tiết:
» Không có BVMĐTĐ hoặc chỉ có vài điểm màu đỏ: tái khám sau 1-2 năm
» Vệt, chấm xuất huyết hoặc dấu hiệu tân mạch: chuyển khám bác sỹ nhãn khoa
» Chấm trắng trên võng mạc: chuyển khám bác sỹ nhãn khoa
• Không thử thị lực hoặc không khám đáy mắt được: chuyển khám bác sỹ nhãn khoa
• Những bệnh nhân đã được điều trị la-de cần được chuyển khám chuyên sâu.

III. Khám m ắt toàn di ện để đánh gi á b ệnh võ ng m ạc đái tháo đư ờng
1. Lần khám đầu tiên
Phải khám mắt toàn diện, bao gồm thử thị lực, xác nhận và đánh giá mức độ nặng của BVMĐTĐ và phù hoàng
điểm ĐTĐ từng mắt. Cần hỏi bệnh sử, tập trung vào bệnh sử ĐTĐ và các yếu tố ảnh hưởng.
a. Khám lần đầu - hỏi bệnh sử (Thiết yếu)


Khoảng thời gian mắc bệnh



Tình hình kiểm soát đường huyết (hemoglobin A1c)



Tình hình sử dụng thuốc (đặc biệt là các thuốc uống điều trị ĐTĐ, huyết áp, mỡ máu)



Systemic history (e.g., renal disease, systemic hypertension, serum lipid levels, pregnancy)



Bệnh sử toàn thân (ví dụ: bệnh thận, bệnh cao HA, tăng mỡ máu, có thai)



Tiền sử nhãn khoa

b. Khám lần đầu - Thăm khám lâm sàng (Thiết yếu)


Thị lực



NA



Soi góc tiền phòng nếu có chỉ định (khi có tân mạch mống mắt, hoặc NA cao)



Khám trên đèn khe



Khám đáy mắt

c. Các phương pháp khám đáy mắt
Hiện nay có 2 phương pháp phát hiện BVMĐTĐ hiệu quả nhất là chụp ảnh đáy mắt và khám trên đèn khe với đồng
tử giãn. Cả 2 phương pháp phụ thuộc kỹ năng đánh giá hình ảnh của cán bộ chuyên khoa mắt đã được đào tạo.
Các phương pháp khác được trình bày trong bảng phụ lục 2.
Chụp ảnh đáy mắt có ưu điểm là cung cấp hình ảnh lưu trữ được. Vì vậy, đây là phương pháp được ưu tiên lựa
chọn để đánh giá võng mạc. Tuy nhiên, những người khám được tập huấn tốt có thể nhận biết BVMĐTĐ mà không
cần chụp ảnh và trong nhiều tình huống thì đây là cách khám tốt nhất.
Mức độ sẵn có về nhân lực và trang thiết bị là rất khác nhau ở từng nơi. Tuy nhiên, kể cả ở những nước nghèo nhất
vẫn thường có các trung tâm được trang bị để sử dụng được các phương pháp thăm khám phức tạp.
Việc sử dụng mọi dụng cụ khám đòi hỏi phải tập huấn và đạt được các yêu cầu về kiến thức và kỹ năng sau tập
huấn nhưng kỹ năng soi đáy mắt gián tiếp và khám trên đèn khe là cần được ưu tiên đạt được so với chụp ảnh đáy
mắt. Việc sử dụng các máy chụp mới bán tự động, không cần giãn đồng tử có thể là rất dễ dàng. Những vẩn đục
môi trường trong suốt sẽ làm khó soi đáy mắt và giảm chất lượng ảnh chụp đáy mắt nên tất cả ảnh chụp phải
được cán bộ đã được tập huấn kiểm tra.

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


2. Tái khám bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường
Nhìn chung, hỏi bệnh sử và tái khám cần thực hiện như khám lần đầu. Việc đánh giá các triệu chứng, thị lực, đo NA

và khám đáy mắt là thiết yếu
a. Tái khám - Hỏi bệnh sử


Các triệu chứng về chức năng thị giác



Tình trạng đường huyết (hemoglobin A1c)



Tình trạng toàn thân (ví dụ: có thai, HA, mỡ máu, bệnh thận)

b. Tái khám - Thăm khám lâm sàng


Thị lực



NA



Soi góc tiền phòng khi có chỉ định



Khám trên đèn khe



Khám đáy mắt

c. Các khám nghiệm bổ sung


Chụp mạch huỳnh quang là không cần thiết để chẩn đoán phù hoàng điểm ĐTĐ hoặc BVMĐTĐTS. Cả 2 bệnh lý
này được chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng.



Chụp mạch huỳnh quang có thể được sử dụng để định hướng điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ và chẩn đoán
nguyên nhân giảm thị lực không rõ nguyên nhân. Chụp mạch huỳnh quang có thể giúp xác định tình trạng thiếu
máu hoàng điểm hoặc tăng thẩm thấu, dò dịch gây phù hoàng điểm như một trong các nguyên nhân có thể gây
giảm thị lực.



Chụp OCT là cách tốt nhất để xác định vị trí và độ nặng của phù võng mạc.

d. Tư vấn, giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân


Trao đổi về kết quả khám và giải thích cho bệnh nhân hiểu.



Khuyến nghị bệnh nhân có bệnh tiểu đường nhưng chưa bị bệnh võng mạc đái tháo đường đi khám mắt có giãn

đồng tử hàng năm.



Cho bệnh nhân biết rằng việc điều trị hiệu quả bệnh võng mạc đái tháo đường phụ thuộc vào điều trị kịp thời, kể
cả khi thị lực còn tốt và chưa có triệu chứng tại mắt.



Làm bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc duy trì đường huyết và huyết áp gần mức bình thường và kiểm
soát mỡ máu.



Trao đổi với các bác sỹ chuyên khoa khác như bác sỹ gia đình, bác sỹ chuyên khoa nội hoặc bác sỹ chuyên
khoa nội tiết về những phát hiện ở mắt.



Cung cấp cho những bệnh nhân phẫu thuật thất bại hoặc điều trị không thể có kết quả sự hỗ trợ chuyên môn
thoả đáng.



Giới thiệu chuyển đi để được tư vấn, phục hồi chức năng hoặc hưởng các dịch vụ xã hội tương ứng.

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.

Bảng 3. Lịch tái khám bệnh nhân BVMĐTĐ theo mức độ nặng của bệnh và nguồn lực sẵn có
Mọi bệnh nhân với mức độ nặng khác nhau của BVMĐTĐ cần được điều trị nội khoa thích hợp để kiểm soát đường
huyết, huyết áp và mỡ máu.
Nơi có điều kiện
nguồn lực khó khăn

Nơi có điều kiện
nguồn lực vừa

Không có
BVMĐTĐ

Khám mắt 2 năm 1 lần

Khám mắt 2 năm 1 lần

Khám mắt hàng năm

BVMĐTĐKTS nhẹ

Tái khám 2 năm 1 lần

Tái khám 2 năm 1 lần nếu
kiểm soát đường huyết tốt

Tái khám hàng năm

BVMĐTĐKTS vừa

Tái khám hàng năm

Tái khám hàng năm

Tái khám hàng năm sau
6-12 tháng

BVMĐTĐKTS
nặng hoặc
BVMĐTĐTS

Quang đông toàn võng
mạc

Quang đông toàn võng
mạc

Quang đông toàn võng
mạc

Phù hoàng điểm
ĐTĐ

Quang đông la-de khu
trú nếu không có AntiVEGF tiêm nội nhãn

Anti-VEGF tiêm nội nhãn

Anti-VEGF tiêm nội nhãn

Lịch tái khám

Nơi có điều kiện
nguồn lực tốt

IV. Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường
Những bệnh nhân với BVMĐTĐTS cần được phẫu thuật quang đông toàn võng mạc. Quang đông toàn võng mạc
sớm cũng có hiệu quả đối với BVMĐTĐKTS nặng trên những bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Những yếu tố khác như tuân
thủ lịch tái khám, đục thể thuỷ tinh cần phẫu thuật, có thai và tình trạng mắt bên cũng cần được xem xét để quyết
định thời gian thực hiện quang đông toàn võng mạc.

1. Quang đông toàn võng mạc (Panretinal Photocoagulation - PRP)
a. Thảo luận trước điều trị với bệnh nhân


Bệnh nhân thường cần tái khám nhiều lần và có thể phải điều trị la-de bổ sung.



PRP làm giảm nguy cơ giảm thị lực và mù loà.



Mặc dù điều trị la-de có hiệu quả, một số bệnh nhân vẫn có thể bị xuất huyết dịch kính. Đây là xuất huyết do
ĐTĐ, không phải do la-de và bệnh nhân cần được điều trị la-de bổ sung.



Điều trị la-de thường làm giảm thị lực ban đêm và thị lực chu biên cũng như có thể làm giảm nhẹ thị lực trung
tâm. Tác dụng phụ sớm này được bù lại bằng một mức độ giảm đáng kể, lâu dài nguy cơ giảm thị lực và mù loà
trên những bệnh nhân được điều trị la-de.

b. Các thấu kính dùng để thực hiện PRP


Kính Goldmann 3 mặt gương có phần giữa để điều trị điều trị bán phần sau và các gương bên để điều trị các
vùng võng mạc cận chu biên và chu biên. Nhược điểm: trường quan sát nhỏ nên đòi hỏi thao tác thấu kính liên
tục để hoàn thành điều trị. Kích thước điểm quang đông được cài đặt là 500µ.



Các thấu kính khác thế hệ mới với góc tiếp xúc rộng thường được dùng nhiều hơn. Mặc dù cho hình ảnh đảo
ngược, trường quan sát rộng hơn cho phép thực hiện nhiều điểm quang đông và duy trì định vị với đĩa thị và
hoàng điểm. Cấu trúc quang học của những thấu kính này cũng ảnh hưởng đến các điểm quang đông trên võng
mạc (bảng 4). Các thấu kính soi đáy mắt gián tiếp góc rộng cho hình ảnh đảo ngược nhưng có trường quan sát
rộng và hình ảnh phóng đại của điểm quang đông trên võng mạc (bảng 4). Trên một trường quan sát, có thể
thực hiện nhiều điểm quang đông rải rác ở một vùng võng mạc rộng và quan sát dễ dàng đĩa thị và hoàng điểm.

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


Bảng 4: Điều chỉnh kích cỡ điểm quang đông la-de cho các thấu kính khác nhau
Trường quan
sát

Độ phóng đại
trục

Độ phóng đại
điểm

Cài đặt để có điểm quang
đông ~500 μm

Mainster Wide-Field
Volk TransEquator

125°
120-125°

0,46
0,49

1,50x
1,43x

300µ
300µ

Volk Quad/Aspheric

130-135°

0,27

1,92x

200 to 300µ

160°

0,27

1,96x

200 to 300µ

Thấu kính

Mainster PRP 165
c. Kỹ thuật thực hiện PRP

i. Phải làm giãn đồng tử hoàn toàn và gây tê tại chỗ. Nếu cần làm giảm đau và giảm vận nhãn thì thực hiện gây
tê hậu nhãn cầu hoặc dưới bao Tenon.
ii. Bước sóng la-de hay được dùng nhất là của la-de “Argon green”, “blue green” (nhìn chung, không được ưa
dùng hiện nay) và “532 green” gắn trên đèn khe. Nếu môi trường không trong suốt, có thể sử dụng la-de
“Krypton red” hoặc “diode red laser (814 nm)”. Điều trị la-de trên đèn khe thường được thực hiện với một kính
tiếp xúc nhưng cũng có thể thực hiện với kính soi đáy mắt gián tiếp, ví dụ như khi điều trị bệnh nhân gây mê.
iii. Cài đặt ban đầu thường quy cho la-de Argon là kích cỡ điểm quang đông 500 μm, thời gian đốt la-de 0,1 giây
và công suất la-de 250-270 mw. Giảm dần công suất la-de đến khi có sắc trắng trên võng mạc. Các điểm
quang đông cách nhau bằng đường kính mỗi điểm (bảng 5).
iv. Thực hiện tổng số 1.600 đến 3.000 điểm quang đông cho 1 lần hoặc hơn, thận trọng để tránh tổn thương
hoàng điểm và các vùng võng mạc nhô cao do co kéo. Các điểm quang đông phải cách trung tâm hoàng điểm
từ 2 đến 3 đường kính đĩa thị và cách đĩa thị 1 đường kính đĩa thị, hầu hết ngoài các cung mạch và mở rộng
về phía chu biên cho đến hoặc quá xích đạo.
v. Không quang đông la-de trên bề mặt những tĩnh mạch võng mạc lớn, các vùng xuất huyết trước võng mạc,
sẹo hắc võng mạc với nhiều sắc tố hoặc trong vùng cách trung tâm hoàng điểm 1 đường kính đĩa thị để đề
phòng xuất huyết hoặc ám điểm lớn.
•
Cần quang đông bổ sung nếu thấy BVMĐTĐTS diễn biến xấu đi.

•
Quang đông bổ sung vùng giữa các vết sẹo sau quang đông trước đây, xa hơn về phía chu biên và
cả ở hậu cực cách trung tâm hoàng điểm 500-1500 μm.
•
Chọn quang đông các vùng có tân mạch hoạt tính, mới hình thành hoặc những vùng có bất thường vi
mạch nội võng mạc ở những vùng sẹo lớn và những vùng thiếu máu nặng nề chưa được điều trị.
•
Quang đông trực tiếp các tân mạch ngoài đĩa thị, giữa các sẹo cũ.
•
Có thể sử dụng la-de diod vi xung dưới ngưỡng hoặc đa điểm.
d. Nội dung đồng thuận của nhóm nghiên cứu lâm sàng BVMĐTĐ (Kỹ thuật quang đông phân tán)
Quang đông toàn võng mạc (phân tán) lần đầu với 1.200 to1.600 điểm (hoặc vùng tương đương trong điều trị
la-de đa điểm), cỡ điểm khoảng 500 μm trong 1 đến 3 lần và hoàn thành trong vòng 8 tuần (56 ngày) sau khi
bắt đầu. (bảng 5)

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


Bảng 5. Các đặc tính kỹ thuật quang đông không tự động:
Cỡ điểm quang đông (trên võng
mạc):

500 μm

Thời gian la-de:

Khuyến nghị: 0,1 giây; cho phép: 0,05 đến 0,2 giây

Mức độ:

Phân bố:

trắng vừa (mild white), (ví dụ: các điểm quang đông 2+ đến
3+)
Các điểm quang đông cách nhau bằng kích thước 1 điểm

Số lượng đợt điều trị:

(500 μm – người dịch)
1 đến 3

Cách đĩa thị từ phía mũi:

> 500 μm

Cách trung tâm hoàng điểm từ
phía thái dương:

> 3.000 μm

Giới hạn trên / dưới:

Không quá cung mạch thái dương 1 điểm quang đông

Diện tích:

Cung mạch (≈ 3.000 μm từ trung tâm hoàng điểm) tối thiểu
đến xích đạo

Tổng số điểm quang đông:

1.200 đến 1.600; Đôi khi không thực hiện được đến 1.200
điểm do xuất huyết dịch kính hoặc không thể hoàn tất theo kế
hoạch. Trong một số trường hợp, có thể cần thực hiện hơn
1.600 điểm như đối với trường hợp hấp thụ la-de kém do đục
môi trường trong suốt.

Bước sóng la-de (Wavelength):

Xanh (green) hoặc vàng (yellow), có thể sử dụng la-de đỏ
“red” nếu có xuất huyết dịch kính.

2. Điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường
a. Nơi có điều kiện nguồn lực tốt
i. Tối ưu hoá điều trị nội khoa: cải thiện việc kiểm soát đường huyết nếu HbA1c > 7.5% cũng như
kiểm soát huyết áp và mỡ máu.
ii. Phù hoàng điểm ĐTĐ không có tổn thương trung tâm (ví dụ: vòng xuất tiết cứng li-pít đe doạ trung
tâm hoàng điểm hoặc khi thị lực không giảm mặc dù đã có dấu hiệu xâm lấn vùng trung tâm): Cân
nhắc la-de khu trú những vi phình mạch gây dò dịch. Không quang đông những tổn thương gần
hơn 300 μm đến trung tâm hoàng điểm.
iii. Phù hoàng điểm ĐTĐ nặng có tổn thương trung tâm và ảnh hưởng thị lực: điều trị bằng tiêm nội
nhãn thuốc ức chế VEGF (ví dụ: ranibizumab [Lucentis] 0,3 - 0,5 mg, bevacizumab [Avastin] 1,25
mg, hoặc Aflibercept [Eylea] 2 mg). Cần cân nhắc phác đồ: tiêm hàng tháng => ngừng tiêm => tiếp
tục điều trị, dựa trên kết quả thị lực và chụp OCT. Cần theo dõi bệnh nhân hầu như hàng tháng và
chụp OCT để cân nhắc việc tiếp tục điều trị. Trung bình, năm đầu tiên cần tiêm 8 lần. Năm thứ 2
cần 2 hoặc 3 lần tiêm và năm thứ 3 cần 1 đến 2 lần tiêm. Nếu võng mạc dày không đáp ứng điều
trị hoặc có điểm dò: cân nhắc điều trị la-de sau 24 tuần. Có thể cân nhắc điều trị triamcinolone
tiêm nội nhãn, đặc biệt đối với mắt có thể thuỷ tinh nhân tạo. (hình phụ lục 3 và 4). Tiêm cách rìa 4
mm ở phía thái dương dưới sau khi gây tê tại chỗ, bảo đảm vô trùng.
iv. Phù hoàng ĐTĐ với BVMĐTĐTS nguy cơ cao: cần cân nhắc điều trị phối hợp bằng tiêm nội nhãn

thuốc ức chế VEGF với quang đông toàn nhãn (PRP).
v. Cắt dịch kính qua pars plana được chỉ định nếu chụp OCT cho thấy có co kéo dịch kính - hoàng
điểm hoặc có màng trước võng mạc.
* Đối với những mắt phù hoàng điểm nặng với tổn thương vùng trung tâm, còn thị lực tốt (20/25
hoặc tốt hơn), 3 cách điều trị đang được đánh giá trong một nghiên cứu lâm sàng hiện nay bao
gồm: lựa chọn treatment options being evaluated in an ongoing clinical trial include: (1) theo dõi
chặt chẽ và chỉ dùng thuốc ức chế VEGF nếu phù hoàng điểm ĐTĐ tiến triển nặng lên; (2) dùng
thuốc ức chế VEGF; hoặc (3) quang đông la-de và dùng thuốc ức chế VEGF nếu cần.
Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


b. Đối với những nơi có điều kiện nguồn lực vừa hoặc khó khăn
Nhìn chung, việc xử trí giống như đã mô tả ở trên. Nên dùng la-de khu trú nếu không có điều kiện
tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF. Bevacizumab (Avastin) là thuốc thay thế phù hợp cho
raniziumab (Lucentis) hoặc aflicercept (Eyelea). Có thể điều trị la-de cho những vùng võng mạc vẫn
dày, không đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế VEGF.
c. Điều trị la-de phù hoàng điểm
i.Điều trị la-de khu trú các vi phình mạch và la-de dạng lưới những vùng dò dịch lan toả hoặc
không được cấp máu trong khu vực cách trung tâm hoàng điểm 2 đường kính đĩa thị (bảng 6).
ii. Các thông số la-de: cỡ điểm quang đông 50 hoặc 100 μm; năng lượng la-de 120 đến 150 mW;
mức độ quang đông: điểm quang đông có màu xám rất nhẹ. Cần chú ý xác định và tránh vùng
hoàng điểm vô mạch.
iii. Nếu phù hoàng điểm đi kèm với các vùng thiếu máu hoàng điểm rộng, chỉ quang đông những
vùng võng mạc dày lên.

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.

Bảng 6.
Kỹ thuật ETDRS cải biên (Modified ETRS - mETDRS) và quang đông nhẹ dạng lưới vùng hoàng điểm

Đặc điểm quang
đông

Điều trị trực tiếp

Quang đông trực tiếp/dạng lưới
(Kỹ thuật ETDRS cải biên)
Điều trị trực tiếp tất cả các vi phình
mạch bị dò ở các vùng võng mạc dày
lên giữa 500 và 3.000 μm từ trung tâm
hoàng điểm (nhưng phải cách đĩa thị >
500 μm)

Kỹ thuật quang đông nhẹ
dạng lưới vùng hoàng điểm

Không áp dụng

Không yêu cầu nhưng tối thiểu phải
thấy điểm quang đông màu trắng xám
dưới tất cả các vi phình mạch

Không áp dụng

Cỡ điểm quang đông
trực tiếp

50 - 100 μm

Không áp dụng

Thời gian la-de trực
tiếp

0,05 đến 0,1 giây

Không áp dụng

Áp dụng cho tất cả các vùng dò toả lan
hoặc tắc mạch trong giới hạn một khu
vực được mô tả dưới đây.

Áp dụng cho cả khu vực được
mô tả dưới đây (bao gồm cả
võng mạc với độ dày bình
thường)

500 đến 3.000 μm ở phía trên, phía mũi
và phía dưới trung tâm hoàng điểm; 500
đến 3.500 μm ở phía thái dương.
Không quang đông bất kỳ điểm nào
trong vòng 500 μm cách đĩa thị.

500 đến 3.000 μm ở phía trên,
phía mũi và phía dưới trung
tâm hoàng điểm; 500 đến
3.500 μm ở phía thái dương.

Không quang đông bất kỳ
điểm nào trong vòng 500 μm
cách đĩa thị.

Cỡ điểm quang đông
dạng lưới

50 - 100 μm

50 μm

Thời gian la-de dạng
lưới

0,05 đến 0,1 giây

0,05 đến 0,1 giây

Mức độ quang đông
dạng lưới

Nhìn thấy rõ (màu xám nhẹ)

Nhìn thấy rõ (màu xám nhẹ)

Mật độ các điểm
quang đông dạng lưới

Các điểm quang đông cách nhau 2 đường
kính điểm quang đông

Bước sóng la-de (điều
trị khu trú và dạng
lưới)

Tổng số 200 đến 300 điểm
quang đông phân bố đều trên
khu vực với giới hạn được mô
tả ở trên (Các điểm quang đông
cách nhau 2 đến 3 đường kính
điểm quang đông )

Xanh (green) đến vàng (yellow)

Xanh (green)

Các vi phình mạch đổi
màu dưới tác động
điều trị trực tiếp

Điều trị dạng lưới

Vùng được chọn điều
trị dạng lưới

3. Chỉ định cắt dịch kính
a. Xuất huyết dịch kính nặng, đã 1 đến 3 tháng, không tự tiêu.
b. BVMĐTĐ nặng, hoạt tính và không đáp ứng điều trị quang đông la-de toàn võng mạc.
c. Bong võng mạc hoàng điểm do co kéo mới xảy ra.
d. Bong võng mạc do cả nguyên nhân co kéo và vết rách.

e. Phù hoàng điểm do co kéo hoặc màng trước võng mạc gây tổn thương hoàng điểm.
Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


V. Các chỉ số đề xuất để đá nh gi á c ác chươ ng trì nh q uả n l ý
bệnh võ ng mạc đ ái tháo đư ờ ng
a. Tỷ lệ mù và giảm thị lực do BVMĐTĐ*
b. Tỷ trọng của mù và giảm thị lực do BVMĐTĐ*
c. Lần khám mắt gần đây nhất của những bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ (nam/nữ)*
• Chưa bao giờ được khám tầm soát BVMĐTĐ
• 0 -12 tháng trước
• 13 - 24 tháng trước
• > 24 tháng trước
• Chỉ ước tính đơn giản được là: chưa bao giờ / 0-12 tháng trước / >12 tháng trước
d. Số lượng bệnh nhân được khám tầm soát BVMĐTĐ trong 1 năm trước.
e. Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF trong 1 năm qua.

Số lượng tuyệt đối có thể được sử dụng để xác định các tỷ lệ như:
a. Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF trên 1 triệu dân trong 1 năm.
[tương tự CSR cho bệnh đục thể thuỷ tinh]
b. Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF so với số lượng bệnh nhân ĐTĐ ở
một vùng nhất định (vùng quản lý của bệnh viện, một tỉnh, khu vực, quốc gia)
•

Tử số: số lượng điều trị la-de trong 1 năm qua.

•

Mẫu số: số lượng bệnh nhân ĐTĐ (số dân x tỷ lệ ĐTĐ; nguồn: IDF Atlas)

c. Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF so với số lượng bệnh nhân
BVMĐTĐ ở một vùng nhất định (vùng quản lý của bệnh viện, một tỉnh, khu vực, quốc gia)
•

Tử số: số lượng điều trị la-de trong 1 năm qua.

•

Mẫu số: số lượng bệnh nhân BVMĐTĐ (số dân x tỷ lệ ĐTĐ x 0,117; nguồn: IDF Atlas)
* Số liệu từ các điều tra RAAB
“0,117”: Tỷ lệ trung bình ước tính của BVMĐTĐ có nguy cơ gây tổn hại chức năng thị giác.
Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic
Retinopathy. Diabetes Care. Mar 2012;35(3):556-564.

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


HƯỚNG DẪN CỦA HỘI ĐỒNG NHÃN KHOA QU ỐC TẾ
VỀ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CÁC PHỤ LỤC
Bảng phụ lục 1: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường (xem hình ảnh trong phụ
lục sau)
Những điều cần lưu ý
khi đánh giá

Tổn thương

Mô tả

Những tổn thương này dễ nhìn thấy
nhất khi chụp mạch huỳnh quang.

Vi phình mạch

Các chấm đỏ, hình cầu riêng rẽ với kích
thước khác nhau. Đây có thể là một sự khởi
phát hình thành tân mạch rồi thoái triển hoặc
chỉ là biểu hiện yếu thành mạch do mất cấu trúc
bình thường.

Xuất huyết dạng
chấm

Khó phân biệt xuất huyết dạng chấm với các
vi phình mạch vì có hình ảnh giống nhau
nhưng xuất huyết dạng chấm có kích thước
đa dạng hơn.

Thuật ngữ xuất huyết dạng chấm / vi
phình mạch hay được sử dụng.

Xuất huyết dạng
vết

Hình thành ở nơi có những búi mao mạch bị
tắc, tạo ra các cục máu đông trong bề dày
võng mạc.

Xuất tiết dạng cục
bông

Những tổn thương này là đầu đứt của các
sợi trục tế bào hạch bị phồng lên do tích tụ
các chất sợi trục, tạo thành ở bờ vùng bị tắc
mạch.

Các bất thường vi
mạch nội võng mạc

Đây là tàn dư của các mao mạch giãn sau
khi mạng lưới mao mạch giữa tiểu động - tĩnh
mạch bị tắc trên diện rộng. Các tổn thương
kèm theo bao gồm:
• Tĩnh mạch xoắn, ngoằn ngoèo (các ổ tăng
sinh tế bào nội mô tĩnh mạch không dẫn đến
hình thành tân mạch),
• Tĩnh mạch đúp (hiếm gặp),
• Vòng tĩnh mạch (được cho là do tắc mạch
nhỏ và mở vòng tuần hoàn bên) và
• Võng mạc tái nhợt và mạch máu trắng

Tổn thương này có thể quan sát được
nhờ chụp mạch huỳnh quang ở phía
trên lớp rối ngoài và khác với các xuất
huyết dạng chấm hoặc ngọn lửa,
không che khuất lớp mao mạch phía
trên hơn về phía bề mặt võng mạc.
Xuất tiết dạng cục bông không chỉ gặp

trong BVMĐTĐ và không phải là dấu
hiệu tăng nguy cơ hình thành tân
mạch. Ví dụ: Tổn thương này có thể
gặp ở bệnh cao huyết áp, HIV/AIDS.

Những tổn thương này dễ thấy nhất
trên chụp mạch huỳnh quang.

Các tổn thương
hoàng điểm trong
BVMĐTĐKTS:
– Phù hoàng điểm
– Bệnh mạch máu
lớn

Võng mạc bị dày lên do lớp màng ngăn ngoài
bị tổn thương làm thoát dịch, tích tụ lại (phù
ngoài tế bào) hoặc là do thiếu ô-xy làm tích tụ
dịch trong các tế bào võng mạc (phù trong tế
bào) và có thể khu trú hoặc toả lan.
Hình thành xuất tiết cục bông và xuất huyết
hình ngọn lửa do tắc tiểu động mạch, không
tắc mao mạch, thường xảy ra ở lớp sợi thần
kinh của võng mạc.

Phù hoàng điểm có thể được đánh giá
bằng khám mắt với hình ảnh 3 chiều
hoặc ánh sáng hồng ngoại khi có xuất
tiết nội võng mạc.

Các tổn thương đĩa
thị

Phù đĩa thị đôi khi xảy ra ở những bệnh nhân
ĐTĐ (diabetic papillopathy - bệnh thị thần
kinh ĐTĐ).

Với bệnh thị thần kinh ĐTĐ, thị lực
thường không bị tổn hại đáng kể.

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


Bảng phụ lục 2: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Tổn thương

Mô tả

Những điều cần lưu ý khi đánh giá

Tân mạch đĩa thị

Tân mạch đĩa thị thường phát sinh từ các
tĩnh mạch trên đĩa thị hoặc cách đĩa thị ≤ 1
đường kính đĩa thị.

Để phân biệt tân mạch đĩa thị với các mạch
máu nhỏ bình thường, cần nhớ là mạch máu
bình thường luôn nhỏ dần và không quay

ngược về phía đĩa thị trong khi tân mạch luôn
quay vòng ngược về phía đĩa thị, có thể tạo
nên một đám rối trong vòng mạch với đỉnh
vòng mạch rộng hơn phần nền.

Tân mạch ngoài đĩa
thị

Những tân mạch này thường phát sinh ở
ranh giới giữa võng mạc lành và vùng võng
mạc có tắc mao mạch.

Cần phân biệt với các bất thường vi mạch nội
võng mạc, xảy ra ở trong vùng võng mạc có
tắc mao mạch.

Các vị trí tân mạch
khác

Tân mạch mống mắt (proliferative iridopathy bệnh mống mắt tăng sinh) ít gặp
nhưng thường do thiếu máu nặng nề hơn.

Soi góc tiền phòng trong những trường hợp
này sẽ giúp phát hiện tân mạch góc tiền
phòng với nguy cơ glô-côm tân mạch.

Tăng sinh xơ

Sự hình thành tân mạch trên màng hyaloid
trước ít gặp sau cắt dịch kính nếu điều trị lade võng mạc chu biên chưa đầy đủ.

Trong bệnh võng mạc tăng sinh xơ, các tân
mạch phát triển trên nền các tế bào thần
kinh đệm.

Theo “British The Royal College of Ophthalmologists Diabetic Retinopathy Guidelines December
2012”.

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


Bảng phụ lục 3: Các thiết bị khám, đánh giá bệnh võng mạc đái tháo đường sẵn có hiện nay và ưu,
nhược điểm
K
Soi đáy mắt
ỹ
#
trực tiếp

Ưu điểm
• Cơ động
• Không đắt

t
h
u
ậ
t

Nhược điểm

• Cần giãn đồng tử
• Trường quan sát hẹp
• Độ nhạy thấp: thậm chí với cán bộ đã
được tập huấn và ánh sáng hồng
ngoại, cũng khó phát hiện các bất
thường vi mạch nhỏ.
• Hiệu quả thấp hơn khám đèn khe
với giãn đồng tử.
• Không có bằng chứng hồi cứu
• Cần làm giãn đồng tử
• Độ nhạy thấp: thậm chí với cán bộ
đã được tập huấn và ánh sáng hồng
ngoại, cũng khó phát hiện các bất
thường vi mạch nhỏ.
• Hiệu quả thấp hơn khám
đèn
khe với giãn đồng tử.
• Không
Cần làm
tử hồi cứu
có giãn
bằngđồng
chứng
• Không cơ động
• Cần thấu kính đặc dụng
• Không có bằng chứng hồi cứu

Soi đáy mắt
gián tiếp#

• Cơ động
• Trường quan sát rộng
• Tương đối không đắt

Sử dụng đèn
khe

• Trường quan sát rộng

Chụp ảnh đáy
mắt không
giãn đồng tử

• Trường quan sát rộng
• Tương đối đắt
• Người được tập huấn không phải • Cần có phòng tối để làm giãn đồng
tử hoàn toàn
là cán bộ y tế cũng có thể sử dụng
• Có bằng chứng hồi cứu
được
• Không cần giãn đồng tử trong 8090% các trường hợp
• Có loại cơ động, có thể mang đến
khám tại cộng đồng
• Có thể kết nối với máy vi tính và
lưu trữ hình ảnh lâu dài
• Cho phép so sánh khách quan
kết quả của từng bệnh nhân, giữa
các nhóm bệnh nhân ở thời gian
khác nhau, do các cán bộ khác
nhau thực hiện

• Có thể được sử dụng làm công cụ
tư vấn trực tiếp cho từng bệnh nhân
• Luôn sẵn có để truy cứu khi cần
đánh giá năng lực của người khám
tầm soát và kiểm nghiệm kết quả

K
• Là mộthlựa
chọn choukhám
tầm soát y
• Phải làm
ế giãn
đồng tử n

n
g
• Là mộthlựa
chọn choị khám
tầm soát
• Phải làm giãn
đồng tử
• Cần có trong
khám lâm sàng

• Khuyến nghị
sử dụng cho
khám tầm soát

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.

Bảng phụ lục 3: Các thiết bị khám, đánh giá bệnh võng mạc đái tháo đường sẵn có hiện nay và
ưu, nhược điểm (tiếp)
Ưu điểm

Kỹ thuật

Nhược điểm

Khuyến nghị

Sử dụng máy chụp ảnh đáy • Như trên, với một sự
mắt không giãn đồng tử cho khác biệt là ảnh chụp có
mắt có đồng tử giãn
chất lượng tốt hơn

• Như trên
• Cần làm giãn đồng tử

• Là một lựa chọn cho
khám tầm soát

Chụp ảnh đáy mắt có giãn • Trường quan sát rộng
đồng tử (chụp ảnh đáy mắt
thường quy)

• Cần làm giãn đồng tử
• Nên được trang bị ở
• Đắt tiền

các trung tâm
• Đèn chụp ảnh gây co đồng tử
trong thời gian dài

• Là cách duy nhất để
đánh giá vi tuần hoàn

• Là một can thiệp xâm nhậ và
cần đánh giá tình trạng sức
khoẻ toàn thân
• Đắt tiền
• Cần làm giãn đồng tử và phải
do cán bộ y tế chuyên sâu thực
hiện

• Nên được trang bị
ở các trung tâm

OCT

• One of the best ways to
assess macular edema
(retinal thickening and
intraretinal edema)

• Đắt tiền
• Cần làm giãn đồng tử và phải
do cán bộ y tế chuyên sâu thực
hiện

• Nên được trang bị
ở các trung tâm

Phát huỳng quang đáy mắt
tự động

• Là một chẩn đoán hình
ảnh, cho các thông tin về
trao đổi chất của biểu mô
sắc tố võng mạc.

• Vai trò chưa được xác định rõ
ràng.

• Là một lựa chọn cho
những cơ sở có điều
kiện nguồn lực tốt.

Chụp mạch huỳnh quang

Trang thiết bị
Thiết yếu cho khám tầm soát, khám mắt lần đầu và theo dõi:








Chụp ảnh đáy mắt không giãn đồng tử (khuyến nghị cho khám tầm soát).
Soi đáy mắt gián tiếp (tuỳ chọn đối với khám tầm soát, trường quan sát rộng, độ phóng đại
thấp). Phải làm giãn đồng tử.
Các thấu kính hôi tụ soi đáy mắt gián tiếp sử dụng với đèn khe (90 D cho khám tầm soát,
78 D để khám đánh giá lâm sàng).
Soi đáy mắt trực tiếp (tuỳ chọn đối với khám tầm soát). Phải làm giãn đồng tử.
Thấu kính tiếp xúc 3 mặt gương sử dụng với đèn khe để có hình ảnh rõ nét, 3 chiều của
vùng hoàng điểm (đánh giá phù hoàng điểm). Phải làm giãn đồng tử.
Đèn khe.
Thiết bị la-de: hiện nay, những la-de được sử dụng nhiều nhất là (1) La-de xanh (green
lasers): a.- 532 nm, khám tần suất đúp Nd:YAG. b.- La-de argon 514 nm. (2) La-de hồng
ngoại 810 nm, hoặc la-de diode; làm quang đông sâu hơn, tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy khó
chịu cao hơn nhưng rẻ hơn, hiệu quả và bảo trì đơn giản hơn.

Nên trang bị cho các trung tâm:




OCT
Chụp mạch huỳnh quang
Chụp ảnh đáy mắt có giãn đồng tử (chụp ảnh đáy mắt thường quy với trường quan sát
rộng)
 La-de xanh (green lasers) được sử dụng nhiều nhất nhưng la-de vàng (yellow laser) 577
nm với kỹ thuật quang đông phân tầng, đa điểm định trước cũng có thể được sử dụng
trong một số trường hợp.

Danh mục trang thiết bị chuẩn của Tổ chức PCML quốc tế (IAPB)
Phiên bản trực tuyến “Danh mục trang thiết bị chuẩn của Tổ chức PCML quốc tế” cung cấp thông
tin cho các cán bộ y tế về một loạt các công nghệ chăm sóc mắt, vật tư tiêu hao, cơ sở đào tạo,

.… đã được đánh giá kỹ lưỡng để sử dụng ở những nơi còn có khó khăn về nguồn lực.
Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


Hình 1: Hướng dẫn khám tầm soát BVMĐTĐ
Tiền sử ĐTĐ; Tiền sử sử dụng thuốc; Điều trị hiện tại; Các thông số hoá sinh

Thị lực không chỉnh kính, thị lực với
kính hiện có
VA >
5/10

Soi đáy mắt hoặc chụp ảnh đáy mắt

VA > 5/10
Bệnh võng mạc ĐTĐ* (BVMĐTĐ)

BVMĐTĐKTS nhẹ
hoặc vừa

Không
có

Chuyển
tuyến
khẩn
cấp

Chuyển tuyến không cấp

cứu khám khúc xạ và
khám chuyên sâu

Tái khám thường quy

BVMĐTĐKTS
nặng, PHĐ ĐTĐ
hoặc hoặc
BVMĐTĐTS

*Cần điều trị nội khoa tối ưu, kiểm soát đường huyết, huyết áp và mỡ máu. PHĐ : Phù hoàng điểm ĐTĐ
#

Hình 2: Sơ đồ hướng dẫn quyết định điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ dựa trên thị lực
và tổn thương hoàng điểm
PHĐ

Không

Đánh giá : Lâm sàng và OCT
Tổn thương hoàng điểm?

Không

Điều trị la-de khu trú

Có

VA ≤ 5/10
PHĐ ?

Điều trị thất bại

Có

Điều trị Anti-VEGF

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


Hình 3: Sơ đồ hướng dẫn quyết định điều trị dựa trên nghiên cứu “RESTORE”

Điều trị PHĐ ĐTĐ bằng anti -VEGF

Điều trị ban đầu: tiêm hàng tháng, 3 lần

Có

Thị lực tăng, ổn định*

Ngừng tiêm;
theo dõi hàng tháng

PHĐ diễn biến xấu**

Tái lập tiêm hàng tháng

Không

Tiếp tục tiêm
1 lần / 1 tháng

*Thị lực được coi là ổn định nếu không tiếp tục tăng trong
2 lần khám liên tục, với chỉnh kính tốt nhất hoặc nhìn thấy
1 ký tự ở hàng 10/10 trong 2 lần khám liên tục.
**Giảm thị lực với chỉnh kính tốt nhất, ghi nhận bằng OCT
và / hoặc các đánh giá lâm sàng, giải phẫu khác.
VEGF = yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu
PHĐ ĐTĐ = phù hoàng điểm đái tháo đường

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


Hình 4: Sơ đồ hướng dẫn quyết định điều trị PHĐ và theo dõi bệnh nhân dựa trên nghiên cứu DRCR
Điều trị PHĐ bằng Anti-VEGF

Đánh giá 1 tháng‡ sau tiêm lần đầu§

Có

Diễn biến tốt¶

Không tiêmb, tái khám sau 1 tháng

Không

Tiêm lần nữa, tái khám sau 1 tháng

Có

Diễn biến xấu hoặc tái phát
Không

Tái khám 2 tháng 1 lần / 4 thángc

‡ Trong nghiên cứu DRCR.net study, 4-week, not 1-month, intervals were used. §The DRCR.net study required 4 injections
‡: Trong nghiên cứu DRCR.net, đơn vị thời gian 4 tuần, không phải là 1 tháng được sử dụng.
§: Nghiên cứu DRCR.net yêu cầu 4 lần tiêm ranibizumab nội nhãn, ban đầu 4 tuần 1 lần; hiệu quả của việc sử dụng các
khám tần suất tiêm khác còn chưa được xác định. DRCR.net cũng yêu cầu 2 lần tiêm bổ sung vào tháng thứ 5 và 6 nếu
không giảm phù thành công, kể cả khi không có dấu hiệu cải thiện.
¶: Các kết quả từ nghiên cứu DRCR.net: 1) DRCR.net “cải thiện” trên OCT Zeiss Stratus giảm chiều dày võng mạc trung
tâm >10%; 2) Kể cả khi không còn cải thiện trên OCT, tiếp tục tiêm nếu có thị lực cải thiện; 3) “thị lực cải thiện” là thấy được
thêm ≥ 5 ký tự trên bảng thị lực điện tử ETDRS.
a: Trong nghiên cứu DRCR.net, nếu la-de khu trú hoặc dạng lưới được sử dụng ban đầu khác nhau, điều trị này được bổ
sung sau 24 tuần hoặc muộn hơn nếu vẫn còn phù và không có cải thiện thị lực hoặc trên kết quả OCT.
b: Trong nghiên cứu DRCR.net, tất cả bệnh nhân được tiêm ít nhất 4 lần, cách nhau 4 tuần. Quyết định tiêm thêm tuỳ thuộc
vào suy xét của nghiên cứu viên, bắt đầu từ 16 tuần để xác định “thành công”, khi thị lực > 10/10 hoặc võng mạc trung tâm
trên OCT < 250 μm. Từ 24 tuần, quyết định tiêm thêm tuỳ thuộc vào suy xét của nghiên cứu viên nếu không có cải thiện thị
lực hoặc trên OCT.
c: Nghiên cứu DRCR.net tiếp tục theo dõi 4 tuần 1 lần trong thời gian 52 tuần và không theo dõi > 52 tuần. Nếu ngừng tiêm
do không thành công hoặc không có cải thiện sau 3 lần khám liên tục sau tuần thứ 52, lịch tái khám được mở rộng đến 8
tuần 1 lần và 16 tuần nếu không có thay đổi.

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


Ảnh minh họa

BVMĐTĐKTS nhẹ: vi phình mạch

BVMĐTĐKTS vừa, với xuất huyết (hemorrhages), xuất tiết cứng (hard exudates) và vi phình mạch
(micro-aneurysms - Ma), không có phù hoàng điểm
a
b

BVMĐTĐKTS vừa. Phù hoàng điểm xuất tiết cứng gần hoàng điểm trước (a) và sau (b) điều trị la-de khu trú

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


BVMĐTĐKTS vừa. Phù hoàng điểm vừa (chụp mạch huỳnh quang cho thấy dò dịch)

BVMĐTĐKTS nặng với phù hoàng điểm nặng

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


BVMĐTĐKTS vừa, không có phù hoàng điểm

BVMĐTĐKTS vừa, với phù hoàng điểm nặng

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.

BVMĐTĐKTS nặng, với phù hoàng điểm

BVMĐTĐKTS nặng (mũi tên: vòng tĩnh mạch)

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.


BVMĐTĐKTS nặng. Tĩnh mạch phình, ngoằn ngoèo (mũi tên)

BVMĐTĐTS. Tân mạch ngoài đĩa thị (mũi tên)

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.