Khảo sát hình dạng và kích thước của xương giấy trên CT Scan, ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT HÌNH DẠNG VÀ KÍCH THƯỚC CỦA XƯƠNG GIẤY
TRÊN CT SCAN, ỨNG DỤNG VÀO PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
Nguyễn Hoàng Tùng * Võ Hiếu Bình **

TÓM TẮT
Khảo sát 138 bệnh nhân về hình dáng, kích thước, mối liên quan giữa xương giấy mỏm móc, tế bào agger
nasi trên CT Scan tại bệnh viện Đại học Y Dược Hồ Chí Minh. Đề tài có ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi
xoang nhằm góp phần hạn chế biến chứng ổ mắt.
Kết quả: Bất thường xương giấy: Xương giấy bất thường 11,6%, bình thường 88,4%, lồi xương giấy
10,9% và khuyết xương 0,7%. Hình dạng xương giấy: hình dạng lồi ra ngoài 67,39%, hình thang 21,74%, hình
lõm giữa 7,97% và hình chữ nhật 2,9%. Liên quan mỏm móc: vị trí bám mỏm móc. Bám trực tiếp vào xương giấy
22,1%, bám vào vị trí khác là 77,9%. Liên quan agger nasi và xương giấy. Có sự xuất hiện tế bào agger nasi là
26,2%, không có tế bào agger nasi là 73,8%.
Từ khóa: Xương giấy.

ABSTRACT
SURVEY APPERANCE AND SIZE OF LAMINA PAPYRACEA BY CT SCAN, APPLICATION FOR
ENDOSCOPIC SINUS SURGERY
Nguyen Hoang Tung, Vo Hieu Binh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 85 - 89
Survey 138 patients about apperance, size of lamina papyracea and relationship between lamina papyracea
and uncinate process, agger nasi cell by CT Scan University medical Center at Ho Chi Minh. The research has
some applications for endoscopic sinus surgery in order to reduce orbital complication.
Results: Abnormal apperance of lamina papyracea 116%, normal of lamina papyracea 88.4%, convex bone
10.9% and defective bone 0.7%. In Axial of CT Scan, convex apperance 67.39%, trapezoidal apperance 21.74%,
concave apperance 7.97%, rectangular apperance 2.9%. Relationship with uncinate process: direct cling to lamina
papyracea 22.1%, other location 77.9%. Relationship with agger nasi cell: appear agger nasi cell 26.2%, not

appear 73.8%.
Keywords: Lamina papyracea.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi mũi xoang ngoài những ưu điểm còn
có những biến chứng nguy hiểm trong phẫu
thuật nội soi mũi xoang gây ảnh hưởng đến
bệnh nhân. Các biến chứng nguy hiểm bao gồm
những biến chứng hệ thần kinh trung ương như
dò dịch não tủy, viêm màng não, tụ khí màng
não, tổn thương mô não, các biến chứng ổ mắt
thường là do phẫu thuật viên mổ vào xương
giấy gây tổn thương xương giấy mô quanh ổ mắt

như mỡ, các cơ vận nhãn, thần kinh thị giác và
các cấu trúc khác của ổ mắt(2,5).
Với mục đích góp phần hạn chế biến chứng
ổ mắt gây ra trong quá trình phẫu thuật và để
đạt hiệu quả cao nhất sau phẫu thuật nội soi mũi
xoang cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành khảo
sát hình dạng và kích thước của xương giấy trên
chụp cắt lớp điện toán và đưa ra những ứng
dụng thực tế vào phẫu thuật nội soi mũi xoang
từ những kết quả của nghiên cứu.

* Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cuba, Đồng Hới, Quảng Bình**: Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hoàng Tùng
ĐT: 01665699495
Email:

Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt

85


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu,
mô tả cắt ngang.

agger nasi nhỏ thì không có sự liên quan nhiều
đến xương giấy ở phía sau.
Hình dạng xương giấy đánh giá trên phim
Axial có các loại hình dạng phổ biến sau:
+ Hình lồi ra ngoài: Xương giấy lồi ra
ngoài ổ mắt.
+ Hình lõm giữa: Xương giấy lõm vào
trong mê đạo sàng.
+ Hình thang: Xương giấy hẹp ở phía
trước và rộng dần ra phía sau.
+ Hình chữ nhật: Xương giấy có hình chữ
nhật thẳng từ trước ra sau.
Ghi nhận chẩn đoán của bệnh trước phẫu
thuật và sau phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Các chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang
bao gồm viêm đa xoang mạn, nấm xoang hàm,
polyp mũi xoang, concha bullosa cuốn giữa,
chỉnh hình vách ngăn nội soi cho từng trường

hợp bệnh nhân.
Các tai biến và biến chứng gặp phải liên
quan đến ổ mắt trong quá trình phẫu thuật nội
soi mũi xoang.
Đề ra phương pháp xử lý và hạn chế các
tai biến và biến chứng liên quan đến phẫu thuật
nội soi mũi xoang.

Tiến hành nghiên cứu

KẾT QUẢ

Chọn lựa bệnh nhân phù hợp với tiêu
chuẩn chọn mẫu.
Tiến hành đọc phim CT Scan để ghi nhận
những số liệu cần thiết về xương giấy.
Ghi nhận bất thường về cấu trúc của
xương giấy: hở xương giấy hoặc khuyết xương
giấy (mất xương giấy), lồi xương giấy (lồi nhiều
hơn so với bình thường) vào trong hệ thống
xoang sàng.
Liên quan xương giấy và mỏm móc: mỏm
móc bám trực tiếp vào xương giấy hoặc bám vào
cơ quan khác như cuốn giữa, sàn sọ, phía sau tế
bào agger nasi.
Ghi nhận sự xuất hiện của tế bào agger
nasi và liên quan với xương giấy bên trái và bên
phải, nếu tế bào agger nasi lớn thì có liên quan
phần trước – trên của xương giấy, nếu tế bào

Bất thường xương giấy

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 138 bệnh nhân vào khám bệnh tại
Bệnh viên Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh từ tháng
10/2011 đến tháng 6/2012.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân người Việt Nam đã trưởng thành
18 tuổi trở lên bị bệnh viêm mũi xoang mạn tính,
đã được khám và chỉ định phẫu thuật nội soi
mũi xoang tại Bệnh viện Đại học Y dược Hồ Chí
Minh.
Tất cả bệnh nhân đều được chụp phim CT
Scan

Tiêu chuẩn loại trừ
Các mốc giải phẫu không nguyên vẹn do bị
chấn thương vùng mũi xoang.
Bệnh nhân có khối u vùng mũi xoang.
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mũi xoang.

Thiết kế nghiên cứu

86

Đánh giá hai xương giấy hai bên nên cỡ mẫu
là 138 x 2 = 276 xương giấy.

Bảng 1: Tỷ lệ bất thường xương giấy.
Xương
Có bất thường
Không bất Tổng
giấy Lồi xương Khuyết xương thường
số
Tần số
Tỷ lệ

30
10,9%

2
0,7%

244
88,4%

276
100%

Hình dạng xương giấy
Đánh giá hình dạng xương giấy dựa chủ yếu
trên phim Axial. Bảng hình dạng xương giấy.
Bảng 2: Hình dạng xương giấy.
Hình dạng Lồi
Lõm Hình chữ Hình Tổng số
xương giấy ngoài
giữa
nhật

tháp
Tần số
93
11
4
30
138
Tỷ lệ
67,39% 7,97%
2,9% 21,74% 100%

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Liên quan xương giấy với mỏm móc

Nghiên cứu Y học

Mỏm móc bám khác nhau ở hai bên
138*2=276. Bảng vị trí bám của mỏm móc.

Bảng 3: Liên quan xương giấy với mỏm móc.
Vị trí

Xương giấy

Sàn sọ

Tần số

Tỷ lệ

61
22,1%

56
20,29%

Agger nasi Cuốn giữa Cuốn giữa – mảnh
sàng
5
17
83
1,81%
6,16%
30,07%

Liên quan xương giấy với tế bào agger nasi
Đánh giá liên quan hai xương giấy hai bên
khác nhau liên quan đến tế bào Agger nasi 138 x
2 = 276.
Bảng 4: Liên quan xương giấy và tế bào agger nasi.
Agger nasi
Tần số
Tỷ lệ

Trái
21
7,6%

Có
Không Tổng số
Phải Trái và Phải
204
276
17
34
6,2%
12,4%
73,8% 100%

BÀN LUẬN
Hình dáng và kích thước xương giấy
Bất thường xương giấy
Thông thường xương giấy bình thường
không có hiện tượng khuyết xương hay lồi
xương vào hốc mũi, nhưng trong nghiên cứu
của chúng tôi thì xương giấy có tỷ lệ bất
thường chiếm tỷ lệ 11,6% tổng số bệnh nhân
còn tỷ lệ xương giấy bình thường chiếm hơn
80% tổng số bệnh nhân. Bất thường xương
giấy chủ yếu là hiện tượng lồi xương giấy vào
phía trong hốc mũi, hiện tượng này xảy ra ở
hai bên chiếm 15 trường hợp, bao gồm 30
xương giấy tỷ lệ là 10,9%.
Theo Nguyễn Hữu Khôi(2) có khoảng 5-10%
có hiện tượng bất thường về xương giấy. Trong
nghiên cứu của chúng tôi khuyết xương giấy xảy
ra rất ít chỉ có 2 xương giấy bị khuyết, không có
hiện tượng khuyết cả hai bên, chiếm tỷ lệ 0,7%.

Xương giấy bất thường đẩy lệch sang bên
gặp 4% bệnh nhân trong nghiên cứu K Dua.
Moulin G nhận thấy 6 trong tổng số 783 bệnh
nhân có hiện tượng khuyết xương giấy chiếm
0,8% trong nghiên cứu.
Bất thường khuyết xương giấy trong nghiên
cứu ghi nhận không có tiền sữ chấn thương vào
hốc mặt hay vùng mặt. Theo tác giả Pham Kiên

Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt

Xương giấy và cuốn
giữa – mảnh sàng
54
19,57%

Tổng số
276
100%

Hữu(3) thì hiện tượng khuyết xương thường xảy
ra ở những bệnh nhân có polyp mũi xoang, tác
giả Moulin G cũng có nhận định tương tự ông
thấy hiện tượng khuyết xương trong 6 trường
hợp nghiên cứu là xảy ra trên bệnh nhân có viêm
mũi xoang mạn kèm theo polyp mũi xoang.

Hình dạng xương giấy
Xương giấy có thể có hình dạng lồi ra ngoài
ở giũa và hẹp ở phía trước và phía sau, xương

giấy cũng có thể có hình dạng hẹp ở trước và
rộng dần ra phía sau như hình tháp, xương giấy
cũng có thể lồi vào trong ở đoạn giữa, cuối cùng
xương giấy thỉnh thoảng vẫn có hình dạng thẳng
từ trước ra sau có hình chữ nhật.
Trong nghiên cứu ghi nhận đa số xương giấy
có hình dạng lồi ra ngoài ở vị trí ở giữa chiếm tỷ
lệ cao nhất 67,39%. Xương giấy có hình dạng
hình tháp hẹp phía trước và rộng dần ra phía
sau chiếm tỷ lệ 21,74%. Xương giấy có hình
thẳng từ trước ra sau rất ít, chỉ chiếm 2,9% chiếm
4 trường hợp, hình dạng xương giấy lõm vào
giữa cũng chiếm tỷ lệ ít 7,97%.
Theo Nguyễn Hữu Khôi(2) mê đạo sàng có
dạng hình tháp treo phía dưới hai bên mảnh
sàng, cao khoảng 2,5-3cm, dài từ trước ra sau
khoảng 4-5cm và rộng dần từ trước 0,5cm ra
sau 1,5cm.
Phẫu thuật nạo sàng trước và sàng sau nên
đánh giá hình dạng xương giấy trên mặt phẳng
Axial để giúp phẫu thuật viên tránh đi ra ngoài
quá giới hạn của mê đạo sàng làm tổn thương
xương giấy gây ảnh hưởng các cơ ổ mắt và thần
kinh thị giác.

Liên quan xương giấy với cấu trúc lân cận
Liên quan xương giấy với mỏm móc
Đánh giá liên quan chổ bám mỏm móc vào

87

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

xương giấy chúng tôi tiến hành đánh giá hai
bên xương giấy khác nhau, có 6 vị trí bám
mỏm móc vào xương giấy theo Roee
Landsberg. Kết quả nghiên cứu là vị trí bám
mỏm móc vào xương giấy, sàn sọ, cuốn giữa –
mảnh sàng, xương giấy và cuốn giữa – mảnh
sàng chiếm tỷ lệ cao hơn so với vị trí bám
mỏm móc vào agger nasi và cuốn giữa.
Tỷ lệ cao nhất là bám vào điểm giao giữa
cuốn giữa và mảnh sàng chiếm 30,07%. Tỷ lệ
thấp nhất là bám vào thành sau tế bào agger nasi
chiếm tỷ lệ 1,81%. Mỏm móc bám vào trực tiếp
xương giấy và liên quan đến xương giấy chiếm
tỷ lệ khá cao trong mẫu nghiên cứu với 41,67%,
vị trí bám khác của mỏm móc chiếm 58,33%.
So sánh với kết quả nghiên cứu của Roee
Landsberg thì mỏm móc bám vào xương giấy là
52%, mỏm móc bám vào xương giấy và chổ tiếp
nối cuốn giữa với mảnh sàng 17,5%. Các vị trí
khác bám vào thành sau trong agger nasi 18,5%,
bám vào chổ tiếp nối cuốn giữa và mảnh sàng
7%, bám vào sàn sọ 3,6% và cuối cùng bám vào
cuốn giữa 1,4%. Kết quả này giống với kết quả
nghiên cứu của chúng tôi đều cho rằng vị trí

bám trực tiếp mỏm móc vào xương giấy hoặc
liên quan đến xương giấy chiếm một tỷ lệ % lớn.
Bên cạnh đó trong kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cũng ghi nhận có một số trường hợp
vị trí của mỏm móc nằm rất sát xương giấy,
với vị trí như vậy nếu cắt mỏm móc từ trên
xuống dưới và từ trước ra sau rất có nguy cơ
gây tổn thương giấy cao. Theo Nguyễn Hữu
Khôi(2) thì đối với những trường hợp bất
thường cấu trúc giải phẫu không chỉ đối với
mỏm móc mà còn đối với trường hợp concha
bullosa cuốn mũi giữa, vẹo vách ngăn thì nên
dùng que thăm dò lỗ thông xoang hàm đưa
vào khe bán nguyệt và kéo ra trước làm lệch
nhẹ, bẻ mỏm móc về phía xương cuốn mũi
giữa, bộc lộ bờ trước của mỏm móc tránh hạn
chế mỏm móc nằm quá sát xương giấy.

Liên quan xương giấy với tế bào agger nasi
Liên quan tế bào agger nasi đối với xương

88

giấy có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật nội
soi xoang trán nhiều hơn là phẫu thuật nội soi
xoang hàm và nạo sàng. Đánh giá sự xuất hiện tế
bào agger nasi trong nghiên cứu chúng tôi đánh
giá xuất hiện ở hai bên trái và phải, trên mặt
phẳng Coronal. Kết quả có sự xuất hiện tế bào
Agger nasi trong mẫu nghiên cứu chiếm 26,2%,

vị trí xuất hiện hai bên là 12,4%, chỉ xuất hiện
một bên là 7,6% bên trái và 6,2% cho bên phải.
So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả
khác về sự xuất hiện tế bào agger nasi là
Messerklinger 15%, Mosher 40%, Van Aleya
89%, Bolger 98%. Tỷ lệ xuất hiện tế bào agger
nasi trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác
giả khác là khác nhau nhưng đều chiếm tỷ lệ khá
cao, sự khác nhau này có thể là do khác nhau về
quy mô nghiên cứu, đặc điểm giải phẫu học của
từng chủng tộc khác nhau(1,4).

KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu hình dạng và kích thước
xương giấy trên CT Scan của 138 bệnh nhân là:
Bất thường xương giấy: Xương giấy bất
thường về hình dạng chiếm 11,6% xương giấy có
hình dạng bình thường chiếm 88,4%. Bất thường
chủ yếu là lồi xương giấy vào mê đạo sàng 10,9%
và khuyết xương 0,7%.
Hình dạng xương giấy: Xương giấy chủ yếu
có 4 hình dạng chính trên Axial lồi ngoài, lõm
giữa, hình chữ nhật, hình thang. Hình dạng lồi
ra ngoài 67,39%, hình thang 21,74%. Hình lõm
giữa và hình chữ nhật ít hơn, hình lõm giữa
7,97% và hình chữ nhật 2,9%
Liên quan mỏm móc: vị trí bám mỏm móc.
Bám trực tiếp vào xương giấy 22,1%, bám vào
sàn sọ 20,29%, bám mặt sau tế bào agger nasi
1,81%, bám vào cuốn giữa 6,16%, bám vào cuốn

giữa-mảnh sàng 30,07%, bám vào xương giấy và
cuốn giữa-mảnh sàng 19,57%.
Liên quan agger nasi: agger nasi và xương
giấy. Có sự xuất hiện tế bào agger nasi là 26,2%,
không có sự xuất hiện tế bào agger nasi là 73,8%.
Xuất hiện cả hai bên chiếm 12,4%.

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

Fischbein NJ and Ong KC (2008), Radiology, Current diagnosis
and treatment otolaryngology head and neck surgery, pp. 41160.
Nguyễn Hữu Khôi (2005), Phẫu thuật nội soi mũi xoang. Nxb Đại
Học Quốc Gia, tr. 1-16, 58-73.
Phạm Kiên Hữu (2010), Lâm sàng phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Nxb Y học, tr. 129-139, 199-220.

Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt

4.

5.

Nghiên cứu Y học

Stamberger H. (1991) “Special endoscopic anatomy of the lateral
nasal wall and ethmoidal sinus. Functional Endoscopic Sinus
Surgery: The Messerklinger Technique”, Philadelphia, BC Decker,
pp. 52-53.
Stankiewicz JA. (1989), Blindness and intranasal endoscopic
ethmoidectomy: prevention and management. Otolaryngol Head
and Neck Surgery, pp. 320-329.

89