Phân tích các trường hợp phẫu thuật nội soi thất bại trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc ngoài phúc mạc

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI THẤT BẠI
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC
NGOÀI PHÚC MẠC
Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Tiến Đệ*, Trần Thanh Nhân*, Trần Ngọc Khắc Linh*, Đỗ Lệnh Hùng*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp trong niệu khoa. Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận
gốc được xem là phương pháp hiệu quả đối với những ung thư khu trú. Từ năm 2004, tại BV Bình Dân, chúng
tôi đã ứng dụng phương pháp mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Trong bài viết này, chúng tôi chia sẻ kinh
nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngoài phúc mạc, các trường hợp thành công, cũng như các trường hợp thất bại,
phải chuyển mổ hở.
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 2004-2009, chúng tôi đã tiến hành thuật cắt
tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc được 86 bệnh nhân.
Kết quả: Thời gian phẫu thuật là 210 phút, lượng máu mất trung bình là 572mL. Không ghi nhận biến
chứng trong mổ. Thời gian nằm viện trung bình là 10,30 ngày. Có 4 trường hợp chuyển mổ hở, lý do chuyển mổ
hở là do chảy máu nhiều, trong đó có 2 trường hợp có thủng phúc mạc trong khi mổ. Cả 4 trường hợp mổ hở đều
có kết quả tốt.
Kết luận: Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc nội soi ngoài phúc mạc là phương pháp hiệu quả, ít
đau, thời gian nằm viện ngắn để điều trị ung thư giai đoạn khu trú. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể
phải chuyển mổ hở.
Từ khóa: ung thư tuyến tiền liệt, cắt tuyến tiền liệt tận gốc, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc,
phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc ngoài phúc mạc.

ABSTRACT
ANALYSE FAILED CASES OF EXTRAPERITONEAL LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY
Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De, Tran Thanh Nhan, Tran Ngoc Khac Linh, Do Lenh Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 62 - 65

Purpose: Prostate cancer is a common disease in urology. Until now, radical prostatectomy has still affected
in treatment this disease. Since 2004, at BINH DAN hospital we have done laparoscopic radical prostatectomy.
We report our experiences with the extraperitoneal approach to laparoscopic radical prostatectomy. We describe
the technique, clinical, and functional outcome, and describe the successful and unsuccessful cases.
Materials and Methods: From February 2004 to July 2009, 86 laparoscopic radical prostatectomy were
performed by an extraperitoneal approach.
Results: Mean operative time was 210 minutes. Mean operative blood loss was 572mL. The complications
rate was 2.3%. Mean hospital stay was 10, 30 days. 4 patients had been diverted to open surgery due to bleeding
and penetrating peritoneal cavity.
Conclusions: The extraperitoneal technique is a reliable approach for radical prostatectomy. However, we
have to convert open surgery in some cases.
Khoa Niệu C, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh.
Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Nguyễn Tiến Đệ
ĐT:0903622073
*

62

Email:

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nghiên cứu Y học

Key words: Prostate cancer, radical prostatectomy, laparoscopic radical prostatectomy, extraperitoneal
laparoscopic radical prostatectomy.

ĐẶT VẤN ĐỀ

KẾT QUẢ

Năm 2004, tại BV Bình Dân với sự phát triển
các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là xét nghiệm
PSA, siêu âm qua trực tràng, và sinh thiết, ung
thư tuyến tiền liệt ngày càng phát hiện sớm hơn.
Từ đó, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc
được đặt ra. Mổ hở cắt tuyến tiền liệt tận gốc bắt
đầu được thực hiện. Cuối năm 2004, cùng với sự
phát triển của phẫu thuật nội soi, nhiều trường
hợp ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn khu trú đã
được thực hiện qua nội soi tại BV Bình Dân. Lợi
ích của nội soi là vết mổ ngắn, bệnh nhân ít đau,
thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ hở. Tuy
nhiên không phải trường hợp nào cũng thành
công. Trong một số trường hợp khi mổ nội soi
thất bại, chúng tôi phải mổ hở.

Trong thời gian từ 2004- 2009, chúng tôi tiến
hành phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt cho 86
bệnh nhân, đa số các trường hợp phẫu thuật
thành công. Tuy nhiên, có 4 trường hợp chúng
tôi phải chuyển mổ hở, lý do chủ yếu là do chảy
máu nhiều trong khi phẫu tích.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sinh thiết: 3/6 mẫu có tb ung thư. G9(5+4)

Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, phân tích.

Đối tượng nghiên cứu
Từ 2004 đến 2009, chúng tôi đã thực hiện
được 86 trường hợp cắt tiền liệt tuyến tận gốc
qua nội soi ngoài phúc mạc. Trong đó có 4
trường hợp chúng tôi phải chuyển mổ hở, lý do
chuyển mổ hở là do chảy máu nhiều trong khi
bóc tách, trong đó có 2 trường hợp thủng phúc
mạc, góp phần làm bóc tách khó khăn, và khó
cầm máu.

Phương pháp nghiên cứu
Tìm các nguyên nhân các trường hợp phẫu
thuật nội soi thất bại, phải chuyển mổ hở.
Ghi nhận khó khăn trong khi mổ, lượng
máu mất, và thời gian phẫu thuật của các bệnh
nhân chuyển mổ hở so với những trường hợp
mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc.
Lượng giá trước mổ và sau mổ của những
trường hợp nội soi thất bại phải chuyển mổ hở.
Theo dõi hậu phẫu: các di chứng và thời
gian nằm viện ở những bệnh nhân chuyển mổ
hở, so sánh với những bệnh nhân mổ nội soi.

Chuyên Đề Thận Niệu

Bệnh án của 4 bệnh nhân mổ NS thất bại.

Nguyễn Bá Q, 1938
Số HS 210/11094.
Mổ ngày 15/6/2010.
LDNV: Tiểu khó.
Kích thước TTL qua SA: 47-43-59mm
PSA: 23,11ng/ml
Lý do chuyển mổ hở: thủng phúc mạc, kèm
bóc tách dễ chảy máu.
Thời gian mổ:10g10-13g50
Máu mất 500ml. Truyền 2 đơn vị máu trong
mổ.
Xuất viện sau 7 ngày. Rút thông sau 2 tuần.

Nguyễn Văn H, 1939
Số HS 210/05521.
Mổ ngày 24/3/2010.
LDNV: Tiểu khó.
Kích thước TTL qua SA: 41-49-56mm
PSA: 17,15ng/ml
Sinh thiết: 3/6 mẫu có tb ung thư. G7 (4+3)
Lý do chuyển mổ hở: TTL rất to, dính nhiều
vào các mô xung quanh, bóc tách chảy máu
nhiều.
Thời gian mổ: 11g00-14g20
Máu mất 300ml. Truyền máu: không.
BN tuột thông Foley, đặt lại ngày thứ 7, qua
nội soi- thấy có hẹp cổ bàng quang.
Xuất viện sau 30 ngày. Rút thông sau 2 tuần.

63


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nguyễn Văn T, 1942.
Với PSA 35,54ng/ml. BN sinh thiết là PIN,
CĐNS TTL ngày 15-3-2007, với kết qủa GPB
Carcinoma tuyến G4(2+2).
Số HS 207/01956.
Mổ ngáy 27/3/2007.
LDNV: Tiểu khó.
Kích thước TTL qua SA: 55-52-49mm
PSA: 35,54ng/ml
Lý do chuyển mổ hở: bóc tách mỏm TTL,
dính nhiều, gây chảy máu nhiều, nên chuyển
mổ hở.
Thời gian mổ:12g00-15g20
Máu mất 1000ml. Truyền máu: 2 đơn vị
máu.
BN tuột thông Foley, đặt lại ngày thứ 7, qua
nội soi- thấy có hẹp cổ bàng quang.
Xuất viện sau 16 ngày. Rút thông sau 2 tuần.

Bùi Chiêu C., 1938.
LDNV: Khám định kỳ PSA tăng, Sinh thiết
Carcinoma tuyến G7(4+3).
Số HS 202/6207.

Mổ ngày 20/7/2010.
Tiền căn: cắt thận – niệu quản (T) – một
phần BQ do bướu niệu mạc 9/2006.
Kích thước TTL qua SA: 50-52-40mm
PSA: 23,75ng/ml
Lý do chuyển mổ hở: thủng phúc mạc khi
tạo xoang ở hốc thận (T), bóc tách niệu đạo dính
nhiều, gây chảy máu nhiều, nên chuyển mổ hở.
Thời gian mổ:10g00-13g30.
Máu mất 500ml. Truyền máu: 2 đơn vị máu.
Thời gian nằm viện là 7 ngày, bệnh nhân
mang thông tiểu về, sẽ rút sau 2 tuần.

BÀN LUẬN
Nguyên nhân thất bại
Trong 4 trường hợp thất bại, lý do chính
phải chuyển mổ hở là chảy máu. Trong đó, cả
4 trường hợp bệnh nhân đều thực hiện sinh
thiết tuyến tiền liệt trước đó 2 tuần, Khi mổ,

64

tuyến tiền liệt phù nề, xung huyết, do đó rất
dễ chảy máu. Theo một số tác giả, nên mổ sau
khi sinh thiết từ 6-12 tuần, khi đó tuyến tiền
liệt bớt phù nề.
Một nguyên nhân khác phải kể đến là bệnh
nhân có kích thước tuyến tiền liệt to, do kèm có
kèm theo tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
(trong 2 bệnh nhân), khi đó phẫu tích ngoài

phúc mạc sẽ rất khó khăn, khó cầm máu do
xoang ngoài phúc mạc chật hẹp.
Thông thường vị trí dễ chảy máu là khi bóc
tách vùng mỏm tuyến tiền liệt, khi đó dễ chảy
máu từ đám rối tĩnh mạch Santorini. Ban đầu,
chúng tôi khâu cầm máu đám rối tĩnh mạch
bằng 2 mũi chỉ Vicryl, mui rời. Khâu qua nội soi
rất khó, vì tĩnh mạch nằm rất sâu. Sau này, khi
có dao cắt siêu âm, chúng tôi thường sử dụng
để cắt đốt tĩnh mạch này. Với dao cắt siêu âm,
phẫu thuật sẽ nhanh chóng, dễ dàng hơn. Tuy
nhiên cầm máu bằng dao cắt siêu âm, thường
không bền và dễ chảy máu, có 3 trường hợp tĩnh
mạch thì đứt nhưng máu không cầm, vẫn chảy.
Một vị trí dễ chảy máu nữa và khi cắt mặt
sau tuyến tiền liệt. Ở vị trí này, chúng tôi
thường đi sát vào vỏ tuyến tiền liệt, vừa tránh
chảy máu, vừa có thể bảo tồn bó mạch thần
kinh, và có thể tránh tổn thương trực tràng.
Một nguyên nhân khác cũng góp phần
chuyển mổ hở là thủng phúc mạc. Khi đó xoang
ngoài phúc mạc sẽ bị chèn ép, nhỏ lại. Khi đó
bóc tách và khâu cầm máu sẽ rất khó
khăn.Trong 4 bệnh nhân chuyển mổ hở, có 2
trường hợp bị thủng phúc mạc, trong đó có 1
bệnh nhân có tiền căn mổ vùng chậu (mổ cắt
thận –niệu quản-một phần bàng quang) nên
khoang sau phúc mạc bị thủng khi tạo xoang.

Thời gian mổ, và thời gian nằm viện

Thời gian mổ trung bình của ca mổ nội soi
là khoảng 210 phút, trong đó thấp nhất là 100
phút; dài nhất là 430 phút. Trong 4 trường
hợp chuyển mổ hở thời gian mổ thường kéo
dài hơn, trung bình là 240 phút. Do chúng tôi
mất một thời gian bóc tách qua nội soi, khi
chuyển mổ hở, phải mất thêm một thời gian

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
chuẩn bị và khi tiếp cận được tuyến tiền liệt,
phải mất thêm thời gian cầm máu, trước khi
cắt được tuyến tiền liệt ra. Tuy nhiên, do có
lợi điểm là chúng tôi đã từng phẫu thuật mổ
hở cắt tuyến tiền liệt trước khi thực hiện mổ
nội soi, nên thời gian mổ không kéo dài nhiều
so với những trường hợp mổ nội soi thành
công.
Thời gian nằm viện của bệnh nhân chuyển
mổ hở thường kéo dài, trong đó có một bệnh
nhân nằm viện 30 ngày, vì sau mổ bệnh nhân
sau khi rút thông, không tiểu được do hẹp chỗ
nối niệu đạo- cổ bàng quang, phải nội soi xẻ cổ
bàng quang. Nguyên nhân hẹp chỗ nối có thể
do kỹ thuật may nối gây ra.

Lượng máu mất trong mổ
Trong 4 trường hợp chuyển mổ hở, có 2

bệnh nhân lượng máu mất nhiều hơn 500 ml, và
cần truyền máu trong khi mổ. Hai bệnh nhân
còn lại không cần truyền máu. Có nhiều nhiều
yếu tố ảnh hưởng đến quyết định có nên cho chỉ
định truyền máu trong khi mổ như tổng trạng
của bệnh nhân trước mổ, tình trạng bệnh nhân
trong khi mổ (như thay đổi mạch, huyết áp,
niêm mạc …), lượng máu mất trong khi mổ…
Theo Chang, nghiên cứu các yếu tố giúp tiên
đoán nguy cơ chảy máu và truyền máu khi cắt
toàn phần TLT, đã nhận thấy chỉ số khối cơ thể
(BMI) là yếu tố tiên lượng mạnh nhất. Người có
BMI bình thường (< 25) bị mất ít máu hơn và tỷ

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

lệ cần truyền máu thấp hơn nhiều so với người
thừa cân (BMI = 25-30) và béo phì (BMI > 30).

KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc để điều
trị ung thư tiền liệt tuyến khu trú hiện nay vẫn
còn là chọn lựa đầu tiên. Gần đây với sự phát
triển của các dụng cụ nội soi, phẫu thuật nội soi
cắt tuyến tiền liệt được sử dụng rộng rãi hơn.
Bên cạnh đó, lợi ích của phẫu thuật nội soi như
ít đau, không có tình trạng nhiễm trùng vết mổ,
thời gian nằm viện ngắn, và bệnh nhân mau trở

lại sinh hoạt bình thường tốt hơn hẳn so phẫu
thuật mổ hở. Tuy nhiên, không phải trường hợp
nào, phẫu thuật nội soi cũng thành công, trong
một số trường hợp phải chuyển mổ hở, vì sự an
toàn cho bệnh nhân. Do đó, bên cạnh sự phát
triển nội soi, phẫu thuật viên cũng cần nắm
vững kỹ năng của mổ hở, nếu cần thì nên
chuyển mổ hở ngay, để đảm bảo sự an toàn cho
bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Chang SS, Duong DT, Wells N, Cole EE, Smith JA, Cookson MS
(2004). “Predicting blood loss and transfusion requirements
during radical prostatectomy: the significant negative impact of
increasing body mass index”, J Urol, 171, pp. 1861-1865.
Guillonneau B (2001). “Perioperative complications of
laparoscopic radical prostatectomy.The Montsouris 3-years
experience”, J. urol, 2002, 167; pp 51-56.
Vũ lê Chuyên và cs (2005). “Những kinh nghiệm bước đầu về
phẫu thuật tận gốc ung thư tiền liệt tuyến tại bệnh viện Bình
Dân”, Y học Việt Nam, 313, pp 629-637.

65