Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân đột quỵ não

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016

KHẢO SÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO
Nguyễn Đăng Hải*; Phạm Đình Đài*
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới bằng siêu âm Duplex ở bệnh
nhân (BN) đột quỵ não (ĐQN). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi
dọc 147 BN ĐQN được chẩn đoán xác định chảy máu não (CMN), nhồi máu não (NMN) điều trị
tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103. Sử dụng siêu âm Duplex để phát hiện HKTMS. Xác
định nguy cơ HKTMS theo thang điểm Well, siêu âm lần 1 và lần 2 sau 7 ngày để đánh giá, kết
hợp xét nghiệm D-dimer máu. Kết quả: 36 BN (24,5%) có nguy cơ mắc HKTMS cao với điểm
Well > 2. Siêu âm Duplex lần 1 phát hiện 31 BN (81,11%) có HKTMS chi dưới, siêu âm lần 2
phát hiện thêm 1 BN (2,77%) có HKTMS chi dưới. Xét nghiệm D-dimer dương tính 84,3%. Tỷ lệ
HKTMS tại các vị trí: tĩnh mạch đùi: 71,8%; tĩnh mạch khoeo: 81,2%; tĩnh mạch cẳng chân:
19,4%. Kết luận: tỷ lệ HKTMS ở nhóm nguy cơ (Well > 2) trên BN đột quỵ cao. Siêu âm Duplex
có giá trị chẩn đoán tốt. Số BN mắc huyết khối tĩnh mạch có xét nghiệm D-dimer dương tính cao.
* Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới; Đột quỵ não; Siêu âm Duplex.

Study of Deep Vein Thrombosis in Patients with Stroke
Summary
Objectives: To identify deep vein thrombosis (DVT) by using Duplex ultrasound of the low
extremities in patients with stroke, who had high risk of DVT. Subjects and methods:
Descriptive, prospective, longitudinal tracking study. We studied patients with intracerebral
hemorrhage (ICH), acute ischemic stroke (AIS), using Duplex ultrasound to detect DVT.
Patients at high risk were determined by scale Well, the first time of Duplex ultrasound of the
lower extremities and the second after 7 days to evaluate, combining D-dimer test. Results:
Among 147 patients hospitalized at Stroke Department, 103 Hospital, we found: 24.5% (36
patients) had a high risk with points DVT (Well > 2). In the first of Duplex ultrasound: 81.11%
(31 patients) had DVT of lower extremities, the second of ultrasound findings: 2.77% (1 patient)
had DVT of lower extremities. The incidence of D-dimer test positive was 84.3%. The incidence

at positions of DVT: vein of femur: 71.8%, vein of popliteal: 81.2%, vein of legs: 19.4%.
Conclusion: Duplex ultrasonography has high diagnostic value. The stroke patients with DVT
had high prevalence of positive D-dimer.
* Key words: Deep vein thrombosis of the lower extremities; Stroke; Duplex ultrasound.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân ĐQN được chứng minh có
tỷ lệ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

(20 - 40%) nếu không được điều trị dự
phòng [4, 5]. Nếu không được chẩn đoán
và điều trị kịp thời, có thể dẫn đến
nhiều hậu quả: hội chứng hậu huyết khối,

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đăng Hải ()
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016

146


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
thuyên tắc động mạch phổi, thậm chí đe
dọa tính mạng BN [2, 3]. Siêu âm Duplex
là phương pháp chẩn đoán HKTMS có độ
chính xác cao. Nghiên cứu INCIMEDI của
Đặng Vạn Phước và CS cho thấy: 28%
BN ĐQN mắc HKTMS chi dưới [1]. Việc
kết hợp xác định nguy cơ cao mắc

HKTMS ở BN đột quỵ với siêu âm Duplex
có thể đem lại hiệu quả tốt trong tầm soát,
chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi nghiên
cứu đề tài này với mục tiêu:
- Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng HKTMS chi dưới ở BN đột quỵ.
- Bước đầu khảo sát nguy cơ HKTMS
ở BN đột quỵ.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
147 BN ĐQN > 18 tuổi, chia làm 2
nhóm: nhóm có nguy cơ cao mắc HKTMS
(36 BN) và nhóm có nguy cơ không cao
(111 BN), được chẩn đoán đột quỵ theo
tiêu chuẩn của WHO, điều trị tại Khoa Đột
quỵ, Bệnh viện Quân y 103. Thời gian từ
tháng 2 đến 5 - 2015.
Tiêu chuẩn chọn BN: chưa điều trị dự
phòng huyết khối tĩnh mạch, không mắc
ung thư, chấn thương, phẫu thuật lớn
phải nhập viện trước 3 tháng, hiện tại
hoặc trước đó 1 tuần không dùng heparin
hoặc các thuốc chống đông máu khác,
đồng ý tham ra nghiên cứu.

được siêu âm 2 lần cách nhau 7 ngày,
đánh giá lâm sàng, siêu âm Duplex, xét
nghiệm D-dimer máu và các xét nghiệm
khác.

Bảng 1: Thang điểm nguy cơ Well.
Yếu tố nguy cơ
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị
hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều
trị tạm thời)

+1

Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động
chi dưới

+1

Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày
hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước

+1

Dấu hiệu lâm sàng
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ
tĩnh mạch sâu

+1

Sưng toàn bộ chân

+1

Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên
không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày

10 cm)

+1

Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng

+1

Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)

+1

Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là
chẩn đoán HKTMS

-2

Bảng 2: Cách đánh giá theo Well.
Tổng điểm
<2

Ít có khả năng

≥2

Có khả năng

2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc. BN được
chẩn đoán ĐQN (NMN hoặc CMN) có

nguy cơ mắc HKTMS cao (điểm Well > 2)

Khả năng HKTMS

Nguy có thấp
<1

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ cao

1-2

>2

147


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung.
* Tuổi, giới:
Bảng 3: Đặc điểm tuổi (n = 36).
Nam

Nữ

Tổng

Tuổi
n

%

n

%

n

%

< 60

5

13,8

2

5,6

7

19,4

≥ 60

16

44.2

13

36,4

29

80,6

Cộng

21

59

15

41

36

100

Tuổi trung bình (X ± SD)

70,5 ± 11,5

Tuổi trung bình chung của nhóm có nguy cơ cao là 70,5 ± 11,5. Ở cả nam và nữ, độ

tuổi ≥ 60 chiếm đa số, tỷ lệ chung 2 nhóm là 80,6%.
* Tỷ lệ có nguy cơ cao mắc HKTMS:
Nguy cơ cao

Nguy cơ không cao

Biểu đồ 1: Tỷ lệ nhóm có nguy cơ cao mắc HKTMS theo Well.
36/147 BN (24%) có nguy cơ cao mắc HKTMS.
2. Đặc điểm lâm sàng HKTMS chi dƣới.
* Tỷ lệ mắc HKTMS trong các thể đột quỵ:
Bảng 4: Thể ĐQN.
Thể đột quỵ

NMN (n, %)

CMN (n, %)

Có

26 (81%)

6 (19%)

không

3 (75%)

1 (25%)

HKTMS

Tỷ lệ NMN chiếm đa số (66,6%), CMN và xuất huyết dưới nhện 33,4%. Trong số
BN được phát hiện có HKTMS, nhóm NMN chiếm đa số (81%).
148


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
* Đặc điểm lâm sàng:
Bảng 5: Lâm sàng HKTMS chi dưới.
Nguy cơ thấp HKTMS

Nguy cơ cao HKTMS

Triệu chứng
n

%

n

%

Đau khu trú hoặc dọc theo tĩnh mạch

5

3,4

36

24

Sưng toàn bộ chân

0

0

36

24

Chu vi chân bên bệnh sưng to hơn bên lành 3 cm

0

0

24

16

Phù, ấn lõm chi bên bệnh

3

2

36

24

Tĩnh mạch nông bàng hệ

0

0

26

18

Các triệu chứng chủ yếu là đau khu trú dọc theo tĩnh mạch (100%); sưng toàn bộ
chân (100%); phù, ấn lõm chi bên bệnh (100%).
3. Đặc điểm cận lâm sàng.
* Tỷ lệ phát hiện bằng siêu âm Duplex:
Bảng 6: Tỷ lệ phát hiện HKTMS bằng siêu âm Duplex.
Phát hiện HKTMS
Siêu âm Duplex
n

%

Lần 1

31

86,1

Lần 2

1

20

Chung 2 lần

32

88,8

Nhóm nguy cơ cao

n = 36

Trong nhóm BN có nguy cơ cao, tỷ lệ phát hiện bằng siêu âm Duplex lần 1 là
86,1%, lần 2 sau 7 ngày siêu âm kiểm tra lại phát hiện thêm 1 BN có HKTMS (2,7%).
* Xét nghiệm D-dimer:
Bảng 7: Kết quả xét nghiệm D-dimer (n = 36).
Có HKTMS
(n = 32)

D-dimer

Không HKTMS
(n = 4)

n

%

n

%

Âm tính

5

13,9

1

2,8

Dương tính

27

75

3

8,3

Trong nhóm có nguy cơ cao, tỷ lệ D-dimer dương tính ở BN HKTMS tương đối cao
(75%), chưa đầy đủ dữ liệu xác định khả năng loại trừ HKTMS ở những BN D-dimer
âm tính.
149

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
* Vị trí tổn thương trên siêu âm Duplex:
Bảng 8: Vị trí tổn thương.
Tĩnh mạch

Chủ

Chậu

Đùi

Khoeo

Cẳng chân

n

0

0

23

26

17

%

0

0

71,8

81,2

53,1

Không phát hiện huyết khối tại các vị trí tĩnh mạch chủ và chậu.
4. Yếu tố nguy ở BN có HKTMS cơ theo Well (n = 32).
Bảng 9:
Có HKTM

Điểm
(chuẩn)

n

%

Ung thư đang tiến triển

+1

0

0

Liệt, dị cảm chi dưới

+1

32

100

Bất động tại giường

+1

8

25

Đau khu trú hoặc dọc theo phân bố tĩnh mạch

+1

32

100

Sưng toàn bộ chân

+1

32

100

Chu vi chân bên sưng to hơn bên lành 3 cm

+1

24

75

Phù, ấn lõm chi bên bệnh

+1

32

100

Nổi tĩnh mạch ngoại biên

+1

26

81,25

Có chẩn đoán khác tương đương HKTMS

-2

0

0

Tiêu chí đánh giá

Điểm Well

Trung bình 4,5

Trong nhóm siêu âm phát hiện HKTMS có nguy cơ cao mắc theo thang điểm Well
(trung bình 4,5), chủ yếu là: liệt, dị cảm chi dưới (100%), đau khu trú dọc theo phân bố
tĩnh mạch, sưng toàn bộ chân, phù, ấn lõm chi bệnh, nổi tĩnh mạch ngoại biên, chu vi
chân bên sưng to hơn bên lành 3 cm.
BÀN LUẬN
1. Lâm sàng.
Trong 36 BN có nguy cơ cao mắc
HKTMS (điểm Well > 2), tỷ lệ mắc ở
người cao tuổi (> 60 tuổi) chiếm tới
80,6%. Nhóm BN liệt hoàn toàn không có
khả năng vận động 25%. Các triệu chứng
thường gặp: sưng nề 1 chân (100%), phù
chi (100%), đau khu trú hoặc đau dọc
theo tĩnh mạch chi dưới (100%), có sự
biến đổi tĩnh mạch chi rõ (81,25%).
150

2. Cận lâm sàng.
Chúng tôi sử dụng hai kỹ thuật chính
để đánh giá HKTMS là siêu âm Duplex và

D-dimer máu. Trong đó, siêu âm Duplex
được làm 2 lần: lần 1 (ngay sau khi xác
định nhóm có nguy cơ cao, điểm Well ≥
2) phát hiện 31/36 BN (86,1%) có huyết
khối ở tĩnh mạch chi dưới, lần 2 (sau 1
tuần) phát hiện thêm 1 BN nâng tổng số
lên 88,8%. Vị trí gặp nhiều nhất là tĩnh
mạch khoeo (81,2%), tĩnh mạch đùi


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
(71,7%), vùng cẳng chân (53,1%). Kết
quả này tương đương với nghiên cứu của
Lê Thị Mai Yên: tỷ lệ gặp huyết khối nhiều
nhất ở tĩnh mạch khoeo, tiếp theo là tĩnh
mạch đùi và tĩnh mạch vùng cẳng. Chưa
thấy hình ảnh huyết khối ở tĩnh mạch
chậu và tĩnh mạch chủ bụng, tất cả huyết
khối tìm thấy ở bên chân bị liệt. Điều này
có thể giải thích, theo cơ chế Virchow
đưa ra, bên chi thể bị liệt sẽ có tình trạng
dòng máu chảy chậm hơn, tình trạng ứ
trệ tuần hoàn nhiều hơn bên lành. Xét
nghiệm D-dimer cho 27 BN (75%) HKTMS
chi dưới có kết quả D-dimer dương tính,
chỉ 5 BN có HKTMS mà không tăng nồng
độ D-dimer. Do thời gian bán hủy của
D-dimer quá ngắn (khoảng 6 giờ), mà
thời gian lấy máu lại chậm trễ hơn, mặt
khác, 1 BN trong số này được phát hiện ở

lần siêu âm thứ 2 sau 1 tuần. Vì vậy, tại
thời điểm đầu lấy máu, HKTMS chưa
hình thành, nên kết quả D-dimer có thể
âm tính. Đây cũng là một số hạn chế có
thể xảy ra dẫn đến đánh giá chưa chuẩn
xác để sàng lọc BN có HKTMS.
3. Nguy cơ HKTMS.
Sử dụng thang điểm Well phát hiện
36/147 BN đột quỵ có nguy cơ cao, chiếm
24,5% với điểm Well trung bình 4,5%,
trong khi đó nhóm nguy cơ thấp điểm
Well là 1,8. Nhóm nguy cơ cao xác định
88,8% có huyết khối, đây là một tỷ lệ
đáng được quan tâm nghiên cứu.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 147 BN đột quỵ,
chúng tôi thấy: BN ĐQN có nguy cơ cao

mắc HKTMS chiếm 24,5%. Trong nhóm
BN có nguy cơ cao, tỷ lệ mắc HKTMS chi
dưới 88,8%. Độ tuổi hay gặp > 60. Huyết
khối gặp chủ yếu ở tĩnh mạch đùi và
khoeo. Siêu âm Duplex cho kết quả chính
xác. Xét nghiệm D-dimer dương tính cao
có giá trị định hướng phòng và điều trị
HKTMS.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Vạn Phước, Nguyễn Bá Trí. Tỷ lệ
hiện mắc HKTMS chưa có triệu chứng trên
BN nội khoa cấp tính. Nghiên cứu INCIMEDI.

Bộ môn Lão khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh. 2010.
2. Anderson FA, WH Goldberg RJ et al. A
population based perspective of the hospital
incidence and case fatality rates of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism. The
Worcester DVT study. Arch Intern Med. 1991,
151, pp.933-938.
3. Feigin VL, LC, Bennett DA, Barker-Collo
SL, Parag V. Global and regional burden of
stroke during 1990 - 2010: findings from the
Global Burden of Disease Study 2010.
Lancet. 2014, 383, pp.245-255.
4. Kelly JR, Lewis RR, Coshall C, Moody A,
Hunt BJ. Venous thromboembolism fondaparinux
in venous thromboembolism prevention trials.
Circulation. 2009,120:after acute ischaemic
stroke: a prospective study using magnetic
resonance direct. Thrombus imaging. Stroke.
2006, 35, pp.2320-2325.
5. CLOTS Trials collaboration. Effectiveness
of thigh-length graduated compression stockings
to reduce the risk of deep vein thrombosis
after stroke (CLOTS Trial1): a multi-center
randomized controlled trial. Lancet. 2009,
373, pp.1958-1965.

151