Nghiên cứu sử dụng độc tố botulinum A điều trị lác liệt dây thần kinh vi giai đoạn sớm

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ĐỘC TỐ BOTULINUM A
ĐIỀU TRỊ LÁC LIỆT DÂY THẦN KINH VI GIAI ĐOẠN SỚM
NGUYỄN CHÍ HƯNG

Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị tiêm độc tố Botulinum A (BTA) những
trường hợp liệt dây TK VI giai đoạn đang tiến triển. Đối tượng và phương pháp: Là
nghiên cứu tiến cứu tại bệnh viện Mắt THCM, theo kiểu mô tả cắt ngang, kết hợp theo
dõi dọc. Bệnh nhân (BN) được chia 2 nhóm có tiêm và không được tiêm BTA, BN được
theo dõi song thị, độ lác, hoạt trường cơ trực ngoài và các biến chứng có thể có do tiêm
BTA. Kết quả: Tiêm độc tố BTA vào cơ đối vận (trực trong) trong thời kỳ liệt đang tiến
triển làm cải thiện rõ rệt song thị và độ lác của BN. Tác dụng của thuốc sau khi tiêm
cao nhất vào ngày thứ ba và kéo dài bốn tháng. Tỷ lệ giảm song thị là 80,5%, tỷ lệ giảm
lác là 73,1% (tỷ lệ hết lác ở tư thế nhìn thẳng là 56,1%). Hoạt trường cơ trực ngoài
được cải thiện chậm hơn so với độ lác. Hoạt trường được cải thiện nhiều nhất vào tuần
thứ hai và cải thiện dần cho đến tháng thứ tám. Biến chứng khi tiêm độc tố BTA: sụp mi
19,5%, xuất huyết dưới kết mạc nhẹ và vừa là 17%. Các biến chứng tự hết sau 2 đến 4
tuần. Không có trường hợp nào bị thủng nhãn cầu khi tiêm và không có biến chứng toàn
thân. Kết luận: Sử dụng độc tố BTA điều trị lác liệt dây thần kinh VI giai đoạn sớm cải
thiện được tình trạng song thị, độ lác và hoạt trường cơ trực ngoài liệt, trả lại sức lao
động sớm cho xã hội.
Từ khoá: Botulinum, liệt dây VI

triển vọng đối với liệt dây thần kinh VI ở
giai đoạn đang tiến triển.
Liệt dây thần kinh VI ở giai đoạn
đang tiến triển nếu không xử lí đúng sẽ
để lại không ít di chứng như co cứng thứ
phát cơ trực trong, gây khó khăn cho
phẫu thuật ở giai đoạn ổn định. Liệt dây

thần kinh VI xử lí đúng sẽ giảm cho BN
tình trạng song thị gây ảnh hưởng nhiều
đến công tác và sinh hoạt.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả điều trị tiêm độc
tố Botulinum A những trường hợp liệt

I.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Liệt dây thần kinh VI thường gặp
nhất trong các liệt vận nhãn. Theo đa số
các tác giả (Richards, Bajandas, Holmes,
Von Noorden) bệnh lý này chiếm tỷ lệ từ
40 đến 43,9% trong tổng số các liệt vận
nhãn.
Trong hai thập kỷ vừa qua có những
tác giả đã nghiên cứu về các phương pháp
điều trị mới cả về nội khoa và ngoại khoa,
trong đó đáng chú ý nhất là các công trình
nghiên cứu của Alan Scott [11], của Metz
[8] của Quah [9] về độc tố BTA có nhiều

73


dây thần kinh VI giai đoạn đang tiến
triển.

lác; (3) Hoạt trường cơ trực ngoài được đánh

giá theo 6 mức độ: 0, -1, -2, -3, -4, -5.
BN được theo dõi các biến chứng:
thủng nhãn cầu, xuất huyết duới kết mạc,
sụp mi, lác đứng, tụ máu hốc mắt.
Kỹ thuật tiêm độc tố Botulinum
A
Nhỏ thuốc tê: Novesine hai lần,
sau đó rửa mắt bằng nước muối 0,9%.
BTA (Dysport) sau khi pha đuợc sử dụng
trong vòng 4 giờ ngoài thời gian này
chúng tôi không sử dụng.
Dùng kẹp có mấu bắt chỗ bám cơ
trực trong qua kết mạc, kéo nhãn cầu về
phía đường giữa sao cho tâm đồng tử
trùng với trục trước sau. Dùng ống tiêm
1ml gắn kim số 30 chứa 0,05ml dung dịch
pha (10 đơn vị), tiêm qua kết mạc, đầu vát
về phía mũi, cách chỗ bám cơ 5-6mm [1].
Kim hướng về xích đạo nhãn cầu, lúc này
kim đã vào thân cơ, đầu kim ra sau xích
đạo một ít bơm thuốc chậm đều.
Sau khi được tiêm BN được ngồi
hoặc nằm nghỉ vài giờ, tránh vận động
mạnh và sau đó ra về và được hẹn tái
khám.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Là những BN được điều trị và
theo dõi tại Bệnh viện Mắt TP. HCM từ
2001 đến 2006 với chẩn đoán là liệt dây
thần kinh VI đơn thuần hoặc phối hợp,
giai đoạn đang tiến triển kể từ khi BN bị
liệt đến thời điểm được khám ≤9 tháng.
Không phân biệt nam nữ, không giới hạn
tuổi.
Tiêu chuẩn loại trừ: các trường
hợp giả liệt dây thần kinh VI [4]: Bệnh
mắt tuyến giáp, bệnh nhược cơ, hội
chứng Duane, co thắt phản xạ nhìn gần,
vỡ hợp thị trong lác ẩn bẩm sinh, vỡ
thành xương hốc mắt gây hạn chế vận
nhãn phía ngoài.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, BN
được khám lần đầu và theo dõi 2 đến 3
năm.
Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 35
BN.
Bệnh nhân được chia 2 nhóm:
Nhóm 1: Được điều trị bằng
vitamin B1, B6, B12, phối hợp với tập
vận động nhãn cầu trong không gian và
máy synoptophor, không tiêm độc tố
BTA.
Nhóm 2: Được điều trị bằng thuốc
(vitamin B1, B6, B12), phối hợp với tập
vận động nhãn cầu trong không gian và

máy synoptophor, có tiêm BTA vào cơ
trực trong bên mắt bị liệt.
BN được ghi nhận trước và sau khi
tiêm độc tố BTA: (1) Song thị; (2) độ

Hình 1. Cách tiêm độc tố Botulinum vào
cơ trực trong
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

74


Tổng số 96 BN, 100 mắt; nam 65
(62,5%); nữ 52 (37,5%).
Thấp nhất là 7 tháng tuổi, cao nhất
là 77 tuổi. Trung bình 36,5 ± 3,15 tuổi.
Lứa tuổi từ 16 đến 55 có 67 trường
hợp (69,8%) là tuổi lao động.
Mắt phải 46, mắt trái 50 mắt, (có 4
BN liệt hai mắt). Khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (P>0,05).
Thời gian theo dõi thấp nhất 10 tuần
lâu nhất là 36 tháng, trung bình 12,85 ±
1,14 tháng.
Tiền sử bệnh toàn thân:
Có
10 BN bị đái tháo đường típ 2, 22 BN
đang điều trị tăng huyết áp trong đó có
8/10 người bị đái tháo đường và tăng

huyết áp. Có 2 BN viêm màng não, 1 BN

Nguyên
nhân
Số BN
(%)
Độ lác
Hoạt
trường

nhiễm HIV. Không có trường hợp nào bị
ngộ độc rượu, chì và hội chứng cường
giáp.
Tiền sử bệnh mắt: Có 4 BN chấn
thương đụng dập nhãn cầu, thời gian
chấn thương trên hai năm trong đó 2
trường hợp bị tổn hại thị lực (còn 4/10);
6 BN được phẫu thuật đục thể thuỷ tinh
có đặt kính nội nhãn. Không có BN nào
lác cơ năng trước đó hoặc có tổn hại các
dây thần kinh sọ III, IV, V, VI, VII, VIII,
IX, XII. Không có BN bị sụp mi bẩm
sinh hay mắc phải.
3.2. Nguyên nhân gây liệt

Bảng 1: Phân bố liệt theo nguyên nhân
Chấn Thiế
Vị trí
Viêm
Không

Khối
thươn
u
xoang màng
xác định
u
g đầu máu
hang
não
21
38
6
6
5
2
21.8%
39,6% 6,25 6,25%
5,2%
2,1%
%
19 
32 
23 
23 
23 
20 
-3
-3,5
-3
-3

-3
-3

Trong nguyên nhân chấn thương
đầu, do tai nạn giao thông có 25 BN
(65,8%), chiếm tỷ lệ cao nhất 39,6%, kế
tiếp là nghi nhiễm vi rút 18,8%, có đến
21,8% không xác định được nguyên
nhân.
Ở nhóm nguyên nhân chấn thương
đầu độ lác cao nhất: 32 .
Trong nhóm nguyên nhân khối u có
4 BN do ung thư vòm hầu, 2 do ung thư
thân não.

Nghi
nhiễm
vi rút
18
18,8%

Tổng
96
100%

18 
-3

Liệt đơn độc có 84 BN, chiếm
87,5%; liệt phối hợp với các dây sọ khác

có 12 BN, chiếm 12,5%. Trong 84 BN
liệt đơn độc có 4 BN liệt VI 2 bên (2
trường hợp do nguyên nhân nghi nhiễm
vi rút và 2 trường hợp không xác định
được nguyên nhân).
Tần suất liệt phối hợp dây thần
kinh sọ với thần kinh VI cao nhất là dây

75


thần kinh III: 6/12; sau đó là dây: III+
II:1/12; V1:1/12
IV: 8/12; dây: VII 1/12; dây VIII: 1/12.
3.3. Khảo sát theo hình thái 6 hội chứng
Bảng 2: Phân bố liệt dây thần kinh VI theo phân đoạn thần kinh
Hội
Hội
Hội chứng
Hội chứng
Hội
Hội chứng
chứng
chứng
khoang
xoang
chứng
liệt dây VI
đỉnh
Tổng

thân não dưới nhện
hang(*)
hốc mắt
biệt lập
xương đá
(VI 1)
(VI 2)
(VI 4)
(VI 5)
(VI 6)
(VI 3)
2
2
3
11
39
39
96
2,1%
2,1%
3,1%
11,5%
40,6
40,6%
100%
Chú thích (*) hội chứng xoang hang ở bảng 2 gồm 5 trường hợp tổn thương tại
xoang hang ở bảng 1 và 6 trường hợp ung thư vòm hầu.
Nhiều nhất là hội chứng hốc mắt
(VI 5) và hội chứng liệt dây VI biệt lập
(VI 6) 40,6%, rồi đến hội chứng xoang

hang (VI 4) 11,5%.
Những trường hợp thuộc nhóm
không xác định và nhóm nghi nhiễm virút
được xếp vào VI 6. 93% BN liệt ở giai
đoạn đang tiến triển có độ lác nhỏ hơn hoặc
bằng 30 chỉ có 7% có độ lác trên 30. Độ
lác trung bình là 20 ± 2.
BN có hoạt trường ở mức -3 chiếm
tỷ lệ cao nhất: 41%, kế đến ở mức -2:
28%; mức độ -4 và -1 có tỷ lệ bằng nhau
13%; thấp nhất là mức -5 chỉ chiếm 5 %.
Không có trường hợp nào có hoạt trường
bình thường. Hoạt trường trung bình
nhóm liệt giai đoạn đang tiến triển là: -3.
Hệ số tương quan giữa hoạt
trường và đô lác nguyên phát là: R = 0,63 (độ tin cậy 95%).
3.4. Kết quả điều trị
Có 96 BN, 10 trường hợp phải
chuyển viện (2 u não, 4 ung thư vòm
hầu, 2: viêm màng não, 1 nhiễm HIV, 1
chấn thương sọ não nặng) còn lại 86 BN,
90 mắt.

Số BN có chỉ định và đồng ý tiêm
độc tố BTA là 41 BN, 41 mắt.
Số BN còn lại là 45, có 12 BN có
liệt phối hợp và 1 BN dưới 9 tuổi không
có chỉ định tiêm trong nghiên cứu này,
32 BN (36 mắt) không đồng ý tiêm BTA
(8 không xác địnhnguyên nhân, 21 chấn

thương đầu, 3 nghi nhiễm vi rút).
Không có sự khác biệt về thị lực
trước và sau tiêm BTA (P>0,05, test 2).
Tình trạng đáy mắt: không có
trường hợp nào xuất huyết đáy mắt hoặc
các thay đổi khác sau khi tiêm.
Hiệu quả của BTA đối với song
thị và độ lác mắt bị liệt
Trước khi được tiêm tất cả BN đều
có song thị. Sau khi được tiêm tái khám
ngày thứ ba (72 giờ) có 33 BN giảm song
thị, chiếm tỷ lệ 80,5%. Những BN thuộc
nhóm không tiêm BTA (có 45 trường
hợp) tình trạng song thị không có gì thay
đổi.
Ngày thứ bảy sau tiêm: 30 BN hết
lác hoặc độ lác còn dưới 10 chiếm tỷ lệ
73,1% (trong đó có 23 BN hết lác chiếm
56,1%), 11 BN còn lác từ 10 đến 15.

76


Tại nhóm không được tiêm trình trạng
lác không thay đổi.
Tại thời điểm tháng thứ tư độ lác
của cả hai nhóm không tiêm và có tiêm
BTA tương đương nhau (p>0,05).
Độ lác của BN giảm nhiều từ ngày
thứ ba sau tiêm BTA và kéo dài đến thời

điểm tháng thứ tư. Độ lác của BN không
được tiêm BTA cũng có xu hướng giảm
dần theo thời gian nhưng độ giảm rất ít.
Trên đồ thị so sánh độ lác của hai nhóm
giảm gần vị trí cân bằng và gặp nhau tại
thời điểm tháng thứ tư.

a: độ lác chưa tiêm
BTA
b: sau khi tiêm 3
ngày
c: sau khi tiêm 7
ngày
d: sau khi tiêm 2 tuần
e: sau khi tiêm 1
tháng
f: sau khi tiêm 2
tháng
Biểu đồ 1: So sánh độ lác thay đổi theo thời gian sau khi tiêm BTA và không tiêm BTA
không tiêm BTA hoạt trừơng tăng dần
đều, không có sự đột biến như nhóm được
tiêm BTA và trên đồ thị hai hoạt trường
của hai nhóm gần về bình thường và gặp
nhau tại tháng thứ tám. So với độ lác hoạt
trường hồi phục chậm hơn.

Hiệu quả của BTA đối với hoạt
trường cơ trực ngoài mắt bị liệt
Hoạt trường của BN sau tiêm bắt

đầu tăng vào ngày thứ bảy, tăng nhiều
nhất từ tuần thứ hai sau đó hoạt trường
tăng dần cho đến tháng thứ sáu và thứ
tám gần đạt mức bình thường. ở nhóm

77


Biểu đồ 2: So sánh mức hoạt trường thay đổi theo thời gian
sau khi tiêm BTA và không tiêm BTA
lác đứng 14,5% (6/41), dãn đồng tử: 0%.
Xuất huyết dưới kết mạc 17,1% (6/41).
Không có trường hợp nào khô nước mắt
hoặc cảm giác có dị vật do giảm tiết
nước mắt.

Biến chứng tiêm BTA vào cơ trực
trong
Xuất huyết dưới kết mạc: 17,1%
(7/41), thủng củng mạc 0%, sụp mi
19,5% (8/41), (nhẹ và vừa chiếm 18%),

Ảnh 3.1

Ảnh 3.2

Ảnh 3.3

Ảnh 3.1: BN N.V.Th bị lác trong MP +30 sau một đợt nghi nhiễm virut.
Ảnh 3.2: BN liếc phải, mắt P bị giới hạn phía ngoài, hoạt trường trực ngoài ở mức -3.

Ảnh 3.3: Sau 7 ngày, hoạt trường trực ngoài hồi phục hoàn toàn, dấu xuất huyết kết
mạc vẫn còn.
Mắt trung ương trước đây cũng đã gặp tỷ
IV. BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của BN là 36,5
lệ 41,6% liệt VI do chấn thương.
tuổi, 70 % ở lứa tuổi từ 16 đến 55 là
Khối u cũng là một nguyên nhân
lứa tuổi lao động dễ gây viêm nhiễm
quan trọng gây liệt dây thần kinh VI.
cho dây thần kinh VI.
Trong nghiên cứu của chúng tôi đã có tỷ
Nổi trội lên hàng đầu là nguyên
lệ 6,25% do khối u. Tỷ lệ này quá thấp
nhân chấn thương chiếm đến 39,6 % cao
so với các tác giả nước ngoài: Richards
hơn hẳn so với các tác giả nước ngoài
21,53%, Chaddan 25,66% (P<0,01 với
(Richards 14,96 %, Chaddan 3,74%), tỷ
T-test) lý do có thể là do phương tiện
lệ này có ý nghĩa với P<0,01 (U-test).
thăm khám chẩn đoán của chúng tôi chưa
Tác giả Vũ Bích Thuỷ (2004)[2] ở Viện
được hoàn chỉnh, có đến 21,8% trường
hợp không xác định được nguyên nhân.

78


Hội chứng xoang hang cũng là một

trong các nguyên nhân dẫn đến liệt dây
thần kinh VI.
Theo Richards và Chaddan thì
nhóm này thuộc nguyên nhân mạch máu.
Nhưng theo cách phân chia của Kline [7]
thành sáu hội chứng thì nhóm này được
xếp vào hội chứng thứ tư vì vị trí tổn
thương thần kinh VI nằm ở xoang hang.
Theo nhiều tác giả nước ngoài, tổn
thương ở xoang hang ít gây liệt thần kinh
VI đơn độc mà thường đi kèm với liệt
các dây thần kinh vận nhãn khác (dây III
dây IV), dây V1.
Chỉ định tiêm độc tố Botulinum
A
Độc tố Botulinum A đã được Scott
(1980) [11], ứng dụng trong lâm sàng
như là một liệu pháp thay thế phẫu thuật
lác vào những năm 1980 và sau đó nhiều
tác giả khác tiếp tục nghiên cứu trong
điều trị chứng co giật mi: Jordan 1988
[6], Scott (1987). Hiện nay BTA được sử
dụng rộng rãi trong loạn trương lực cơ
(dystonia): Morton (2001) và Jean (1997)
ứng dụng BTA trong bệnh bại não, BTA
còn được sử dụng để xoá các nếp nhăn
của mặt: Brin (2000)[5].
Trong điều trị lác liệt VI giai đoạn
đang tiến triển, BTA được tiêm vào cơ
trực trong cùng bên với mắt liệt để làm

liệt tạm thời cơ này. Khi cơ trực trong bị
liệt, cơ bị teo nhẹ, bị căng dài ra do đó
làm giảm lác trong. Cơ trực trong bị yếu
liệt cũng làm cơ trực ngoài (nếu liệt
không hoàn toàn) tăng hoạt trường tương
đối và hạn chế co cứng cơ trực trong.
Thời gian gây liệt sau khi tiêm từ
hai đến bốn tháng, theo Good có thể đến
sáu hoặc chín tháng. Việc tiêm BTA vào

cơ trực trong trong giai đoạn này làm mắt
được cân bằng ở tư thế nhìn thẳng và sau
đó do tiến trình lành bệnh tự nhiên như
trong liệt VI nghi do nhiễm vi rút, chấn
thương sọ não gây liệt dây thần kinh VI
một phần tạm thời, BN không cần điều trị
gì thêm. Do vậy, chúng tôi nghiên cứu áp
dụng tiêm BTA cho các trường hợp lác
liệt dây thần kinh VI đơn thuần giai đoạn
đang tiến triển không kèm liệt phối hợp
các dây thần kinh khác để dễ đánh giá.
BTA không có chống chỉ định với
trẻ em tuy nhiên trong nghiên cứu này
dựa vào tác giả Helveston (1992), chúng
tôi chỉ tiêm cho những BN trên 9 tuổi vì
ở tuổi này trẻ có thể hợp tác tốt khi tiêm
và liều tiêm bằng liều tiêm của người
lớn. Liều tiêm là 10 đơn vị Dysport.
Kỹ thuật tiêm
Các tác giả nước ngoài, như

Danielle Ranoux (2002)[12], Quah
(1999)[9] sử dụng hai kỹ thuật sau đây:
a) Sử dụng cho người lớn và trẻ
lớn có thể hợp tác tốt: Dùng máy ghi
điện cơ (electromyography) có bộ
khuyếch đại và phát âm thanh khi kim
được đâm xuyên qua kết mạc vào đúng
cơ trực trong, sau đó thuốc được tiêm
nhẹ nhàng qua kim. Kỹ thuật này chỉ cần
nhỏ thuốc tê tại chỗ và có thể thực hiện
tại phòng khám, BN không phải nhập
viện. Nhờ máy ghi điện cơ nên thầy
thuốc có thể tiêm nhiều vị trí khó như cơ
trực dưới, cơ chéo dưới (rất khó).
b) Dùng cho trẻ em nhỏ, hoặc
trong khi phẫu thuật phối hợp tiêm BTA:
Tiêm trực tiếp vào cơ trực trong sau khi
gây mê hoặc gây tê, kỹ thuật này đòi hỏi
mở kết mạc phía cơ được tiêm.

79


Trong nghiên cứu của chúng tôi,
do điều kiện nghiên cứu còn hạn chế,
không có máy ghi điện cơ, hơn nữa mẫu
lựa chọn của chúng tôi là những BN
người lớn hoặc trẻ em trên 9 tuổi hợp tác
tốt và chúng tôi chỉ tiêm duy nhất vào cơ
trực trong, một vị trí dễ tiêm, không gần

chỗ bám các cơ chéo như vị trí cơ trực
ngoài nên chúng tôi cải tiến cách tiêm
không dùng điện cơ, tiêm trực tiếp vào cơ
trực trong xuyên qua kết mạc.
Thực tế cách tiêm này cũng đã
được tác giả Lê Minh Thông [1] thực
hiện, đã đạt được kết quả tương tự như
kết quả của các tác giả nước ngoài, tuy
cũng có một vài hạn chế sẽ bàn ở phần
sau.
Kết quả tiêm
Kết quả đối với tình trạng song thị
của bệnh nhân:
Sau 72 giờ tình trạng song thị của
BN giảm 80,5% không khác biệt
(P>0,05) so với kết quả của Metz (1991)
[8] là 82,7% (24/29).
Tình trạng song thị là thông số
được đánh giá đầu tiên mang một phần
chủ quan của BN, nó thể hiện độ lác đã
bắt đầu được cải thiện. Song thị giảm
làm BN cảm thấy dễ chịu nên các hiện
tượng chóng mặt, buồn nôn giảm theo.
So sánh với nhóm BN không được
tiêm BTA chỉ được điều trị hỗ trợ
vitamin nhóm B và tập luyện trong
không gian thì tình trạng song thị hầu
như không thay đổi.
Kết quả đối với độ lác của bệnh nhân:
Trong nghiên cứu của chúng tôi

thời gian bắt đầu giảm lác từ ngày thứ ba
và đạt tối đa vào ngày thứ tư hoặc ngày
thứ năm, thời gian tác dụng kéo dài ba

đến bốn tháng (biểu đồ 1). Điều này phù
hợp với lí thuyết cũng như nghiên cứu
của Brin [5].
Tại thời điểm ngày thứ bẩy chúng
tôi ghi nhận được 23 BN hết lác chiếm tỷ
lệ 56,1%. Có 30 BN hết lác hoặc độ
lác còn dưới 9, chiếm tỉ lệ 73,1%, 11
BN còn lác độ lác từ 9 đến 15. Độ lác
trung bình là 12 .
Tại nhóm không được tiêm độ lác
không thay đổi. Độ lác trung bình cho
nhóm này là 17.
Tỷ lệ giảm lác sau tiêm BTA để
điều trị liệt dây thần kinh VI trong
nghiên cứu của Metz (1991)[8] là 76%
(22/29) cao hơn so với kết quả của chúng
tôi là 56,1% (23/41) (P<0,05). Tuy nhiên
số liệu trên của tác giả Metz là kết quả
sau 14 tháng theo dõi đã có góp phần của
yếu tố khỏi bệnh tự nhiên của bệnh.
Tỷ lệ giảm độ lác trong nghiên cứu
của chúng tôi là 56,1% cao hơn kết quả
của Quah (1999)[9] là 36,8% (7/19)
(P<0,05). Nghiên cứu của Quah và cộng
sự trên mẫu BN gồm những trường hợp
liệt giai đoạn đang diễn tiến và giai đoạn

ổn định vốn có ít hiệu quả khi điều trị
bằng BTA.
Độ lác trung bình trong nhóm liệt
dây thần kinh VI giai đoạn đang diễn tiến
có tiêm BTA giảm mạnh bắt đầu từ ngày
thứ ba sau tiêm và tương đối ổn định cho
đến hết tháng thứ hai. So sánh từng thời
điểm sau tiêm 3 ngày, 7 ngày, 2 tuần, 1
tháng, thì độ lác trung bình của nhóm có
tiêm BTA thấp hơn so với độ lác của
nhóm không tiêm BTA (P<0,05 với Utest).
Tại thời điểm tháng thứ tư độ lác
trung bình hai nhóm khác biệt không rõ

80


rệt (P>0,05). Có nghĩa là BTA đã hết tác
dụng.
Trên đồ thị cả hai nhóm đều có độ
lác giảm dần cho đến tháng thứ 6 với độ
lác trung bình dưới +8, trên thực tế với
độ lác +8 BN không còn song thị nhờ
tư thế bù trù và được xem là thời điểm
hết lác. Điều này phù hợp với đa số các
tác giả H.H.Tiến, Helveston, Quéré [12]
đã nhận thấy thời gian hồi phục lác liệt là
từ 3 đến 6 tháng.
Hoạt trường sau khi tiêm tăng từ
thời điểm sau 1 tuần, tăng rõ rệt vào tuần

thứ hai.
Hoạt trường tăng chậm hơn so với độ lác
giảm. Trên biểu đồ 2 biểu diễn tác động
của BTA lên hoạt trường cơ trực ngoài.
Mức hoạt trường hai nhóm có tiêm và
không tiêm BTA gặp nhau tại thời điểm
tháng thứ tám với mức hoạt trường cải
thiện hơn mức -1.
Các biến chứng sau tiêm BTA
Chúng tôi ghi nhận có 8 trường
hợp (19,5%) bị sụp mi sau tiêm 3 ngày
và kéo dài 2 tuần, trong đó có một trường
hợp sụp mi mức độ nặng.
Tỷ lệ biến chứng sụp mi của chúng
tôi tương tự như số liệu 20% của Metz
[8]. Theo Hiệp hội Nhãn khoa Hoa Kỳ
(1998) [3] biến chứng sụp mi dao động
từ 17% đến 25%, số liệu của chúng tôi
cũng nằm trong giới hạn này.
Tỷ lệ lác đứng 14,6% (6/41) tương
tự như số liệu 17% của Hiệp hội Nhãn
khoa của Hoa Kỳ [3]. Các biến chứng
sụp mi và lác đứng là do BTA lan đến
các mô kế cận [3], [8], [11].
Biến chứng xuất huyết dưới kết
mạc trong nghiên cứu của chúng tôi có 7
trường hợp (17,1%) trong đó có 5 BN

xuất huyết ngay sau tiêm 2 BN sau 3
ngày, trong đó có 1 BN xuất huyết nặng

kéo dài, biến chứng này nhiều hơn hẳn so
với số liệu của Hiệp Hội Nhãn Khoa của
Hoa Kỳ là 0,13 %. Chúng tôi cho rằng do
kẹp, kéo cơ trực trong qua kết mạc và do
cố gắng tìm tiêm đúng vào trong cơ nên
làm xuất huyết kết mạc, trong nghiên cứu
này có 5 BN xuất huyết ngay sau tiêm,
đây cũng là khía cạnh hạn chế và bất lợi
do không dùng máy ghi điện cơ để tiêm.
Tuy nhiên, hạn chế này không lớn so với
hiệu quả rõ ràng của BTA, hơn nữa khi
đã quen bắt cơ trực trong từ sau đợt tiêm
đầu tiên chúng tôi nhạn thấy số BN bị
biến chứng này giảm.
Gần đây hai tác giả Reeck J. B. và
Alexander L. Ramirez (2002) [10] đang
nghiên cứu sử dụng độc tố Botulinum B
(BTB) trong điều trị các nếp nhăn vùng
mặt và ứng dụng vào điều trị trong nhãn
khoa, đặc biệt dùng cho những trường
hợp mà độc tố BTA đã kém tác dụng do
tiêm nhiều lần. Độc tố BTB bền vững ở
nhiệt độ phòng, và dung dịch đã pha có
thể giữ trong tủ lạnh vài ngày, thuận lợi
hơn độc tố BTA rất nhiều vì độc tố BTA
phải sử dụng ngay trong ngày. Sau khi
tiêm độc tố BTB sẽ có kết quả sau 48
giờ, nhanh hơn độc tố BTA. Liều tiêm
độc tố BTB còn đang được nghiên cứu.
Nghiên cứu này cũng đã mở ra một

hướng nghiên cứu mới trong điều trị lác
nói chung và lác liệt VI nói riêng.
Như vậy qua nghiên cứu này,
chúng tôi đã xác định được hiệu quả của
độc tố BTA và chỉ định ứng dụng trong
thực tế. Chúng ta đã có thêm một biện
pháp để điều trị lác liệt ở thời kỳ đang
tiến triển. Chúng tôi thấy đây là một

81


phương pháp điều trị mới có kết quả tốt,
nhất là đối với những trường hợp liệt nhẹ
và vừa, độ lác thấp, hoạt trường vận nhãn
hạn chế ít. Trong nhiều trường hợp nó có
thể giúp tránh được phẫu thuật, rất tốt đối
với BN trẻ em (tránh được gây mê).

Hoạt trừơng cơ trực ngoài được cải thiện
chậm hơn so với độ lác. Hoạt trường
được cải thiện nhiều nhất vào tuần thứ
hai và cải thiện dần cho đến tháng thứ
tám.
Biến chứng khi tiêm độc tố
Botulinum A: sụp mi 19,5%, xuất huyết
dưới kết mạc nhẹ và vừa là 17%. Các
biến chứng tự hết sau 2 đến 4 tuần.
Không có trường hợp nào bị thủng
nhãn cầu khi tiêm và không có biến

chứng toàn thân.

V.

KẾT LUẬN
Tiêm độc tố Botulinum A vào cơ
đối vận (trực trong) trong thời kỳ liệt
đang tiến triển làm cải thiện rõ rệt song
thị và độ lác của BN. Tác dụng của độc
tố BTA sau khi tiêm cao nhất vào ngày
thứ ba và kéo dài bốn tháng. Tỷ lệ giảm
song thị là 80,5%, tỷ lệ giảm lác là 73,1.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
LÊ MINH THÔNG, NGUYỄN THUÝ HẰNG, NGUYỄN THANH NAM, VÕ
NGUYÊN UYÊN THẢO (2004),” Kết quả bước đầu của sử dụng Dysport trong
điều trị”, Bản tin Nhãn khoa, Hội Nhãn khoa TP. HCM, số 2, tr. 2-8.
2.
VŨ BÍCH THUỶ, TRẦN THỊ CHU QUÝ (2004),”Nhận xét về đặc điểm lâm
sàng và kết qủa điều trị liệt dây VI”, Kỷ yếu hội nghị khoa học kỹ thuật ngành
nhãn khoa toàn quốc 2002-2004, Hội Nhãn khoa Việt Nam, tr. 147.
3.
AMERICAN
ACADEMY
OF
OPHTHALMOLOGY
(1999),
“
Chemodenervation treatment of strabismus and blepharospasm using Botulinum

toxin” in Pediatric ophthalmology and strabismus, section 6, p. 159.
4.
BAJANDAS F. J. (1977), “The six syndromes of the sixth nerve”, Neuroophthalmology update, J. Lawton Smith, Mansson publishing, pp. 49-71.
5.
BRIN M. F. (2000),” Botulinum toxin therapy: Basic science and overview of
other therapeutic applications”, in Management of facial lines and wrinkles,
Andrew Blitzer, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 279-293.
6.
JORDAN D. R., RICHARD L. ANDERSON (1988), “Essential blepharospasm”,
American Academy of Ophhalmology, Vol. 6, pp. 1-4.
7.
KLINE L. B., FRANK J. BAJANDAS (2001), “ The six syndromes of the VI nerve
(abducens)”, in Neuro-opthalmology, Slack incorporated, pp. 93-102.
8.
METZ H. S., CAROL F. DICKEY (1991), “ Treatment of unilateral acute sixthnerve palsy with Botulinum toxin”, American journal of Ophthalmology, vol.
112, pp. 381-383.
9.
QUAH B.L., Y.L. F. LING, P.Y.Y. CHEONG, V. BALAKRISHMAN (1999),
“A review of 5 years “, Experience in the use of Botulinum toxin A in the

82


10.

11.
12.

13.

treatment of sixth cranial nerve palsy at Singapore national eye centre”,
Singapore Medical journal, vol. 40, p. 06.
REECK JAY B., RAMIREZ AL. (2002), “A second type of Botulinum toxin,
BTX-B may be effective for treating face wrinkles”, Science daily,
/>SCOTT A. B. (1980), “Botulinum toxin injection in extraocular as an alternative
to strabismus surgery”, in Ophthalmology, vol. 87 (10), pp. 1044-1049.
DANIELLE RANOUX ET CHARLES GURY (2002), “Troubles oculomoteurs”,
Manuel d’utilisation pratique de la Toxine Botulique, Solal e’diteur, Marseille,
pp. 133-143.
QUÉRÉ M.A., F LAVENANT, P.J. TOULEMONT (1989), ”Chirurgie des
paralysies du VI”, Ophtalmology, tome 3, Numéro 2, pp. 150-153.

SUMMARY

STUDYING OF USING BOTULINUM TOXIN A
FOR TREATMENT OF ACUTE SIXTH NERVE PALSY
Objectives: to evaluate the result of Botulinum Toxin A (BTA) injection to treat
acute sixth nerve palsy. Methods: this is prospective study, including cross-sectional
study combine with longitudinal study for three years in Ho Chi Minh City Eye
Hospital. The patients were devided into two groups, the first was injected BTA and the
second was not injected BTA. Patients were followed up diplopia, strabismus degree,
action field of lateral rectus muscle and complications after injection. Results: patients
with acute sixth nerve palsy injected BTA into antagonist (medial rectus muscles) have
been improved diplopia and strabismal degree. The maximum time of paralysis
(antagonist) occurred three or four days following the injection. The results: 80.5% got
diplopic improvement; 73.1% achieved decrease of deviation in which 56.1% got
orthotropia at primary gaze. The recovery of action field was slower than that of
strabismal degree.
The complications included: 19.5% ptosis, 17% subconjunctival hemorrhage, just
temporary and self-recovery within severals weeks. There was no case of scleral

perforation, no toxic systemic effect.

83