Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sai khớp vai ra trước tái diễn theo kỹ thuật của Bankart

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
********************


PHẠM HỒNG HÀ



NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ SAI KHỚP VAI RA TRƯỚC TÁI DIỄN
THEO KỸ THUẬT CỦA BANKART



Chuyên ngành: Chấn thương- Chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.25



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC



Hà Nội- 2009
Công trình được hoàn thành tại:
Viện nghiên cứu khoa học Y - Dược lâm sàng 108


Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Tiến Bình
TS. Lưu Hồng Hải


Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Việt Tiến
Phản biện 2:PGS.TS. Trần Đình Chiến
Phản biện 3: TS. Nguyễn Đắc Nghĩa


Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước
họ
p tại: Viện nghiên cứu khoa học Y- Dược lâm sàng 108
Vào hồi: 8 giờ 30 ngày 30 tháng 9 năm 2009



Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia
Thư viện BV TƯQĐ 108
Thư viện Viện thông tin Y học Trung ương
NHỮNG CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ


1. Phạm Hồng Hà (2005), “Sai khớp vai tái diễn và phẫu
thuật nội soi ứng dụng”, Tạp chí thông tin Y dược, số
5/2005, tr. 12 - 14.
2. Phạm Hồng Hà, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng,
Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Tiến Bình (2008), “Kết
quả bước đầu điều trị sai khớp vai ra trước tái diễn

bằng ph
ẫu thuật nội soi theo phương pháp Bankart tại
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Tạp chí Y học
thực hành, số 620+621/2008, tr. 229 - 234.
3. Phạm Hồng Hà (2009), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật
nội soi điều trị sai khớp vai ra trước tái diễn theo kỹ
thuật Bankart”, Tạp chí thông tin Y dược, số 6/2009,
tr. 25 - 29.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Lý do chọn đề tài
Chấn thương sai khớp vai rất hay gặp trên lâm sàng, chiếm tới 45%
đến 50% các sai khớp nói chung. Sau lần sai khớp đầu tiên, tỷ lệ sai khớp
vai tái diễn (SKVTD) là cao nhất. Tình trạng sai khớp vai tái diễn ảnh
hưởng nhiều đến lao động và sinh hoạt của người bệnh, chỉ định phẫu
thuật (PT) gần như là tuyệt đối. Cho đến nay đã có rất nhiều kỹ thuậ
t khác
nhau được mô tả trong y văn. Mục đích của PT là nhằm tái tạo các cấu trúc
bị tổn thương và ngăn ngừa tái phát.
Năm 1923, Bankart A.S.B. mô tả tổn thương căn bản của SKVTD là
rách sụn viền và bao khớp phía trước. Ông đề nghị PT khâu đính lại phần
sụn viền và bao khớp bị rách vào bờ xương ổ chảo. Ưu điểm của PT là
phục hồi được các cấu trúc giải ph
ẫu, tỷ lệ thành công theo nhiều tác giả
đạt từ 80% đến 85%.
Phẫu thuật nội soi khớp (PTNS) là một bước tiến lớn trong chẩn đoán
và điều trị các bệnh lý của khớp, trong đó có chẩn đoán và điều trị các tổn
thương của SKVTD. Việc khâu sụn viền và bao khớp bị rách trong PT

Bankart có thể thực hiện được nhờ PTNS. Qua nội soi, có thể quan sát rõ
ràng và sửa chữa các tổn th
ương theo hình thái giải phẫu mà không xâm
phạm nhiều tổ chức xung quanh. PTNS đã khắc phục được một số hạn chế
so với những kỹ thuật cần phải mở khớp như vết mổ lớn, hạn chế biên độ
vận động khớp, tình trạng viêm khớp sau mổ gây đau kéo dài, bệnh nhân
(BN) khó trở lại hoạt động như trước. Tỷ lệ tái phát từ 0% đến 16,4%.
T
ại Việt Nam, từ năm 2004, PTNS đã được áp dụng để điều trị
SKVTD. Tuy nhiên, các tác giả chỉ thông báo đơn thuần kết quả PT. Chưa
có tác giả nào đi sâu vào nghiên cứu mô tả các tổn thương trên cộng hưởng
từ (CHT) và nội soi. Phân tích mối liên quan giữa tổn thương giải phẫu và
kỹ thuật xử trí tổn thương cũng như đánh giá kết quả điều trị.
Xuất phát t
ừ thực tiễn trên và qua tham khảo y văn, tôi lựa chọn đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sai khớp vai ra trước tái
diễn theo kỹ thuật của Bankart”.
2. Mục tiêu của đề tài
- Mô tả hình ảnh CHT và hình ảnh nội soi của SKV ra trước tái diễn.
Từ đó rút ra giá trị của CHT trong chẩn đoán các tổn thương giải phẫu
bệnh và xây dựng qui trình chẩn đ
oán SKV ra trước tái diễn.

2
- Đánh giá kết quả PTNS theo kỹ thuật của Bankart. Tìm hiểu những
yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PT và đề ra biện pháp khắc phục nhằm nâng
cao chất lượng điều trị.
3. Ý nghĩa của đề tài
Luận án mô tả rõ ràng những đặc điểm tổn thương giải phẫu của SKV
ra trước tái diễn trên phim chụp CHT, CHT có tiêm thuốc tương phản từ

nộ
i khớp và trong nội soi. Luận án đã đóng góp thêm những kinh nghiệm
về chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật, kỹ thuật xử trí và điều trị PHCN sau
mổ. Góp phần khẳng định phẫu thuật Bankart nội soi điều trị SKV ra trước
tái diễn là một phương pháp mới có hiệu quả, can thiệp tối thiểu và tỷ lệ
thành công cao
4. Cấu trúc của luận án
Luận án có 144 trang, gồm các phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan
(42 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (27 trang), kết quả (36
trang), bàn luận (33 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang). Ngoài ra,
luận án còn có 163 tài liệu tham khảo, 10 hình và 39 ảnh minh họa, 22
bảng biểu và phần phụ lục.
Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược giải phẫu và tổn thương giải phẫu bệnh của SKVTD
Khớp vai (khớp ổ chảo cánh tay - OCCT) được tạo bởi chỏm x
ương
cánh tay và ổ chảo xương bả vai. Cấu trúc giải phẫu của khớp vai gồm 2
nhóm thành phần chính:
- Những thành phần giữ vững thụ động gồm xương và các phần mềm
xung quanh như sụn viền ổ chảo, bao khớp và dây chằng OCCT.
- Những thành phần giữ vững chủ động bao gồm các cơ chóp xoay, cơ
nhị đầu, các cơ bả vai lồng ngực và các cơ bả vai cánh tay.
Năm 1923, Bankart A.S.B mô t
ả tổn thương rách phần trước dưới sụn
viền và rách bao khớp phía trước ngay tại chỗ bám của dây chằng OCCT
giữa và dưới là tổn thương căn bản của SKVTD. Các tổn thương này có
thể liền lại được một phần khi các mặt rách áp sát nhau, nếu giữa các mặt
rách có sự di lệch hoặc giãn cách, tổn thương này sẽ không liền lại được và
tổ chức xơ sợi sẽ lấp

đầy vào đó. Các lần sai khớp sau sẽ dễ xảy ra hơn khi
có những điều kiện thuận lợi.

3
Tùy theo cơ chế chấn thương, lực chấn thương và số lần sai khớp tái
phát mà tổn thương giải phẫu bệnh khác có thể gặp là: rách sụn viền kèm
theo sụn khớp ổ chảo, rách phức hợp dây chằng sụn viền và màng xương,
giãn bao khớp, rách phần trên sụn viền, tổn thương xương bờ trước ổ chảo,
khuyết lõm bờ sau ngoài chỏm xương cánh tay
1.2. Chẩn đoán hình ảnh trong sai khớ
p vai tái diễn
Chụp X quang hoặc cắt lớp vi tính chỉ có thể giúp phát hiện các gãy
xương, sai khớp, TT xương ổ chảo hoặc chỏm xương cánh tay chứ không
mô tả được các cấu trúc phần mềm. Chụp CHT có thể khảo sát phức hợp
bao khớp- sụn viền và phần mềm xung quanh theo nhiều bình diện với độ
phân giải cao. Chụp CHT kết hợp với tiêm thuốc tương phản từ nội khớp
giúp kh
ảo sát khớp vai chi tiết hơn. Trên phim cắt ngang (axial) cho hình
ảnh của sụn viền trước và sau, gân cơ dưới vai, chỏm xương cánh tay và
ổ chảo. Trên phim cắt đứng dọc (saggital) có thể thấy rõ hình dạng mỏm
cùng vai, các gân cơ chóp xoay, sụn viền trên. Trên phim cắt đứng
ngang (coronal) có thể thấy các gân cơ chóp xoay, các bó của dây chằng
OCCT dưới.
1.3. Sơ lược về các phương pháp điều trị sai khớp vai tái diễn
1.3.1. Phẫu thuật Bankart: Năm 1923, Bankart A. S. B tiến hành khâu lạ
i
sụn viền rách và khâu chồng bao khớp vào các lỗ khoan xương ở bờ trước
ổ chảo. Về sau, PT Bankart có thêm một số cải tiến của Putti và Platt,
Montgomery và Jobe, Neer, Altchek. Năm 1996, Kjeldsen S.R. thực hiện
PT Bankart nhưng thay vì tạo các lỗ khoan xương, đã dùng vít neo Mitek

có các sợi chỉ ở đuôi vít để khâu sụn viền - bao khớp chắc chắn và thuận
tiện hơn. PT Bankart đã được kiểm chứng trong thời gian dài cho thấy đây
là một phương pháp t
ốt với tỷ lệ sai khớp tái phát sau mổ từ 2% - 19%.
1.3.2. Phẫu thuật Latarjet - Bristow: Năm 1954, Latarjet M. thực hiện
PT chuyển mỏm quạ cùng với cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu đến
gắn vào bờ trước dưới của ổ chảo tạo thành một chốt xương ngăn không
cho chỏm xương cánh tay trượt ra trước. Ngoài ra, cơ quạ cánh tay và đầu
ngắn cơ nhị đầu còn có tác d
ụng tăng cường cho thành trước khớp vai. PT
này được chỉ định cho những trường hợp SKVTD có khuyết xương ổ chảo
lớn. PT Latarjet- Bristow không sửa chữa TT theo cấu trúc giải phẫu
nhưng chắc chắn và dễ thực hiện. Tỷ lệ tái phát từ 0%- 15,4% nhưng tỷ lệ

4
biến chứng cao như: thoái hoá khớp, TT mạch máu- thần kinh, lỏng vít
hoặc vỡ chốt xương.
1.3.3. Phẫu thuật Eden - Hybinette - Lange: Từ năm 1918 đến 1944,
Eden R., Hybinette S. và Lange M. thực hiện cố định mảnh xương ghép
mào chậu tự thân hoặc xương đồng loại vào phần trước dưới của ổ chảo
sau đó khâu tăng cường thành trước khớp vai. Theo Pavolainen P. PT này
có tỷ lệ tái phát từ 7,3% đến 21%. Một số bi
ến chứng hay gặp như: viêm
thoái hoá khớp sớm và cứng khớp.
1.4. PTNS khớp vai và tình hình nghiên cứu điều trị SKVTD ở
Việt Nam
PTNS khớp là một trong những tiến bộ to lớn của ngành CTCH do tìm
cách phục hồi các TT có hiệu quả mà ít xâm hại đến tổ chức xung quanh.
Năm 1918, Takagi K. dùng ống soi bàng quang để nội soi khớp gối ở tử
thi. Năm 1919, Bircher E. thực hiện nội soi khớp cho 21 BN bị viêm khớp

gố
i bằng ống nội soi ổ bụng. Năm 1931, Burman R. lần đầu tiên nội soi
khớp vai để khảo sát ở 25 tử thi. Năm 1974, Johnson L.L. nội soi khớp vai
cho những VĐV bóng rổ. Năm 1986, Detrisac A. mô tả những thay đổi
của sụn viền, bao khớp, dây chằng các khoang hoạt dịch. Từ đó đến nay,
nhiều kỹ thuật và cải tiến về dụng cụ đã thúc đẩy PTNS khớp vai tiến bộ
vượt bậc. Một số kỹ thuật cố định sụn viền bằng nội soi được đưa ra như:
- Kỹ thuật của Johnson: Năm 1982, Johnson L.L. ứng dụng nội soi để đưa
các ghim bấm chữ U 4mm vào khớp để đính lại sụn viền và bao khớp bị
rách vào bờ ổ chảo. Tuy nhiên, kỹ thuật này có kết quả kém vì tỷ lệ tái
phát cao và nhiều biến chứng. Mathew L.S. xác định nguy cơ ph
ải mổ lại
là 20% và 7% BN có biến chứng do ghim bấm.
- Kỹ thuật của Morgan: Năm 1987, Morgan C.D. dùng một đinh Steimann
0,3cm khoan xuyên qua cổ xương ổ chảo từ trước ra sau, sau đó khâu rút
bao khớp và cơ dưới vai theo đường hầm qua da. Grana W.A. thực hiện
phẫu thuật này ở 27 BN bị SKVTD, tỷ lệ tái phát là 44% sau 36 tháng. Kỹ
thuật này có tỷ lệ tái phát cao, khó kiểm soát và gây nhiều biến chứng nên
hiện nay không còn áp dụng.
- Kỹ thuật nộ
i soi của Speer: Năm 1995, Speer K.P. thực hiện kỹ thuật
khâu bao khớp qua nội soi bằng ghim tự tiêu sinh học thay thế cho ghim
bấm kim loại. Tỷ lệ tái phát là 21% trong số 52 BN với thời gian theo dõi
42 tháng. Hiện nay, PT này cũng ít được áp dụng.

5
- Phẫu thuật Bankart nội soi điều trị sai khớp vai ra trước tái diễn: Do
các kỹ thuật nêu trên có tỷ lệ thất bại cao nên năm 1991, Wolf E.M. đề
nghị dùng các vít neo rất nhỏ bằng kim loại để gắn vào bờ trước ổ chảo
cùng với những sợi chỉ được luồn sẵn qua một rãnh nhỏ ở đuôi vít. Sử

dụng một dụng cụ để móc bao khớp và sụn vi
ền bị rách rồi kéo luồn sợi
chỉ ở chân vít neo qua để cố định vào ổ chảo. Đây là phương pháp phổ
biến hiện nay trên thế giới với ưu điểm nổi bật là quan sát rõ ràng, đặt các
vít neo thuận tiện, các mối khâu chắc chắn và hiệu quả. Với những trường
hợp mất sụn viền, có thể khắc phục bằng cách khâu ngắn và tạo hình bao
khớp để làm cao b
ờ ổ chảo. Sẹo mổ rất nhỏ, ít tổn thương mô, thời gian
nằm viện ngắn, đau sau mổ giảm rõ rệt, phục hồi chức năng đơn giản và
nhanh, biến chứng giảm tối thiểu. Phẫu thuật Bankart nội soi được chỉ định
cho các trường hợp sau:
+ Những triệu chứng của SKVTD mà điều trị bảo tồn không kết quả.
+ Có tổn th
ương bao khớp - sụn viền làm giảm độ sâu của ổ chảo.
+ Chất lượng của bao khớp - sụn viền bị suy giảm do chấn thương.
+ Tổn thương xương bờ trước ổ chảo dưới 20% đường kính trước
sau.
+ BN có sự hiểu biết và hợp tác tốt qui trình điều trị sau mổ.
- Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật: Quá trình luyệ
n tập PHCN
sau mổ nhằm phục hồi lại cung phản xạ thần kinh - cơ, tăng cường sức cơ,
chống teo cơ và cứng khớp sau mổ. Đặc biệt, việc tập luyện tăng cường
sức mạnh cho cơ chóp xoay và các cơ bả vai - cánh tay sẽ giúp cho các
thành phần giữ vững chủ động của khớp được phục hồi. Vì vậy, đề ra
chương trình luyện tập PHCN sau mổ
có vai trò rất quan trọng, ảnh hưởng
nhiều đến kết quả phẫu thuật và đem lại chức năng vận động của khớp vai
như trước khi bị chấn thương.
- Tình hình nghiên cứu điều trị SKVTD ở Việt Nam: Theo Bùi Văn Đức,
từ năm 1990 đến 2000 có 8056 BN bị sai khớp nói chung được điều trị tại

Bệnh viện CTCH TP Hồ Chí Minh, trong đó SKV chiếm tỷ
lệ 45%. Năm
2002, số liệu tại BV này cho thấy SKVTD chiếm tỷ lệ 11% trường hợp
SKV được điều trị bảo tồn. PT điều trị SKVTD đã được thực hiện tại một
số BV lớn, Tuy nhiên, các báo cáo PT rất ít. Năm 2002, Nguyễn Văn Thái
báo cáo PT Bankart - Jobe cho 32 BN. Với thời gian theo dõi từ 3 tháng

6
đến 44 tháng cho thấy rất tốt là 67% và tốt là 33%. Năm 2003, Nguyễn
Tiến Bình thực hiện PT Eden - Hybinette - Lange cho 23 BN. Có 20 BN
được kiểm tra sau mổ với kết quả tốt, không có BN nào bị SKVTD, một
BN bị hạn chế động tác dang 15°, 4 BN còn cảm giác sợ sai khớp. Năm
2003, Trần Đình Chiến thực hịên PT Latarjet cho 9 BN trong 5 năm.
Không có BN nào sai khớp lại, 2/9 BN còn hạn chế dang và xoay ngoài.
Tuy nhiên, các tác giả không đưa ra một chỉ tiêu thống nhất để đánh
giá kết quả xa,
đặc biệt là độ vững của khớp, tầm vận động và so sánh với
bên đối diện. Năm 2004, PTNS điều trị SKVTD được áp dụng tại BV
CTCH TPHCM. Năm 2005, BV TƯQĐ 108 cũng triển khai với kết quả
khả quan. Năm 2006, Nguyễn Trọng Anh báo cáo kết quả bước đầu điều
trị SKVTD cho 25 BN bằng PTNS. 10 BN được theo dõi 6 tháng sau mổ,
8/10 BN có kết quả tốt. Như vậy, nhiều PT mở khác nhau và PTNS
đã
được ứng dụng tại Việt Nam trong 10 năm gần đây cho thấy ngành CTCH
Việt Nam cũng đang cố gắng theo kịp các khuynh hướng điều trị chung
của thế giới.
Tóm lại, PTNS khâu sụn viền và bao khớp bằng chỉ neo theo kỹ thuật
của Bankart là một phương mới, hiệu quả và được áp dụng nhiều ở các
nước phát triển. Ỏ nước ta, vấn đề này chưa
được nghiên cứu đầy đủ.

Chính vì vậy, đây là lý do để tiến hành nghiên cứu đề tài này.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
52 BN (53 khớp vai) bị SKV ra trước tái diễn do chấn thương. Trong
đó, 14 BN hồi cứu và 38 BN tiến cứu. Tuổi trung bình là 26,3. BN ít tuổi
nhất là 16 tuổi và lớn tuổi nhất là 53 tuổi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Tất cả các BN hồi cứu và tiến cứu
đều được lựa chọn theo chỉ tiêu
thống nhất và áp dụng cùng một quy trình kỹ thuật mổ. Về hồi cứu, tôi thu
thập dữ liệu qua nghiên cứu hồ sơ, bệnh án và mời BN đến kiểm tra lại
định kỳ để theo dõi kết quả xa. Lập danh sách thống kê kết quả tái khám,
chụp ảnh làm tư liệu và ghi chép các số liệu thu thập được. Với nhóm tiến
cứu, tiến hành theo các bướ
c sau:

7
- Trực tiếp khám BN, chẩn đoán và chỉ định PT. Đánh giá các tổn
thương giải phẫu bệnh bằng chẩn đoán hình ảnh.
- Thực hiện PT theo phương pháp được lựa chọn, đánh giá và ghi hình
các tổn thương trong mổ. Đối chiếu tổn thương giải phẫu bệnh trên phim
CHT và nội soi.
- Phương pháp PT:
+ Dụng cụ: hộp dụng cụ nội soi của Linvatec hoặc Stryker.
+ Tư thế: nằm nghiêng bên, ngả
sau 30º, tay kéo trên khung.
+ Vào khớp: qua một cổng phía sau và 2 cổng phía trước.
+ Đánh giá tổn thương, giải phóng phần xơ sợi dính ở cổ ổ chảo bằng

máy mài và dao nội soi. Sau khi dọn sạch tổn thương, tiến hành đặt vít neo
để khâu sụn viền và bao khớp bị rách.
+ Kỹ thuật đặt vít neo: xác định vị trí đặt neo vào bờ trước ổ chảo với
một kim dẫn đường về phía ngoài của góc ổ chảo vài milimét. Vị
trí đặt
neo đầu tiên sẽ nằm thấp nhất, thường là điểm 5 giờ 30 của vai phải (hoặc
7 giờ 30 của vai trái). Theo hướng và vị trí của que dẫn đường, tạo đường
hầm trên xương bờ trước ổ chảo bằng đục hoặc khoan. Sau khi tạo ren cho
lỗ đặt vít, bắt một vít neo đường kính 2,7mm dài 8,5mm, đuôi vít có một
sợi chỉ PDS dùng để buộc. Khâu ngắn bao khớp cùng mức hoặc thấ
p hơn
một ít so với vị trí đặt neo. Móc một phần bao khớp rồi luồn qua phần sụn
viền rách để cố định chặt vào chỉ neo. Tùy theo kích thước của chỗ rách
mà đặt từ 2 đến 4 vít neo.
- Hướng dẫn BN qui trình điều trị và tập luyện sau mổ.
- Kiểm tra kết quả định kỳ (đánh giá kết quả xa dựa theo thang điểm
của Rowe, các chỉ số về cải thiện vận động xoay ngoài cánh tay, hoạt động
nghề nghiệp, khả năng tham gia thể dục thể thao và ý kiến chủ quan của
BN). Kết quả được xếp loại như sau:
* Rất tốt
: . Không sai khớp hoặc bán sai khớp tái phát.
. Vận động xoay trong, xoay ngoài và đưa tay cao 100%.
. Không bị hạn chế khi làm việc và thể thao, kể cả các động tác
đưa tay quá đầu.
* Tốt
: . Không sai khớp hoặc bán sai khớp tái phát.

8
. Còn cảm giác sợ sai khớp nhẹ khi đưa tay cao.
. Vận động xoay trong, xoay ngoài và đưa cao 100%.

. Hạn chế nhẹ khi làm việc và hoạt động thể thao, không khó
chịu.
* TB
: . Không sai khớp hoặc bán sai khớp
. Cảm giác sọ vừa phải khi đưa tay cao.
. Vận động xoay ngoài đạt 50%, xoay trong và đưa tay cao đạt
75% so với trước.
. Hạn chế các vận động đưa tay quá đầu vừa phải, khó chịu vừa
phải.
* Kém
: . Sai khớp hoặc bán sai khớp tái phát.
. Cảm giác sợ rõ rệt khi đưa tay cao hoặc duỗi tay.
. Không xoay ngoài được, xoay trong và đưa tay cao 50% hoặc
đưa tay ngang mặt.
. Không thể bơi, ném hoặc duỗi tay. Khó chịu kéo dài.
- Ghi chép, chụp ảnh, làm tư liệu nghiên cứu.
- Phân tích, xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Số lần sai khớp (n = 53)
SỐ LẦN SAI
KHỚP
SỐ KHỚP
VAI
TỶ LỆ TB
2 - 4 lần 11 20,8%
5 - 10 lần 28 52,8%
11 - 40 lần 14 26,4%
Tổng cộng 53 100%
9,5 lần

BN bị sai khớp ít nhất là 2 lần và nhiều nhất là 40 lần, số lần sai khớp
từ 5 lần đến 40 lần chiếm đa số (79,2%).


9
Bảng 3.2: Cách thức xử trí sau khi sai khớp vai lần đầu (n = 53)
NẮN CHỈNH BẤT ĐỘNG TẬP PHCN
CÁCH THỨC
Nắn tại
CSYT
Tự nắn
Bất
động
Không
bất động
Tập
Không
tập
Số lượng 41 12 31 22 6 47
Tỷ lệ 77,4% 22,6% 58,5% 41,5% 11,3% 88,7%
TC 53
Phần lớn BN khi bị SKV lần đầu được nắn bởi nhân viên y tế. 58,5%
BN được bất động vai. Rất ít BN (11.3%) được tập PHCN.
Bảng 3.3: Thời điểm phẫu thuật (n = 53)
THỜI GIAN SỐ LƯỢNG TỶ LỆ
TB
(tháng)
Dưới 1 năm 6 11,3%
1 năm - dưới 2 năm 5 9,4%
2 năm - dưới 3 năm 11 20,8%

3 năm - dưới 5 năm 14 26,4%
5 năm - 16 năm 17 32,1%
Tổng cộng 53 100%
49,9 tháng
Thời gian TB từ khi bị SKV lần đầu đến khi được PTNS là 49,9
tháng; sớm nhất là 3 tháng và muộn nhất là 192 tháng.
Bảng 3.4: Một số khám nghiệm sau khi gây mê (n = 38)
CÁCH THỰC HIỆN SỐ LƯỢNG TỶ LỆ
Nghiệm pháp ngăn kéo ra trước 38 100%
Nghiệm pháp ấn và đẩy 38 100%
Nghiệm pháp đặt lại khớp bị sai 32 84,2%
Dấu hiệu khe rãnh 38 100%
Dấu hiệu ngăn kéo ra trước dương tính 100%, 15 BN có thể làm sai
khớp ra trước hoàn toàn (độ III).

10
3.2. Những dấu hiệu tổn thương trên phim cộng hưởng từ
Bảng 3.5: Dấu hiệu các tổn thương trên phim CHT
CHT THÔNG THƯỜNG
(n = 23)
CHT CÓ TIÊM CẢN
TỪ NỘI KHỚP ( n = 17)
DẤU HIỆU TỔN
THƯƠNG
Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
Tổn thương Bankart 18 78,3 % 16 94,1 %
Rách sụn viền trên 5 21,7 % 4 23,5 %
TT xương ổ chảo 3 13 % 1 5,9 %
TT Hill - Sachs 23 100 % 17 100 %
Rách gân cơ trên gai 4 17,4 % 2 11,8 %

Rách gân cơ dưới gai 1 4,3 % 1 5,9 %
Mảnh chuột khớp 1 4,3 % 1 5,9 %
3.3. Tổn thương bệnh lý thực thể
Bảng 3.6: Các tổn thương bệnh lý thực thể
TỔN THƯƠNG SỐ LƯỢNG TỶ LỆ
Tổn thương Bankart 45 85%
Rách gân cơ trên gai 7 13,2%
Rách gân cơ dưới gai 2 3,8%
Rách nhóm cơ
chóp xoay
Rách gân cơ dưới vai 1 1,9%
Rách phần trên sụn viền 20 37,7%
Rách phần sau sụn viền 1 1,9%
Vỡ xương bờ trước ổ chảo 6 11,3%
Mòn xương bờ trước ổ chảo 6 11,3%
Khuyết chỏm xương cánh tay 50 94,3%
Viêm bao hoạt dịch 23 43,4%
Chuột khớp 4 7,5%
Thoái hóa sụn khớp 5 9,4%

11

Bảng 3.7: Tổn thương Bankart
PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG
TÌNH TRẠNG TỔN
THƯƠNG
Độ I Độ II Độ III Độ IV
TỔNG SỐ
Số lượng khớp 3 16 20 6 45
TT Bankart có ở 45/53 khớp vai (84%), chủ yếu là độ II và độ III

(80%). Các TT khác có thể gặp như: rách sụn viền trên, viêm hoặc rách
nhóm gân cơ chóp xoay, mòn hoặc vỡ xương ổ chảo, khuyết chỏm
xương cánh tay, rách sụn viền trên, rách sụng viền sau, thoái hoá sụn
hoặc dị vật khớp.
Bảng 3.8: Những tổn thương giải phẫu bệnh theo thời gian
THỜI GIAN
Dưới 1
năm
1 năm -
< 5 năm
5 năm -
16 năm
TC
Rách sụn viền trước dưới 5 14 5 24
Rách rộng sụn viền trước 1 13 7 21
Rách sụn viền trên 3 12 5 20
Rách gân cơ trên gai 0 2 5 7
Rách gân cơ dưới gai 0 1 1 2
Rách gân cơ dưới vai 0 0 1 1
Mất sụn viền 1 3 8 12
TT Hill- Sachs 7 24 19 50
Mòn xương ổ chảo 1 2 3 6
Vỡ xương ổ chảo 1 3 2 6
Thoái hóa sụn khớp 0 2 3 5

Kết quả từ bảng 3.8 cho thấy TT đa dạng và phức tạp, tập trung chủ
yếu ở nhóm BN bị SKVTD từ 1 đến dưới 5 năm kể từ khi bị SKV lần đầu.

12
Nhóm BN bị SKVTD từ 5 năm đến 16 năm, tình trạng mòn xương hoặc

mất sụn viền gặp nhiều hơn.
Bảng 3.9: Những tổn thương giải phẫu theo số lần sai khớp
SỐ LẦN
TỔN THƯƠNG

2 - 4 lần
5 - 10
lần
11 - 40
lần
TC
Rách sụn viền trước dưới 5 13 6 24
Rách rộng sụn viền trước 5 9 7 21
Rách sụn viền trên 5 9 6 20
Rách gân cơ trên gai 0 2 5 7
Rách gân cơ dưới gai 0 0 2 2
Rách gân cơ dưới vai 0 0 1 1
Mất sụn viền 3 4 5 12
TT Hill- Sachs 8 24 18 50
Mòn xương ổ chảo 0 2 2 6
Vỡ xương ổ chảo 1 4 1 6
Thoái hóa sụn khớp 0 0 5 5
Số liệu từ bảng 3.9 cho thấy TT tập trung nhiều trong nhóm có số lần
SKVTD 5- 10 lần và 11- 40 lần. Tần suất sai khớp tái phát càng nhiều thì
TT càng nặng và phối hợp với nhau trên cùng một BN.
3.4. So sánh dấu hiệu tổn thương Bankart trên phim CHT và nội soi
Bảng 3.10: So sánh dấu hiệu về hình dáng sụn viền trên phim CHT thông
thường và nội soi
Hình dáng phần trước sụn viền trong nội soi Hình dáng sụn viền trên
phim CHT

Rách sụn viền Không rách Cộng
Thay đổi tín hiệu dạng
rách sụn viền
14 4 18
Không thay đổi tín hiệu 1 4 5
Cộng 15 8 23


13
Bảng 3.11: So sánh dấu hiệu về hình dáng sụn viền trên phim CHT có
tiêm thuốc tương phản từ nội khớp và nội soi
Hình dáng phần trước sụn viền trong nội soi
Hình dáng sụn viền trên
phim CHT
Rách sụn viền Không rách Cộng
Thay đổi tín hiệu dạng
rách sụn viền
15 1 16
Không thay đổi tín hiệu 1 0 1
Cộng 16 1 17
Xem xét về mặt hình ảnh của phần trước sụn viền trên phim CHT, sau
khi đối chiếu với nội soi cho thấy mức độ chẩn đoán chính xác của CHT
thông thường là 18/23 khớp vai, đạt tỷ lệ 78,3%. Có 4 trường hợp dương
tính giả và 1 trường hợp âm tính giả. Giá trị chẩn đoán hình ảnh tổn
thương Bankart của kỹ thuật này như sau: Độ nhạy Sn = 14/18 = 78%. Độ
đặc hiệu Sp = 4/5 = 80%
Tương tự như
vậy, tỷ lệ chẩn đoán chính xác của CHT có tiêm thuốc
tương phản từ nội khớp là 15/17 khớp vai, đạt tỷ lệ 88,2%. Có một trường
hợp dương tính giả và một trường hợp âm tính giả. Giá trị chấn đoán của

kỹ thuật này là: Độ nhạy: Sn = 4/5 = 80%.
3.5. Kỹ thuật xử trí qua nội soi liên quan đến đặc điểm tổn thương
Bảng 3.12: Liên quan giữa tổn thương và số
lượng vít neo
TỔN THƯƠNG SỐ VÍT NEO
Độ I 02
Độ II 03
Độ III 03
TỔN THƯƠNG
BANKART
Độ IV 04
Rách sụn viền trên 01
TỔN THƯƠNG KHÁC
Rách sụn viền sau 02
Trong 53 BN, 6 trường hợp TT Bankart độ II được đặt 2 vít neo. 40 BN
được đặt 3 vít neo và 7 BN được đặt 4 vít neo.


14
3.6. Kết quả phẫu thuật
3.6.1. Kết quả gần: tất cả các được PT, sau mổ đều thuận lợi.
3.6.2. Kết quả xa
Bảng 3.13: Thời gian và số khớp vai theo dõi được
THỜI GIAN SỐ LƯỢNG TỶ LỆ
6 tháng đến dưới 12 tháng 3 5,9%
12 tháng đến dưới 24 tháng 26 51%
24 tháng đến 41 tháng 22 43,1%
Thời gian theo dõi TB là 21,1 tháng trong đó BN gần nhất là 7 tháng
và lâu nhất là 41 tháng.
3.6.2.1. Biên độ vận động khớp vai

Bảng 3.14: Biên độ vận động khớp vai bên TT (n = 51)
ĐỘNG TÁC
BIÊN ĐỘ VẬN
ĐỘNG
TB
Dang vai 110° - 180° 174,6° ± 11,9°
Xoay ngoài 25° - 90° 81,6° ± 11,8°
Xoay trong 50° - 90° 88,1° ± 7,6°

Bảng 3.15: Biên độ vận động khớp vai bên đối diện (n = 51)
ĐỘNG TÁC
BIÊN ĐỘ VẬN
ĐỘNG
TB
Dang vai 165° - 180° 178° ± 4,5°
Xoay ngoài 75° - 90° 86,1° ± 4,4°
Xoay trong 90° 90° ± 0°

15
.
3.6.2.2. Đánh giá khớp vai trước mổ theo thang điểm Rowe
Bảng 3.16: Đánh giá khớp vai trước mổ theo thang điểm Rowe
ĐÁNH GIÁ
SỐ ĐIỂM THEO
TỪNG CHỈ TIÊU
TỔNG SỐ
ĐIỂM
Độ vững của khớp 15
Chức năng 10
Vận động 20

45
3.6.2.3. Khả năng tham gia trở lại các hoạt động thể thao
34/39 (87,2%) có thể quay trở lại hoạt động thể thao sáu tháng sau PT
như trước khi bị sai khớp.
3.6.2.4. Khả năng theo nghề cũ
Bảng 3.17: Khả năng trở lại nghề nghiệp cũ sau mổ (n = 51)
KHẢ NĂNG NGHỀ NGHIỆP SỐ LƯỢNG TỶ LỆ
Trở lại nghề cũ 46 90,2%
Thay đổi nghề nghiệp 5 9,8%
Tổng cộng 51 100%
46 (90,2%) BN trở lại nghề cũ của mình như trước khi bị chấn thương,
không còn cảm giác sợ sai khớp hoặc bị sai khớp.
3.6.2.5. Kết quả khảo sát ý kiến chủ quan của BN
Bảng 3.18: Khảo sát ý kiến chủ quan của BN (n = 51)
Ý KIẾN CỦA BN SỐ LƯỢNG TỶ LỆ
Rất hài lòng 32 62,8%
Hài lòng 11 21,6%
Chấp nhận được 4 7,8%
Không hài lòng 4 7,8%
Tổng cộng 51 100%

16
43/51 BN được hỏi rất hài lòng hoặc hài lòng về kết quả PT.
3.6.2.6. Kiểm tra X quang sau mổ
Hầu hết các vít neo đặt đúng vào bờ trước ổ chảo, không có vít nào bị
bong ra hoặc cản trở hoạt động của khớp.
3.6.2.7. Đánh giá kết quả chung
Bảng 3.19: Đánh giá kết quả chung theo thang điểm Rowe (n = 51)
PHÂN LOẠI SỐ KHỚP VAI TỶ LỆ
RẤT TỐT

26 51%
TỐT
18 35,5%
TRUNG BÌNH
03 5,9%
KÉM
04 7,8%
TỔNG CỘNG
51 100%
Như vậy, theo thang điểm Rowe, kết quả rất tốt và tốt là 44/51BN
(86.3%). 4/51(7,8%) BN có kết quả kém trong đó 3 BN bị SKVTD và một
BN bị viêm dính khớp vai.
3.7. Biến cố và biến chứng
3.7.1. Biến cố trong mổ
Bảng 3.20: Biến cố xảy ra trong mổ
BIẾN CHỨNG SỐ LƯỢNG TỶ LỆ
Tuột chỉ 7 12,7%
Gãy vít 2 3,6%
Vỡ Cannul 2 3,6%
Biến chứng khác 5 9,1%
3.7.2. Biến chứng trong mổ
3/53 BN bị vỡ đường hầm xương ổ chảo khi đặt vít neo. Tôi đã khắc
phục bằng cách đặt lại vít ở vị trí lân cận. Sau khi đặt lại vít neo mới, tiếp
tục khâu lại sụn viền và bao khớp.


17
3.7.3. Biến chứng sau mổ
Không có BN nào bị nhiễm khuẩn ổ khớp, TT da cũng như những vấn
đề liên quan đến quá trình gây mê. Có 3 BN bị SKVTD, đều do nguyên

nhân chấn thương mới.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Theo Seybold D. SKV ở người trưởng thành gặp nhiều hơn ở trẻ em.
Trong những nghiên cứu gần đây nhất của tác giả Pötzl W., Boszotta H.,
Pap G. cũng cho thấy độ tuổ
i hay gặp nhất là từ 18 đến 31 tuổi. Theo Itoi
E., độ tuổi của BN lúc bị SKV lần đầu liên quan nhiều đến tỷ lệ tái phát.
Những BN trẻ tuổi có tỷ lệ tái phát rất cao từ 66% đến 94% trong đó TT
Bankart xuất hiện ở 94% đến 97%. Trong nghiên cứu của tôi, BN bị SKV
lần đầu nhỏ nhất là 10 tuổi và lớn nhất là 41 tuổi. Độ tuổi từ 30 trở xuống
chiếm đa số với 90,5%, trong đó tỷ lệ dưới 20 tuổi là 39,6%.
Thời gian từ lúc bị SKV lần đầu đến khi được PT là 49,9 tháng, sớm
nhất là 3 tháng và muộn nhất là 192 tháng (bảng 3.3). Phần lớn các BN
đến điều trị thường rất muộn, SKVTD nhiều lần. Phần vì ở giai đoạn đầu
còn chưa ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và chức năng của chi thể. Bản
thân người bệnh cũng không ý thức
được tiến triển của bệnh và họ sợ sai
khớp tái diễn và tự khắc phục bằng cách hạn chế các động tác chi trên ở
tầm thấp như: tránh đưa tay cao quá đầu, vung tay, ném, dạng hoặc xoay
ngoài cẳng tay. Đến khi số lần sai khớp tái phát xảy ra nhiều, người bệnh
lo lắng, không thể chịu đựng được nữa thì mới đến bệnh viện để xin tư vấn
của thầy thu
ốc chuyên khoa. Trong 7 BN có kết quả điều trị TB và kém, số
lần tái phát trên 10 lần. Quan sát trong khi nội soi thấy 5/7 BN có mòn
xương ổ chảo, 1/7 BN rách sụn viền sau, 3/7 BN có TT Hill- Sachs độ III.
Như vậy, SKVTD đến muộn, số lần sai khớp tái phát nhiều thì TT cũng
nặng hơn và kết quả PT cũng hạn chế.
Dẫn liệu từ bảng 3.2 đã cho thấy có đến 22 khớp vai (41,5%) không
được bất động, 47 trường hợp (88,7%) không được tập luy

ện để PHCN,
thậm chí cả những BN là VĐV đang luyện tập tại Trung tâm huấn luyện
thể thao Quốc gia. Qua phần này, tôi đưa ra đề nghị nên thực hiện chế độ
tập phục hồi chức năng triệt để cho những BN bị sai khớp vai lần đầu tại
các cơ sở điều trị để ngăn ngừa tái phát. Quá trình tập luyện còn nhằm mục
đích tăng cường sức mạnh cho các cơ đai vai, nhất là các cơ chóp xoay

18
giúp cho các thành phần giữ vững chủ động của khớp vai sớm được phục
hồi.
4.2. ý nghĩa của việc đánh giá độ vững của khớp sau khi gây mê
Cofield R.H. và CS khi thực hiện 4 nghiệm pháp (nghiệm pháp ngăn
kéo, ấn đẩy, đặt lại khớp vai bị sai và tạo dấu hiệu khe rãnh) và so sánh với
vai bên đối diện thấy có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 100% cho các trường
hợp mất vững khớ
p vai. Bảng 3.4 cho thấy dấu hiệu ngăn kéo ra trước đều
có ở tất cả các BN. Nghiệm pháp đặt lại khớp bị sai chiếm tỷ lệ 84,2%.
Như vậy, việc đánh giá sau khi gây mê rất có ý nghĩa trong việc đánh giá
độ vững của khớp.
4.3. Về chỉ định phẫu thuật
Khi PTNS cho 48 BN bị SKV lần đầu, Hertz H. nhận thấy TT Bankart
có ở 38/48 BN. Các trường hợp này đều được khâu sụn viền bằng chỉ neo.
Với thời gian theo dõi TB 2,4 năm thấy không có trường hợp nào bị
SKVTD. 10 BN còn lại không có TT sụn viền nhưng cũng được bất động
sau mổ từ 2- 3 tuần. Theo dõi trong 3 năm thấy có 1 BN bị sai khớp tái
phát. Năm 2008, Robinson C.M. tiến hành nghiên cứu với 2 nhóm BN bị
SKV lần đầu, một nhóm chỉ được PTNS rửa khớp đơn thuần và nhóm thứ
2 được PT khâu sụn viền theo kỹ thuật của Bankart. Kết quả cho thấ
y
PTNS sớm để sửa chữa TT Bankart làm giảm nguy cơ SKVTD rõ rệt .

Chức năng khớp được phục hồi tốt hơn với P < 0,05, chi phí điều trị giảm
và mức độ hài lòng của BN cao hơn. Tại Hội nghị Chấn thương Thể thao
Thế giới tổ chức tại Hong Kong năm 2008, Yung P.S.H. đề nghị nên PTNS
sớm để điều trị kịp thời các TT do SKV lần đầu gây ra ở
những BN trẻ dưới
18 tuổi. Nếu SKVTD nhiều lần, chất lượng bao khớp - dây chằng - sụn viền
không còn tốt, xương ổ chảo bị vỡ hoặc mòn nhiều gây khó khăn cho việc xử
trí TT, thời gian PHCN kéo dài và kết quả điều trị sẽ bị hạn chế.
4.4. Giá trị của phim chụp cộng hưởng từ
Chụp CHT thông thường rất có giá trị trong chẩn đoán tổn th
ương
Bankart. Khi so sánh với nội soi, Gusmer P.J. thấy rằng CHT có độ nhạy
từ 44% - 93% khi phát hiện tổn thương này.
Bằng máy CHT 1,5T của BV TƯQĐ 108 và BV ĐHYD TPHCM, tôi
đánh giá độ nhạy là 78% và độ đặc hiệu là 80% đối với tổn thương sụn
viền khi so sánh với nội soi.

19
Chụp CHT với chất tương phản tốt hơn với độ nhạy và độ đặc hiệu
cao. Applegate G.R. , Palmer W.E. thấy rằng kỹ thuật này có độ nhạy từ
89 đến 96% trong chẩn đoán tổn thương sụn viền.
Kỹ thuật chụp CHT có tiêm thuốc tương phản từ nội khớp được thực
hiện trên 17 BN tại BV ĐHYD TPHCM. Hình ảnh TT Bankart trên CHT
được đối chiếu với nội soi cho thấy
độ nhạy 80%. Kết quả này cũng tương
đương với các tác giả khác trên thế giới có cùng nghiên cứu và cùng thế hệ
máy chụp CHT.
4.5. Những tổn thương bệnh lý thực thể gặp trong SKVTD
Bảng 3.6 và 3.7 cho thấy TT Bankart xuất hiện ở 85% BN với các
hình thái rách khác nhau, trong đó độ II và độ III là chủ yếu (75,5%).

Ngoài ra, các TT phối hợp có thể gặp như: rách sụn viền trên, rách sụn
viền sau, rách gân cơ chóp xoay, mòn hoặc vỡ xương bờ tr
ước ổ chảo, TT
Hill- Sachs, viêm bao hoạt dịch và chuột khớp
Theo Ozbaydar M.U. TT Bankart thấy ở 90% BN bị SKVTD. Năm
2008, Arrigoni P. nội soi khớp cho 33 BN trước khi PT Latarjet, 24/33 BN
có những TT phức tạp mà nếu chỉ PT mở đơn thuần thì sẽ không thấy
được.
TT khuyết xương ổ chảo ảnh hưởng nhiều đến việc lựa chọn BN và
kết quả PT. Năm 1998, Bigliani L.U. gặp TT ổ chảo loại I là 16/25 BN,
loại II và IIIA là 5/15 BN. Chỉ có một BN loạ
i IIIB và được chỉ định PT
Latarjet. Trong nghiên cứu của tôi, 6 BN có TT ổ chảo loại I và II (15,8%),
loại IIIA 7 trường hợp (18,4%). Không có BN nào bị TT loại IIIB, do đã
được loại trừ từ trước bằng chụp CLVT hoặc CHT (mục 3.2). Trong quá
trình lựa chọn BN, khi chụp X quang hoặc CHT nếu có TT Hill - Sachs
lớn thì sẽ chuyển sang mổ mở chứ không nên PTNS.
4.6. Về kỹ thuật
Tỷ lệ sai khớp tái phát sau PTNS tương đương mổ mở, tuy nhiên nếu
lựa chọ
n BN và chỉ định đúng có thể làm giảm tỷ lệ này. Năm 2001, Pap
G. thực hiện PTNS theo kỹ thuật Bankart cho 53 BN bị SKVTD. Với thời
gian theo dõi TB 18 tháng, có 11 BN (20,7%) bị sai khớp trở lại, tỷ lệ tái
phát tăng ở những BN có hơn 4 lần sai khớp hoặc có TT xương ở bờ trước
ổ chảo. Như vậy, số lần sai khớp và tình trạng xương ổ chảo góp phần làm
tăng tỷ lệ tái phát sau PT. Nhữ
ng chỉ định PT của tôi là:

20
- Sai khớp vai ra trước tái diễn do chấn thương.

- Có tổn thương Bankart trên phim chụp CHT.
- Khuyết xương bờ trước ổ chảo dưới 25%.
- Tổn thương chỏm xương cánh tay ít.
- BN hợp tác tốt và thực hiện nghiêm chỉnh qui trình điều trị sau mổ.
Bảng 3.12 cho thấy mức độ TT tỷ lệ thuận với việc sử dụng các vít
neo để khâu lại sụn viền và bao khớp. Đối với TT Bankart độ I, ch
ỉ cần sử
dụng 2 vít neo là đủ để khâu sụn viền. Đối với TT Bankart độ III và độ IV,
phải sử dụng 3 đến 4 vít neo để khâu lại sụn viền và khâu ngắn bao khớp.
Nguyễn Trọng Anh cũng thấy có sự tương quan giữa mức độ TT và thái độ
xử trí. Số lượng vít neo mà tác giả sử dụng từ 2 đến 4 vít. Hintermann B.
cho rằng để PT thành công thì không chỉ sửa chữa TT Bankart mà còn phải
điề
u trị tất cả những TT phối hợp khác. Đối với rách sụn viền trên từ độ III
trở lên, tôi tiến hành khâu lại bằng vít neo Super Revo, còn đối với vỡ
xương nhỏ ổ chảo, tôi dùng thìa nạo để làm sạch tổ chức xơ sợi bám xung
quanh mảnh xương vỡ rồi khâu lại sụn viền và bao khớp giống như một
trường hợp bị mòn vẹt ổ chảo.
Sau khi khâu sụ
n viền và bao khớp trước xong, cần kiểm tra bao khớp
sau, bao khớp dưới và khoảng liên cơ chóp xoay ở phía trên để đảm bảo
cân bằng lực ở các hướng. Khoảng liên cơ chóp xoay là chỗ lỏng lẻo,
không có gân che phủ nên đây cũng là một chỗ yếu của khớp vai. Nếu thấy
vùng này giãn rộng hoặc rách thì nên khâu lại để tránh mất vững khớp vai
tái phát. 3 trường hợp khâu bao khớp sau và 4 trường hợp khâu khoảng
liên cơ chóp xoay mà chúng tôi th
ực hiện cũng nhằm mục đích này (mục
3.5).
4.7. Về kết quả phẫu thuật:
51/53 BN được theo dõi TB 21,1 tháng (bảng 3.13), kết quả đạt được

như sau: dang vai 174,6° ± 11,9°; xoay ngoài 81,6° ± 11,8° và xoay trong
88,1° ± 7,6° (bảng 3.14). 48/51 BN không bị sai khớp tái phát, khớp vững
và không còn cảm giác sợ sai khớp. Hầu hết BN thỏa mãn với kết quả PT
và trở lại nghề cũ. Phân loại kết quả chung theo thang điểm của Rowe cho
thấy rất tố
t là 26/51 BN (51%), tốt 18/51 BN (35,3%), TB 3/51 BN (5,9%)
và kém 4/51 BN (7,8%) (bảng 3.17).

21
Năm 1997, Koss S. PTNS cho 27 BN theo dõi trong 40 tháng cho thấy
67% có kết quả rất tốt; 4% tốt; 11% TB và 18% kém. Năm 2003, Kim S.H.
thực hiện PTNS theo kỹ thuật Bankart cho 174 BN bị SKVTD. Đánh giá
theo thang điểm Rowe với thời gian theo dõi 44 tháng thấy 78% rất tốt,
17% tốt, 4% TB và 1% kém. Động tác đưa tay ra trước giảm 2,2°, xoay
ngoài giảm 2° so với bên đối diện.
Bảng 4.1: So sánh kết quả điều trị với 1 số tác giả có nghiên cứu tương tự
Tác giả/ thời điể
m Số BN Thời gian Kết quả
Hoffmann F. và CS/
1995 [64]
26 24 tháng
53,9% rất tốt; 34,6% tốt và
11,5% kém.
Koss S.và CS/ 1997
[85]
27 40 tháng
67% rất tốt; 4% tốt; 11% TB
và 18% kém.
Ide J. và CS/ 2004
[71]

55 42 tháng
82% rất tốt; 9% tốt; 1% TB
và 7% kém.
Hayashida K. và CS/
2006 [55]
47 28 tháng
74,4% rất tốt; 12,8% tốt; 6,4
TB và 6,4% kém.
Nguyễn Trọng Anh/
2006 [1]
25 12 tháng 80% rất tốt; 16% tốt; 4% TB
Ozbaydar M.U. và
CS/ 2007 [107]
17
35,6
tháng
76,5% rất tốt và tốt; 5,9%
TB, 17,7% kém.
Phạm Hồng Hà/
2008
53
21,1
tháng
86,3 % rất tốt và tốt, 5,9%
TB, 7,8% kém.
Kết quả của tôi tương đương với các tác giả khác trên thế giới có cùng
kỹ thuật tương tự, trong đó động tác xoay ngoài giảm từ 3°- 10°. Như vậy,
nhờ can thiệp chính xác, PTNS theo kỹ thuật của Bankart đã phục hồi hiệu
quả sự vững chắc của khớp và hạn chế tối đa những ảnh hưởng như trong
mổ mở gây ra.

4.8. Về những biến cố
và biến chứng
Trong quá trình PT, vít neo có thể bị lỏng do đường hầm xương quá
rộng hoặc kim dẫn đường không vào xương mà chỉ cắm vào phần sụn
khớp. Khi đó, tôi tháo bỏ vít cũ và thay bằng loại vít neo khác có kích
thước lớn hơn.
Dẫn liệu từ mục 3.6.2.7 cho thấy tỷ lệ tái phát là 5,9%. Kết quả này
tương đương với các tác giả khác trên thế giới. 3 BN bị tái phát đều có
nguyên nhân chấn thương mới. Tôi thấ
y rằng việc lựa chọn BN là đúng

22
tiêu chuẩn, kỹ thuật thực hiện không có gì sai sót. Việc BN bị sai khớp tái
phát sau mổ do chấn thương mới là điều bất khả kháng. Viêm hoặc cứng
khớp sau PT rất hiếm gặp trong y văn, có BN bị viêm khớp sau mổ. BN nữ
18 tuổi, bị SKVTD bên trái 8 lần. BN được PTNS khâu lại sụn viền và
khâu ngắn bao khớp trước bằng 3 vít neo. Sau 4 tuần, BN thấy đau nhiều
khớp vai, hạn chế vận động. Tầ
m vận động thụ động: dang 45°, khép 45°,
xoay ngoài 50° và xoay trong 15°. Phim CHT cho thấy hình ảnh viêm
xương khớp OCCT. BN được PTNS lần 2 để giải phóng khớp, tình trạng
đau có giảm nhưng tầm vận động không được cải thiện. 4 tháng được mổ
mở lại để lấy bỏ tổ chức viêm, tháo vít neo, giải phóng bao khớp trước
dính vào cơ dưới vai. Kết quả sau mổ 6 tháng cho thấy tầm vận động của
BN đã được c
ải thiện rõ rệt, dang vai 75°, đưa tay cao 105°, xoay ngoài
70° và xoay trong 60°. BN hết đau vai và sinh hoạt còn hạn chế ít.
4.9 Một số kinh nghiệm thực tế
- Tư thế BN: Ở tư thế nằm nghiêng, BN được cố định vững chắc trên bàn
mổ, gây mê thuận lợi, khảo sát các tổn thương được dễ dàng. Ở tư thế này,

động tác của PTV thoải mái hơn và dễ kiểm soát.
- Vào khớp: Dùng Troca cùn hướng về phía mỏm quạ
nhưng chếch ra
ngoài để tránh đám rối thần kinh, xoay nhẹ cánh tay để nhận biết cảm giác
chỏm trượt lên Troca khi vào khớp. Cổng trước trên nằm ngay phía dưới
đầu dài gân cơ nhị đầu đối chiếu ra ngoài da, cổng này thường cách cổng
trước dưới khoảng 3 cm để thao tác khâu được thuận tiện, nên dùng các
Cannula bằng nhựa trong để dễ quan sát. Các cổng này không nên đặt thấp
quá có thể gây TT thần kinh nách (cách bao khớp dưới khoảng 4 - 5 mm),
nếu th
ấy phần sụn viền bị rách nằm quá thấp (xung quanh vị trí 6 giờ) thì
có thể mở thêm một cổng thứ 4 xuyên qua gân cơ dưới vai để khâu sụn
viền dưới được dễ dàng.
- Khâu phục hồi sụn viền và khâu ngắn bao khớp: Đối với những BN mất
sụn viền hoặc bao khớp trước giãn nhiều cần khâu ngắn để làm chắc thành
trước khớp vai, khi thấy được dây chằng OCCT d
ưới có nghĩa là bao khớp
đã căng. Nên quan sát xem gờ sụn viền ổ chảo mới đã đủ cao chưa, nếu
cần có thể đặt thêm một vít neo ở ngay bên cạnh để tạo hình sụn viền tiếp
cho đạt yêu cầu.
- Kỹ thuật buộc chỉ: Trong quá trình buộc chỉ, tôi nhận thấy có một số
điểm cần chú ý để tránh sai sót như: