Kết quả 18 tháng triển khai điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch tại khoa đột quỵ Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014

KẾT QUẢ 18 THÁNG TRIỂN KHAI ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU
HUYẾT KHỐI ĐƢỜNG TĨNH MẠCH TẠI KHOA ĐỘT QUỴ
BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Đặng Phúc Đức*; Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Đình Đài*
Nguyễn Văn Tuấn*; Đỗ Đức Thuần*; Đỗ Văn Việt*
TÓM TẮT
Điều trị tiêu huyết khối (THK) đường tĩnh mạch (TM) hiện là kỹ thuật điều trị giúp tái thông
nhanh chóng vị trí mạch máu bị tắc, hồi phục chức năng não bị tổn thương. Mục tiêu: đánh giá
hiệu quả điều trị, tác dụng phụ và rút kinh nghiệm sau 18 tháng triển khai điều trị THK đường
TM trên 65 bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não cấp. Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu.
Kết quả: hiệu quả thu dung tăng dần theo thời gian (18; 21; 26 BN trong giai đoạn mỗi 6 tháng);
thời gian vào viện - điều trị rút ngắn từ 82 ± 20 xuống 65 ± 20 phút; cải thiện lâm sàng tốt
55,3%; chảy máu não 3,1%.
* Từ khóa: Tiêu huyết khối; Đột quỵ; Nhồi máu não.

EFFICIENCY OF INTRAVENOUS THROMBOLYSIS ON ACUTE
ISCHEMIC STROKE PATIENTS IN 103 HOSPITAL
SUMMARY
Thrombolytic therapy by recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) is a good method
approved for treatment of acute ischemic stroke in many practical guidelines. Objective: evaluation of
efficiency and side effects and experience of 18 months using rtPA. Method: prospective study.
Result: rtPA increased according to period of time (18; 21; 26 per 6 months period); admission treatment duration reduced from 82 ± 20 to 65 ± 20 minutes; good improvement of clinical 55.3%;
hemorrhage 3.1%.
* Key words: Thrombolysis; Stroke; Acute ischemic stroke.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tế bào não là tế bào có khả năng chịu
đựng với tình trạng thiếu oxy và dinh
dưỡng rất kém. Do vậy, các kỹ thuật điều

trị tái thông mạch máu nhanh chóng cho
BN đột quỵ nhồi máu não cấp có ý nghĩa
rất quan trọng. Điều trị bằng thuốc THK
đường TM đã được ứng dụng điều trị ở
nhiều nước trên thế giới. Kỹ thuật điều trị

này đòi hỏi thời gian rất khẩn trương
(trước 3 giờ từ khi khởi phát). Do đó, việc
triển khai đồng bộ chuỗi liên hoàn công
việc thu dung - điều trị có vai trò quyết
định sự thành công của kỹ thuật. Tại
Bệnh viện Quân y 103, kỹ thuật được
triển khai từ tháng 1 - 2013. Nghiên cứu
được tiến hành nhằm:

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Đặng Phúc Đức ()
Ngày nhận bài: 30/07/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/09/2014
Ngày bài báo được đăng: 23/09/2014

84


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014

- Đánh giá hiệu quả và tác dụng không
mong muốn của biện pháp điều trị đột quỵ
nhồi máu não cấp bằng thuốc THK actilyse
đường TM.

- Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay
NIHSS < 5.
- Huyết áp > 185/110 mmHg: dùng thuốc tiêm
TM để hạ huyết áp.

- Rút kinh nghiệm vÒ công tác thu dung và
triển khai hệ thống điều trị THK.

- Co giật lúc khởi bệnh.
- Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN

- Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng.

CỨU

- Đang dùng kháng đông hay INR > 1,7.

1. Đối tƣợng nghiên cứu.

- Trị liệu heparin trong 48 giờ trước đó.

65 BN đột quỵ nhồi máu não cấp điều trị tại

- Tiểu cầu < 100.000/mm3.

Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng
1 - 2013 đến 6 - 2014.
* Tiêu chuẩn chọn BN:

- Chẩn đoán đột quỵ não theo Tổ chức Y tế
Thế giới.
- Đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ

- Đường máu < 2,7 mmol/l hay > 22,2
mmol/l.
- Phụ nữ có thai.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
* Thu dung BN:

đầu.
- 5 < NIHSS < 22 điểm.
- Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ
không có xuất huyết nội sọ.
- Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ:
vùng đậm độ

< 1/3 khu vực phân bố của

động mạch não giữa.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đột quỵ hay chấn thương sọ não trong 3
tháng trước.
- Đại phẫu hay có chấn thương trầm trọng
trong 14 ngày trước.
- Bệnh sử có xuất huyết não hay dị dạng
mạch máu não.
- Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu
trong 21 ngày trước.
- Chọc động mạch nơi hay chọc dò tủy

sống 7 ngày trước.

85

Sơ đồ 1: Quy trình thu dung BN
điều trị THK.
BN ngoại trú hoặc nội trú tại các khoa nếu
có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não mới xuất
hiện trong vòng 3 giờ đầu: khẩn trương
chuyển vào Khoa Đột quỵ hoặc báo Khoa Đột
quỵ để cử kíp kỹ thuật sang hỗ trợ.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014

* Khám nhanh và hoàn thiện xét nghiệm:

1 - 2 phút, số thuốc còn lại đặt bơm tiêm điện

Nhằm mục tiêu rút ngắn thời gian điều trị,

truyền trong 60 phút.

bệnh viện đã thông qua quy chế tạo “Hành

- Sau tiêm liều bolus, tiến hành ngay chụp

lang trống” cho BN có cơ hội điều trị THK. Đó

cắt lớp vi tính não để kiểm tra, nếu có dấu

là tạo một hành lang thông thoáng, giảm thiểu

hiệu chảy máu não thì ngừng truyền rtPA.

các thủ tục về mặt hành chính và chuyên môn

- Theo dõi sát trong vòng tối thiểu 48 giờ.

cho BN:

* Theo dõi biến chứng và xử trí sau THK

- BN nội trú ở các khoa; BN ở phòng khám

rtPA đường TM:

bệnh viện hoặc cấp cứu lưu; BN tự phát hiện
triệu chứng tại nhà gọi điện liên hệ tư vấn đến
Khoa Đột quỵ được phép tiếp nhận thẳng vào
Khoa Đột quỵ.
- Thăm khám BN theo phiếu đăng ký sẵn,
ưu tiên phiếu đánh dấu. Quy trình kỹ thuật
được niêm yết thường xuyên ở phòng cấp

Chảy máu:
- Chảy máu não: triệu chứng: đau đầu,
buồn nôn/nôn, ý thức xấu đi. Chụp cắt lớp vi
tính có hình ảnh chảy máu não.
Điều trị:

+ Dừng ngay rtPA nếu đang dùng.

cứu và trong hộp phương tiện phục vụ điều trị

+ Xét nghiệm công thức máu, đông máu.

THK.

+ Transamin 10 mg/kg TM chậm.

- Các xét nghiệm thiết yếu phục vụ điều trị
THK (cắt lớp vi tính, sinh hóa máu, công thức
máu, đông máu…) được đóng dấu rtPA và ưu
tiên xét nghiệm cấp cứu.
- Mọi bác sü, điều dưỡng Khoa Đột quỵ đều
được tập huấn lý thuyết, tham gia tập luyện
thực hành điều trị THK.
- Rút kinh nghiệm toàn khoa về từng
trường hợp điều trị THK.
* Quy trình kỹ thuật dùng thuốc THK
đường TM [1, 2]:

+ Huyết tương tươi đông lạnh.
+ Điều trị theo phác đồ chảy máu não.
- Chảy máu ngoại sọ: chảy máu dạ dày, xuất
huyết trong mắt, chảy máu chân răng…: xử trí
như trên
* Phản ứng quá mẫn: phát ban, mày đay, co
thắt phế quản, phù mạch, hạ huyết áp. Xử trí:
áp dụng phác đồ điều trị dị ứng và sốc phản

vệ.
* Tiêu chuẩn đánh giá tốt: NIHSS sau 24
giờ = 0 hoặc giảm > 4 điểm.

- rtPA (actilyse) lọ 50 mg kèm dung môi,
tổng liều 0,9 mg/kg (tối đa 90 mg).
- Đặt 2 đường truyền với kim luồn và khóa
3 chạc.
- Pha thuốc: hút dung môi pha vào lọ thuốc
lắc đều.
- Tiêm TM chậm 10% tổng liều trong vòng

86

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Từ tháng 1 - 2013 đến 6 - 2014, điều trị
THK đường TM cho 65 BN đột quỵ nhồi máu
não cấp trong 3 giờ đầu. Kết quả như sau:


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014

* Đặc điểm tuổi và giới:
Tuổi từ 51- 80, trung bình 62,7 ± 9,2. Tuổi

Bảng 1: Hệ thống biện pháp nhằm nâng cao
kết quả thu dung, điều trị THK.

trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi

BiÖn ph¸p

tương đương kết quả của Nguyễn Huy
Thắng (60,5 ± 12,2) [3].
Nam 60,0%, nữ 40,0%. Theo Mai Duy Tôn

N¨m N¨m
2013 2014

Thông qua cơ chế “hành lang trống”

+

+

Truyền hình

+

+

Hội nghị khoa học trong và ngoài

+

+

[7], nam chiếm 55%.
* Tiền sử:

bệnh viện

Tăng huyết áp: 32 BN (49,2%); đái tháo

Pano, tờ rơi thông tin về bệnh đột quỵ

+

Chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh

+

đường: 14 BN (21,5%); rối loạn lipid máu: 17
BN (26,2%); hút thuốc lá: 18 BN (27,7%); đột
quỵ não cũ: 8 BN (12,3%); bệnh van tim: 1 BN
(1,5%); rung nhĩ: 3 BN (4,6%).

viện tuyến dưới

Trong thời gian tới, Khoa Đột quỵ - Bệnh

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay gặp

viện Quân y 103 tiếp tục đẩy mạnh công tác

nhất (53,3%), kết quả này phù hợp với nghiên

tuyên truyền cộng đồng để người dân biết tự

cứu của Mai Duy Tôn [7] (51,7%).

phát hiện và đến sớm trong thời gian cho

3. Thu dung và khoảng thời gian tiến

phép áp dụng biện pháp điều trị THK.

hành điều trị.

Biểu đồ 2: Hiệu quả thu dung BN

Biểu đồ 3: Thời gian thu dung và tiến hành

điều trị THK.

điều trị THK.

Số BN được điều trị THK tăng theo thời
gian (từ 18 lên 26 BN mỗi 6 tháng). Để đạt kết
quả tăng tỷ lệ thu dung BN điều trị THK, Khoa
Đột quỵ đã triển khai hệ thống các biện pháp
một cách đồng bộ và mạnh mẽ:

87

Nhờ sự phối hợp đồng bộ, nhịp nhàng
trong bệnh viện, chúng tôi đã từng bước rút
ngắn được thời gian khởi phát điều trị (từ 153
± 34 phút xuống 139 ± 25 phút); thời gian vào

viện - điều trị (từ 82 ± 20 xuống 64 ± 20 phút).


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014

Rút ngắn thời gian là một thách thức lớn ảnh

sau khi dùng

Nhồi máu não mới

2

3,1

Nhồi máu não tiến triển

3

4,6

hưởng đến kết quả điều trị. Theo khuyến

rtPA

cáo của Hội Tim mạch Mỹ [2], cần rút ngắn thời

Trong vòng 3 giờ đầu, hầu hết không thấy

gian từ khi BN nhập viện đến khi được tiêm

hình ảnh tổn thương điển hình nhồi máu não,

thuốc THK không quá 60 phút.

nếu có thường là các dấu hiệu sớm. Theo

Theo Lê Văn Thành [5]: thời gian vào viện

Nguyễn Huy Thắng [3], tỷ lệ phát hiện bất

(tính từ khi khởi phát) 68 phút; thời gian điều

thường trên phim cắt lớp

trị (tính từ khi khởi phát) 138 phút; thời gian từ

cao hơn của chúng tôi rất nhiều. Sự khác biệt

khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị THK 76

này là do Nguyễn Huy Thắng sử dụng máy

phút.

cắt lớp vi tính 64 dãy, độ phân giải cao hơn

Theo Nguyễn Huy Thắng [3]: thời gian vào
viện 75,4 phút; thời gian điều trị 144,5 phút;
thời gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều

trị THK 69 phút.

vi tính 51,3%,

nhiều so với máy cắt lớp đơn dãy trong
nghiên cứu của chúng tôi.
6. Kết quả hồi phục trên lâm sàng.
* Mức độ lâm sàng theo thang điểm

Nghiên cứu của Toyoda K [11] trên 600 BN
có thời gian điều trị tính từ khi khởi phát 145

NIHSS sau điều trị:

phút.
* Triệu chứng lâm sàng khi vào viện:
Liệt dây VII: 36 BN (55,4%); liệt nửa người:
61 BN (93,8%); nói khó: 33 BN (50,8%); rối
loạn cảm giác nửa người:

17 BN

(26,2%); đau đầu: 3 BN (4,6%); buồn nôn nôn: 3 BN (4,6%).
Theo Mai Duy Tôn [7], triệu chứng liệt nửa
người 100%.
* Đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính
não:

Biểu đồ 4: Cải thiện lâm sàng theo
thang điểm NIHSS.

Bảng 2:
Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ
n

Tû lÖ (%)

11,9 xuống 7,4, có ý nghĩa thống kê (p <

Xóa rãnh vỏ não

0

0,0

0,05). Kết quả tương đương với nghiên cứu

Xóa ranh giới chất

3

4,6

của Mai Duy Tôn [6] (12,2 giảm xuống 7,5).

Vùng giảm đậm độ

0

0,0

0 hoặc giảm từ ≥ 4 điểm là 55,9%, tương

Xóa rãnh vỏ thùy đảo

2

3,1

đương với nghiên cứu của Nguyễn Huy

Tăng đậm động mạch

4

6,2

Thắng [3] 59,2%, Lê Văn Thành [5] 51,3%.

Hình ảnh chảy máu não

2

3,1

®Æc ®iÓm

Cắt lớp vi tính
thời điểm vào

xám - chất trắng

Cải thiện tốt: điểm NIHSS sau 24 giờ bằng

viện

Cắt lớp vi tính

88


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014

chảy máu não trong một số nghiên cứu kinh
điển: NINDS 6,4%; SITS-MOST 7,3%; J-ACT
5,8%; TTT-AIS (Đài Loan) 7,9%; SAMURAI
(Nhật) 3,8%.
KẾT LUẬN
Điều trị BN đột quỵ não cấp bằng thuốc
THK đòi hỏi hệ thống y tế phải tiến hành
nhanh chóng kịp thời nhằm giảm thiểu tử
vong và tàn phế cho BN. Với kết quả nghiên
cứu 65 BN trong 18 tháng triển khai, chúng tôi
Biểu đồ 5: Cải thiện độ liệt theo thang điểm đánh
giá sức cơ của Hội đồng Y học Anh.
Tỷ lệ liệt nhẹ (độ 4 đến 5) khi vào viện

có kết luận sau:
* Hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não giai
đoạn cấp bằng thuốc THK actilyse:

41,5%, sau 24 giờ tăng lên 65,5%. Khi theo dõi

- Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm

hồi phục ở BN đột quỵ não, cải thiện vận động

từ 11,9 xuống 7,4 có ý nghĩa thống kê (p <

chính là một chỉ tiêu được chú ý nhiều nhất,

0,05). Cải thiện tốt 55,3%.

do nó phản ánh sớm hiệu quả điều trị. BN đột
quỵ nhồi máu não thường bị liệt tăng dần trong
vòng những ngày đầu. Thuốc THK giúp khôi
phục tuần hoàn nhanh chóng, tạo điều kiện cho
hồi phục chức năng thần kinh sớm.

- Tỷ lệ liệt nhẹ (độ 4 đến 5) khi vào viện
41,5%, sau 24 giờ tăng lên 65,5%.
* Tác dụng không mong muốn của thuốc
THK đường TM:
Tỷ lệ chảy máu não 3,1%.

* Tai biến và biến chứng:

* Rút kinh nghiệm bước đầu về công tác thu
dung và triển khai điều trị:

n

Tû lÖ (%)

Chảy máu não

2

3,1

Chảy máu nội tạng

0

0,0

Chảy máu vị trí khác

2

3,1

Dị ứng - nổi ban

4

6,2

Sốc phản vệ

0

0,0

- Cần tiếp tục hoàn thiện và đẩy mạnh hệ

Tử vong sau 30 ngày

2

3,1

thống các biện pháp nhằm rút ngắn thời gian

Tai biÕn vµ biÕn chøng

- Số lượng BN được điều trị THK tăng theo
- Rút ngắn dần thời gian thu dung và điều
trị BN: thời gian khởi phát điều trị

(từ 153

± 34 phút xuống 139 ± 25 phút); thời gian vào

Theo Nguyễn Huy Thắng [3], tỷ lệ chảy
máu não 4,6%; Lê Văn Thành [5] 8,3%. Tỷ lệ

89

thời gian (từ 18 lên 26 BN mỗi 6 tháng).

viện - điều trị (từ 82 ± 20 xuống 64 ± 20 phút).

thu dung và đẩy nhanh quy trình chẩn đoán,
điều trị BN đột quỵ não cấp.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Minh Hiện, Đặng Phúc Đức. Điều trị
BN đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc THK. Đột
quỵ não, NXB Y häc. Hà Nội. 2013.
2. Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng
Phúc Đức. Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu
máu não. Một số quan điểm về dự phòng, phát
hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ não của Hiệp hội
Tim mạch Mỹ. NXB Y học. 2013, tr.42-64.
3. Nguyễn Huy Thắng. Điều trị thuốc tiêu sợi
huyết rtPA đường TM trên BN nhồi máu não cấp
trong 3 giờ đầu. Luận án Tiến sỹ
Y học. Đại
học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 2012.
4. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Pha
Công Tân và CS. Bước đầu nhận xét kết quả điều
trị THK đường TM trên 81 BN nhồi máu não cấp
trong 3 giờ. 2008.
5. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên và
nhóm nghiên cứu rtPA thành phố Hồ Chí Minh.
Điều trị THK đường TM trên 121 BN thiếu máu

não cấp trong 3 giờ tại TP. Hå ChÝ Minh. Hội nghị
Đột quỵ Việt Nam tháng 10 - 2010.

90

6. Mai Duy Tôn. Đánh giá hiệu quả bổ sung
điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc
THK actilyse. Hội nghị Đột quỵ toàn quân. Bệnh
viện Quân y 103. 2012.
7. Mai Duy Tôn. Đánh giá hiệu quả điều trị đột
quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng
thuốc THK đường TM alteplase liều thấp. Luận án
Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.
8. A-Ching Chao, Hung-Yi Hsu, Chih-Ping
Chung. Outcomes of thrombolytic therapy
for
acute Iichemic stroke in Chinese patients: The
Taiwan thrombolytic therapy for acute ischemic
stroke (TTT-AIS) study. Stroke. 2010, 41, pp.885890.
9. A W Hsia, H S Sachdev, J Tomlinson.
Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute
stroke: Does stroke subtype really matter?.
Neurology. 2003, 61, pp.71-75.
10. Harold P, Adams, Thomas G, Brott, Anthony J,
Furlan et al. Guidelines for thrombolytic therapy for
acute stroke: A supplement to the guidelines for
the management of patients with acute ischemic
stroke. Circulation. 1996 94, pp.1167-1174.