ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ dạ dày GIAI đoạn IV tại KHOA UNG bướu BỆNH VIỆN đại học y hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ ANH TUN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ Dạ DàY
GIAI ĐOạN IV TạI KHOA UNG BƯớU BệNH VIệN
ĐạI HọC Y Hà NộI

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ ANH TUN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ Dạ DàY
GIAI ĐOạN IV TạI KHOA UNG BƯớU BệNH VIệN
ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: 62720149

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. HONG èNH CHN

H NI 2015
DANH MC CC CH VIT TT


5- FU

: 5- fluorouracil

AJCC

: American Joint Committe on Cancer (Uỷ ban Ung Thư Hoa Kì)

BCTT

: Bạch cầu trung tính

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

ECOG

: Eastern Cooperative Oncology Group
(Tổ chức liên hiệp Ung thư Phương Đông)

GPB

: Giải phẫu bệnh

HFS

: Hand- foot syndrome ( Hội chứng bàn tay- bàn chân)

IARC

: International Agency for Research on Cancer

NCCN

: National Comprehensive Cancer Networt
(Mạng lưới Ung thư quốc tế)

PS

: Physical status (thể trạng chung)

RECIST

: Responnse Evaluation Criteria for Solid Tumors

(Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho các khối u đặc)

UICC

: Union for International Cancer Control
(Hiệp hội kiểm soát Ung thư Quốc tế)

UT

: Ung thư

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTDD

: Ung thư dạ dày

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong số các bệnh ung thư phổ biến nhất
thế giới cũng như ở Việt Nam, đứng thứ 4 trong số các bệnh ung thư thường
gặp trên toàn thế giới. Tại Mỹ năm 2008 phát hiện gần 22.000 bệnh nhân mới
mắc và 10.800 bệnh nhân chết vì ung thư dạ dày. Mặc dù có nhiều tiến bộ
trong dự phòng , chẩn đoán và điều trị , UTDD vẫn là nguyên nhân tử vong
thứ 2 do ung thư (UT). Vì vậy chẩn đoán và điều trị UTDD vẫn còn là một
cách thức lớn với các nhà thực hành lâm sàng[1-3].
Tỷ lệ mắc UTDD không đồng đều giữa các vùng miền địa lý và giới tính.
Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có tỷ lệ mắc UTDD cao. Theo
GLOBOCAN năm 2008 ở Việt Nam có tỷ lệ mắc UTDD cao ở cả hai giới.
Trong đó nam giới là 36/100.000 dân, đứng hàng thứ 2 sau Ung thư phổi, ở
nữ giới là 26/100.000 dân, đứng hàng thứ ba sau Ung thư vú và Ung thư cổ tử
cung. Sự phân bố theo vị trí giải phẫu và thể mô bệnh học cũng có những thay
đổi đáng lưu ý, tỷ lệ UT phần trên và UT thể lan tỏa, kém biệt hóa gặp ngày
càng nhiều trong khoảng 30 năm trở lại đây[4,5].
Do các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, mờ nhạt ,dễ nhầm
với các bệnh mạn tính của dạ dày nên việc chẩn đoán có nhiều khó khăn, do
đó phần lớn bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, khi U xâm lấn rộng vượt
quá phạm vi dạ dày hoặc di căn xa nên không còn khả năng phẫu thuật triệt
căn [ 1,6]
Điều trị ung thư dạ dày cũng giống hầu hết các ung thư tiêu hóa khác chủ
yếu là phẫu thuật. Khi khối U còn khu trú tại dạ dày và ít xâm lấn, phẫu thuật
có thể khỏi 90% các trường hợp. Tùy theo giai đoạn mức độ xâm lấn của U
mà có thể cắt thêm các tạng lân cận kết hợp với nạo vét hạch vùng có nguy cơ
di căn. Các biện pháp điều trị hóa chất và xạ trị đóng vai trò bổ trợ hoặc điều


6

trị triệu chứng . Bao gồm điều trị hóa chất đơn thuần hoặc hóa – xạ phối hợp,

điều trị miễn dịch , sinh học,… tùy theo giai đoạn bệnh, xếp độ mô bệnh học.
Đối với UTDD giai đoạn muộn không có chỉ định phẫu thuật triệt căn , điều
trị chủ yếu là kiểm soát tốt triệu chứng, hạn chế sự phát triển của khối u, kéo
dài thời gian sống và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh[1].
Trước đây các bệnh nhân của giai đoạn III và giai đoạn IV được xếp
vào nhóm không thể phẫu thuật triệt căn, chủ yếu được điều trị hóa chất triệu
chứng và đã cho các kết quả khả quan. Thời gian gần đây các nghiên cứu trên
thế giới và cũng đang được tiến hành tại Việt Nam về hóa chất tân bổ trợ cho
các bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn mà chưa có di căn xa đã làm giảm giai
đoạn UTDD một cách có ý nghĩa và làm tăng tỉ lệ bệnh nhân được phẫu thuật
triệt căn. Còn riêng với nhóm bệnh nhân UTDD giai đoạn IV thì phương pháp
điều trị vẫn chỉ là hóa chất triệu chứng và có thể phẫu thuật tạm thời (hẹp tắc
môn vị, chảy máu, thủng…).
Do trên thế giới còn ít nghiên cứu về hóa chất triệu cho riêng giai đoạn
IV, cũng như tại Việt Nam nghiên cứu này còn chưa được tiến hành. Từ thực
tế lâm sàng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
điều trị ung thư dạ dày giai đoạn IV tại khoa Ung bướu Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư dạ dày giai đoạn IV tại khoa Ung bướu BV ĐHY từ năm

2.

2011-2016.
Đánh giá đáp ứng và một số độc tính của hóa trị triệu chứng phác đồ
XELOX và EOX cho ung thư dạ dày giai đoạn IV.

7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.DỊCH TỄ HỌC UTDD
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Tỷ lệ mắc UTDD ở đa số các nước phương Tây đã giảm một cách rõ
rệt trong vài thập kỉ qua. Tuy nhiên, tính trên toàn thế giới UTDD hiện vẫn là
một trong những bệnh UT phổ biến , đứng thứ tư trong số các bệnh UT . Ước
tính có khoảng 990.000 ca mới mắc và 738.000 trường hợp tử vong vào năm
2008. Theo GLOBOCAN năm 2008 ở Việt Nam có tỷ lệ mắc UTDD cao ở cả
hai giới, đứng hàng thứ 2 sau Ung thư phổi ở nam giới và đứng hàng thứ ba
sau Ung thư vú và Ung thư cổ tử cung ở nữ giới.
Tỷ lệ UTDD rất khác biệt giữa các vùng địa lý. Khoảng 60% UTDD
xuất hiện ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á ,Nam
Mỹ và Đông Âu trong khi tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ, Bắc Âu và hầu hết
các nước ở Châu Phi và Đông Nam Á. Một sự khác biệt mắc bệnh và tử vong
từ Bắc tới Nam đã được quan sát thấy ở nhiều quốc gia, là Miền Bắc có nguy
cơ tử vong cao hơn Miền Nam. Sự biến thiên này đặc biệt được lưu tâm ở bán
cầu Nam, trong khi ở bán cầu Bắc nguy cơ tử vong có xu hướng cao hơn ở
bán cầu Nam[7]. Tại khu vực Đông Nam Á , Việt Nam có tỷ lệ mới mắc
UTDD cao nhất , theo GLOBOCAN 2008 [3,8].
1.1.2 Tuổi và giới
UTDD rất ít gặp ở lứa tuổi dưới 40, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần ở sau tuổi 40
và tiếp tục tăng nhanh từ sau tuổi 70 . Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới với tỷ
lệ nam/ nữ là 2/1. Một nghiên cứu đánh giá tình hình UTDD giai đoạn muộn
tại Bệnh Viện K cho thấy, tuổi mắc bệnh ung thư trung bình ở nam giới là
56,4 và ở nữ giới là 52,5 và tỷ lệ nam/nữ là 3.7/1. Tuy nhiên trong vài thập kỉ

8

trở lại đây,có sự gia tăng đáng báo động về tỷ lệ mắc bệnh ở người trẻ tuổi,
đặc biệt là những người dưới 40 tuổi[4].
1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Quá trình hình thành UTDD có sự tham gia của nhiều yếu tố nguy cơ
1.1.3.1 Vai trò của Helicobacter pylori (H. pylori)
Vai trò của H.pylori trong UTDD đã được chứng minh trong hơn một
thập kỉ trở lại đây và được WHO, IARC coi là một tác nhân gây UT rõ ràng.
Quá trình hình thành UTDD từ teo niêm mạc dạ dày dẫn tới dị sản, loạn sản
và UT. Nguyên nhân gây viêm dạ dày thường gặp nhất là H.pylori. Các nhà
nghiên cứu cho rằng nhiễm H.pylori gây viêm niêm mạc vùng thân vị dẫn tới
teo niêm mạc và dị sản ruột. Nhiễm H.pylori làm tăng nguy cơ UTDD lên gấp
6 lần.
1.1.3.2. Các yếu tố môi trường và ăn uống.
Sự hình thành UTDD là một quá trình đan xen của nhiều yếu tố. Có nhiều
nghiên cứu trên những quần thể dân nhập cư cho thấy người Nhật Bản nhập
cư vào Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh giảm dần và đạt mức trung gian giữa quần thể
người phương Tây và quần thể người Nhật Bản sinh sống tại Nhật. Điều này
gợi ý rằng các yếu tố môi trường cũng đóng vai trò quan trọng trong bệnh
sinh của UTDD. Chế độ ăn nhiều muối được xem là nguy cơ lớn nhất, đặc
biệt là các thực phẩm ướp muối hay hun khói. Béo phì ( BMI>25) cũng liên
quan tới nguy cơ gia tăng mắc bệnh.
Thuốc lá và rượu không phải là yếu tố bệnh nguyên chính, nhưng nhiều
nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập gợi ý rằng sự tích tụ các sản phẩm này
làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
1.1.3.3 Tuổi và tình trạng kinh tế xã hội
Thường gặp ở tuổi trên 50 , nam giới gặp nhiều hơn nữ giới.
Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở tầng lớp dân cư có điều kiện kinh tế xã hội thấp.

9

1.1.3.4. Các yếu tố di truyền
UTDD có tính chất gia đình, chiếm tỷ lệ 1-15% trong tổng số bệnh nhân
mắc bệnh. UTDD có thể là bệnh có tính chất gia đình nhưng hiện chưa chứng
minh được vai trò của yếu tố di truyền.
Nhóm máu A, tỷ lệ nhóm máu này trong số bệnh nhân UTDD là cao hơn
các nhóm máu khác là 20%[9].
1.1.3.5. Các tổn thương bệnh lý của dạ dày
Có nhiều dạng tổn thương, u và viêm, được xem là các yếu tố nguy cơ
•

của UTDD .
Viêm teo dạ dày mãn tính: là tình trạng teo biểu mô tuyến tiến triển kèm mất
các tế bào rìa và tế bào chính. Đây được coi là một tổn thương tiền UT của
UTDD. Nguy cơ tăng gấp 4 lần khi viêm dạ dày mãn tính có liên quan tới

•

bệnh thiếu máu ác tính Bierner.
Loét dạ dày mãn tính: nguy cơ hình thành UT trên một ổ loét mạn tính là rất
khác nhau theo các nghiên cứu trước đây cũng như khái niệm “ loét UT hóa “.

•

Nguy cơ UTDD tăng gấp 2 lần trong các trường hợp loét dạ dày mãn tính.
Dị sản ruột: dị sản là sự thay đổi từ một tuýp tế bào biệt hóa đầy đủ sang một
tuýp khác, là một quá trình thích nghi với các kích thích môi trường. Dạng dị
sản hay gặp nhất ở dạ dày là type ruột, do nhiễm H.pylori, trào ngược dịch

mật, hay có thể do tia xạ. Các nghiên cứu mô bệnh học gợi ý một khái niệm
đặc biệt là “ dị sản ruột không hoàn toàn type III”,một dấu hiệu của tăng nguy

•

cơ mắc UTDD.
Loạn sản: 20-40% bệnh phẩm cắt bỏ UTDD có loạn sản. Tỷ lệ tiến triển từ
loạn sản thành UTDD tương ứng khoảng 21%, 33% và 57% trong các trường

•

hợp loạn sản nhẹ, vừa và nặng.
Phẫu thuật dạ dày: ở những người được mổ cắt dạ dày trên 15 năm, nguy cơ
mắc UTDD tăng gấp đôi. Sự hình thành của UT ở miệng nối dạ dày là quá
trình dị sản tại miệng nối do loét, hay quá trình dị sản trên dạ dày teo do viêm
trào ngược dịch mật – tụy.


10

•

Các tổn thương khác: các polyp tuyến lớn hơn 2cm, bệnh ác tính Bierner,
bệnh Ménétrier,… gây ra 1-2% trường hợp UTDD [10].
1.1.4. Các yếu tố bảo vệ.
Vai trò bảo vệ của rau tươi và hoa quả đã được biết rõ. Nguy cơ mắc
UTDD giảm một nửa ở những người thường xuyên ăn rau quả so với những
người ít ăn rau, hoa quả tươi [4,11].
1.2.GIẢI PHẪU BỆNH
1.2.1.Vị trí khối u

Trước đây phần lớn các khối u nằm ở phần dưới của dạ dày (hang-môn
vị). Có một sự thay đổi lớn về vị trí khối u trong vòng 30 năm trở lại đây, theo
đó các UT phần thấp giảm dần trong khi các khối u phần trên dạ dày vốn có
tiên lượng xấu hơn, lại gia tăng đáng kể [26].
1.2.2. Hình ảnh đại thể
Các UTDD thường xâm lấn, hiếm khi khu trú trên bề mặt, trừ những
vùng dịch tễ có chiến lược sàng lọc phát hiện sớm bằng nội soi ống mềm như
tại Nhật Bản. Phân loại của Bormann hiện vẫn được sử dụng nhiều nhất gồm
4 hình ảnh đại thể: Type I (thể sùi ), Type II ( thể sùi và loét ), Type III ( thể
loét và thâm nhiễm ), Type IV ( thể thâm nhiễm ) [12].
1.2.3. Hình ảnh vi thể của UTBM dạ dày
Trên 90% UTDD là các ung thư biểu mô tuyến (UTBMT)[13]. Hệ thống
phân độ mô học 3 bậc chỉ được áp dụng cho các UTBM tuyến ống và dựa
theo mức độ gợi nhắc lại hình ảnh biểu mô dạ dày bình thường của khối u.
Các UTBM biệt hóa cao được tạo bởi các tuyến được lót bằng tế bào cột
trưởng thành của dạ dày. Các khối u biệt hóa vừa có biểu hiện trung gian giữa
tế bào biệt hóa cao và kém biệt hóa. Các UTBM kém biệt hóa được tạo bởi
các tuyến rất bất thường, tế bào nhẫn, hoặc các cụm tế bào bất thường. Các
dưới type khác và biến thể của UTDD không được phân độ mô học[14] .


11

Phân loại được sử dụng phổ biến nhất là phân loại của Lauren (1965),
chia UTDD thành type ruột và type lan tỏa , dựa trên đặc điểm mô học , cấu
trúc và sự lan tràn của khối u[3,15,16].
1.3. TIẾN TRIỂN CỦA UTDD
1.3.1. Tiến triển tự nhiên của UTDD
Từ tổn thương ban đầu tại dạ dày, các tế bào UT có thể lan tới các cơ quan
khác theo các đường sau.

-

Theo đường kế cận: u phát triển tại chỗ, xâm lấn các lớp của thành dạ
dày , lan tới các tổ chức xung quanh của dạ dày, các tổ chức xung

-

quanh dạ dày như tụy, gan, cơ hoành,…
Theo đường bạch huyết: UT lan tới các chặng hạch vùng của dạ dày,

-

rồi tới chặng hạch xa hơn như ổ bụng, hạch thượng đòn,…
Theo đường máu: sẽ đưa tới di căn xa tại gan, phổi, xương, hoặc di
căn tới buồng trứng ( khối u Krukenberg)[15]

1.3.2. UTDD tiến triển
UTDD tiến triển là những tổn thương không còn khả năng phẫu thuật
triệt căn, gồm những khối u có tiêu chuẩn sau:
• Tiến triển tại chỗ, tại vùng
- Hạch chặng 3 hoặc 4 theo phân loại Nhật bản, đánh giá trên hình ảnh
hoặc được khẳng định bằng sinh thiết tổn thương [17].
- Khối u trực tiếp xâm lấn hoặc bao quanh các cấu trúc mạch máu lớn như
động mạch chủ bụng, động mạch gan chung, động mạch thân tạng/đầu gần
•
•
•

của động mạch lách.
Di căn xa hoặc reo rắc phúc mạc (bao gồm cả những trường hợp có tế bào

dịch ổ bụng dương tính).
Thể thâm nhiễm cứng lan tỏa
Các tổn thương tái phát không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.
Theo phân loại giai đoạn UT năm 2010 của AJCC/UICC, đó là những khối
u được xếp giai đoạn III và IV [1, 3] .

1.4. TRIỆU CHỨNG CỦA UTDD TIẾN TRIỂN


12

1.4.1. Biểu hiện lâm sàng
Ở giai đoạn bệnh tiến triển, triệu chứng của UTDD trở nên rõ ràng hơn,
xuất hiện thường xuyên và liên tục. Trong một nghiên cứu lớn đánh giá trên
18.363 bệnh nhân tại Hoa kỳ, các biểu hiện này gồm: sụt cân không rõ
nguyên nhân (62%), đau bụng thượng vị (52%), đầy bụng (18%), chán ăn
(32%), có thể gặp khó nuốt (26%) khi khối u ở tâm vị, buồn nôn hoặc nôn
(34%) hay biểu hiện của hẹp môn vị khi khối u nằm ở hang môn vị dạ dày, có
thể biểu hiện chảy máu tiêu hóa cao như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen
(20%) [18].
Thăm khám lâm sàng có thể thấy các triệu chứng thiếu máu, sờ thấy khối
u trên bụng thường khi bệnh nhân đã tiến triển tại vùng. Các dấu hiệu bệnh
lan tràn đôi khi lại là biểu hiện đầu tiên như hạch Troisier, lan tràn phúc mạc
được thể hiện bằng dịch ổ bụng hay tắc ruột, di căn gan hay di căn buồng
trứng. Các biểu hiện toàn thân do hội chứng cận u thường hiếm gặp [19].
1.4.2. Thăm khám cận lâm sàng
1.4.2.1. Nội soi đường tiêu hóa trên
Nội soi ống mềm thực quản – dạ dày – tá tràng, nó cho phép biết được vị
trí và mức độ tổn thương, các hình ảnh đại thể qua nội soi UTDD tiến triển
như thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm và ung thư thể xơ đét. Sinh thiết tổn

thương là cần thiết cho chẩn đoán, sinh thiết nhiều mảnh tại rìa tổn thương để
làm tăng độ nhạy. Cùng với sinh thiết, nội soi cho phép chẩn đoán 95% các
trường hợp UTDD [20, 21].
1.4.2.2. Chụp X- quang dạ dày hành tá tràng có thuốc cản quang.
Hình ảnh điển hình trên phim là : hình khuyết, hình cắt cụt thường ứng
với thể sùi , hình thấu kính thường ứng với thể loét, dạ dày hình ống cứng
thuôn nhỏ mất nhu động ruột ứng với thể thâm nhiễm[21].
1.4.2.3.Các chất chỉ điểm u


13

Các chất chỉ điểm u không có vai trò trong chẩn đoán xác định, nhưng có
tác dụng trong theo dõi sau điều trị hoặc đánh giá hiệu quả của một phác đồ
hóa chất. Kháng nguyên bào thai sinh UT (CEA), CA19-9 và CA72-4 tăng ở
30-40% bệnh nhân UTDD di căn [22].
•

CEA là một glycoprotein có trong tế bào niêm mạc đại trực tràng và một
số tế bào biểu mô khác (dạ dày, âm đạo,…). Giá trị bình thường là 05ng /ml, có thể tăng trong các UT đường tiêu hóa, CEA tăng khoảng 33%
UTDD nguyên phát. Khi nồng độ CEA tăng, nó tương quan với giai đoạn

•

bệnh.
CA 19-9 là một kháng nguyên carbonhydrate có liên quan kháng nguyên
nhóm máu Lewis. Giá trị bình thường từ 0-35 U/ml, tăng trong huyết
tương của một số khối u đường tiêu hóa, độ nhạy của nó trong UTDD là

•

khoảng 40%[22].
CA 72-4 là một chất chỉ điểm u mới được nghiên cứu, với độ nhạy và độ
đặc hiệu cao trong UTDD . Mức độ tăng CA 72-4 còn liên quan đến sự

•

tiến triển của bệnh.
Gần đây nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy nồng độ CA72-4 là chỉ số
có giá trị cao hơn, đáng tin cậy trong chẩn đoán UTDD . Các báo cáo cho
thấy độ nhạy của CA72-4 đạt 34%- 76%.
Phối hợp cả 3 chất chỉ điểm trên làm tăng độ nhạy lên 87%[2].

1.4.3. Đánh giá sự lan tràn của bệnh
1.4.3.1.Thăm khám lâm sàng
Đánh giá hạch thượng đòn trái (hạch Troiser), di căn gan, cổ chướng hay
khối cứng ở Douglas khi thăm trực tràng, là dấu hiệu của bệnh lan tràn phúc
mạc.
1.4.3.2.Thăm khám cận lâm sàng
* Chụp phổi: cho phép phát hiện các di căn phổi.


14

* Siêu âm bụng: giúp phát hiện cổ chướng, bằng chứng của một lan tràn phúc
mạc, sự xâm lấn tới các cơ quan kế cận, các hạch lớn trong ổ bụng và phát
hiện di căn gan hoặc di căn buồng trứng.
* CT- scan ổ bụng: có thể phát hiện các khối ung thư dạ dày , đánh giá mức
độ xâm lấn trước mổ và phát hiện di căn. Tuy vậy, dù xét nghiệm này giúp
đánh giá một cách hiệu quả các di căn tạng và xâm lấn tổ chức xung quanh ,

độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc nhận định di căn hạch và di căn phúc mạc
còn hạn chế[ 21].
* Siêu âm nội soi: là một phương pháp chẩn đoán kết hợp nội soi tiêu hóa và
siêu âm có đầu do tần số cao( 7,5 – 12 MHz) cho phép quan sát hình ảnh các
lớp của thành ống tiêu hóa, các hạch lân cận và tổ chức liền kề xung quanh.
Do đó xác định được chính xác hơn mức độ xâm lấn thành dạ dày của khối u (
80%) và xâm lấn hạch cạnh dạ dày ( 70%)[23,24].
* Nội soi ổ bụng: giúp đánh giá khả năng cắt bỏ khối u, xác định di căn phúc
mạc và di căn gan , nhờ đó đánh giá được các trường hợp phẫu thuật mở bụng
không cần thiết và làm thay đổi chiến lược điều trị tới 40% trường hợp.
* PET scan: giá trị chính của PET là phát hiện các di căn xa nhạy hơn CT ,
nhưng độ nhạy với di căn phúc mạc cũng chỉ đạt 50%. Vì thế , PET không thể
thay thế cho nội soi thăm dò[25].
Trong thực hành lâm sàng, bilan đánh giá trước phẫu thuật gồm có thăm
khám lâm sàng chụp phổi và CT- scan ổ bụng. Tuy vậy, khả năng cắt bỏ chỉ
có thể khẳng định chắc chắn trong cuộc mổ trong đa số trường hợp[1,2].
1.5. PHÂN LOẠI VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
1.5.1.Phân loại UTDD
Nhiều hệ thống phân loại căn cứ trên độ biệt hóa hay mức xâm lấn của
khối u, trong đó hệ thống phân loại của Lauren được sử dụng nhiều nhất, chia
UTDD làm type ruột (type biệt hóa cao) và type lan tỏa (không biệt hóa) gồm
các thể thâm nhiễm cứng lan tỏa. Giá trị tiên lượng của cách phân loại này
vẫn đang tranh cãi.


15

Phân loại TNM của AJCC/UICC 1987, chỉnh sửa vào năm 2010 (ấn bản
thứ 7) , là hệ thống phân loại sau mổ được áp dụng nhiều nhất. Phân loại này
dựa vào số lượng hạch , khác với phân loại cũ dựa vào vị trí hạch. Đánh giá

mô bệnh học của hạch vùng được vét phải đạt ít nhất 15 hạch để đảm bảo
đánh giá giai đoạn bệnh chính xác[2].
Phân loại UTDD của Nhật Bản cho phép tính đến vị trí của hạch so với
khối u từ định nghĩa các nhóm hạch từ N1 đến N4. N1 là các hạch quanh bờ
cong dạ dày, N2 là chặng hạch quanh các thân động mạch cấp máu cho dạ
dày, N3 là vị trí giữa động mạch – tĩnh mạch chủ, N4 là các hạch ở vị trí di
căn xa[1].
1.5.2. Các yếu tố tiên lượng
UTBMT dạ dày nói chung có tiên lượng xấu. Xác định các yếu tố tiên
lượng cho phép lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Các yếu tố tiên
lượng được xếp thành 3 nhóm , các yếu tố liên quan đến giai đoạn bệnh , các
yếu tố liên quan đến người bệnh, các yếu tố liên quan đến điều trị.
1.5.2.1. Tuổi
BN lớn tuổi , trên 70 tuổi có tiên lượng sống thêm kém hơn.
1.5.2.2. Phân loại TNM
•
•
•

Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại TNM theo AJCC 7 năm 2010.
Phân loại TNM trong UTDD theo AJCC/UICC 2010[26].
Phân loại T : khối u nguyên phát
o T1 khối u xâm lấn màng đáy , lớp cơ niêm , hoặc lớp dưới niêm
o
o
o
o

mạc.
T1a khối u xâm lấn màng đáy và lớp cơ niêm.

T1b khối u xâm lấn lớp dưới cơ niêm mạc.
T2 khối u xâm lấn lớp cơ.
T3 khối u xâm nhập tới tổ chức liên kết lớp dưới niêm mạc mà chưa

o

xâm lấn phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc xung quanh.
T4 khối u xâm lấn thanh mạc( phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc
xung quanh.


16

T4a khối u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng).
T4b khối u xâm lấn các cấu trúc xung quanh.
• Phân loại N: hạch vùng
o N0 Không có di căn hạch vùng.
o N1 Di căn từ 1-2 hạch
o N2 Di căn từ 3-6 hạch
o N3 Di căn từ 7 hạch trở lên
o N3a Di căn từ 7-15 hạch
o N3b Di căn từ 16 hạch trở lên
Phân loại M: Di căn xa
o M1 Không có di căn xa
o M2 Có di căn xa
Tại chỗ : khối u vượt quá thanh mạc hoặc xa hơn (T4) có tiên lượng xấu.
Xâm lấn hạch : tỷ lệ sống sau 5 năm từ 46% với N0 ( không có di căn hạch )
o
o

•

•
•

giảm xuống chỉ còn 13% với N(+) (có di căn hạch). Tỷ suất hạch di căn/ tổng
•

số hạch >20% là một yếu tố tiên lượng xấu.
Di căn xa : thời gian sống trung bình dưới 10 tháng khi có di căn xa, thậm chí
còn thấp hơn nếu có di căn gan, phổi hoặc cổ chướng.
1.5.2.3. Độ biệt hóa: khối u kém biệt hóa , các tế bào lệch bội lẻ có tiên lượng
xấu.
1.5.2.4. Cách thức phẫu thuật: phẫu thuật tạm thời có tiên lượng xấu hơn.
1.5.2.5. Rìa diện cắt: rìa diện cắt còn UT có tiên lượng xấu hơn so với một
diện cắt không còn tế bào UT, với thời gian sống trung bình là 8 tháng so với
18 tháng.
1.5.2.6.Tổn thương còn lại sau điều trị ( R0,R1 hoặc R2): phẫu thuật R0
(không còn UT trên vi thể) có tiên lượng tốt hơn[2,3].
1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản trong UTDD , tuy nhiên tỷ lệ
BN được phẫu thuật triệt căn cũng chỉ đạt khoảng 40-50%. Dẫu vậy, với
những bệnh nhân không cắt bỏ được, phẫu thuật cần thiết là phục hồi lưu
thông của hệ thống tiêu hóa tạo điều kiện thuận lợi cho các biện pháp điều trị
tiếp theo, đảm bảo sức khỏe và kéo dài thời gian sống của BN.


17

1.6.1.1. Phẫu thuật triệt căn: Phẫu thuật triệt căn gồm cắt bỏ toàn bộ khối u
rộng rãi và nạo vét hạch vùng, là phương pháp duy nhất có thể điều trị khỏi
bệnh. Diện cắt: mốc cắt trên u tối thiểu từ 6cm, phía dưới được cắt tá tràng
cách môn vị 2-3cm . Một điều đáng tiếc là với những biện pháp giúp chẩn
đoán sớm UTDD , thì số BN được phẫu thật triệt căn cũng chỉ đạt trên dưới
50%[6].
1.6.1.2. Phẫu thuật triệu chứng: Phẫu thuật giảm nhẹ theo định nghĩa là loại
phẫu thuật chú trọng vào làm giảm nhẹ triệu chứng cho BN. Vai trò của phẫu
thuật triệu chứng trong UTDD có xu hướng giảm trong những năm gần đây
do sự phát triển của các phương pháp khác. Những triệu chứng chính của BN
UTDD giai đoạn muộn cần phải can thiệp bao gồm : đau, nôn, chảy máu và
chán ăn. Cắt dạ dày không cải thiện được triệu chứng biếng ăn nhưng giải
quyết tốt 3 triệu chứng còn lại. Đau trong UTDD mà kháng với các phương
pháp giảm đau thường hiếm , có liên quan tới các loại bệnh khác và cũng
không thể dùng phẫu thuật để giải quyết được. Do đó phẫu thuật để giảm đau
trong UTDD chỉ nên thực hiện khi có khả năng cắt bỏ dựa trên những đánh
giá bằng phim CT- Scaner cũng như các xét nghiệm khác, và các phương
pháp giảm đau khác đã thất bại. Chảy máy rỉ rả do khối u dạ dày dẫn đến
thiếu máu, nhưng biến chứng này có thể điều trị được bằng truyền máu 2 tuần
1 lần , do thời gian sống thêm của những BN này rất ngắn nên cố gắng điều trị
nội khoa mà không cần phẫu thuật. Nôn dai dẳng trong UTDD có thể do hẹp
môn vị , do thâm nhiễm toàn bộ gây đờ dạ dày hoặc do di căn lan tràn phúc
mạc gây liệt toàn bộ hệ thống ống tiêu hóa. Đối với một vài BN UTDD thể
thâm nhiễm toàn bộ có thể trạng tốt , dấu hiệu này có thể cải thiện được khi
cắt bỏ toàn bộ dạ dày và tăng chất lượng cuộc sống trong một khoảng thời
gian. Đây là những trường hợp tương đối hiếm nhưng cần được nhắc tới vì
không còn biện pháp điều trị nào tốt hơn[1,2,23,27].
1.6.1.3. Cắt bỏ tổn thương do di căn

18

•

Di căn gan: cắt bỏ tổn thương di căn gan đã được thực hiện cho số ít
BN có di căn gan đơn độc (chỉ khoảng 0,5%), nhưng kết quả sống thêm

•

vẫn không thay đổi nhiều[28].
Di căn phổi: cắt bỏ tổn thương di căn phổi có thể đem lại lợi ích sống
thêm cho số ít BN.

1.6.2. Xạ trị
Vai trò của xạ trị trong UT tiêu hóa cũng như trong UTDD chưa được
đánh giá đầy đủ, trừ một số vị trí như UT trực tràng , UT thực quản và UT
ống hậu môn. Xạ trị đôi khi được áp dụng trong điều trị bổ trợ trước phẫu
thuật hoặc với vai trò giảm nhẹ triệu chứng cho các tổn thương không thể cắt
bỏ, ở những BN thể trạng chung không cho phép tiến hành phẫu thuật.
Hóa xạ trị kết hợp
Các kết quả từ thử nghiệm INT-0116 trong điều trị bổ trợ UTDD đã làm
thay đổi chiến lược điều trị UTDD ở Hoa Kỳ, với việc áp dụng các hóa chất
và tia xạ trong điều trị sau mổ ở những BN có khối u lan qua hết thành dạ dày
và/ hoặc có hạch dương tính. Tia xạ sau mổ phối hợp đồng thời với hóa chất
có 5-FU (fluorouacil) được khuyến cáo cho những BN giai đoạn từ IB trở
đi[29].
Hóa xạ đồng thời còn được chỉ định cho các UTDD tại chỗ không cắt bỏ
được hoặc thể trạng BN không cho phép phẫu thuật. Khi đó mục đích điều trị
có thể là triệt căn hay tạm thời tùy theo từng tình huống lâm sàng. Những BN
cắt dạ dày không triệt để hay có diện cắt dương tính cũng có thể được điều trị

phối hợp đa phương thức sau mổ một cách phù hợp.
1.6.3. Hóa trị
Trong điều trị UTDD, phẫu thuật đóng vai trò trung tâm, hiệu quả của
hóa trị ban đầu là giúp cải thiện tiên lượng trong một số trường hợp bệnh
không mổ được. Cùng với sự xuất hiện của các thuốc mới mà hiệu quả đã
được chỉ ra trong các thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên phase II và phase III,


19

vai trò của điều trị hóa chất trong UTDD ngày càng được nâng cao. Mục đích
chính của hóa trị là cải thiện kết quả phẫu thuật triệt căn nhờ mô hình hóa trị
trước và sau mổ , trong trường hợp UTDD giai đoạn muộn không còn chỉ
định phẫu thuật triệt căn, điều trị hóa chất làm giảm thể tích khối u nguyên
phát và di căn, giúp tăng thời gian sống thêm của người bệnh[30].
1.6.4. Điều trị săn sóc và hỗ trợ khác
Là phương pháp điều trị bổ xung rất cần thiết đối với BN không còn chỉ
định phẫu thuật , tia xạ hay hóa chất, với mục đích nâng cao chất lượng sống
trong những ngày còn lại của người bệnh, hạn chế và kiểm soát tốt các triệu
chứng gây khó chịu , đau đớn cho họ. bằng các biện pháp đơn giản , dễ thực
hiện ở các cơ sở y tế khác nhau như dùng thuốc làm giảm triều chứng, các thủ
thuật đơn giản như chọc hút dịch cổ chướng, dịch màng phổi … cùng các biện
pháp tâm lý, vật lý trị liệu đem lại rất nhiều ý nghĩa và rất hữu ích cho BN
UTDD giai đoạn muộn[23,31].
1.7. ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONG UTDD GIAI ĐOẠN MUỘN
Điều trị hóa chất cho BN UTDD đã có nhiều tiến bộ trong những thập kỉ
vừa qua. Trong những năm 1970, đơn hóa chất với tỷ lệ đáp ứng khoảng 20%
đã được chú ý, đặc biệt khi sử dụng 5-FU, Mitomycine C, BCNU và
Doxorubicin. Phối hợp các thuốc này cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao hơn, mặc dù
điều này chưa được được khẳng định bằng các thử nghiệm có đối chứng tại

thời điểm đó [19]. Tới những năm 1980 các đơn chất khác như cisplatin và
etoposide cũng cho thấy một tỷ lệ đáp ứng nhất định trong UTDD, hiệu quả
của 5-FU cũng gia tăng nhờ phối hợp với MTX hay leucovorin. Phối hợp của
các tác nhân này mà đặc biệt là 5-FU với cisplatin được xem là phương pháp
điều trị an toàn và hiệu quả. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên với các tác nhân
mới và các phác đồ phối hợp đã được thực hiện từ những năm 1990 để xem


20

xét hiệu quả của hóa trị trong điều trị UTDD tiến triển không còn khả năng
phẫu thuật[32].


21

1.7.1. Vai trò của hóa trị trong UTDD giai muộn
1.7.1.1. Hóa trị liệu so với chăm sóc nâng đỡ
Wagner và cộng sự đã thực hiện một phân tích tổng hợp, đánh giá các
nghiên cứu so sánh hiệu quả hóa chất toàn thân với chăm sóc hỗ trợ đơn
thuần. Những BN được điều trị hóa chất trong quá trình trị liệu có thời gian
sống trung bình khoảng 11 tháng, kéo dài hơn so với BN chỉ nhân chăm sóc
hỗ trợ là 4,3 tháng. Phân tích này đã đưa ra các bằng chứng ủng hộ cho việc
điều trị hóa chất ở BN UTDD tiến triển không còn khả năng phẫu thuật.
Trong một thử nghiệm khác, chất lượng cuộc sống của BN cũng được đánh
giá, thời gian sống có chất lượng trung bình ở những BN hóa trị cao hơn
những BN chỉ chăm sóc giảm nhẹ (12 tháng so với 6 tháng).
Kết quả từ các nghiên cứu thử nghiệm gần đây đã chỉ ra rằng những BN
UTDD giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn mà có thể
dung nạp các độc tính tiềm tàng của điều trị sẽ đạt lợi ích dù nhỏ nhưng rõ

ràng về thời gian sống so với chỉ chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần[33].
1.7.1.2. Đơn hóa chất trong điều trị UTDD
Với hầu hết các thuốc , nhiều mức và liệu trình đã được nghiên cứu. Do
thiếu các thử nghiệm so sánh các liều và liệu trình khác nhau của cùng một
thuốc, sự hơn kém cuả một phác đồ không thể đánh giá được.
Fluorouracil có gốc fluorinated pyrimidine, là một chất chống chuyển
hóa và là đơn chất được nghiên cứu rộng rãi nhất trong UTDD, nó cũng được
điều trị trong nhiều bệnh lý ác tính khác của đường tiêu hóa. Trong những
năm 1990, 5-FU đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu với tỷ lệ đáp ứng
toàn bộ là 10-20% với thời gian đáp ứng trung bình là khoảng 4 tháng. Độc
tính chính là viêm niêm mạc, tiêu chảy , ức chế tủy xương mức độ nhẹ. Liệu
trình truyền liên tục 5-FU đôi khi rất nặng nề, các đồng đẳng dạng uống của
5-FU đã được nghiên cứu. Ba thuốc dạng uống của nhóm này gồm
UFT( tegafur và uracil), S1( tegafur và tác nhân điều biến), và
capecitabine[34].


22

S1 được nghiên cứu nhiều nhất ở Nhật Bản với tỉ lệ đáp ứng được báo
cáo tới 44-54%, tỷ lệ đáp ứng của người Châu Âu lại thấp hơn, theo một
nghiên cứu là 26% với thời gian đáp ứng là 140 ngày. Hiện S1 cũng đang
được nghiên cứu kết hợp với một thuốc khác, cụ thể là cisplatin[35].
Capecitabine chưa có nhiều nghiên cứu đơn chất trong UTDD. Dữ liệu
sẵn có gợi ý hiệu quả tương đương fluropyrimidine đường uống khác.
Capecitabine hiện được nghiên cứu rộng rãi trong phối hợp với cisplatin hoặc
oxaliplatin theo kết quả thử nghiệm REAL-2. Độc tính đặc hiệu của
capecitabine gồm: đau thắt ngực đặc biệt trên nhưng bệnh nhân có bệnh lý
mạch vành, tổn thương da trong hội chứng bàn tay- bàn chân[36].
Các hợp chất có platin là một phần quan trọng trong điều trị UTDD.

Cisplatin được nghiên cứu đầu tiên từ nhưng năm 1980 với tỉ lệ đáp ứng
khoảng 15%. Độc tính chính của cisplatin là buồn nôn và nôn, bệnh lý thần
kinh ngoại vi, độc tính trên tai và độc tính thận. Sự phát triển của các thuốc
chống nôn mạnh đã giúp cho việc kiểm soát đáng kể độc tính nôn, buồn nôn.
Carboplatin ít được nghiên cứu trong UTDD và cũng ít hiệu quả hơn. Gần
đây, oxaliplatin cũng được áp dụng như một phần của điều trị đa hóa chất
trong UTDD.
Các taxane là nhóm thứ ba trong các tác nhân độc tế bào có hoạt tính
trong UTDD. Cả đơn chất paclitaxel và docetaxel đều được nghiên cứu trong
các UT thực quản dạ dày, đặc biệt là docetaxel với tỉ lệ đáp ứng toàn bộ là
khoảng 20%. Các độc tính chính là hạ bạch cầu, rụng tóc và phù thũng. Phản
ứng dị ứng được thấy ở khoảng 25% BN. Liều thường dùng là docetaxel 75100 mg/m2 mỗi 3 tuần. Paclitaxel cũng được nghiên cứu trong UTDD, dù với
nhóm nhỏ BN, và cũng cho thấy mức hoạt tính tương đương[37,38]
Irinotecan là nhóm hoạt chất thứ tư, được nghiên cứu ở cả dạng đơn
chất và phối hợp, tỷ lệ đáp ứng 15-25% khi dùng đơn chất. Wagner khi phân
tích lại các dữ liệu đã kết luận rằng irinotecan trong các phác đồ phối hợp có


23

thời gian sống khiêm tốn, không khác biệt có ý nghĩa so với các phác đồ
không có irnotecan. Độc tính chính của irinotecan là ức chế tủy xương và tiêu
chảy[39]
Các anthracycline cũng có hoạt tính trong UTDD. Dữ liệu từ những
năm 1960-1970 cho thấy tỷ lệ đáp ứng của doxorubicin là 17%, của
epirubicin cũng tương tự khoảng 19%. Các anthyracycline hiện được nghiên
cứu rộng rãi trong các phối hợp hóa trị.
1.7.1.3. Điều trị đơn hóa chất so với đa hóa chất
Lợi ích của việc phối hợp hóa chất so với đơn chất đã được Wagner và
cộng sự đánh giá trên những dữ liệu phân tích tổng hợp. Tuy vậy, sự khác biệt

về thời gian sống trung bình lại khá khiêm tốn, 7 tháng với hóa chất phối hợp
so với dưới 6 tháng của đơn chất. Cũng không ngạc nghiên khi độc tính tăng
cao hơn khi nhiều tác nhân được điều trị đồng thời, mặc dù điều này cũng
không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tử vong liên quan tới điều trị cao hơn (2.1%)
ở những BN điều trị đa hóa chất so với 0.9% khi đơn chất fluorouracil được
sử dụng. [40]
1.7.1.4
Hóa chất phối hợp
Cũng như những bệnh lý ác tính khác, các phác đồ kết hợp nhiều thuốc
có hoạt tính đã được nghiên cứu rộng rãi trong UTDD, trong đó gần đây có
nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên phase III quan trọng.
Cisplatin- Capecitapine (XELOX): Dữ liệu từ một thử nghiệm lâm
sàng (ML17032) trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng pha III trên bệnh nhân
UT dạ dày có tiến triển hay di căn ủng hộ việc sử dụng Xeloda kết hợp
Cisplatin để điều trị cho UT dạ dày tiến triển. Trong thử nghiệm này 160 BN
được chọn để điều trị bằng phác đồ XELOX và 156 BN được điều trị bằng
phác đồ CF. Mục tiêu của nghiên cứu đã đạt được, Xeloda kết hợp với
Cisplatin ít nhất tương đương với 5-FU trong điều kiện kết hợp với Cisplatin
về thời gian bệnh không tiến triển. Kết quả của thời gian sống toàn bộ(OS)
cũng cho kết quả tương tự như PFS[41].


24

Cisplatin-Fluoropyrimidine(CF): là một trong những phác đồ được áp
dụng rộng rãi trong điều trị UT đường tiêu hóa trên. Từ năm 2000, nhiều thử
nghiệm ngẫu nhiên pha III đã thực hiện với cisplatin-fluorouracil làm nhóm
chứng .Tỷ lệ đáp ứng được báo cáo là 20-30%, thời gian đáp ứng từ 3,7-4,1
tháng, và thời gian sống trung bình 7,2-8,6 tháng. Độc tính của phác đồ CF
nói chung có thể dung nạp và có thể cải thiện nhờ chăm sóc hỗ trợ phối hợp,

chẳng hạn như các thuốc chống nôn thế hệ mới như Aprepitant có thể kiểm
soát tốt buồn nôn và nôn, dùng các chất kích thích tủy xương có thể làm giảm
tỉ lệ sốt hạ bạch cầu[42].
Docetaxel, Cisplatin và Fluoropyrimidine (DCF): Van Cutsem và
cộng sự gần đây đã báo cáo kết quả của thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phối
hợp DCF với nhóm chứng là CF (thử nghiệm TAX325), thời gian bệnh tiến
triển trung bình 3,7 tháng ở nhóm CF và 5,6 tháng ở nhóm DCF , thời gian
sống cũng tăng nhẹ từ 8,6 tháng với CF lên 9,2 tháng với DCF.Mặc dù nghiên
cứu này đã chỉ ra hiệu quả của việc phối hợp với 3 thuốc, độc tính tương ứng
cũng tăng đáng kể . 81% BN điều trị DCF có độc tính độ 3-4 tuy nhiên ,không
có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong do điều trị ở cả 2 nhóm.
Irinotecan với Fluoropyrimidine –leucovorin(FOLFIRI): phối hợp 3
thuốc đã được nghiên cứu rộng rãi trong UT đại trực tràng di căn. Các thử
nghiệm tương tự cũng được thực hiện với UTDD. Một thử nghiệm phase III
đã so sánh IF (irinotecan-Fluorouracil) với CF cho thấy hiệu quả không kém
hơn. Không có sự khác biệt trong tỉ lệ đáp ứng toàn bộ (31,8% với IF và
25,8% với CF) thời gian tới khi bệnh tiến triển (5 tháng với IF và 4,2 tháng
với CF) cũng thời gian sống toàn bộ (9 tháng IF và 8,7 tháng CF). Độc tính ở
nhóm IF thấp hơn, đặc biệt tỉ lệ sốt hạ bạch cầu. Kết luận được đưa ra là IF
không kém hơn CF và có vẻ ít độc tính hơn[43].
Epirubicin, Cisplatin, và Fluoropyrimidine (ECF): phác đồ 3 thuốc
epirubicin, cisplatin và fluorouracil (ECF) đã được nghiên cứu. Hai thử


25

nghiệm ngẫu nhiên phase III đã so sánh ECF với một phối hợp không có
cisplatin (FAMTX) hay không có anthracycline (MCF). Trong nghiên cứu
đầu tiên, ECF hiệu quả hơn FAMTX cả về tỉ lệ đáp ứng và thời gian sống
trung bình (8,75 tháng với 6,1 tháng). Thử nghiệm thứ 2 so sánh ECF với

MCF ở 574 BN , tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là tương đương ở 2 nhóm nhưng thời
gian sống trung bình nhóm ECF cao hơn đôi chút (9,4 so với 8,7 tháng) độc
tính dung nạp được , dù ức chế tủy xương gặp nhiều hơn ở nhóm MCF[19].
Cisplatin và Irinotecan(IC): Trong một thử nghiệm phase II , tỷ lệ đáp
ứng đạt được khá và độc tính dung nạp được.
Fluorouracil-Leucovorin-Oxaliplatin (FOLFOX): Cũng như các phác
đồ irinotecan, FOLFOX cũng được nghiên cứu trong UTDD . Độc tính cũng
tương tự như ở BN UT đại trực tràng , với độc tính giới hạn liều của bệnh lý
thần kinh ngoại vi (của oxaliplatin). Ức chế tủy xương , viêm niêm mạc, tiêu
chảy do 5-FU cũng được chú ý . Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ khoảng 50% đã được
báo cáo, với thời gian sống trung bình đến khi bệnh tiến triển là 5-6 tháng và
thời gian sống toàn bộ là 10- 12 tháng[44].
Cisplatin, Capecitapine và Epirubicin (EOX): Thử nghiệm REAL-2
đã trả lời cho câu hỏi liệu capecitabine có thay thế được 5-FU và/hoặc
oxaliplatin có thay thế được cisplatin bằng một nghiên cứu ngẫu nhiên đối
chứng theo thiết kế bằng 2x2 gồm 4 nhóm là ECF, EOF, ECX, và EOX.
Nghiên cứu đủ hiệu lực cho thấy hiệu quả không thấp hơn của capecitabine so
với fluorouracil và oxaliplatin so với cisplatin. Với thời gian theo dõi trung
bình là 17 tháng, không có sự khác biệt về thời gian sống trung bình giữa các
nhóm. Dựa trên kết quả nghiên cứu này, phác đồ EOX được coi là phác đồ
bậc một được lựa chọn cho UTDD giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu
thuật triệt căn[33].
1.7.1.5. Điều trị đích