Bài giảng Những quan điểm mới trong điều trị bỏng bề mặt nhãn cầu

NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU
TRỊ BỎNG BỀ MẶT NHÃN CẦU

PGS BS Hoàng Minh Châu
BV Mắt trung ương


CƠ CHẾ BỆNH SINH TRONG BỎNG MẮT
1. BỎNG HÓA CHẤT
 Bỏng kiềm (vôi, xút, xi măng, đất đèn…)
-

Hiện tượng “xà phòng hóa”
Chất kiềm ngấm sâu hơn
Phá vỡ acid béo màng TB chết TB
OH- gây phù nề co ngắn sợi collagen
Kích thích đầu TK đau
pH thủy dịch tăng sau 30’-3h
Glucose & acid ascorbic giảm trong mô : cần cho tổng hợp
collagen và glycosaminoglycan


SƠ ĐỒ TÁC ĐỘNG CỦA KIỀM LÊN MÔ GIÁC MẠC

•Douglas J Coster. Fundamentals of Clinical Ophthalmology- Cornea, London, BMJ Books, 2002, 113-115



-

Bỏng acid: chất tẩy rửa,

đánh bóng đồ, ăc quy, chất tiết côn trùng…
Được coi nhẹ hơn kiềm: ko hoàn toàn đúng

Acids
H+

Hoại tử mô

Ion -

Kết tủa Protein,
Glycosaminoglycan ngoại bào

Tấm kính mờ-> ngăn
acid ngấm sâu


SƠ ĐỒ CƠ CHẾ GÂY TỔN THƯƠNG BMNC DO BỎNG
Giác mạc và kết mạc

Tổn thương nặng, p/ứ mạnh
Tổn thương nhẹ,
Phản ứng yếu

PMNs

PGE2α, Interleukins, LT 4, Subst-P, VIP, CGRP

IL-1, IL-6, IL-8,

TNF

PMNs,macrophages

T lymphocytes
B lymphocytes
Plasma cells

O2-H+ radical
lysosomal enzymes

Hồi phục
Kháng thể dịch thể & tế bào
Viêm
•Martin Reim. Alternative Toxicological Methods, Florida, CRC Press, 2005, 89-104

Sẹo

Loét


Phân loại bỏng Hughes-Roper-Hall

Độ

Tiên
lượng

I

Tốt

II

Tốt

III

IV

Giác mạc
Tổn thương biểu mô giác
mạc
Giác mạc mờ, thấy chi tiết
MM

Kết mạc/vùng rìa
Không thiếu máu rìa
Thiếu máu rìa <1/3

Mất hoàn toàn biểu mô, nhu
mô mờ, MM và đồng tử
Dè dặt
không rõ chi tiết
Thiếu máu rìa 1/3–½
Ổ tổn thương giác mạc, MM
và đồng tử không thấy rõ chi
Xấu
tiết
Thiếu máu rìa >½

Roper-Hall M. Thermal and chemical burns. Trans Ophthalmol Soc UK 1965; 85:631–633.


PHÂN LOẠI BỎNG
Pfister

Pfister R. Chemical injuries of the eye.
Ophthalmology 1983;
90:1246–1253.


PHÂN LOẠI H.S.DUA 2001
Độ Tiên lượng
I
II
III

Rất tốt

Vùng rìa không bị tổn thương

Tốt

Vùng rìa bị tổn thương ≤3 cung
giờ

Tốt

Vùng rìa bị tổn thương >3–6

cung giờ

Từ tốt đến
IV
dè dặt
Từ dè dặt
đến xấu

V

VI

Dấu hiệu lâm sàng

Rất xấu

Tổn thương kết
Quy ước
mạc
đánh giá TT
0%

0/0%

≤30%

0.1–3/1–
29.9%

>30–50%

3.1–6/31–
50%

>50–75%

6.1–9/51–
75%

Vùng rìa bị tổn thương >9–<12
cung giờ

>75–<100%

9.1–
11.9/75.1–
99.9%

Toàn bộ vùng rìa (12 cung giờ)
tổn thương

Toàn bộ kết mạc
(100%) tổn
thương

12/100%

Vùng rìa bị tổn thương >6–9
cung giờ

Haminder S. Dua et al, Br J Ophthalmol 2001;85:1379-1383



ĐIỀU TRỊ BỎNG
Mục đích trong điều trị bỏng cấp:
. Bảo tồn nhãn cầu
. Loại bỏ chất gây bỏng
. Giảm phản ứng viêm
. Tăng cường tân mạch ở vùng thiếu máu
. Biểu mô hóa giác mạc
 Mục đích lâu dài:
. Chống xơ mạch bề mặt NC
. Chống xơ dính cùng đồ



ĐIỀU TRỊ BỎNG
1. Cấp cứu: trong vòng 1 tuần đầu phải loại bỏ hết chất gây
bỏng:
Ngay từ giây phút đầu
Dung dịch rửa:
pH trung tính (ringer lactat, glucose 5%, NaCl 0.9%)> nước
sạch bất kỳ
• Đánh giá tổn thương chỉ làm sau khi rửa c/c theo phân loại tt,
mi, cùng đồ…
• Thuốc:
- Thuốc liệt thể mi , mỡ KS, nước mắt nhân tạo (Vismed,
Refresh plus…), hạ nhãn áp,
- Corticoids: tra liên tục trong những giờ đầu (mỗi 15’)

* Tránh dùng thuốc co mạch (epinephrine…)-> thiếu máu
nặng thêm




Can thiệp PT giai đoạn sớm:

-

Loại bỏ chất gây bỏng cùng mô K-GM ngấm bỏng,hoại tử
Ghép màng ối
Rửa TP nếu có ngấm chất gây bỏng

-


2- Giai đoạn sửa chữa sớm: 7 ngày- 3 tuần sau bỏng
-

-

-

Bỏng nhẹ: hàn gắn biểu mô
Bỏng nặng ≥ độ III: tăng sinh xơ, phản ứng viêm mạn tính, loét
GM dai dẳng, dính mi-cầu…
Cần phối hợp chống viêm, dinh dưỡng và phẫu thuật kiến tạo
BMNC (ghép màng ối, KM tự thân)
Thuốc điều trị: giảm liều corticoid, thay bằng NSAIDs, dinh dưỡng

GM (HTTT, nước mắt nhân tạo)


3. Giai đoạn sửa chữa muộn: sau 4 tuần
-

-

Biểu hiện TT mạn tính: dính mi-cầu, loét khó hàn gắn, xơ mạch
BMNC, quặm, cụp mi do xơ co KM, nếu còn tồn đọng chất gây
bỏng-> hoại tử sâu tiếp
Khô mắt, tổn hại tuyến sụn mi, bờ mi do viêm mạn tính
Điều trị:
. Giải quyết tình trạng khô mắt, viêm BMNC và mi: tetracyclin tra
và uống (giảm hđ men collagenase), Vismed, systane, sanlein…
. Loại bỏ chất gây bỏng còn tồn đọng
. Kiến tạo BMNC: ghép màng ối, KM tự thân


4- Giai đoạn di chứng thường sau bỏng trên 1 năm:
-

Mắt bỏng nặng: dính mi-cầu các mức độ, tăng nhãn áp…
Điều trị: mục đích là kiến tạo BMNC, biểu mô hóa GM:
. Các phẫu thuật ghép biểu mô để chuẩn bị cho các PT
ghép giác mạc tăng thị lực: vai trò lý thuyết TBG
. Cần gọt sạch tổ chức xơ trước khi ghép BM
. Điều trị sau mổ: KTX mềm bảo vệ BM ghép, dinh dưỡng
Gm (HTTT, nước mắt NT, vit C, B2)

THUẬT NGỮ PT CỦA HOLLAND VÀ SCHWARTZ
Phẫu thuật
CAU
(Ghép KM tự thân)
CAL
(Ghép KM dị thân)
c-CAL
Lr-CAL
CLAU
(Ghép KM rìa tự thân)
CLAL
(ghép KM rìa dị thân):
c-CLAL
Lr-CLAL
KLAL
(ghép GM rìa dị thân)
CLET
(ghép B/mô rìa nuôi cấy)
COMET
(ghép B/mô niêm mạc
miệng nuôi cấy)

(1996)
Nguồn cho Nền mang b/mô Nguồn b/mô
Từ mắt kia
Kết mạc
B/mô kết mạc

Tử thi

Người thân
Tự thân

Chỉ định
Bỏng 1 mắt

Kết mạc

Kết mạc

Bỏng 2 mắt

Kết mạc

B/mô rìa

Bỏng 1 mắt

Bỏng 2 mắt
Tử thi
Người thân
Tử thi

Kết mạc
Giác mạc

B/mô rìa
B/mô GM rìa

Bỏng 2 mắt

Tự thân
Tử thi
Người thân
Tự thân

Màng ối

B/mô rìa

Bỏng 2 mắt

Màng ối

B/mô niêm
mạc miệng)

Bỏng 2 mắt


MỘT SỐ CA LÂM SÀNG






BN K.Q. Đ., nam, 48t, Phú thọ
Vào viện 3/1/06, SHS:
Bệnh sử: xút bắn vào mắt, rửa

mắt ngay = nước; vào viện ngày
thứ 3 sau CT
Tình trạng khi vào
- TL: MP đnt 1.5m;MT bbt0.1m
- Thực thể:
MP GM đục; bọng nước KM;
Tyndal+++; giả mạc, GM
nhuyễn dần
MT: GM đục trắng, hạn chế vận
nhãn, dính mi-cầu, doạ thủng
(khâu cò mi)


QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ


Nội khoa



Ngoại khoa

- Kháng sinh, corticoids
tra, uống
- Dinh dưỡng GM

- MT:chích rửa mủ vô trùng
TP+phủ Tenon+cò mi
- MP: 2 tuần sau khi vào
viện: GM TT mỏng dọa

thủng, hoại tử nhuyễn-->
gọt GM+ ghép m.ối 2 lớp











Theo dõi: 10 ngày tụt dần
AM
Ra viện: TL đnt 1.5m
3-4 tháng: chóp dần, yên
5 tháng: GGM xuyên 7mm
Điều trị sau ghép: KS,
corticoids, KTX, Csp A
chống tân mạch
TL: 2/10




Sau ghép GM: Mảnh
ghép trong, tân mạch bờ
ghép

CA THỨ 2
BN T. V. Y. nam 12t, Ninh
bình
 Vào viện 7/9/06, SHS
 TIền sử: bỏng vôi 21h,
rửa mắt sau bỏng 4-5h
 Tình trạng khi vào viện:
. TLực: MP=bbt 0,2m;
MT=8/10
. Thực thể: thiếu máu, đục
trắng GM, KM khô, lắng
đọng vôi GM




Điều trị nội khoa

- Corticoids tra, uống
- KS, huyết thanh tự thân



Điều trị ngoại khoa

- Mổ lần 1: Ngày vào viện Cắt
vôi KGM cấp cứu chích rửa
TP
- Mổ lần 2: (22/9) 2 tuần sau:

. cắt t/c KGM dính vôi
360độ; gọt GM ngấm vôi,
thủng nhỏ
. Ghép m.ối 3 lớp: 2lớp
trong, 1 lớp phủ ngoài
BMNC
. Đặt KTX




Kết quả ĐT:

- Sau lần mổ 1: kích thích
- Sau lần mổ 2:
Ra viện sau mổ 2 tuần:
TL= đnt 1m
- Theo dõi sau ra viện: yên,
cùng đồ không dính.


CA THỨ 3
Bệnh nhân nam, 13 tuổi,
vào viện c/c 14/1/2009,
SHS 490/2009, Vĩnh phúc
- Chẩn đoán: 2M bỏng KGM
độ VI do vôi (BN đến viện
sau 2-3h)
- Tình trạng khi đến viện:
- TL 2M: ĐNT 0.10m

- Thực thể: GM đục trắng,
không rõ các phần sau
- Đã xử trí c/cứu: rửa mắt,
tra corticoid, mỡ KS


CA THỨ 3
Phẫu thuật MT ngày
16/1/09: cắt gọt toàn bộ bề
mặt NC có vôi + ghép phủ
màng ối, không lấy hết vôi
trong cùng đồ

PT mắt phải 19/1/09:
Cắt gọt bề mặt nhãn cầu,
lấy hết vôi + ghép màng ối:
KM thiếu máu toàn bộ KM,
GM ngấm vôi khô