Điều trị 47 trường hợp tràn dịch khoang màng ngoài tim do ung thư
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (270.59 KB, 4 trang )
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
ĐIỀU TRỊ 47 TRƯỜNG HỢP TRÀN DỊCH KHOANG MÀNG NGOÀI TIM
DO UNG THƯ
Nguyễn Văn Khôi*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Tràn dịch khoang màng ngoài tim do ung thư chiếm 80% trường hợp do di căn từ ung thư phổi,
hoặc từ ung thư vú, hoặc do ung thư máu, hoặc do các ung thư tại chỗ cạnh tim gây nên và gây chèn ép cấp >
50% trường hợp.
Phương pháp: Hồi cứu lại toàn bộ bệnh nhân bị tràn dịch khoang màng ngoài tim do ung thư đến điều trị
tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2004 đến hết năm 2012.
Kết quả: 47 trường hợp đã được chẩn đoán và điều trị ngoại khoa 47/47 (100%) trường hợp, có 29/47
(62%) được hóa trị tiếp theo, tuy nhiên số bệnh nhân trở lại tái khám và theo dõi sau đó không ghi nhận được,
theo y văn tràn dịch khoang màng ngoài tim do ung thư thì tỷ lệ sống đến một năm < 25%.
Kết luận: Tràn dịch khoang màng ngoài tim có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống đến một năm < 25%, cần phải
phát hiện sớm để được can thiệp ngoại khoa và hóa trị sớm.
Từ khóa: mở ngực, cắt bỏ màng ngoài tim, nội soi lồng ngực.
ABSTRACT
TREATMENT 47 PATIENTS WITH PERICARDIAL EFFUSIONS MALIGNANT
Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 40 ‐ 43
Objectives: 80% pericardial effusions malignant cause by cancers metastasis from lung cancer, breast
cancer, leukemia, or cancer adjacent the heart… 50% patients have acute tamponad.
Methods: retrospective study patients with pericardial effusions malignant have been surgery treated at Cho
Ray hospital from 2004 to 2012.
Results: There were 47 patients with pericardial effusions malignant have been diagnosed and treated by
surgery. Treatment include: pericardiectomy and removed tumors by thoracotomy or by thoracoscopic surgery
with left chest drain, pericardial window or pericardocentesis. Tumors or pericardium fluid have been sent to
pathology. 29/47 patients (62%) have been hold a consultation for chemotherapy. However we lost follow‐up
some patients after the surgery. The survival of patients pericardial effusions malignant in 1 year is below 25%.
Conclusions: the patients pericardial effusions malignant have bad anticipation, the survival in 1 year is
below 25%. It must be early diagnosis and treatment with surgery and chemotherapy.
Keywords: thoracotomy, pericardiectomy, thoracoscopic surgery.
ngoài tim hoặc ở cơ tim hoặc ở lân cận hoặc di
ĐẶT VẤN ĐỀ
căn từ nơi khác đến.
Tràn dịch khoang màng ngoài tim do ung
Tràn dịch ở khoang màng ngoài tim nếu
thư gây ra, nằm trong bệnh cảnh tràn dịch ở
lượng dịch tái lập nhanh sẽ dễ dẫn đến chèn ép
khoang màng ngoài tim do xuất tiết dịch từ
tim cấp, nếu không chọc hút dịch bệnh nhân sẽ
màng ngoài tim. Ung thư có thể là nguyên phát
tử vong. Vấn đề điều trị tùy vào tổng trạng bệnh
hoặc thứ phát, khối u có thể ở tại chỗ màng
* Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Văn Khôi ĐT: 0913196136
40
Email:
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
nhân, có khi chỉ sinh thiết hạch cổ, chọc hút dịch
ở khoang màng ngoài tim, chọc hút dịch màng
phổi một hoặc hai bên, mở cửa sổ dẫn lưu
khoang màng ngoài tim, mở ngực hoặc qua mổ
nội soi lồng ngực để cắt bỏ rộng rãi màng ngoài
tim có thể kèm cắt khối u ở màng ngoài tim, nội
soi lồng ngực mở khoang màng ngoài tim vào
khoang màng phổi trái và đặt dẫn lưu kín
khoang màng phổi trái. Và tiếp theo đặt vấn đề
hóa trị cho bệnh nhân.
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu toàn bộ số liệu bệnh nhân vào viện
từ năm 2004 đến cuối năm 2012
Tổng số bệnh nhân: 47 (Nam: 31; Nữ: 16)
Độ tuổi: > 55 tuổi: 38; < 55 tuổi: 9
Dấu hiệu lâm sàng
Đau ngực, tức ngực: 100%
Nằm đầu cao: 100%
Tĩnh mạch cổ nổi: 100%
Phù toàn thân: 18%
Gan to: 84%
Tiếng tim mờ: 70%
Cổ chướng: 12%
Tiếng tim mờ: 84%
Âm phế bào giảm, có ran: 64%
Nghiên cứu Y học
hiện sớm, cùng với những dấu hiện đầu tiên, chủ
yếu thấy đoạn ST, sóng T thay đổi và điện thế
thấp ở các đạo trình trong tất cả các trường hợp.
Siêu âm tim
Có tràn dịch khoang màng ngoài tim được
phát hiện rất sớm, cho thấy hình ảnh xẹp thất
phải trong thì tâm trương (84%).
Xem dịch màng ngoài tim qua tiêu bản
Có rất nhiều tế bào lympho, kèm theo có tế
bào liên võng đứng thành đám, nhân mang tiểu
hạch (83%).
Cell‐block dịch màng ngoài tim
Dịch chọc hút ra từ khoang màng ngoài tim
có thể là màu: vàng nhạt, vàng sậm, vàng trong,
nâu đen hoặc màu đỏ sậm, cho thấy carcinome
tuyến phát tán trong dịch màng ngoài tim (83%).
Chụp CT
Có hình ảnh tràn dịch khoang màng phổi ở
một hoặc hai bên, phì đại hạch dọc phế quản, có
thể có hình ảnh u phổi, u trung thất, u màng
ngoài tim và có xẹp phổi.
Sinh thiết
Ba trường hợp sinh thiết ở hạch cổ kết quả là
carcinome tuyến phổi di căn hạch.
Một trường hợp sinh thiết niêm mạc dạ dày
có kết quả là carcinome tuyến dạ dày.
Dấu hiện cận lâm sàng
Điều trị
Triệu chứng X quang
Có bóng tim to chèn ép phổi (72%), có kết
hợp tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên từ
lượng ít đến trung bình. Chọc hút dịch ở khoang
màng ngoài tim và qua đó bơm khí vào gây tràn
khí khoang màng ngoài tim, sau đó chụp phim
ngực nghiêng trái hoặc phải sẽ thấy khí trong
khoang màng ngoài tim, và lúc này màng ngoài
tim bị đẩy ra, qua đó đánh giá độ mỏng dầy của
màng ngoài tim biểu hiện diễn biến của tràn
dịch. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh u phổi, u
trung thất, xẹp phổi hoặc viêm phổi kèm theo
Chọc dò hút dịch ở khoang màng ngoài tim
giải áp
Trong tràn dịch khoang màng ngoài tim do
khối u, hoặc do ung thư di căn thì lượng dịch
trong khoang màng ngoài tim tạo lập rất
nhanh. Vì vậy phải chọc tháo dịch một lần
hoặc nhiều lần.
Điện tâm đồ
Triệu chứng trên điện tâm đồ thường xuất
Đường chọc dò:
+ Đường Dieulafoy: ngày nay được hướng
dẫn bằng siêu âm, là vị trí chọc thích hợp nhất.
+ Đường Marfan: được ưa chọn vì cách chọc
vào màng phổi và tháo dịch rất thuận lợi.
Nên chọn kim to, cỡ số 18, hút dịch nhanh
và dễ dàng với dịch sánh đặc
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013
41
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
Nghiên cứu Y học
Sau khi chọc tháo dịch xong nên bơm 1/3
lượng khí so với tổng số lượng dịch đã hút ra,
chụp phim ngực thẳng và nghiêng để đánh giá
độ dày của màng ngoài tim
tràn dịch khoang màng phổi trái. Chú ý mặt cắt
của màng ngoài tim phải được cầm máu kỹ
bằng đốt điện mặt cắt hoặc khâu chỉ soie cầm
máu.
Gửi dịch đi xét nghiệm sinh hóa, tế bào, cấy
vi khuẩn và kháng sinh đồ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong lúc chọc tháo dịch nên mắc
monitoring theo dõi bệnh nhân.
Điều trị phẫu thuật
Mở ngực tối thiểu để dẫn lưu khoang màng
tim
Áp dụng kỹ thuật này trên những bệnh
nhân toàn trạng nặng, không cho phép gây mê
để mổ.
- Kỹ thuật: gây tê tại vị trí sụn sườn V
trái, rạch da bóc tách vào tận sụn sườn, cắt
bỏ sụn sườn. Khâu hai mũi chỉ soie để nâng
màng tim lên. Rạch lỗ nhỏ ở màng ngoài tim
và hút bớt dịch, dịch có thể lấy gửi đi làm
sinh hóa, tế bào, vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Sau đó luồn hai ống nhựa nhỏ (cỡ dây
truyền dịch) đầu cắt nhiều lỗ vào trong
khoang màng ngoài tim. Cố định hai dây và
nối với bình dẫn lưu. Đóng lại vết mổ.
Đối với trường hợp dẫn lưu khoang màng
ngoài tim theo cách này cũng có thể để luôn
cho bệnh nhân, hoặc chăm sóc và nâng tổng
trạng bệnh nhân tốt sau 7 ngày sẽ mở ngực
hoặc mổ nội soi để cắt bỏ màng ngoài tim rộng
rãi trước 2 thất.
Cắt bỏ màng ngoài tim
Cũng có thể áp dụng:
‐ Mở ngực rộng qua khoang gian sườn IV
hoặc V cung sau – bên trái.
‐ Hoặc mổ nội soi lồng ngực.
Với hai phương pháp này mục đích để cắt
rộng rãi màng ngoài tim trước hai thất và trước
dây thần kinh hoành trái 2cm. Như vậy sau khi
màng ngoài tim được cắt rộng rãi, khi có dịch
tạo lập bắt buộc dịch sẽ chảy vào khoang màng
phổi trái, từ đó chỉ cần đặt và săn sóc dẫn lưu
42
Qua 47 trường hợp đã điều trị và nhận thấy:
Cắt màng ngoài tim qua mở ngực: 09 trường
hợp.
Cắt màng ngoài tim và khối u màng ngoài
tim qua mở ngực: 03 trường hợp.
Cắt màng ngoài tim qua mổ nội soi: 02
trường hợp.
Nội soi lồng ngực trái để mở khoang màng
ngoài tim vào khoang màng phổi trái và sinh
thiết u: 01 trường hợp.
Nội soi lồng ngực trái để mở khoang màng
ngoài tim vào khoang màng phổi trái và dẫn lưu
khoang màng phổi 2 bên: 01 trường hợp.
Mở cửa sổ khoang màng ngoài tim qua sụn
sườn V trái hoặc dưới mũi ức:08 trường hợp.
Sinh thiết hạch cổ: 03 trường hợp.
Dẫn lưu khoang màng phổi trái: 03 trường
hợp
Chọc hút dịch khoang màng phổi phải và
trái: 01 trường hợp.
Mở hổng tràng nuôi ăn (có kèm sinh thiết
niêm mạc dạ dày): 01 trường hợp.
Với 47 trường hợp đã có quá trình điều trị tại
các cơ sở y tế trước đó với các triệu chứng: đau
ngực, khó thở, sốt, ho, có tràn dịch màng phổi
một hoặc hai bên và có tràn dịch khoang màng
ngoài tim(1,2,3). Và tiếp theo đó được chẩn đoán là
suy tim, hoặc lao, hoặc hen phế quản mới đến
khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Tác giả Hallali P(2) trình bày trong bảng số 2
về tràn dịch khoang màng ngoài tim do khối u
và có tổng kết theo các tác giả Guberman là 32%,
tác giả Markiewicz là 39%.
Ngoài ra tác giả Hallali P(2) còn cho biết có
khoảng 5 – 15 % bệnh nhân có khối u tại tim và
có 85% bệnh nhân có triệu chứng tràn dịch
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
Nghiên cứu Y học
khoang màng ngoài tim. Có 50% do di căn từ
ung thư phế quản ở đản ông, ung thư vú ở nữ
và bệnh lý huyết hoc. Và loại ung thư thường
xuất hiện tại tim là mélanome chiếm 70%. Các
loại bệnh lý ác tính thường tràn dịch khoang
màng ngoài tim là dịch máu chiếm 2/3 trường
hợp, và khi tràn dịch tại khoang màng ngoài
tim như vậy sẽ gây nên chèn ép tim cấp chiếm
50% trường hợp.
Về điều trị các tác giả(1,2,3) đều thống nhất mổ
cắt bỏ màng ngoài tim và khối u kết hợp với hóa
trị sau đó. Nhiều khi do tình trạng bệnh nhân
nặng chỉ dẫn lưu khoang màng phổi, mở cửa sổ
màng ngoài tim, chọc hút dịch khoang màng
ngoài tim giải áp và không giải quyết gì thêm.
Tác giả Gournay G và cộng sự (1) cho biết các
u nguyên phát hoặc thứ phát, lành tính hoặc ác
tính đều xuất hiện ở dạng tràn dịch mãn tính có
xuất huyết hoặc không. Các khối u cạnh màng
tim và tim như là u ở phổi, hoặc u tuyến ức,
hoặc bệnh Hodgkin thì dễ dàng gây tràn dịch
khoang màng ngoài tim và có thể tràn dịch
khoang màng phổi một hoặc hai bên theo diễn
biến của bệnh.
KẾT LUẬN
Về cận lâm sàng qua xem tiêu bản của dịch
màng ngoài tim, ngoài lympho bào ra còn thấy
nhiều tế bào liên võng đứng thành đám, nhân
mang tiểu hạch (83%). Tác giả Hallali P (2) xét
nghiệm sinh hóa dịch khoang màng ngoài tim
cho thấy có tăng acide hyaluronique trong
trường hợp u trong biểu mô.
Tỉ lệ sống còn theo tác giả Hallali.P(2) đối với
bệnh ung thư di căn thì dự hậu sống một năm
dưới 25%.
47 trường hợp tràn dịch khoang màng ngoài
tim do ung thư đã được điều trị, về tiên lượng
loại tràn dịch do di căn thì tỉ lệ sống rất thấp.
Cần phải được chẩn đoán và điều trị sớm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
Gournay G et al (1989): Péricardites choroniques liquidiennes
non symphysaires. Encyclopédie Médico‐Chirurgicale,
Coeur‐Vaisseaux, 11016 A20, p4.
Hallali P. (1988): Péricardites aigues et épanchements non
inflammatoires du péricarde. Encyclopédie Médico‐
Chirurgicale, Coeur‐Vaisseaux, 11015 A10, p16.
Nguyễn Văn Khôi (2004): Điều trị phẫu thuật bệnh viêm
màng ngoài tim qua 23 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy – Y học
Việt Nam – Tập 300, tr.51.
Ngày nhận bài báo: 18/04/2013
Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/05/2013
Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013
43
