nhận xét kết quả điều trị một trường hợp ung thư biểu mô tế bào đáy góc trong mắt phá hủy xương

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu trong luận
án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Hà Nôi,
Ngày 22 tháng 5 năm 2013.
Nguyễn Thị Nga
1
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn này, em
được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè.
Đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Văn Sơn,
Trưởng bộ môn Bệnh Lý Miệng và Phẫu Thuật Hàm Mặt trường Đại học Y
Hà Nội – Trưởng khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại học Y Hà Nội –
Trưởng khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt bệnh viện Răng Hàm mặt Trung Ương,
người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, tạo điều kiện cho em học tập và
phấn đấu hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, em xin chân thành cảm ơn:
TS. Đặng Triệu Hùng, Phó phòng đào tạo Viện đào tạo Răng Hàm Mặt
trường Đại học Y Hà Nội, bác sĩ khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội,
ThS. Lương Thị Thúy Phương, giảng viên bộ môn Bệnh lí miệng và
Phẫu thuật hàm mặt, bác sĩ khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại Học Y Hà
Nội.
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc Viện đào tạo Răng Hàm Mặt.
Cùng toàn bộ các nhân viên trong khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội.
Cuối cùng, em vô cùng biết ơn cha, mẹ, người thân trong gia đình và
bạn bè đã động viên, khích lệ và giúp đỡ em trong những ngày tháng hoàn
thành luận văn này.
Hà nội, tháng 5 năm 2013

Sinh viên Y6
Nguyễn Thị Nga
2
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.
BCC: Basal Cell Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào đáy)
SCC: Squamous Cell Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào vảy)
UTBMTB: Ung thư biểu mô tế bào
NCCN: National Comprehensive Cancer Network
UICC: Union of International Cancer Control
(Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư)
GĐ: Giai đoạn
T: Tumor (khối u)
N: Nodes (hạch vùng)
M: Metastasis (di căn)
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư da có ba dạng chính là: Ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào vảy
và u hắc tố ác tính. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, ở Mỹ mỗi năm có hơn
một triệu ca được chẩn đoán ung thư da [23]. Ước tính tỉ lệ ung thư da tăng
lên hàng năm từ 12% - 14% [18]. Nguyên nhân chủ yếu của ung thư da là do
tia cực tím do vậy hay gặp ở các vùng da hở thường xuyên tiếp xúc với ánh
nắng như mặt, tai, da đầu, vai (chiếm 95% [2]). Trong các loại ung thư da ung
thư tế bào đáy (BCC) là dạng thường gặp nhất, theo thống kê của Vandor và
Herendi chiếm 69% [25], và chiếm khoảng 80% các ung thư da không hắc tố
với tỉ lệ mắc tăng dần theo tuổi [23]. Theo nghiên cứu của Bùi Xuân Trường
trên 481 trường hợp ung thư da vùng đầu mặt cổ (là vùng cần tối ưu về thẩm
mĩ và chức năng) thấy 67% là ung thư biểu mô tế bào đáy [16].
Việc điều trị BCC vùng đầu mặt cổ có hai vấn đề chính là: loại bỏ hoàn
toàn tổ chức ung thư và phục hồi các khuyết hổng tổ chức sau khi loại bỏ ung
thư. Có nhiều biện pháp loại bỏ tổ chức ung thư như tia xạ, nạo và đốt điện,

quang hóa liệu pháp, áp Nitơ lạnh….nhưng chỉ có hiệu quả khi u ở giai đoạn
đầu [1],[20],[25]. Từ năm 1936, Mohs đã phát triển kĩ thuật lấy bỏ khối ung
thư kết hợp kiểm tra giải phẫu bệnh lý trên diện cắt có hệ thống. Kỹ thuật này
ngày càng hoàn thiện và được coi là chuẩn mực điều trị trong mọi ung thư da
kết quả đạt tới 95% về khả năng sống cũng như thẩm mĩ [18],[29].
BCC hay gặp ở vùng đầu mặt cổ là vị trí quan trọng về thẩm mỹ và chức
năng trong cuộc sống của con người. Tuy nhiên, do chủ quan và bệnh phát
triển chậm nên người bệnh thường ít quan tâm, đến khám muộn khi ung thư
đã phát triển rộng và ảnh hưởng đến chức năng. Trên thực tế đã có nhiều
trường hợp đã xâm lấn rộng ảnh hưởng đến cơ quan lân cận như mắt, mũi,
4
tai… xâm lấn xương. Do vậy, việc điều trị trở nên khó khăn phải cắt bỏ rộng
và thường tạo khuyết hổng lớn sau điều trị. Việc đóng các khuyết hổng và
phục hồi vấn đề chức năng và thẩm mĩ cần được đặt ra và hết sức quan trọng
đối với người bệnh. Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về kết quả phẫu
thuật điều trị BCC nhưng chưa có nghiên cứu nào cụ thể về những trường hợp
BCC phá hủy xương và phục hồi những khuyết hổng lớn sau phẫu thuật. Do
vậy em tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét kết quả điều trị một trường
hợp ung thư biểu mô tế bào đáy góc trong mắt phá hủy xương” với mục
tiêu:
1. Tổng quan tài liệu về ung thư biểu mô tế bào đáy vùng đầu mặt.
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô tế bào đáy
có tạo hình bằng vạt cân cơ thái dương và ghép da rời toàn bộ
trong phục hồi khuyết hổng trên một bệnh nhân cụ thể.
5
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MÔ HỌC CỦA DA.
Da là cơ quan lớn nhất cơ thể, có độ dày từ 1,5 – 4mm, diện tích 1,5m
2

–
2m
2
. Da bao bọc toàn bộ diện tích cơ thể, gồm 2 lớp chính: lớp biểu mô trên mặt
gọi là biểu bì và lớp mô liên kết phía dưới gọi là lớp đệm hay lớp chân bì, phía
dưới lớp chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo hơn chân bì gọi là hạ bì, ở nhiều
vùng, lớp này chuyển thành mô mỡ dưới da. Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các
màng ở dưới sâu, màng cơ, màng xương, ở người da còn thấy các thành phần phụ
thuộc: lông, các tuyến, các móng [8].
Hình 1.1: Giải phẫu da [21].
6
Đầu tận thần kinh
Thân tóc
Tuyến mồ hôi
Mạch và
thần kinh
Tuyến nhờn
Thớ cơ
Mặt cắt dọc
thân tóc
Lớp sừng
Thượng bì
Chân bì
1.1.1. Chức năng: Da bao phủ mặt ngoài của cơ thể, có nhiệm vụ chủ yếu
trong việc:
- Chức phận bảo vệ: Da bảo về các cơ quan bên trong khỏi tấn công có
hại về sinh học, cơ học, hóa học lí học.
- Chức phận điều hòa thân nhiệt: Ra mồ hôi và phản ứng vận mạch.
- Chức phận bài tiết: Bài tiết mồ hôi và chất bã.
- Chức phận chuyển hóa: Cân bằng nước điện giải, chuyển hóa vitamin

D, đạm đường mỡ.
- Chức phận thu nhận cảm giác.
- Chức phận tạo sừng, tạo sắc tố.
- Chức năng miễn dịch.
- Chức phận tạo ngoại hình và chủng tộc.
1.1.2. Cấu tạo của da.
Da có ba lớp:
- Biểu bì.
- Trung bì.
- Hạ bì.
1.1.2.1 Biểu bì (thượng bì)
Thuộc loại biểu mô lát tầng sừng hoá, có chức năng bảo vệ và giữ sự
toàn vẹn các cấu trúc ở phía dưới, sản sinh ra hắc tố. Độ dầy thay đổi theo
từng vùng của cơ thể từ 0,07-2,5mm, gồm 5 lớp tế bào thường xuyên đổi mới
(28-30 ngày).
7
Tính từ sâu ra nông phân thành: Lớp đáy, lớp gai (vảy), lớp hạt, và lớp
sừng, riêng lòng bàn tay, bàn chân có thêm lớp sáng [8],[21].
- Lớp đáy (lớp tế bào sinh sản, lớp cơ bản) gồm một hàng tế bào khối
vuông và trụ nằm trên màng đáy, nhân bầu dục nằm chính giữa, nguyên sinh
chất ưa kiềm chứa các hạt melanin.
Rải rác xen giữa các tế bào cơ bản có những tế bào sáng, tế bào có tua, đó
là tế bào sắc tố (melanocyte) tế bào này sản xuất ra hắc tố. Chất sắc tố có tác
dụng bảo vệ cơ thể đối với những bức xạ và quyết định màu da của con người.
Lớp đáy sản sinh ra các tế bào mới thay thế các tế bào cũ đã biệt hóa, di
chuyển dần lên trên. Khả năng sinh sản của tế bào đáy và sự di chuyển của
chúng là yếu tố làm cho biểu bì luôn đổi mới.
- Lớp gai (lớp vảy, Malpighi) là lớp dày nhất của biểu bì. Có từ 5-20 hàng
tế bào lớn hình đa diện, nhân hình cầu nằm giữa tế bào, nguyên sinh chất ưa
toan. Càng đi lên phía trên tế bào lớp gai càng dẹt. Xung quanh tế bào có cầu nối

liên bào làm cho các tế bào liên kết chặt chẽ với nhau, tạo hàng rào vững chắc.
Lớp gai có tế bào nhiều tua (tế bào Langerhans) có chức năng miễn dịch.
- Lớp hạt: Gồm từ 3 – 5 hàng tế bào đa diện dẹt trong bào tương có chứa
nhiều hạt bắt mầu base đậm.
- Lớp sáng: Nằm giữa lớp hạt và lớp sừng, gồm 2 – 3 hàng tế bào rất dẹt
nằm song song với mặt da. Các tế bào không có nhân, không có nguyên sinh
chất chỉ có những sợi. Lớp sáng chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân.
- Lớp sừng: Tế bào ở lớp này là những lá sừng mỏng, không nhân, trong
bào tương chứa nhiều chất keratin, và mỡ tạo nên một màng bảo vệ cơ thể.
Chiều dày của lớp sừng phụ thuộc từng vùng của cơ thể, đảm bảo tính không
thấm nước và ngăn cản sự bốc hơi nước qua da [21].
Các loại ung thư da thường xuất phát từ tế bào 2 lớp tế bào dưới (ung
thư tế bào đáy, ung thư tế bào vảy) [1],[2],[17],[18].
8
Hình 1.2: Các lớp của thượng bì [28]
1.1.2.2. Trung bì (Chân bì)
Trung bì và thượng bì ngăn cách nhau bởi màng đáy, các dịch từ trung bì
sẽ ngấm qua màng đáy đi nuôi dưỡng thượng bì. Trung bì mô liên kết xơ
vững chắc, có bề dày tuỳ theo từng vùng của cơ thể, được phân thành 2 lớp
nhưng ranh giới không rõ ràng gồm lớp nhú và lớp lưới. Lớp nhú là phần
chân bì tiếp xúc với biểu bì, được tạo thành bởi mô liên kết thưa hơn, trong đó
có những sợi tạo keo nhỏ. Lớp lưới nằm ngay dưới lớp nhú với ranh giới
không rõ ràng và được tạo thành bởi mô liên kết đặc hơn. Trong tổ chức có
nhiều mạch máu và đầu tận thần kinh, bạch huyết và phần phụ của da [8].
9
Lớp sừng
Lớp sáng
Lớp hạt
Lớp sợi
Lớp đáy

Màng đáy
Chân bì
1.1.2.3. Hạ bì
Là phần sâu nhất của da được tạo thành bởi mô liên kết thưa, nối chân bì
với các cơ quan bên dưới (cân, cơ hoặc màng xương), giúp da trượt được trên
các cấu trúc nằm dưới. Tùy tình trạng nuôi dưỡng mà ở lớp hạ bì có thể có
những thùy mỡ tạo thành lớp mỡ dày hay mỏng, có tác dụng cách nhiệt và dự
trữ dinh dưỡng [8],[9].
1.1.3. Các bộ phận phụ thuộc da.
Lông, tóc, móng, các tuyến mồ hôi và tuyến bã có cùng một nguồn gốc
phôi thai học của da nên gọi là phần phụ của da. Niêm mạc (miệng, sinh dục,
hậu môn) là phần biệt hoá của da.
1.1.4. Hệ thống cấp máu cho da.
Có 2 loại động mạch cấp máu cho da: động mạch trực tiếp cấp máu xuất
phát từ thân các động mạch lớn và chỉ đi đến các vùng da liên quan; động
mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung cấp máu cho các
thành phần khác như cân cơ.
Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các vách
liên thuỳ mỡ dưới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da (lưới mạch cấp
1) rồi chạy tới mặt sâu của lớp dưới chân bì. Các động mạch này cho các
nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì, tạo thành các đám rối có
diện chi phối rộng (đám rối chân bì hay lưới mạch cấp 2) nằm giữa chân bì và
hạ bì, tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm
giữa lớp chân bì và lớp nhú. Những nhánh xiên lại chia nhỏ tại lớp nông của
nhú chân bì tạo thành hệ thống động mạch phong phú (đám rối chân bì nông
hay lưới mạch cấp 3), cho ra các quai mạch đến cấp máu cho vùng nhú chân
bì, mật độ các quai mao mạch thay đổi theo từng vùng [9].
10
Các mao mạch lên có đường kính 7-13µm, còn các nhánh mao mạch
xuống có đường kính 9-20µm, hai nhánh này hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch

sau mao mạch, tập trung lại thành đám rối tiểu tĩnh mạch dưới nhú [24].
1.2. UNG THƯ DA.
1.2.1. Dịch tễ học.
Ung thư da là một khối u ác tính xuất phát từ các tế bào của da và các tổ
chức phụ thuộc da. Ung thư da có hai loại là ung thư hắc tố và không hắc tố.
Ung thư da không hắc tố chủ yếu gồm hai loại
- Ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC – Basal Cell Carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC – Squamous Cell Carcinoma)
Ung thư da thường gặp ở người lớn tuổi (trên 65 tuổi), nam nhiều hơn nữ
(nam : nữ = 1,5:1) [2].
Bệnh xuất hiện chủ yếu ở vùng da hở, chiếm 95% [2]. Trong đó vùng
đầu mặt hay bị nhất [16].
Theo American Cancer, ở Mỹ mỗi năm có hơn một triệu ca được chẩn
đoán ung thư da [23]. Ước tính tỉ lệ ung thư da tăng lên hàng năm từ 12% -
14% [18].
Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội 1992, ung thư da đứng
hàng thứ 8 ở nam và thứ 10 ở nữ, trong đó tỉ lệ mắc bệnh chung là 2,9 –
4,5/100000 dân (ghi nhận của bệnh viện K năm 1996) [1],[2],[5].
1.2.2. Những yếu tố bệnh sinh.
•Do tiếp xúc với tia bức xạ:
- Bức xạ cực tím: Đây là nguyên nhân chủ yếu, gồm ba loại UVA, UVB,
UVC. Các tia này được bảo vệ bởi tầng ozôn trong khí quyển. Khi tầng này bị
11
phá, các tia sẽ phối hợp hiệp đồng tăng nguy cơ ung thư da. Những nghiên
cứu gần đây gợi ý rằng tia cực tím tác động lên lớp tế bào sừng làm đột biến
gen P53, gây bất hoạt protein ức chế khối u, do vậy xuất hiện ung thư [17].
Điều này cũng giải thích vì sao ung thư da gặp tỉ lệ cao ở vùng gần xích đạo
và hay gặp ở vùng da hở [23].
- Bức xạ ion hóa: Người bị xạ trị bằng tia X lúc trước có nguy cơ ung thư
cao [1],[25].

•Do bệnh lí da có sẵn [1],[2]:
- Tàn nhang
- Xơ da quang hóa
- Bệnh sắc tố da
- Nhiễm trùng da: Vai trò sinh ung thư của một số virus đã được nghiên
cứu HPV 5, 8, 14, 16, 17,và 33.
- Viêm da mãn tính: Do bỏng, loét da do nằm lâu
•Do các hội chứng gia đình:
- Bệnh da xơ nhiễm sắc: Do đột biến gen lặn các nhiễm sắc thể thân
đặc trưng bởi sự tăng cảm với tia cực tím, bệnh có biểu hiện tổn thương da
toàn thân với da dày, xơ, nhiều vảy bong, bệnh nhân thường mắc ung thư
da trước 20 tuổi [17].
- Hội chứng tế bào đáy dạng Nơ-vi (Nevoid Basal Cell syndrome): Đặc
trưng bởi đột biến trội các nhiễm sắc thể thân, thường kết hợp với các nang
xương hàm hoặc các hốc lõm lòng bàn tay, bàn chân, ung thư biểu mô tế bào
đáy nhiều ổ phối hợp với xơ da, bất thường ở xương sườn, cột sống [10],[ 17].
12
- Hội chứng Gardner: Là hội chứng di truyền trội các tổn thương u nang
bì và u nang dưới da [1],[17].
- Hội chứng Torres: Hội chứng di truyền các BCC và ung thư biểu mô
tuyến bã trên những bệnh nhân có xơ khô da nhiều ổ. Người bệnh cũng hay
mắc kèm theo ung thư đại tràng, ung thư bóng Water [17].
•Do tiếp xúc với hóa chất gây ung thư:
Ngày nay, người ta biết thêm nhiều hóa chất gây ung thư, trong đó arsen
là loại hay gặp nhất vì được sử dụng nhiều trong công nghiệp, y tế, và có
nồng độ cao trong nước uống ở một số nước.
Các tác nhân hóa học gây ung thư được chia làm hai loại: tác nhân khởi
phát và tác nhân xúc tiến. Các tác nhân khởi phát làm biến đổi ADN của tế
bào, khi kết hợp với tác nhân xúc tiến sẽ phát triển thành ung thư [17].
•Chủng tộc và màu da: Với những người da trắng hay gặp nhất, trên

200/100.000 dân, người da đen ít mắc nhất dưới 10/100.000 dân [22]. Nguồn
gốc chủng tộc có liên quan đến các đặc trưng về màu da, sự nhạy cảm với ánh
nắng và có thể có các yếu tố khác về di truyền ung thư da [17],[22].
•Hội chứng suy giảm miễn dịch [17].
1.3. UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO ĐÁY.
1.3.1. Dịch tễ học và một số nghiên cứu.
Jacob (1827) là người đầu tiên nghiên cứu BCC. Sau đó là Braun và
Spiegler (1899) xem BCC như một u nội mô và Krompecher (1900) đã mô
tả hình ảnh giải phẫu bệnh lý, gọi tình trạng bệnh là "Ung thư biểu mô tế
bào đáy" [25].
13
Theo thống kê của Vandor và Herendi (1959): BCC 69%, SCC 19%,
UTBMTB chuyển tiếp và dạng khác 12%. Thống kê của T. Venkei và J. Sugar
(1954 - 1957) gồm 1.739 trường hợp thì 76,7% là BCC, 22,8% là SCC và 0,1%
là Ung thư biểu mô tuyến [25]. Tỷ lệ BCC và SCC có thể vào khoảng 4:1
(Belisario 1962). Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kì và Joseph Scotto (1983) tỷ lệ
BCC trong số các ung thư da không sắc tố là 80% [23].
Australia có tỉ lệ mắc BCC cao nhất trên thế giới, với tỉ lệ
407/100.000 dân đối với nam da trắng và 212/100.000 dân đối với nữ da
trắng, mặc dù tỉ lệ này vẫn cao hơn ở đàn ông trung niên nhưng xu hướng
dường như tăng ở phụ nữ [23].
Còn các nghiên cứu ở Newhampshire và Vermont trong 1979-1980 cho
thấy tỷ lệ mắc thấp hơn. Tỷ lệ mắc theo tuổi của ung thư da tế bào đáy là
159/100.000 dân đối với nam và 87/100.000 dân đối với nữ [22].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Xuân Trường trên 481 trường hợp
ung thư da vùng đầu cổ tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM từ 1994-1997 thấy:
67% bệnh nhân là BCC, 27% là SCC còn lại là ung thư phần phụ của da [16].
Trong đó phân bố BCC vùng đầu mặt chiếm tỷ lệ rất cao, theo nghiên cứu của
Trịnh Quang Diện trên 149 trường hợp thì có 98,6%[4], Đỗ Thị Thu Hằng (2004)
trên 186 trường hợp thì có 98,4% [7], Nguyễn Văn Hùng (2007) trên 268 trường

hợp thì 97,7% là BCC vùng đầu mặt [10].
1.3.2. Phân loại.
•Phân loại lâm sàng theo TNM [1].
Là phân loại phổ biến nhất của Mỹ về ung thư da theo UICC (1997)
trong đó, BCC được xếp chung trong nhóm ung thư da:
14
Khối U nguyên phát (T)
- Tx: Chưa thể đánh giá u nguyên phát.
- To: Chưa thấy u nguyên phát
- Tis: Ung thư tiền xâm lấn, u tại chỗ chưa qua màng đáy.
- T
1
: Đường kính u ≤ 2cm.
- T
2
: U nhỏ hơn hay chưa vượt quá 5 cm, hoặc u nhỏ hơn hay bằng 2
cm nhưng thâm nhiễm bì.
- T
3
: U trên 5cm hoặc u nhỏ hơn nhưng thâm nhiễm vào trung bì.
- T
4:
U Xâm lấn cơ, sụn, xương.
Hạch vùng (N)
- N
x
: Chưa thể đánh giá di căn hạch khu vực.
- N
0
: Chưa di căn hạch.

- N
2
: Di căn hạch khu vực.
Di căn xa (M):
- M
0
: Chưa có di căn xa.
- M
1
: Di căn xa.
Phân loại theo giai đoạn:
GĐ0: Tis N
0
M
0

GĐI: T
1
N
0
M
0
GĐII: T
2
N
0
M
0
hoặc T
3

N
0
M
0
GĐIII: T
4
N
0
M
0
hoặc Mọi T N
1
M
0
GĐ IV: Mọi T mọi N M
1
15
•Theo ICD 10
Sự phân chia ung thư biểu mô tế bào đáy như sau:
BCC nói chung
BCC bề mặt nhiều ổ
BCC xâm nhập
BCC xơ biểu mô.
BCC vảy
UTBMTB dị điển hình
UTBMTB nội thượng bì Jadassohn
BCC thể cục
BCC dạng tuyến.
• Theo đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học dễ nhận biết theo Graham
B.Colver [18]:

- Thể cục
- Thể xơ
- Thể nông
- Thể hỗn hợp
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng.
BCC hay xảy ra nhất từ độ tuổi 50 trở lên, một số gặp ở trường hợp
người trẻ hơn, thậm chí ở trẻ con và thiếu niên.Thường thì BCC có đặc tính
là phát triển chậm, bệnh nhân có tiền sử hơn 2 năm [1],[4],[17].
Thương tổn ở vùng da hở, bệnh thường được phát hiện trên một nền da đã
tổn thương trước đó [10], nhưng cũng thường xuất hiện trên một vùng dường
như còn nguyên vẹn mà không có bất kỳ thay đổi da rõ ràng nào. Theo các
nghiên cứu ở Việt Nam, tỉ lệ BCC ở vùng đầu mặt rất cao, 97,7% theo Trần
16
Văn Hùng [10]. BCC ở vùng đầu hay gặp nhất là những vị trí sau: góc trong
của mắt, trên sống mũi, đường chạy từ góc ngoài của mắt vòng lên thái dương,
trên chóp mũi, trong nếp mũi môi và ở trên môi trên (vùng chữ H) chiếm
65,7% [18].
Ở giai đoạn sớm không có hiện tượng viêm, giai đoạn muộn hơn thì có
một bờm lượn sóng ở quanh khối u. Bờ thường nổi cao và có hạt ngọc ung
thư, đáy lõm và có thể loét trung tâm. Những vị trí tổn thương nguy hiểm nhất
là xung quanh mắt, mũi và khoang miệng, do loét và sự phát triển theo chiều
sâu nên những khối u này có thể nhanh chóng gây ra thâm nhiễm nặng các tổ
chức lân cận [2],[23].
Sự tái phát: BCC ít khi tái phát nếu được cắt bỏ rộng rãi, các trường hợp
tái phát có thể do bỏ sót tồn thương hoặc trong vị trí khó can thiệp phẫu thuật
như góc mắt, mũi, khoang miệng. Có thể dùng xạ trị sau mổ với các phẫu
thuật không can thiệp hết tổn thương [17],[18],[25]. BCC nếu có phá hủy
xương thì khả năng tái phát rất cao [14].
+ BCC nguy cơ thấp: Thương tổn nhỏ, tiên phát, có bờ rõ, phát triển
chậm, xâm lấn tại chỗ, không có khả năng gây ra bất cứ một tác hại nào [25].

+ BCC nguy cơ cao: Thương tổn lớn, bờ khó xác định, dễ tái phát [25].
Sự di căn của BCC: Được coi là những tổn thương tiến triển chậm, rất
hiếm di căn, theo y văn thế giới có đến 300 trường hợp BCC di căn xa và di
căn hạch [26]. Tỷ lệ di căn được đánh giá khoảng 0,0028 – 0,5%, sự di căn
thường phát hiện tại hạch, phổi xương và một số cơ quan nội tạng. Theo Lo
(1991), tỷ lệ di căn hạch của BCC là 0,03% [26]. Theo Von Domarus, tỉ lệ này là
0,1% [27]. Các ung thư trên nền da có tổn thương từ trước như sẹo bỏng, viêm
nhiễm mạn tính có tỷ lệ di căn cao hơn [26],[27].
17
1.3.4. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học.
a. Thể cục:
Lâm sàng: Thường bắt đầu bằng các sẩn hạt ngọc nhỏ, giai đoạn đầu có
thể lõm giữa, u phát triển chậm, sau xuất hiện loét ở giữa, giãn mạch thường
thấy ở vùng giáp biên và rõ dần khi khối u phát triển [4],[18].
Hình 1.3. Lâm sàng BCC thể cục [31].
Mô bệnh học: Có một hàng tế bào hình trụ ở xung quanh các đảo tế bào,
các tế bào u đồng đều về kích cỡ, nhân thường có hình bầu dục, bào tương ít.
Hoạt động gián phân khác nhau, thể điển hình có đến 10 nhân trong khối u
mới, chất đệm co kéo [4],[10],[18].
Hình 1.4. Mô bệnh học BCC thể cục [31].
18
b. Thể xơ:
Lâm sàng: Biểu hiện như một sẹo hay lỗ nhỏ tự phát, bờ thực sự thường
rộng hơn biểu hiện lâm sàng, tái phát cao sau phẫu thuật [7],[18].
Hình 1.5. Lâm sàng BCC thể xơ [30].
Mô bệnh học: Các nhóm tế bào có hình dáng và bờ khác nhau, thâm
nhiễm giữa các bó collagen, các tế bào xếp thành dải nhỏ dài [18].
Hình 1.6. Mô bệnh học BCC thể xơ [31].
19
c. Thể nông:

Lâm sàng: Thương tổn khi còn nhỏ phẳng và có vết đốm màu đỏ, điển hình
có thể nhìn thấy chuỗi hạt nhỏ ở bờ, khi lớn bề mặt dễ tổn thương, có thể có
vảy da, vảy tiết và giọt máu [4],[18].

Hình 1.7. Lâm sàng BCC thể nông [30].
Mô bệnh học: Các chồi tế bào u phát triển xuống nhưng vẫn gắn ở thượng bì.
Hình 1.8. Mô bệnh học BCC thể nông [31].
d. Thể hỗn hợp: Thường có 2 hoặc nhiều hơn các thể trên trong một khối u: ví
dụ thể cục và thể xơ [18].
20
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO ĐÁY
1.4.1. Điều trị bằng phẫu thuật:
1.4.1.1. Phẫu thuật cắt bỏ khối u.
Theo UICC khoảng 80% ung thư da được điều trị bằng phẫu thuật.
Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn đối với u nguyên phát phải lấy u đủ rộng, đảm
bảo diện cắt xung quanh u không còn tế bào ung thư, cần cân nhắc kỹ các yếu
tố: vị trí, kích thước, mức độ thâm nhiễm, bề rộng của khối u, vấn đề thẩm mỹ
chỉ là thứ yếu.
- Chiều rộng: Theo Wolf và Zitelli, các tổn thương BCC chỉ lan rộng vi thể
khoảng 1-6mm, khối u có đường kính 2cm chỉ cần phẫu thuật cách bờ u 4mm
là có thể lấy được toàn bộ khối u, đạt tỷ lệ khỏi 90% , nếu u lớn hơn 2cm thì
cần rộng hơn nữa. Đa số các tác giả nhận xét với diện cắt dưới 1cm và không
cần điều trị hạch cho các tổn thương loại này [3],[17].
- Chiều sâu: Theo Graham Colver thì phần lớn bệnh không lan xuống hạ bì,
do đó phẫu thuật tới lớp mỡ là đủ, độ sâu này ở mặt từ 1- 4mm, ở lưng từ 5-
8mm [18].
• Chỉ định điều trị BCC theo giai đoạn TNM [1].
+ GĐ 0: Phẫu thuật đơn thuần. Gây tê tại chỗ, cắt xa rìa u quá 5mm, diện
cắt sâu đến lớp mỡ dưới da.
+ GĐ I + GĐ II: Phẫu thuật cắt bỏ u. Gây tê tại chỗ, cắt xa rìa u quá 5mm,

diện cắt sâu đến lớp cơ. Kiểm tra vi thể diện cắt, mép da, đáy u sạch tế
bào ung thư. Cần tạo hình vạt da che phủ. Nếu có T3, chỉ định xạ trị liều
55Gy, bảo vệ mắt trước tia.
+ GĐ III: Phẫu thuật cắt bỏ u, cắt hết màng xương và đục một phần
xương. Kiểm tra vi thể diện cắt và đáy u. Chỉ định xạ trị liều 55Gy, bảo
vệ mắt trước tia.
21
• Phẫu thuật Mohs:
Là kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư bằng cách lấy bỏ tổ chức
ung thư theo diện cắt hình lòng chảo, sau đó kiểm tra bằng kính hiển vi 100%
diện cắt ở bề mặt đáy để tìm ra vị trí còn ung thư. Vùng còn ung thư được tái
phẫu thuật và lặp lại qui trình này đến khi đạt được mặt phẳng không còn ung
thư. Chú ý đến những vùng có nguy cơ tế bào ung thư còn sót lại như khoé
mắt, cánh mũi, cạnh mép [12],[29].


Hình 1.9. Quy trình phẫu thuật Mohs [29].
22
1. Làm giảm u
2. Cắt lớp Mohs dầy
1-2 mm
3. Chia lớp Mohs thành
nhiều phần nhỏ. Kiểm tra
dưới kính hiển vi
4. Cắt tiếp ở vị trí còn u.
5. Quá trình liên tục đến
khi không còn u.
1.4.1.2. Phẫu thuật tạo hình khuyết hổng
Việc ghép da tự thân thành công từ năm 1869 do Reverdin, cho đến nay
phẫu thuật tạo hình là nhu cầu không thể thiếu trong điều trị và thẩm mỹ, đáp

ứng nhu cầu con người.
Phẫu thuật tạo hình trong điều trị ung thư da cần phải thận trọng và tỉ mỉ.
Khi tiến hành cần tôn trọng thẩm mỹ vùng mặt, đường rạch da cố gắng trùng
vào các nếp nhăn tự nhiên [13].
1. Đóng trực tiếp.
Thường sử dụng cho những tổn khuyết nhỏ, được ưu tiên sử dụng khi
có thể và khi kết quả thẫm mĩ chấp nhận được. Nếu có sự co kéo cơ quan, mất
chức năng, vết đóng quá căng thì phải đòi hỏi những phương pháp khác.
2. Ghép da rời.
a. Phân loại.
Trong lịch sử hình thành kĩ thuật ghép da, độ dày của mảnh da ghép là
một trong những yếu tố được tác giả quan tâm hàng đầu. Bởi chính yếu tố này
quyết định tính chất, cách sử dụng da ghép và cách lấy mảnh ghép như thế
nào. Độ dày của mảnh ghép được lấy tùy thuộc vào tuổi, giới, vị trí lấy da.
Tuy vậy, mảnh ghép được lấy thường có độ dày từ 0,15 – 1.5mm [9].
William C.Grabb và James W.Smith chia ra 2 kiểu lấy da ghép [24]:
•Ghép da xẻ đôi: Gồm lớp biểu bì và một phần chân bì.
- Ghép da xẻ đôi mỏng: Mảnh ghép chỉ có lớp biểu bì.
- Ghép da xẻ đôi trung bình: Mảnh ghép chiếm ½ chiều dày da.
- Ghép da xẻ đôi dày: Mảnh ghép chiếm ¾ chiều dày da.
•Ghép da dày toàn bộ: Mảnh ghép chiếm toàn bộ chiều dày da.
23
Magalon G. Chia ra 3 kiểu da ghép như sau [24]:
•Ghép da mỏng (Kiểu Thiersch – Ollier): Mảnh da ghép có độ dày từ
0,15 – 0,25 mm và chỉ bao gồm biểu bì.
•Ghép da xẻ đôi (Kiểu Blair và Brown): Mảnh da ghép bao gồm cả biểu
bì và một phần chân bì, có độ dày từ 0.30 – 0.75mm.
•Ghép da dày toàn bộ (Kiểu Wolffe -Krause): Mảnh da ghép bao gồm
toàn bộ biểu bì và chân bì (không lấy mỡ và hạ bì), thường có độ dày từ 0.8
– 1,5 mm.

Cho dù mảnh ghép da toàn bộ hay xẻ đôi, những ưu và nhược điểm của
kỹ thuật ghép da tự do đều đã được các nhà phẫu thuật tạo hình thống nhất từ
một thế kỉ qua.
b. Ưu - nhược điểm [13].
Ưu điểm.
+ Cung cấp một lượng lớn chất liệu ghép từ nhiều vùng khác nhau của
cơ thể
+ Mảnh da ghép có sức sống cao nếu đặt lên nền nhận được cấp máu đủ.
+ Chi phí thấp
+ Kĩ thuật thực hiện đơn giản
Nhược điểm:
+ Nhược điểm chính của ghép da đó là sự thay đổi mảnh ghép sau khi
sống trên vị trí mới (thay đổi màu sắc, dị cảm, mọc lông….) đây chính là
nguyên nhân người ta đi tìm các vật liệu thay thế cho da ghép.
24
So sánh giữa ghép da mỏng và ghép da dày.
• Ghép da mỏng:
- Ưu điểm: Da ghép dễ sống, che phủ được những tổn khuyết rộng, nơi
cho da không phải chăm sóc gì đặc biệt.
- Nhược điểm: Chất lượng sẹo sau ghép kém thẫm mỹ, màu sắc không
phù hợp,da ghép co rút, chịu đựng chấn thương kém.
• Ghép da dày toàn bộ:
- Ưu điểm: Màu sắc mảnh da ghép tương đối phù hợp, giữ lại kích
thước ban đầu của mảnh ghép, chịu đựng chấn thương tốt hơn da mỏng.
- Nhược điểm: Độ bám dính của mảnh da ghép dày toàn bộ kém hơn
da mỏng vì vậy yêu cầu nền nhận phải ở tình trạng tốt nhất. Nơi cho nếu nhỏ
có thể khâu trực tiếp còn nếu lớn phải ghép da mỏng để che phủ [9],[13],[24].
c. Nơi cho mảnh ghép:
Về nguyên tắc bất cứ vùng da lành nào trên cơ thể cũng có thể là nơi cho
da để ghép. Tuy nhiên tùy thuộc vào mục đích tạo hình mà có sự lựa chọn

khác nhau từng vùng da:
- Ghép da mỏng: Mặt trong và ngoài đùi, mặt trước ngoài đùi, vùng trên
mông, vùng bụng dưới [9].
- Ghép da dày toàn bộ: Tốt nhất là vùng da bên cạnh tổn khuyết để đảm
bảo có các tính chất, màu sắc, chiều dày như vùng nhận mảnh ghép. Các vùng
sau tai, mi mắt trên, thượng đòn cho da ghép tại vùng mặt. Các vùng nếp
khuỷu, nếp bẹn, bụng, mặt trong cánh tay, nếp lằn mông… cho da ghép ở các
vị trí khắc ngoài vùng mặt [9],[24].
25