Đánh giá hiệu quả tê cạnh cột sống trong giảm đau sau mổ lồng ngực và chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn

Mốc tê trung bình là: ngực 5
Mốc tê
Ngực 4
Ngực 5
Ngực 6
Ngực 7

Số bệnh nhân
6
6
10
5

Tỉ lệ
22,2%
22,2%
37%
18,5%

Số lần đâm kim: Trung bình: 1,6 ± 0,8 lần
Khoảng cách da- khoang cạnh cột sống: Trung bình: 3,8 ± 0,6 cm.
Bảng 4: Điểm đau trung bình
Điểm ñau
Đau lúc nghỉ
Đau lúc ho

Sau 1 giờ
2,7 ± 1,6
4 ± 1,7

Sau 4 giờ

2,2 ± 1,4
3,3 ± 1,8

Bảng 5: Sinh hiệu
Sinh hiệu
Mạch (l/phút)
Huyết áp (mmHg)
Tần số thở (l/p)
SpO2 (%)

Sau 1 giờ
85±11
118±12 / 71±9
20±1
98±2

Sau 4 giờ
83±12
113±12 / 68±8
19±2
98±1

Có 1 bệnh nhân mổ 2 lần cách nhau 19 ngày, trong lần mổ thứ 2 chảy máu nhiều, huyết
động không ổn có truyền máu và dùng vận mạch trong và sau mổ
Bảng 6: Thời điểm cần dùng giảm đau thêm
Giảm ñau dùng thêm
Sau 1 giờ
Sau 4 giờ
Không dùng

Số bệnh nhân
13
3
9

Tỉ lệ
48,1%
11,1%
33,3%

238


Bảng 7: Số thuốc giảm đau cần dùng thêm
Giảm ñau dùng thêm
Paracetamol
Paracetamol +Nefopam
Paracetamol +Morphin
Paracetamol + Nefopam +
Morphin
Không thêm giảm ñau

Số bệnh nhân
10

Tỉ lệ
37%

7

25,9%

1

3,7%

9

33,3%

Trong số 9 trường hợp không dùng thêm thuốc giảm đau có 4 bệnh nhân chấn thương
và 5 bệnh nhân hậu phẫu mổ lồng ngực.
Thời gian lưu catheter: Trung bình: 33,4 giờ.
Tỉ lệ thành công: Thành công: 27 (96,4%); Thất bại: 1 (3,6%).

BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi chứng tỏ các bệnh nhân chấn thương ngực gãy nhiều xương
sườn và hậu phẫu mổ lồng ngực đã đạt mức giảm đau hiệu quả , cải thiện chức năng hô hấp
và cung cấp oxy. Hiệu quả giảm đau của phương pháp này thể hiện rõ nhất ở các ca chấn
thương ngực gãy nhiều xương sườn trong đó có 4 trong tổng số 5 ca chấn thương không
dùng thêm thuốc giảm đau nào nhưng vẫn đạt 1-2 điểm. Tuy nhiên để chứng minh điều
này cần phải có những nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu lớn hơn.
Cũng như Eason and Wyatt(3), chúng tôi cũng nhận thấy kỹ thuật đặt catheter cạnh cột
sống đơn giản và dễ thực hiện hơn tê ngoài màng cứng. Những bệnh nhân gãy nhiều xương
sườn thường ít hợp tác hơn trong khi đặt catheter do đau nhiều, điều này càng ủng hộ cho
kỹ thuật tê cạnh cột sống vì sự đơn giản và nhanh chóng của nó. Trong 28 trường hợp tê
cạnh cột sống của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp thất bại do không thể luồn catheter vào
khoang cạnh cột sống.
Chúng tôi thường gặp khó khăn khi luồn catheter cạnh cột sống, đặc biệt có 1 trường
hợp thực hiện đâm kim 4 lần mới có thể luồn catheter. Những nghiên cứu khác cũng báo

cáo về những khó khăn khi luồn catheter và đòi hỏi xoay kim Tuohy(3,9) hoặc tiêm một lượng
nước muối sinh lý vào trước(2). Nguyên nhân của sự trở ngại này thì không rõ ràng, có
thể do kích thước giới hạn của khoang cạnh cột sống(2,10). Chúng tôi cũng ghi nhận có sự
hiện diện dịch lẫn máu ở catheter trong 2 trường hợp gãy xương sườn và sau khi tráng
catheter bằng salin thì không còn ra máu khi hút ngược chứng tỏ khả năng catheter
không vào trong lòng mạch, khả năng hiện diện máu trong catheter ở 2 trường hợp trên
là do hút máu từ vị trí ổ gãy xương sườn. Điều này không xảy ra ở bệnh nhân sau mổ
lồng ngực. Trong nghiên cứu của Karmakar và cộng sự tỉ lệ này là 4/15 trường hợp.
Với tê cạnh cột sống huyết động ổn định ở tất cả các trường hợp (không kể trường hợp
giảm thể tích lòng mạch), đó là bởi vì tính chất phong bế giao cảm một bên của kỹ thuật
này(1), (trong tê ngoài màng cứng giao cảm bị phong bế ở cả 2 bên). Điều này cũng nhận
thấy rõ trong nghiên cứu của chúng tôi, không trường hợp nào tụt huyết áp do tê cạnh cột
sống được ghi nhận, chỉ duy nhất 1 ca tụt huyết áp do mất máu nhiều trong mổ và tại thời
điểm đó chúng tôi không duy trì thuốc tê. Vì vậy chúng tôi cũng cùng quan điểm với

239


Gilbert và Hultman là không áp dụng tê cạnh cột sống ở bệnh nhân có huyết động chưa ổn
và chỉ thực hiện trở lại sau khi hồi sức đầy đủ(4).
Không có tai biến và biến chứng nào được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy
nhiên vì cỡ mẫu ít nên chúng tôi không thể đưa ra bất cứ một kết luận nào độ an toàn trên
lâm sàng. Lonnqvist và cộng sự đã nghiên cứu trên 367 trường hợp tê cạnh cột sống ở cả
đoạn ngực và thắt lưng đã đưa ra những tỉ lệ sau: chạm mạch 3,8%; tụt huyết áp 4,6%; chọc
thủng màng phổi 1,1%; và tràn khí màng phổi 0,5%(2). Chọc thủng màng phổi do vô tình
không nhất thiết gây tràn khí màng phổi và thường được điều trị bảo tồn. Các tai biến hiếm
khác như chạm mạch, tràn máu màng phổi, tê tủy sống, nhức đầu tư thế và tổn thương thần
kinh gian sườn. Không trường hợp tử vong do tê cạnh cột sống được báo cáo.
Một nghiên cứu khác thực hiện bởi Manoj K. Karmakar trên 50 bệnh nhân gãy nhiều
xương sườn cũng ghi nhận có sự cải thiện điểm đau lúc nghỉ và khi ho, 1 trường hợp tê

nhầm vào khoang ngoài màng cứng, không ghi nhận trường hợp nào bơm nhầm thuốc tê
vào mạch máu hay ngộ độc thuốc tê.

KẾT LUẬN
Tê cạnh cột sống đoạn ngực với Bupivacaine là phương pháp đơn giản và an toàn giúp
giảm đau hiệu quả và liên tục ở bệnh nhân sau mổ lồng ngực, đặc biệt ở bệnh nhân chấn
thương ngực gãy nhiều xương sườn. Chất lượng giảm đau càng hiệu quả hơn khi phối hợp
phương pháp này với việc sử dụng các thuốc giảm đau thường quy khác (NSAID, opioids),
từ đó cải thiện chức năng hô hấp sau mổ nhằm rút ngắn thời gian điều trị tại bệnh viện góp
phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và giảm chi chí điều trị hiệu quả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, et al. A thermographic study of paravertebral analgesia. Anaesthesia 1995; 50:118–121
Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001; 95:771–780
Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block: a reappraisal. Anaesthesia 1979; 34:638–642

Gilbert J, Hultman J. Thoracic paravertebral block: a method of pain control. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33:142–145
Karmakar MK, Kwok WH, Kew J. Thoracic paravertebral block: radiological evidence of contralateral spread anterior to
the vertebral bodies. Br J Anaesth 2000; 84:263–265
Karmakar MK, Chui PT, Joynt GM, et al. Thoracic paravertebral block for management of pain associated with multiple
fractured ribs in patients with concomitant lumbar spinal trauma. Reg Anesth Pain Med 2001; 26:169–173
Williamson S, Kumar CM. Paravertebral block in head injured patient with chest trauma. Anaesthesia 1997; 52:284–285
Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, et al. A prospective, randomized comparison of interpleural and paravertebral
analgesia in thoracic surgery. Br J Anaesth 1995; 75:405–408
Richardson J, Lonnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81:230–238
Karmakar MK, Chung DC. Variability of a thoracic paravertebral block: are we ignoring the endothoracic fascia? Reg
Anesth Pain Med 2000; 25:325–327
Lo¨ nnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, et al. Paravertebral blockade: failure rate and complications. Anaesthesia 1995;
50:813–815
Kavanagh BP, Katz J, Sandler AN. Pain control after thoracic surgery. A review of current techniques. Anesthesiology
1994; 81: 737–59
McMahon AJ, Russell IT, Ramsay G, et al. Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial
comparing postoperative pain and pulmonary function. Surgery 1994; 115: 533–9
Sabanathan S, Eng J, Mearns AJ. Alterations in respiratory mechanics following thoracotomy. J R Coll Surg Edinb 1990; 35:
144–50

240