Phối hợp chẹn beta và chẹn calci trong điều trị tăng huyết áp

Phối hợp chẹn beta và chẹn calci
trong điều trị tăng huyết áp

TS. BS. Phan Đình Phong, FACC., FAsCC.
Viện Tim mạch Việt Nam – Đại học Y Hà Nội
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


Vai trò của hệ thần kinh giao cảm
trong chuỗi bệnh lý tim mạch
Tổn thương nội mạc
mạch máu

Nhồi máu
cơ tim

Bệnh mạch
vành

Tăng huyết áp
RL lipid máu
Đái tháo đường

Tổn thương cơ
quan đích

Giãn tâm thất

Xơ vữa
động mạch

Yếu tố nguy cơ

Tái cấu trúc
bệnh lý

Suy tim

Thần kinh
giao cảm

TỬ VONG
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


Tác động qua lại giữa hệ RAAS và
hệ thần kinh giao cảm


Angiotensin-II
– Kích thích TKGC
– Tăng tiết NE



TK
giao cảm

A-II

renin

NE

Hệ TKGC thận
–
–
–
–

Tiết renin: b1
Co mạch: a1
Na/H20 hấp thu: a1
Tái cấu trúc mạch: a1
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


Chẹn beta giao cảm trong lịch sử ra đời
các thuốc điều trị tim mạch
1940’s

1950

1960’s

1957

Ganglion
blockers

Veratrum
alkaloids

1980’s

a-blockers

Direct
vasodilators
Peripheral
sympatholytics

1970’s

Thiazides
diuretics
Central a2
agonists
Calcium
antagonistsnon DHPs

Calcium
antagonistsDHPs

b-blockers
Sir James Black, phát minh ra thuốc chẹn
beta năm 1962. Giải Nobel y học 1988
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020

1990’s

ARBs
ACE
inhibitors

2002


3 thế hệ thuốc chẹn beta giao cảm
1. Thế hệ 1: Chẹn beta giao cảm không chọn lọc
(chẹn cả beta 1 và beta 2): Propranolol
2. Thế hệ 2: Chẹn beta giao cảm chọn lọc (chủ yếu
trên beta 1): Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol
3. Thế hệ 3: Chẹn beta giao cảm có tác dụng giãn
mạch
 Carvedilol, labetalol: ức chế alpha

 Nebivolol: tăng tổng hợp NO.
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020

Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.6


Thuốc chẹn beta có lợi ích trong toàn bộ
chuỗi tiến triển bệnh lý tim mạch

Thuốc
chẹn bêta

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020

Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244–1263


Thuốc chẹn bêta có khả năng hạ áp tốt
Afterload
a2

Vasomotor center

Volume
Kidneys

Cardiac Output
Heart

b1

Renin

b1

Ang I

Preload
Ang II
Aldosterone

b2

BP= CO x TPVR

a1
VSMCs

Capacitance venules

Resistance arterioles

TPVR

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


Khả năng hạ huyết áp và tần số tim của
Bisoprolol so với các thuốc hạ áp khác
160

150
140

Huyết áp 130
120
110
100
90

80

Tần số tim

70
60

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020

Deary; Brown et al J. Hypert. 2002


Bisoprolol (10-20mg/ngày) kiểm soát huyết áp
24 giờ tốt hơn Atenolol (50-100mg/ngày)
Thay đổi về huyết áp tâm thu

Thay đổi về huyết áp tâm trương
(mmHg)

(mmHg)
0
-5

Atenolol
Bisoprolol
Night time

Atenolol

Bisoprolol
Night time

xx

-10

x

-15
-20
10am
Dose
time

4pm

10pm
Time of Day
(hours)

4am

10am

10am
Dose
time

4pm

10pm
Time of Day
(hours)

4am

10am

x = p<0.05
xx = p<0.01

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020

Neutel et al


Chẹn bêta đã có chỗ đứng “vững chắc”
cho đến JNC VII (2003)
Điều chỉnh lối sống
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Lựa chọn thuốc khởi đầu
Without Compelling
Indications

With Compelling
Indications

Stage 1 Hypertension

Stage 2 Hypertension

(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)
Thiazide-type diuretics for most.

(SBP >160 or DBP >100 mmHg)
2-drug combination for most (usually
thiazide-type diuretic and

May consider ACEI, ARB, BB, CCB,
or combination.

ACEI, or ARB, or

BB, or CCB)

Drug(s) for the compelling
indications
Other antihypertensive drugs (diuretics,

ACEI, ARB, BB, CCB) as needed.

Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.

Chobanian et al., JAMA 2003; 289:2560–72,

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


Khuyến cáo của NICE 2006 (Anh)
không ủng hộ vai trò của chẹn beta như
thuốc điều trị khởi đầu trong THA!

“Beta-blockers are no longer
preferred as a routine initial
therapy for hypertension.”

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


2006
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


Những kết quả gây thất vọng của chẹn beta
chủ yếu liên quan đến Atenolol…
 Phân tích gộp của Messerli: chẹn ß kém hơn lợi tiểu trong dự
phòng biến cố tim mạch ở 16164 bệnh nhân THA cao tuổi.
JAMA 1998; 279:1903–1907.

 LIFE: atenolol kém hơn losartan trong dự phòng tử vong,

nhồi máu cơ tim và đột quỵ trên 9193 bệnh nhân THA kèm
theo phì đại thất trái. Lancet 2002; 359:995–1003.
 Phân tích gộp của Carlberg: atenolol không hiệu quả hơn giả
dược trong dự phòng tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh
nhân THA. Lancet 2004; 364:1684–1689.
 ASCOT-BPLA: atenolol kết hợp với thuốc lợi tiểu kém hơn
amlodipine kết hợp với perindopril trong dự phòng đột quỵ.
Lancet 2005; 366:895–906.

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


ASCOT-BPLA: đột quỵ tử vong
và không tử vong
10
8

HR = 0.77 (95% CI, 0.66–0.89)
RRR = 23%
P = 0.0003

6

Proportion
of events 4
(%)

Atenolol-based regimen*

2

Amlodipine-based regimen†

0
0
Number at risk
Amlodipine-based regimen
(327 events)
Atenolol-based regimen
(422 events)

1

2

3

4

5

6

Time (years)
9639

9483

9331 9156

8972

7863

9618

9461

9274 9059

8843

7720

*Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazide 1.25–2.5 mg/potassium prn
†Amlodipine 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020

Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.


Khuyến cáo về THA của Hội Tim mạch châu Âu
2007 (ESC) vẫn coi chẹn bêta là một trong 5
nhóm thuốc điều trị khởi đầu

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020

Hướng dẫn điều trị Tăng Huyết Áp của
Chương trình Giáo dục Tăng HA Canada 2012

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/
APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Guideline for the Prevention, Detection,
Evaluation, and Management of High Blood
Pressure in Adults

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


Xử trí THA trên BN có bệnh mạch vành ổn định
Hypertension With SIHD

Reduce BP to <130/80 mm Hg with
GDMT beta blockers*, ACE inhibitor, or ARBs†

(Class I)
BP goal not met
Angina
pectoris
Yes
Add
dihydropyridine CCBs
if needed
(Class I)

No
Add
dihydropyridine CCBs,
thiazide-type diuretics,
and/or MRAs as needed
(Class I)

Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1.
*GDMT beta blockers for BP control or relief of angina include carvedilol, metoprolol tartrate, metoprolol succinate,
nadolol, bisoprolol, propranolol, and timolol. Avoid beta blockers with intrinsic sympathomimetic activity. The beta
blocker atenolol should not be used because it is less effective than placebo in reducing cardiovascular events.
†If needed for BP control.
•ACE indicates angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker;
BP, blood pressure; CCB, calcium channel blocker; GDMT, guideline-directed
management and therapy; and SIHD, stable ischemic heart disease.
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


Khuyến cáo mới nhất của ESC 8/2018

“Chẹn beta giao cảm vẫn là 1 trong 5 nhóm
thuốc hạ huyết áp cơ bản”
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020


Khuyến cáo mới nhất của ESC 8/2018

Cân nhắc chẹn beta trong mọi giai đoạn điều trị THA, đặc biệt khi
có những chỉ định bắt buộc như suy tim, sau NMCT, rung nhĩ,
VNM/NONCMCGM/1018/0064
phụ nữ trẻ/phụ nữ có thai…
Exp: 4/10/2020


Tần số tim ở bệnh nhân tăng huyết áp
Phân bố nhịp tim trên 38.145 bệnh nhân tăng huyết áp
25

>30%

% bệnh nhân

20.8
19.4

20

15

14.5

13.9

9.6

10

8.0

5

4.3

3.7

2.6

1.4

0.9

0
<55

5560

6065

6570

7075

7580

8085

8590

Nhịp tim (lần/phút)

0.5

0.5

90- 95- 100- 105- >110
95 100 105 110
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020

Farinaro E et al, Nutr Metab Cardiovasc Dis 1999:9;196


Tăng tần số tim là yếu tố tiên lượng độc lập gia tăng tỉ lệ
tử vong trên bệnh nhân tăng huyết áp
60

60
50

50
Tỉ lệ điều chỉnh theo tuổi / 1,000

Tỉ lệ điều chỉnh theo tuổi / 1,000

Nam

CHD
CVD
Tất cả nguyên nhân

40
30
20
10
0

< 65

65-74
75-84
Nhịp tim (nhịp/phút)

85+

CHD
CVD
Tất cả nguyên nhân

Nữ

40

30
20
10

0

< 65

65-74
75-84
Nhịp tim (nhịp/phút)

85+

Theo dõi 2 năm trên BN tăng huyết áp cho thấy
tỉ lệ tử vong tăng ở BN có tần số tim cao hơn
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020

Gillman MW et al., Am Heart J 1993;125:1148-54


Bisoprolol giúp ổn định nhịp tim và huyết áp
trong điều trị dài hạn.

Vào cuối năm 3:

• 22.6% bn cần liều ≤ 5 mg
• 63.7% bn cần liều 10 mg
• 13,7% bn cần liều 20 mg

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020

Giesecke HG et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): 175


Tác dụng chống thiếu máu cục bộ và bảo vệ
cơ tim của thuốc chẹn bêta giao cảm

Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.6

VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020