Ebook Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em (Tập 2) (Tái bản lần thứ nhất): Phần 1

TS. Nguyễn Văn Bàng
PGS.TS. Nguyễn Thanh Liêm
PGS. Đặng Phương Kiệt

HỔI súp
CẤP CỨU

7

GÂY MÊ

TRÉ EM
TẬP

|J

\< fj

NHÀ

XUẤT BẢN Y HỌC



HỔI SỨC C Ấ P CỨU

VÀ
G Â Y MÊ TRẺ EM
Tập 2

. NGUYỄN VẨN BÀNG - PGS.TS. NGUYỄ
PGS. ĐẶNG PHƯƠNG KIỆT

HỔI SỨC CẤP CỨU
VÀ

GÂY MÊ TRỀ EM
Tập 2

(Tái bản lần thứ nhất)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ NỘI -2006



LỜI GIỚI THIỆU

Cấp cứu và hồi sức nhi luôn luôn là một nhu cầu bức thiết
tại mọi tuyến cơ sở. N hà x uất bản Y học đã cho ra m ắt bạn
đọc tập I cuốn sách “Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em ” gồm
ba phần chủ yếu về hồi sức cấp cứu suy sụp các chức năng
chính, cấp cứu ngoại khoa và gây mê trẻ em. Lần này, chúng
tôi xin trâ n trọng giói thiệu với bạn đọc tập II của cuốn sách
này gồm các vấn đề hồi sức nội khoa, tra n g bị và kỹ th u ậ t tiến
h àn h các th ủ th u ậ t trong thực h àn h nhi khoa.
Với n h ữ n g k iến thức mới mẻ, các tác giả hy vọng các
đồng nghiệp th a m khảo và có cơ hội v ận dụng một cách sáng
tạo tuỳ từ n g ho àn cảnh riêng, vào thực h à n h hồi sức cấp

cứu nhi khoa n h ằ m không ngừng n ân g cao chất lượng chăm
sóc bệnh nhi.
Xin trâ n trọng giới thiệu cùng bạn đọc !

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

3



MỤC LỤC
Lời giới thiệu

3

Phần I - HỔI SỨC NỘI KHOA
PGS. Đặng Phương Kiệt
TS. Nguyễn Văn Bàng
Bệnh hô hấp sơ sinh
- Bệnh màng trong
- Hội chứng hít phản su
PGS. Đặng Phương Kiệt
Bệnh bẩm sinh có tím và đa hổng cầu sơ sinh
PGS. Đặng Phương Kiệt
Hồi sức ngừng tim phổi trẻ còn bú và trẻ em
PGS. Đặng Phương Kiệt
Loạn nhịp tim ở trẻ em
TS. Nguyễn Văn Bàng
Cơn cao huyết áp ác tính ở trẻ em
TS. Nguyễn Văn Bàng

Thuốc hoạt mạch và cách sử dụng trong hồi sức nhi
TS. Nguyễn Văn Bàng
Viêm tiểu phế quản nặng
TS. Nguyễn Văn Bàng
Hội chúng suy hô hấp người lớn (áp dụng cho
cả tình Ưạng bệnh ở trẻ em từ một tháng tuổi trở lên)
TS. Nguyễn Vãn Bàng
Cơn hen ác tính
TS. Nguyễn Văn Bàng

7

9
19
34
41
64
118
154
171
191

205
224

Nhược cơ nặng_______________
PGS. Đặng Phương Kiệt
Cơn cường giáp cấp
TS. Nguyễn Văn Bàng

247

Hôn mẽ đái tháo đường
TS. Nguyễn Vãn Bàng

268

259

5


Suy vỏ thượng thận cấp

288

TS. Nguyễn Văn Bàng

Hội chúhg Guillain - Barré_______

298

PGS. Dặnq Phương Kiệt

Hội chứng huyết tán - urê huyết

313

TS. Nguyễn Văn Bàng

Hội chửng Reye______________

324

PGS. Đăng Phương Kièt

Hội chứng sốc nhiễm độc

343

TS. Nguyễn Vãn Bàng

Hội chúng tăng tiết hormon chống bài niệu

353

TS. Nguyễn Văn Bàng

Ngộ độc paracetamol

360

TS. Nguyễn Văn Bàng

Di chứng do đặt ống nội khí quản

370

TS. Nguyễn Vãn Bàng

Biến chúng thần kinh do giảm oxy máu

381

TS. Nguyễn Vãn Bàng

Đuối nước và chết đuối

389

TS. Nguyễn Văn Bàng

Phần II. TRANG BỊ VÀ KỸ THUẬT TIẾN HÀNH CÁC
THỦ THUẬT TRONG THỰC HÀNH NHI KHOA

402

PGS. Đặng Phưong Kiệt
PGS. TS. Nguyễn Thanh Liêm

Hỗ trợ hô hấp và thông khí cơ học: nguyên lý và thưc hành

403

PGS. Đặng Phương Kiêt

Thở máy__________________

429

PGS. Đặng Phương Kiêt

Thở máy áp lơc dương________

468

PGS. Đặng Phuong Kiệt

Một số thủ thuật trong hồi sức cấp cứu
PGS.TS. Nguyễn Thanh Liêm

6

485


PH Ẩ N I

HỒI SỨC NỘI KHOA
PGS. Đặng Phương Kiệt
TS. Nguyễn Văn Bàng

7



BENH HO HAP SÖ SINH
NHÄC LAI SIN H LY HO HAP SÖ SINH
Viec n h än dien, chan doän, theo döi vä xü ly cäc röi loan ho
häp cap tinh ö sö sinh (SS) döi höi phai hieu biet dich te hoc

vä sinh ly benh hoc cüa benh vä kinh nghiem lien quan den
cäc n hän tö" dien bien läm sang cüa benh nhi. Hön nüa, möi
benh nhi lä doc n h ä t vö nhi hieu theo nghia n h ü n g phUöng
dien trieu chüng, än h huöng cüa cäc dieu kien gay bien
chüng (nhu cön öng döng mach, chäng han) vä thöi lüöng dien
bien läm sang. Do väy, tot n h ät lä nhän dien diföc vä xü ly cäc
röi loan sinh ly benh hoc vä vän dung sü hieu biet ve lieh sü tü
nhien cüa benh de luöng trUöc nhüng bien phäp xü ly.
Sinh ly hoc, cäc trieu chüng, chän doän vä xü tri tinh trang hö häp
nguy kich (HHNK) ö SS se dUöc bäy khäi quät ö möt trang rieng biet.
Phän cön lai cüa chuöng näy se de cäp töi cäc khia canh cu the lien
quan den benh mang trong vä hoi chüng hit phän su.
Muc tieu cüa hoat döng thöng khi lä täc döng möt thöng
khi phe n an g thoä dang giüp cho trao doi khi dUöc däy du.
Dcfn ui thöng k h i • trao döi k h i cö the täch ra th ä n h möt dön
vi thöng khi vä möt dön vi trao doi khi. Dön vi thöng khi bao
gom cü döng chü döng cüa löng ngUc vöi cäc cö long ngUc vä
cäc lUc chiu düng (chöhg lai) vä dän höi täc döng böi nhu mö
phöi. Dön vi trao döi khi göm cäc tieu phe quan cö chüc näng
hö häp vä cäc phe nang, m ang phe nang - mao mach, vä cäc
mao mach phöi. Bat cü khuyet ta t näo cüa möt trong hai dön
vi nöi tren deu gay ra cäc däu hieu vä cäc trieu chüng H HNK

9


•

Đơn vi hoat động thông khí
Các thể tích phổi ở trạ n g th ái tĩn h được m inh hoạ trê n

hình 1. Bình thường ra, trẻ sơ sinh có th ể tích lưu thông
4 đến 6ml/kg, kèm nhữ ng nhịp "thở dài" gián cách đê
ngăn chặn tìn h trạ n g sẹp p h ế nang cuối thì thở ra - N ăng
lực thực hiện ho ạt động thông khí đòi hỏi tru n g tâ m điều
khiển thông khí tại hệ t h ầ n kin h tru n g ương p h ải toàn
vẹn, một cấu trú c lồng ngực bình thường, ổn địn h và khôi
cơ hô h ấp đủ khả n ăn g làm dãn nở th ể tích lồng ngực khi
h ít vào thì lồng ngực được nâng lên và hướng r a trưốc
đồng thời đẩy cơ h oành xuống dưới. N hữ ng cử động này
tạo ra một áp lực âm bên trong buồng phổi là vì hai lá
phổi, thông qua m àng phổi dính vào th à n h ngực, được
dãn ra một cách chủ động - khí được đẩy ra một cách thụ
động lúc thư dãn.
Dung tích phổi
toàn phần
% m l/kg

100 T 63

80 - - 5 0

v c = dung tích sống
FRC = dung tích cân dư chức nâng

vc

cc
60 - - 3 8
T hể tích ị T hể tích
lưu thông I

đỏng

10 - - 2 5

20 - - 3 0

0 - 1-0

10

L_

TT cản
dư thờ ra

T hể tích
cản dư

FRC

cc

= dung tích đóng


•

Đơn vi trao đổi khí
Sự di chuyển 0 2 từ phế nang vào mao mạch phổi và C 0 2
từ mao mạch phổi sang p h ế nang tuỳ thuộc những đặc

tính của màng p h ế nang - mao mạch (độ dày, diện tích bê
m ặt được tưới m áu hữu hiệu) và các gradient**1áp lực động
mạch p hế nang đối với 0 2 và C 0 2. Những gradient này tuỳ
thuộc, một phần, hiệu năng của thông khí. Phổi sẹp làm
giảm diện tích bể m ặt hữu hiệu, như khi phổi quá căng
chẳng hạn, bằng cách làm tăng khoảng chết thông khí ph ế
nang, nghĩa là có thông khí mà không có trao đổi khí hữu
hiệu.

•

Dãn su ấ t p h ổ i (P ulm onary Com pliance)
Dãn su ất phổi được định nghĩa là mức th ay đổi thể tích
thông khí cho mỗi đơn vị thay đổi áp lực đường thở
(AVE/ AP) (Hình 2). v ề m ặt thực hành, dãn su ất phổi có
nghĩa là lực cần thiết để duy trì sự thông thoáng p hế
nang. Lực này được diễn tả bằng định lu ật Laplace như
sau:
2ST
p = ---------r
trong đó : p = áp lực làm căng ra
ST = sức căng bề m ặt
r = đưòng kính phê nang

(') G radient: mức tảng hoặc giảm của một qui mô khả biến

11


Dãn su ất phổi tuỳ thuộc sự hiện diện của tác n h â n h oạt

tính bề m ặt (surfactant)r>, một phospholipoprotein được các
tê bào phê nang typ II chế tiết ra. Tác n h â n ho ạt tín h bê m ặt
làm giảm sức căng bề m ặt tại tiếp diện dịch phê n a n g - khí
(alveolar fluid - air interface). Do vậy, th iếu h ụ t su rfactan t
(như trong trường hợp bệnh m àng trong chẳng hạn) sẽ làm
giảm dãn su ấ t phổi (nghĩa là phổi "cứng").
TT phổi toàn phần

Hình 2.
Đường cong dãn suất hoăc dãn nở phổi
với nhũng vùng "xẹp” (A và C)
■A = tình huống sep do bênh hoặc do
phổi sẹp
■C = tình huống phổi quá càng hoặc do bênh
(khí trong phổi bị "bây”, như liệt phân su
chảng hạn) hoặc do thờ máy tao nên áp
lực quá cao.

(*) Surfactant: một hỗn hợp các phospholipid do các tế bào phế nang typ II chế
tiết vào các phế nang và các đường thở, có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt
của các dịch phổi và do vậy góp phần vào các thuộc tính đàn hối của mô phổi.

12


•

Sức cản đường thở
Sức cản đường thở được định nghĩa là mức th ay đổi áp lực
đường thở cho một đơn vị thay đổi lưu lượng khí. v ề m ặt

thực hành, sức cản đưòng thở có nghĩa là lực cần thiết đê
thông khí một đường thở nhỏ với một lưu lượng khí cho
trưóc và được diễn tả bằng định lu ật Poiseuille có sửa đổi.
8nL
R = — — ----r4
trong đó :

R = sức cản
n = độ nhốt
L = chiều dài
r = bán kính đường thở

Sức cản đường thở chính yếu là một h àm số’ của đường
kính đường thở tạ i vị trí hẹp n h ất, nó là t h a n h môn ở trẻ
sơ sinh khi thở tự nhiên và ông nội khí q u ả n khi đ ặ t cho
trẻ sơ sinh.
•

H ằng s ố thời g ia n (tim e constant)
Là tích số sức cản n h â n với dãn s u ấ t và được diễn đạt
n hư sau:
Hằng sô' thời gian (gy) = Sức cản đường thở (cm HjO/ml/gy)
X

Dãn su ất phổi (ml/cm H 20)

Hằng SỐ’ thòi gian l à một chỉ sô " phân bô' của khí bên trong
một khoảng được thông khí ứng với một sức cản và dãn suất

13

cho trưốc. Vê m ặt thực hành, nó được xem n h ư một thòi
lượng lý tưởng tối thiểu cần cho động tác thở vào (Ti) hoặc
thở ra (Te). Bình thường ra, ba h ằn g số thời gian được xem là
Tj hoặc T e tối thiểu.
HÔ HẤP NGUY KỊCH ở s ơ SIN H
S in h lý b ìn h th ư ò n g
•

Thai'. Hai phổi chứa đầy dịch
M áu từ ra u thai chảy vào tim và vòng qua phổi bằng
sh u n t phải - trái thông qua lỗ bầu dục (FO) và ống động
mạch (DA) - Sức cản mạch phổi (PVR) ở mức cao.

• S ơ s in h : Nhịp thở đầu tiên làm dãn hai lá phổi và khiến
cho phổi đẩy hết dịch vào các bạch mạch phổi
PVR giảm
Áp lực nhĩ trá i tăng
Ap lực nhĩ phải giảm
FO đóng lại
DA b ắ t đầu đóng
•

C ác đ ộ n g th á i c ủ a p h ổ i
Hít vào - áp lực đường thở âm tính
Thơ ra - áp lực đường thở dương tính
Thể tích phổi = lưu lượng khí

X

thời gian

Thay đổi thể tích phối
Dãn su ất = -------------------------------------- Thay đổi áp lực đường thở

14


Thay đổi áp lực đường thở
------------------- --------------------Thay đổi lưu lượng khí
Thông khí - tưới máu
- Tưới máu giảm tại các vùng phổi kém thông khí
- Tưới máu tăn g đồng đều tới phổi để đáp ứng với sẹp phổi
lan toả.
Sức cản =

C ác t r i ệ u c h ứ n g
• Thở n h an h - tầ n số thở > 60/phút
• Co kéo
- Trên ức
- Dưới ức
- Gian sườn
- Hạ sườn
• Thỏ rên
• Cánh mũi phập phồng
• Xanh tím - > 3 đến 5g hemoglobin /d L m ấ t bão hoà
- Ngoại vi - các ngón tay và ngón chân
- T rung ương - môi và m àng niêm mạc miệng
• Tiếng thổi của bệnh tim bẩm sinh

Chẩn đoán
• Bệnh sử
• Vê ph ía người mẹ
- Nhiễm trù n g
- Vỡ ối lâu
- Bạch cầu tăn g (trong máu)

15


- Vỡ nước ối hoặc chảy m áu qua âm đạo
- Nhóm m áu Rh âm tính
- Nước ối bẩn
• Về p h ía thai
- Chuyển dạ sớm
- Chậm lớn trong tử cung
- Song thai
- Chậm nhịp tim hoặc nhịp tim kém th a y đổi
- Tỉ số’lecithin/sphingomyelin trong dịch ối <2:1
• Về p h ía sơ sinh
■Mổ lấy th ai
- N gạt chu sinh
- Đẻ non
- P h â n su đổi m àu
- Mùi hôi
- Đẻ tại n h à
• K h á m thực th ể
Xem "các triệu chứng"
• Labô
- Khí m áu và pH m áu động mạch

- Đếm và công thức bạch cầu
- Hemoglobin và hem atocrit
- Chụp Xquang lồng ngực
- Cấy m áu và nước tiểu nếu có chỉ định
- Ghi điện tâm đồ nếu có chỉ định

16


C h ẩ n đ o á n p h â n b iệ t
• Bệnh phổi
- Giảm dãn suất phổi
Bệnh màng trong
Viêm phổi
Viêm tê bào phổi do hít ph ân su
- Tăng sức cản đường thỏ - h ít phân su
- Rối loạn thông khí - tưới máu
Xẹp phổi
Thớ n h a n h n h ấ t thời của sơ sinh
Tăng huyết áp động mạch phổi tồn tại
- Rối loạn do h ạn chê
Lồng ngực hẹp bẩm sinh
T ràn khí m àng phổi
T ràn m áu m àng phổi
Khôi u th à n h ngực
• Bệnh tim bâm sinh có tím
Thường bệnh nhi có xanh tím mà hô hấp không nguy kịch.
Một ngoại lệ là tu ầ n hoàn tĩnh mạch phổi bất thường hoàn
toàn có kèm tắc nghẽn dưối cơ hoành.
• Tắc đường hô hấp trên

- Teo lỗ mủi
- Thiểu sản xương hàm
- Dị thường th a n h - khí quản

17


• N h ữ n g nguyên nhân khác
- Hội chứng tăn g độ quánh
- Thoát vị cơ hoành
- Giảm sản phổi
X ử trí
• Điều trị các nguyên n h â n cụ th ể (nhiễm trù n g , bệnh
m àng trong)
• Duy trì S a 0 2> 85% tới 90%, giám sát liên tục
• Duy trì pH > 7,25 tới 7,30, ít n h ấ t 3 hoặc 4 giờ một lần đo
• T hiết lập hỗ trợ áp lực dương nếu có chỉ định
- CPAP
- IMV với P E E P
• Duy trì th ể tích m áu nội mạch thoả đáng; giám sát liên
tục áp lực m áu động mạch và nhịp tim. Giám sát chặt chẽ
lượng dịch - điện giải đưa vào và lượng bài niệu
• Duy trì th â n n h iệt ở mức bình thường, giám s á t ít nhất
3 - 4 giờ / lần
• Giám sát đường máu, điện giải huyết th a n h , hematocrit,6
đến 8 già/lần trong vòng 24 giò, sau đó 8 - 12 giò một lần
cho đến khi kết thúc hô hấp nguy kịch.
• H ạn chế thăm khám tới mức tối thiểu
• Điều trị bằng penicillin và aminoglycosid cho đến khi hết nhiễm
trùng được xem là nguyên nhân gây hô hấp nguy kịch

18


IỂBỆNH MÀNG TRONG (BMT)
Tại viện B V S K T E trong vòng 7 năm (1990 - 1997), trong
sô 957 tử vong chu sinh, đã nhận diện được 159 thuộc bệnh
m àng trong qua quan sát thương tổn giải phẫu bệnh vi the,
chiếm tỷ lệ tông quát 16,61%, nam gấp 1,5 lần nữ
(60,37% / 39,62%) ; tuổi thai 28-30 tuần chiếm 45,28%, 31-32
tuần 34,6%, 33-35 tuần 8,80%, đủ tháng 11,32%.
Tử vong xảy ra rất sớm: trước 24 giờ 69,18%, 1-3 ngày
23,27%; 4-7 ngay 7,54%
N h ữ n g bệnh lý kèm theo bao gồm: phổi non (xẹp phôi)
50,31%; chảy m áu phổi 36,47%; viêm p h ế quản phôi 32,7%;
ngạt 33,96%, h ít ối 8,17%.
Q uan sát dưới kín h hiển vi quang học, thấy thương tổn
đặc trưng của B M T là m àng trong lót m ặt trong các phê'
nang, ông phê nang và các p h ế quản, liên tục thành hình
n h ẫ n hoặc đứt đoạn.
1. S in h lý h ọ c
BMT có liên qu an đến thiếu h ụ t tác n h ân hoạt hoá bề m ặt
(TNHHBM = surfactant) và do vậy nét đặc trư n g của nó là
dãn su ất phổi giảm. TNHHBM có thể được p h át hiện ở tuổi
th ai 20 đến 23 tu ầ n nhưng chỉ tới > 35 tu ần mới hiện diện đủ
sô' lượng đảm bảo cho hoạt động của p h ế nang. Thiếu h ụt
TNHHBM khiến sức căng bề m ặt nước - khí trong p h ế nang
tăn g lên do đó làm giảm dãn suất phổi (hình 3)ỂSơ sinh non
th á n g có lồng ngực dễ dãn nhưng kết hợp với tìn h trạ n g phổi
cứng là đặc trư n g của BMT nên làm tăng đáng kể công thông

khí (ventilatory work). Là vì sơ sinh cố gắng đạt tới một áp lực
âm thoả đáng bên trong phổi để thông khí được hữu hiệu nên

19


tình trạ n g phổi
cứng có thể được
xem là một lực ì
lớn hơn so với
xung lượng cử
động của lồng
ngưc.

I
-I
h-

Điều này có
nghĩa là lồng
ngực sẽ co kéo
th ấ y
rõ
hơn
trong các p hần
.

mem,
cơ lien
sườn dưới sườn

,

„

£ „

,

hoặc trê n ức.

Áp lực

H20

Hình 3. So sánh giữa các đường cong áp
lực . thể tích ỏ sơ sinh binh thường với sơ
sinh có hội chứng hô hấp nguy kịch
(Theo Goldmith JP, Karotkin EH, 1988)

Về m ặ t sinh lý, để đáp ứng với tìn h trạ n g hô hấp nguy
kịch do giảm dãn su ấ t phổi gây ra, trẻ sơ sinh phải cố’ gắng
duy trì h oạt động của p h ế n an g và giảm th iểu áp lực đường
thở. Là vì áp lực 0 2 động mạch ( P a 0 2) giảm và áp lực C 0 2
động mạch ( P a C 0 2) tăng, nên trẻ ph ải cố gắng cải thiện
thông khí b ằn g cách tă n g tầ n số’ thỏ (thở nhanh). Vì dãn suất
phổi giảm, trẻ có th ể cố’ gắng duy trì sự thông thoáng của phế
n a n g vào cuối th ì thở ra bằng động tác thở rên và/ hoặc bằng
cách giảm th iểu sức cản đường thở với động tác cánh mũi nỏ
p h ập phồng. Nếu tìn h trạ n g nguy kịch hô hấp càng tồi tệ, thì
có th ê x u ấ t hiện thiếu oxy - m áu đáng kể, nhiễm acid hoặc

th iếu m áu phổi, càng khiến tình hình nghiêm trọng thêm.
T ăng tín h th ấ m mao mạch phổi sẽ làm tích luỹ dịch trong mô
kẽ phổi và / hoặc trong phê nang, làm giảm dãn s u ấ t phổi
thêm nữ a và khuếch tán khí càng bị trở ngại. P h ù phôi do

20


s h u n t trái - phải qua ống động mạch tồn tại có thể còn làm
phức tạp thêm bệnh lý về phổi.
T hàn h tích của hoạt động thông khí có thể chịu ảnh hưởng
của nhiều yếu tố. Sự điều khiển của trun g tâm hô hấp và các
đáp ứng thông khí với tình trạn g tăng C 0 2 và giảm 0 2 đều
yếu đi ở sơ sinh non tháng. Hơn thế, nhiều sơ sinh non tháng
lâm vào tìn h trạ n g cân bằng nhiệt năng âm tín h trong nhiều
ngày đầu sau đẻ và vì lý do khôi mỡ dự trữ trong cơ thê ít
nên phải tuỳ thuộc lượng dự trũ protein của cơ thể để bù lại
tìn h trạ n g thiếu h ụ t nhiệt năng. Nguồn dự trữ nhiên liệu
protein chủ yếu x uất p h á t từ cơ xương, có lẽ làm giảm năng
lực thực hiện công thông khí.
Trong trường hợp điển hình, BMT tiến triển nội trong 24
giờ đầu sau đẻ, nên những sơ sinh tuy có vẻ ít hoặc không
lâm vào tình trạ n g hô hấp nguy kịch ngay lúc đẻ có thể vẫn
cần được đặt Ổng nội khí quản và thở máy vào lúc 6 giò đến
24 giò tuổi (hình 4)

B ắt đầu
P ha hình cao nguyên
Bài niệu
Kết thúc sớm

Kết thúc muộn
I________ I_________ I----------- 1------------ 1------------ 1----------- 1
Lúc đẻ

24

48

72
96
Thời gian (giờ)

120

144

Hình 4. Lịch sử tự nhiên của BMT. Pha kết thúc sớm phản ảnh một
sự cải thiện 20% đến 50%. Kết thúc muộn bằng bỏ ống nội khi quản
trừ phi đang có cơn ngừng thỏ nghiêm trọng

21