Một số kinh nghiệm điều trị ung thư sớm dạ dày bằng phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm qua 6 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011

Nghiên cứu Y học

MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SỚM DẠ DÀY
BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ỐNG MỀM
QUA 6 TRƯỜNG HỢP
Lê Quang Nhân*, Nguyễn Thúy Oanh**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm (PPCNMQNSOM)
trong điều trị ung thư sớm dạ dày.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 6
trường hợp ung thư sớm dạ dày được cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi ống mềm trong thời gian từ tháng
08/2007 đến 01/2011 tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.
Kết quả: Có 6 trường hợp ung thư sớm dạ dày, trong đó có 3 nam và 3 nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân
là 62 tuổi. Trong đó có 1 trường hợp viêm dạ dày kèm nghịch sản nặng, 1 trường hợp carcinoma tuyến biệt hóa
rõ và 4 trường hợp carcinoma tuyến biệt hóa vừa. Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình là 6 tuần. Kết quả chung
nhiều hứa hẹn và theo dõi trong 41 tháng chưa thấy tái phát ung thư.
Kết luận: Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy PPCNMQNSOM hiệu quả và an toàn trong điều trị
ung thư sớm dạ dày.
Từ khóa: Ung thư sớm dạ dày, cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm.

ABSTRACT
SOME INITIAL EXPERIENCES FOLLOWING 6 CASES OF EARLY GASTRIC CANCERS TREATED BY
ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION
Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 2 – 2011: 71 - 75
Objectives: To determine the initial results of endoscopic mucosal resection (EMR) in the treatment of early
gastric cancers.
Method: This is a case s eries study of 6 patients with early gastric cancers. These patients are treated by
EMR from 08/2007 to 01/2011 in the Department of GI endoscopy of The University Medical Center at HCM

city.
Results: There are 3 males and 3 females with the mean age of 62. All of them have early gastric cancers.
There are 1 case of high grade dysplasia, 1 case of well differentiated adenocarcinoma and 4 cases of moderately
differentiated adenocarcinoma. The mean time for healing ulcer after EMR is 6 weeks. The overall results are
promising and no recurrence of cancer after 41 month follow-up.
Conclusion: Our study shows that EMR can be used effectively and safely in the treatment of early gastric
cancers.
Keywords: Early gastric cancer, endoscopic mucosal resection (EMR).
niên 1970, lúc đầu phương pháp này được xem
ĐẶT VẤN ĐỀ
như là “sinh thiết mẫu lớn”, vào thập niên 1990,
Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống
các bác sĩ nội soi người Nhật là người đầu tiên
mềm (PPCNMQNSOM) được tiến hành từ thập


Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM
Tác giả liên lạc: ThS. Lê Quang Nhân.



Bộ môn Ngoại Tổng quát Đại học Y Dược Tp.HCM
ĐT: 0908.853.389. Email:

71


Nghiên cứu Y học
áp dụng thành công phương pháp này trong
điều trị ung thư thực quản sớm. Kể từ đó

PPCNMQNSOM được ứng dụng rộng rãi trên
thế giới trong điều trị các thương tổn tiền ung
thư và các ung thư niêm mạc ống tiêu hóa, có rất
nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống tiêu hóa
sớm có tỷ lệ di căn hạch rất thấp, tác giả Yamao
ghi nhận tỷ lệ di căn hạch 0,36% nếu ung thư
niêm mạc dạ dày có kích thước < 30 mm(22). Do
đó PPCNMQNSOM có thể điều trị triệt để ung
thư với kết quả ban đầu tương đương với phẫu
thuật nhưng lại có nhiều ưu điểm như bệnh
nhân hồi phục sớm, không cần nằm viện, ít đau,
thẩm mỹ...
Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả sớm của phương pháp cắt
niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị
ung thư sớm dạ dày.
Mục tiêu cụ thể
- Đánh giá biến chứng sớm sau cắt niêm mạc
qua nội soi ống mềm (đau, chảy máu, thủng gây
viêm phúc mạc...).
- Đánh giá tái phát tại chổ và di căn hạch
trong 41 tháng.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn

đoán ung thư sớm dạ dày có chỉ định cắt niêm
mạc qua nội soi ống mềm.

* Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu:
- Bệnh nhân trên 15 tuổi.
- Bệnh nhân có ung thư niêm mạc biệt hóa
tốt có kích thước nhỏ hơn 2 cm và ung thư niêm
mạc biệt hóa vừa có kích thước nhỏ hơn 1 cm.

* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi, không hợp tác.
- Bệnh nhân có bệnh mãn tính: tiểu đường
không điều trị hoặc điều trị chưa ổn định, di

72

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011
chứng tai biến mạch máu não, xơ gan có rối loạn
đông máu suy tim, viêm gan cấp…
- Ung thư niêm mạc kích thước hơn 2 cm,
ung thư đã qua lớp dưới niêm mạc hoặc có di
căn hạch, gan.
Cách tiến hành
- Bệnh nhân có chỉ định cắt niêm mạc với các
kết quả CEA trong máu, siêu âm bụng, CT bụng
có cản quang trong giới hạn bình thường.
- Trong khi nội soi, thương tổn được định vị
giới hạn bằng cách bơm chất màu xanh méthilen
lên bề mặt niêm mạc vùng có thương tổn. Dùng
đầu snare đánh dấu giới hạn thương tổn. Chích

vào dưới niêm khoảng 10 – 200 ml dung dịch
nước muối sinh lý và 2,5 mg xanh méthilen giúp
tránh thủng thành dạ dày khi tiến hành cắt niêm
mạc, đây là biến chứng cần can thiệp phẫu thuật
cấp cứu(15,17). Quan sát nếu thấy phần niêm mạc
có thương tổn phồng to lên và thương tổn di
động lên cao hơn niêm mạc bình thường xung
quanh nghĩa là thương tổn chỉ khu trú ở niêm
mạc có thể cắt qua nội soi ống mềm được an
toàn. Nếu phần niêm mạc này không di động
cao hơn niêm mạc bình thường xung quanh,
thương tổn đã xâm lấn sâu hơn lớp niêm mạc và
không chọn bệnh nhân để nghiên cứu.
Dùng dụng cụ cap và snare cắt khoanh
niêm mạc có thương tổn hoặc dùng dây thun
thắt tạo giả políp và cắt bằng snare. Sau cắt và
lấy phần niêm mạc ra khỏi dạ dày, kiểm tra
diện cắt: nếu vẫn còn màu xanh, diện cắt an
toàn, chưa thủng thành dạ dày. Nếu diện cắt
có màu xanh và màu trắng xen kẽ, nguy cơ cắt
qua lớp dưới niêm, cần theo dõi sát tình trạng
thủng dạ dày. Sau đó thương tổn được cố
định trong dung dịch phormol 10% và gởi
phòng giải phẫu bệnh của đại học Y Dược
khảo sát từng lát cắt cách nhau 2 mm. Ngày
thứ nhất và ngày thứ hai sau cắt niêm mạc,
bệnh nhân ăn cháo và súp, uống thuốc chống
tiết dịch vị. Sau đó ăn thức ăn đặc kèm uống
thuốc chống tiết dịch vị có tính axít liên tục
cho đến khi ổ loét tại chổ niêm mạc bị cắt lành

sẹo.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011
- Theo dõi bệnh nhân tái khám: Đánh giá tái
phát tại chỗ và di căn hạch trong 41 tháng: một
tuần, hai tuần, một tháng và 3 tháng, 6 tháng và
mỗi 12 tháng. Bệnh nhân tái khám sẽ được điều
trị diệt trừ vi trùng Helicobacter pylori và được
khảo sát: nội soi thực quản dạ dày tá tràng, siêu
âm bụng tổng quát, đo lượng CEA, CA-19.9
trong máu, MRI bụng chậu có cản từ hoặc CT
bụng có cản quang.
- Nếu có ung thư tái phát tại chỗ hoặc di căn
hạch, chuẩn bị mổ mở hoặc mổ nội soi có chích
chất màu đánh dấu vị trí bướu.

KẾT QUẢ

Nghiên cứu Y học

Hình 1: Hình ảnh thương tổn ung thư dạ dày sớm
dạng 0 – I ở vách trước hang vị.
* Vị trí thương tổn: Phình vị: 0 trường hợp.
Thân vị: 0 trường hợp.
Hang vị: 6 trường hợp.

Trong thời gian từ tháng 8/2007 đến 01/2011
tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP
HCM chúng tôi đã thực hiện 65 trường hợp cắt

niêm mạc qua nội soi ống mềm cho các thương
tổn ở thực quản và dạ dày, trong đó có 6 trường
hợp ung thư sớm dạ dày gồm có 3 nam và 3 nữ.

Trong đó thương tổn: Phía bờ cong lớn: 1
trường hợp.

Tuổi trung bình của bệnh nhân: 62,8 ± 11,3
tuổi.

* Kết quả giải phẫu bệnh trước khi thực hiện
PPCNMQNSOM:

Thương tổn:

Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản
nhẹ: 2 trường hợp.

Đặc điểm về đại thể của thương tổn
Kích thước trung bình: 12,3 ± 2,6 mm.
* Hình dạng thương tổn ung thư sớm dạ
dày theo phân loại Nhật:
Dạng 0-I: 1 trường hợp (hình 1).
Dạng 0-IIc: 1 trường hợp.
Dạng 0-IIa + IIc: 4 trường hợp.

Phía bờ cong nhỏ: 1 trường hợp.
Vách trước thành dạ dày: 2 trường hợp.
Vách sau thành dạ dày: 2 trường hợp.

Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản
vừa: 2 trường hợp.
Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản
nặng: 2 trường hợp.
* Kết quả giải phẫu bệnh sau khi thực hiện
PPCNMQNSOM:
Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản
nặng: 1 trường hợp.
Carcinôm tuyến biệt hóa rõ: 1 trường hợp
(hình 2).

Hình 2: Hình ảnh giải phẫu bệnh cho thấy các tế bào dị dạng, nhân quái, tăng sắc. Đây là hình ảnh của carcinôm
tuyến biệt hóa rõ, không có tế bào ác tính ở bờ phẫu thuật 2 bên và bên dưới.

73


Nghiên cứu Y học
Carcinôm tuyến biệt hóa vừa: 4 trường hợp.
Di căn hạch và gan: không ghi nhận di căn
qua siêu âm bụng, MRI bụng và chậu có cản từ,
CT có cản quang.
Thời gian thực hiện trung bình: 34,3 ± 16,2
phút.
Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình: 6,1 ± 1,7
tuần. Các bệnh nhân đều uống thuốc diệt trừ vi
trùng Helicobacter pylori, ức chế bơm proton và
sucralfate với liều như nhau.
Không có trường hợp nào bị biến chứng
(chảy máu, thủng) và ung thư tái phát

BÀN LUẬN
Theo Yeh và Triadafilopoulos, chúng ta có
thể chích dưới niêm an toàn với nước muối sinh
lý, glyceol, hyaluronic acid, dung dịch chứa
fibrinogen(24). Nhiều tác giả khác cũng đề cập
đến sự an toàn của phương pháp cắt niêm mạc
phụ thuộc vào việc chích dưới niêm mạc, vì
dung dịch được chích dưới niêm mạc sẽ có tạc
dụng giống như lớp đệm bảo vệ lớp cơ bên dưới
không bị tổn thương trong quá trình cắt đốt
bằng dòng điện đơn cực(1,3-8,10,12-21,23,25). Trong lô
nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều
được chích dưới niêm với nước muối sinh lý,
nhược điểm khi dùng dung dịch này là đặc tính
dễ bị hấp thu nhanh, nếu thời gian thực hiện kỹ
thuật lâu cần phải chích thêm dưới niêm.

Hình 3: Sau cắt niêm mạc hang vị chứa ung thư
sớm, diện cắt có màu xanh méthilen đều nhau.
Trong nhuộm màu, Indigo carmine thường
được dùng do tính không được hấp thu bởi
niêm mạc ống tiêu hóa. Xanh méthilen ít được
dùng vì đặc tính dễ hấp thu bởi niêm mạc ống
tiêu hóa. Cả hai dung dịch này được đánh giá
an toàn khi sử dụng (hình 3).

74

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011
Kakushima nhận thấy niêm mạc được cắt và

bóc tách dưới niêm có kích thước trung bình
34,7 mm sẽ lành sẹo trong vòng 8 tuần, trong
suốt 8 tuần bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm
proton và sucralfate(11). Trong nghiên cứu của
chúng tôi, thương tổn có kích thước trung bình
12,3 mm cần trung bình 6 tuần để lành sẹo (hình
4).

Hình 4: Sẹo sau cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm.
Sở dĩ có sự khác biệt là do sự khác biệt về
kích thước thương tổn, kích thước ổ loét và kỹ
thuật. Nếu thương tổn nhỏ và ổ loét nhỏ nông
sau thực hiện PPCNMQNSOM, ổ loét sẽ lành
sẹo nhanh. Thông thường khoanh niêm niêm
được cắt theo PPCNMQNSOM có kích thước tối
đa là 18 mm. Ngược lại nếu thương tổn to và ổ
loét to sâu sau thực hiện phương pháp cắt và
bóc tách dưới niêm, ổ loét sẽ lành sẹo lâu hơn.
Kakushima thống kê rằng bệnh nhân uống
thuốc ức chế bơm proton và sucralfate sẽ giúp
cho ổ loét lành sẹo nhanh và không biến chưng
trong vòng 8 tuần sau thực hiện phương pháp
cắt và bóc tách dưới niêm(11). Trong nghiên cứu
của chúng tôi, các bệnh nhân đều uống giống
như vậy và trong quá trình theo dõi chúng tôi
nhận thấy diễn tiến ổ loét lành nhanh, không có
biến chứng chảy máu hoặc thủng.
Gotoda ghi nhận có các biến chứng sau cắt
niêm mạc qua nội soi như đau, chảy máu,
thủng(9). Trong đó đau thường ở mức độ nhẹ và

sẽ hết sau khi bệnh nhân uống thuốc ức chế
bơm proton và sucralfate. Chảy máu là biến
chứng thường gặp nhất với tần suất 8%, chúng
ta có thể cầm máu bằng kẹp clip hoặc đốt bằng
kềm sinh thiết. Thủng ống tiêu hóa là biến
chứng ít gặp trong cắt niêm mạc qua nội soi,
nếu có biến chứng này xảy ra thì lổ thủng nhỏ,


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011
chúng ta có thể khâu lỗ thủng này bằng kẹp
nhiều clip(9). Chúng tôi chưa gặp biến chứng
thủng khi cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm
điều trị ung thư sớm dạ dày.
Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng
kỹ thuật dùng dây thun thắt tạo giả políp dễ
dàng và thực hiện nhanh hơn so với kỹ thuật
dùng dụng cụ cap hút và cắt niêm mạc, nhưng
kỹ thuật dùng dây thun chỉ dùng để cắt các ung
thư sớm nhỏ hơn 1 cm, còn kỹ thuật dùng cap
có thể cắt thương tổn nhỏ hơn 2 cm. Hiện tại các
tác giả nước ngoài đang áp dụng phương pháp
cắt và bóc tách dưới niêm (endoscopic
submucosal dissection) bằng dụng cụ đặc biệt
có đầu cách điện đắc tiền để cắt các ung thư
niêm mạc dạ dày và đại trực tràng có kích thước
lớn hơn 2 cm, đây là một kỹ thuật khó với nhiều
nguy cơ chảy máu và thủng.

Nghiên cứu Y học

9.
10.

11.

12.

13.

14.

15.
16.

17.

KẾT LUẬN
Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy
PPCNMQNSOM hiệu quả và an toàn trong điều
ung thư sớm dạ dày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.
8.

Abe N, Mori T, Takeuchi H, et al. (2005). Laproscopic lymph
node dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel
and minimally invasive approach to treating early-stage gastric
cancer. Am J Surg 190: 496 – 503.
Cantor M.J, Davila R.E, Faigel D.O (2006). Yield of tissue
sampling for subepithelial lesions evaluated by EUS: a
comparison between forceps biopsies and endoscopic
submucosal resection. Gastrointest Endosc 64: 29 –34.
Choi I.J, Kim C.G, Chang H.J, et al. (2005). The learning curve for
EMR with circumferential mucosal incision in treating
intramucosal gastric neoplasm. Gastrointest Endosc 62: 860 – 65.
Conio M, Cameron A.J, Chak A, et al. (2005). Endoscopic
treatment of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s
oesophagus. Lancet Oncol 6: 311 – 21.
Conio M, Ponchon T, Blanchi S, et al. (2006). Endoscopic
Mucosal Resection. Am J Gastroenterol 101: 653 – 63.
Ell C, May A, Pech O, et al. (2007). Curative endoscopic resection
of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s cancer).
Gastrointest Endosc 65: 3 – 9.
Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al. (2005). Gastrointest
Endosc 2005; 62: 933 – 42.
Fujishiro M, Yahagi N, Yahagi N, et al. (2006). Successful
outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors:

endoscopic submucosal dissection with a mixture of high-

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.
25.

molecular-weigh hyaluronic acid, glycerin, and sugar.
Gastrointest Endosc 63: 243 – 49.
Gotoda T (2006). Endoscopic resection of early gastric cancer: the
Japanese perspective. Curr Opin Gastroenterol 22: 561 – 69.
Ikeda K, Raven A.F, Mosse A, et al. (2005). Endoscopic fullthickness resection with sutured closure in a porcine model.
Gastrointest Endosc 62: 122 – 29.
Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M, et al. (2004). The healing
process of gastric artificial ulcers after endoscopic submucosal
dissection. Digestive Endosc 16: 327 – 31.
Monkewich G.J, Haber G.J (2005). Novel endoscopic therapies
for gastrointestinal malignancies: endoscopic mucosal resection
and endoscopic ablation. Med Clin N Am 89: 159 - 86.
Jameel J.K.A, Pillinger S.H, Moncur P, et al. (2006). Endoscopic

mucosal resection (EMR) in the management of large colo-rectal
polyps. Colorectal Dis 8, 497 – 500.
Rajan E, Gostout C.J, Feitoza A.B, et al. (2004). Widespread EMR:
a new technique for removal of large areas of mucosa.
Gastrointest Endosc 60: 623 – 27.
Reshamwala P.A, Darwin P.E (2006). Endoscopic management
of early gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol 22: 541 – 45.
Saito Y, Emura F, Matsuda T, et al. (2005). A new sinker-assissted
endoscopic submucosal dissection for colorectal cancer.
Gastrointest Endosc 62: 297 – 301.
Sumiyama K, Gostout C.J, Rajan E, et al. (2007). Endoscopic fullthickness closure of large gastric perforations by use of tissue
anchors. Gastrointest Endosc 65: 134 – 139.
Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H, et al. (2004). Usefulness of
EMR with an oblique aspiration mucosectomy device compared
with strip biopsy in patients with superficial esophageal cancer.
Gastrointest Endosc 59: 558 – 563.
Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al. (2006). Risk assessment
for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy:
polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointestinal
endoscopy 64: 73 – 78.
Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S, et al. (2006). Clinical outcomes
of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between
endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal
resection. Gastrointest Endosc 63: 776 – 782.
Yamamoto H (2005). Endoscopic therapy of early gastric cancer.
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 19 (6): 909 –
26.
Yamao T, Shirao K, Ono H, et al. (1996). Risk factors for lymph
node metastasis from intramucosal gastric carcinoma. Cancer 77:
602-6.

Ye B.D, Cheon J.H, Choi K.D, et al. (2006). Omeprazole may be
superior to famotidine in the management of iatrogenic ulcer
after endoscopic mucosal resection: a prospective randomized
controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 24: 837 – 43.
Yeh R.W, Triadafilopoulos G.T (2005). Submucosal injection:
safety cushion at what cost ?. Gastrointest Endosc 62: 943 – 45.
Yokoi C, Gotoda T, Hamanaka H, et al. (2006). Endoscopic
submucosal dissection allows curative resection of locally
recurrent early gastric cancer after prior endoscopic mucosal
resection. Gastrointest Endosc 64: 212 – 18.

75