MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ RÒ TÁ TRÀNGSAU MỔ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG docx

MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ RÒ TÁ TRÀNG
SAU MỔ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG

TÓM TẮT
Mục đích nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn
thương và vết thương tá tràng tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên và tại bệnh viện Chợ
Rẫy
Phương pháp và số liệu: Là nghiên cứu hồi cứu mô tả và phân tích trên 28
trường hợp rò tá tràng trong tổng số 62 trường hợp chấn thương và vết thương tá
tràng trong thời gian 3 năm (tháng 1/2005 tới tháng 12/2007).
Kết quả: Rò tá tràng gặp ở 28 ca sau mổ lần đầu, trong đó 22/32 (69%) ca từ
các bệnh viện tỉnh chuyển lên và 6 /30 ca (20%) tại bệnh viện Chợ Rẫy. Cung lượng
rò < 200ml: 9 ca, 200-500 ml: 3 ca, >500 ml: 16 ca. Bỏ sót tổn thương tá tràng sau
mổ lần đầu gặp ở 8 ca bệnh nhân từ bệnh viện tỉnh chuyển lên. Điều trị nội khoa
thành công ở 12(43%) trường hợp. 16 trường hợp (57%) phải phẫu thuật lại lần hai, 3
trường hợp mổ 3 lần và 3 ca mổ 4 lần. Không có trường hợp nào tử vong.
Kết luận: Rò tá tràng vẫn còn là biến chứng thường gặp nặng nề, khó khăn
trong điều trị và gây nhiều tốn kém sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng. Điều
trị nội khoa bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hoá nếu có đặt
ống nuôi ăn hỗng tràng với phương pháp tái truyền tươi lại ngay dịch rò tiêu hóa
trong ngày qua ống Jejunostomy có tỉ lệ thành công cao. Chỉ định phẫu thuật phụ
thuộc nhiều yếu tố như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung lượng rò cao hay
thấp, tình trạng tại chỗ và dinh dưỡng toàn thân chấp nhận được. Phẫu thuật nối Roux
en Y tá hỗng tràng cho kết quả tốt. Mở hỗng tràng nuôi ăn là bắt buộc khi đã mổ từ
lần thứ hai trở đi. Không nên nối vị tràng mà không loại trừ môn vị. Trong trường
hợp bệnh nhân quá suy kiệt, không có jejunostomy không nên phẫu thuật khâu nối
nhiều miệng nối, chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu để cứu sống bệnh nhân như mở
hỗng tràng nuôi ăn.
SUMMARY
EXPERIENCES IN MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE DUODENAL
FISTULA IN BLUNT

AND PENETRATING INJURIES: 50 CASES.
Nguyen Minh Hai, Tran Phung Dung Tien, Do Trong Khanh, Dinh Van
Tuyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 55 – 61
Background: The aimed of study: to evaluate the results of management
postoperative duodenal fistula in blunt and penetrating injuries
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương tá tràng ngày càng gặp nhiều cùng với sự bùng nổ của giao thông
và sự phát triển của xã hội công nghiệp
(1,2,3)
. Việc xử trí ở các bệnh viện tỉnh còn gặp
nhiều khó khăn và tỉ lệ biến chứng sau mổ còn cao (40-50%)
(1,2,3,6)
. Rò tá tràng sau
mổ chấn thương và vết thương tá tràng là biến chứng nặng nề, đáng sợ thường gặp.
Vấn đề điều trị rò tá tràng có nhiều khó khăn và tốn kém. Lựa chọn phương pháp nào
điều trị còn nhiều bàn luận trên Y văn. Mục đích của công trình nghiên cứu này là
đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng tại các
bệnh viện tỉnh chuyển lên và tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm tìm ra phương pháp điều trị
thích hợp.
TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 3 năm từ tháng 1/2005 tới tháng 12/2007: 62 hồ sơ bệnh án vỡ
tá tràng được phân tích và đánh giá đối chiếu với kết quả điều trị. Rò tiêu hóa gặp ở
28 ca sau mổ lần đầu. Trong đó 23 ca từ các bệnh viện tỉnh chuyển lên như: Lâm
Đồng, Tây Ninh, Daklak, Tiền Giang, Đồng Nai, Quảng Nam, Đà Nẵng…và 5 ca sau
mổ lần đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Là nghiên cứu tiền cứu, phân tích và mô tả nên các số liệu được nghi nhận
như: các phương pháp đã phẫu thuật lần đầu; thời gian mổ lại lần hai, lần ba; cung
lượng rò; điều trị nội khoa hay phẫu thuật; thời gian nằm viện…
Tình trạng rò tiêu hóa được đánh giá trên lâm sàng dựa vào lượng dịch qua

dẫn lưu, tình trạng tại chỗ và toàn thân của bệnh nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Vị trí tổn thương
Dạ dày + D1: 1 ca
D II: 14 ca
DIII: 13 ca
Tổn thương ngoài tá tràng kèm theo: 1 ca dập tụy, 1 ca vỡ gan, 2 ca vỡ ruột
non.
Các phương pháp mổ lần đầu
Bảng 1: các phương pháp phẫu thuật lần đầu:
Phương
pháp ph
ẫu
thuật lần đầu
S
ố
ca
B
ệnh
viện tỉnh
B
ệnh
vi
ện Chợ
Rẫy*
S
ố ca
đi
ều trị nội
khoa

S
ố ca
mổ lại
Khâu tá
8 6 2 5 3
Phương
pháp ph
ẫu
thuật lần đầu
S
ố
ca
B
ệnh
viện tỉnh
B
ệnh
vi
ện Chợ
Rẫy*
S
ố ca
đi
ều trị nội
khoa
S
ố ca
mổ lại
tràng + phương
pháp 2 ống**

Khâu tá
tràng + phư
ơng
pháp 3 ống***

3 3 1 2
Nối tá-
hỗng tr
àng
Roux en Y +
nối vị tràng
1 1 1
Nối tá-
hỗng tr
àng
Roux en Y +
Jejunostomy
2 1 1 2
Phương
pháp ph
ẫu
thuật lần đầu
S
ố
ca
B
ệnh
viện tỉnh
B

ệnh
vi
ện Chợ
Rẫy*
S
ố ca
đi
ều trị nội
khoa
S
ố ca
mổ lại
Khâu tá
tràng đơn
thuần
7 7 2 5
Khâu tá
tràng + n
ối vị
tràng
3 3 1 2
Khâu
c
ột tạm hai đầu
v
ỡ chuyển
BVCR
1 1
mổ
N

ố
i Roux
en Y
1
Khâu
gan vỡ
1 1 1
Phương
pháp ph
ẫu
thuật lần đầu
S
ố
ca
B
ệnh
viện tỉnh
B
ệnh
vi
ện Chợ
Rẫy*
S
ố ca
đi
ều trị nội
khoa
S
ố ca
mổ lại

Khâu
ruột non vỡ
2 2 2
Tổng số

28

24 4 12(43%) 16(57%)

(*số ca rò tá tràng mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy điều trị nội khoa thành công,
không có trường hợp nào phải mổ lại ** phương pháp 2 ống: ống mở dạ dày ra da và
ống mở hỗng tràng nuôi ăn *** phương pháp 3 ống: như phương pháp 2 ống + thêm
1 ống đưa ngược từ đoạn đầu hỗng tràng ngược lên tá tràng D2-D3)
số ca mổ nối tá tràng Roux en Y nói chung là 4 ca có rò nhưng không phải mổ
lại.
2/3 các trường hợp khâu tá tràng + phương pháp 3 ống phải mổ lại.
5/7 các trường hợp khâu tá tràng đơn thuần phải mổ lại lần 2 do rò
2/3 các trường hợp khâu tá tràng + nối vị tràng phải mổ lại
Bảng 2: Thời gian mổ lần thứ 2 tại bệnh viện Chợ Rẫy:
Thời
gian mổ
số ca %
< 24 h 3 10,7
> 24 h 25 89,3
3 trường hợp mổ trước 24 h do dịch tiêu hóa chảy qua ống dẫn lưu ổ bụng
ngay sau mổ lần đầu nghĩ tới bỏ sót tổn thương được chỉ định mổ ngay.
Bỏ sót tổn thương
8 trường hợp vỡ tá tràng không phát hiện được khi mổ lần đầu. Trong đó có 2
trường hợp chỉ khâu tổn thương ở phía trước và sót tổn thương mặt sau tá tràng. 2
trường hợp chỉ khâu gan vỡ, 2 trường hợp chỉ khâu chỗ vỡ ruột non. 1 ca thám sát

nhưng không thấy tổn thương tá tràng. Đặc biệt có 1 ca chẩn đoán nhầm là viêm ruột
thừa và chỉ định mổ cắt ruột thừa nội soi do không khai thác kỹ tiền sử chấn thương
của bệnh nhân trước đó.
Trong số 32 ca đã mổ lần đầu tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên, 22/32
trường hợp có rò tiêu hóa.
Bảng 3: Cung lượng rò
Cung
lượng r
ò (ml
/24h)
số ca

%
<200ml 9 32
200-500ml

3 10,7
> 500ml 16 57
28 100%

Lượng dịch rò cao nhất: 2500 ml/ 24h
Bảng 4: các phương pháp điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy
Phương
pháp điều trị
s
ố
ca
%

M

ổ
ở BV
Tỉnh
BV
CHợ Rẫy

Nội
12

43

6 6
khoa
phẫu
thuật
16

57

16

0
+ Ph
ẫu
thuật 2 lần
10

62

3

+ Ph
ẫu
thuật 3 lần
3 19


+ ph
ẫu
thuật 4 lần
3 19


+ 6/30 (20%) trường hợp rò tiêu hóa sau mổ lần đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy
được điều trị nội khoa không phải can thiệp phẫu thuật lần 2.
+ 16/28 (57%) các trường hợp rò tiêu hóa mổ tại bệnh viện tỉnh phải can thiệp
phẫu thuật lại tại bênh viện Chợ Rẫy. Có 3 ca (19%) phải mổ 3 lần và 3 ca (19%) mổ
4 lần.
Bảng 5: Xử trí tổn thương phối hợp kèm theo
Khâu gan vỡ 1

Thám sát 1

Khâu ruột non vỡ 2

cắt ruột thừa nội soi* 1

cắt đại tràng phải + hậu
môn
nhân tạo
1

* Cắt ruột thừa nội soi do chẩn đoán nhầm.
Bảng 6: Phương pháp phẫu thuật điều trị rò tá tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy
Phương
pháp ph
ẫu
thuật
s
ố
ca
s
ố
ca rò
sau mổ
số
ca mổ lại
Khâu
ch
ỗ vỡ +
4
Phương
pháp ph
ẫu
thuật
s
ố
ca
s
ố
ca rò

sau mổ
số
ca mổ lại
phương pháp 2
ống
Nối tá -
hỗng tr
àng
Roux-en Y
1 1


Nối D2-
hỗng tr
àng
Roux-
en Y+
mở hỗng tr
àng
nuôi ăn
6 2

1(l
ần
3)
Nối D3-
hỗng tr
àng
Roux-
en Y+

nối vị tr
àng
4 2


Phương
pháp ph
ẫu
thuật
s
ố
ca
s
ố
ca rò
sau mổ
số
ca mổ lại
Roux-
en Y,
khâu lo
ại trừ
môn vị
Mở
hỗng tr
àng
nuôi ăn *
1
Tổng số

16


có 1 ca rò tá tràng tại bệnh viện tỉnh kéo dài 333 ngày trong tình trạng suy kiệt
chỉ phẫu thuật tối thiểu là mở hỗng tràng nuôi ăn. Bệnh nhân ổn định, hết rò và xuất
viện.
Phương pháp phẫu thuật lại cho những trường hợp phức tạp là nối tá-hỗng
tràng kiểu Roux en Y có jejunostomy hay nối vị tràng loại trừ môn vị cho kết quả tôt
ở 11 ca.
Một số bệnh án đặc biệt
Bệnh án số 1:
Bệnh nhân Nguyễn Thế H, 17 tuổi
+ mổ lần 1: mổ tại bệnh viện Bà Rịa - Vũng Tàu vì vỡ tá tràng D2-3 ngày
8/1/2007, được khâu chỗ vỡ tá tràng D2-3 và dẫn lưu tá tràng và đặt ống nuôi ăn hỗng
tràng. Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 9/1/2007 với tình trạng rò tiêu hóa: 400-500
ml/24h. Bệnh nhân được điều trị nội khoa trong 14 ngày: nuôi dưỡng đường tĩnh
mạch, sandostatin, hút qua dẫn lưu.
+ Mổ lần 2: ngày 22/1/07: sau 14 ngày điều trị rò tiêu hóa không giảm.
Phương pháp mổ: cắt D3, nối D2-hỗng tràng kiểu Roux-en Y và mở hỗng tràng nuôi
ăn.
+ Mổ lần 3: ngày 9/3/07(sau mổ lần hai 47 ngày) vì tình trạng rò tiêu hóa vẫn
kéo dài, bệnh nhân sốt, suy kiệt nguy cơ tử vong. Lượng dịch rò được truyền lại vào
ống nuôi ăn: 800-900ml/24 h. Gia đình tha thiết xin mổ dù đã giải thích kỹ về nguy
cơ tử vong cao. Tình trạng mổ lần 3 thấy có nhiều ổ mủ và dịch phân trong ổ bụng.
Miệng nối tá tràng D2-hổng tràng bị bục thành trước. Đại tràng góc gan hoại tử đứt
gần rời nghi do ống dẫn lưu đè vào. Phương pháp mổ: khâu lại miệng nối tá hỗng
tràng 2 lớp, mở dạ dày ra da, Cắt ½ đại tràng phải và đưa hai đầu làm hậu môn nhân
tạo. làm lại ống nuôi ăn hỗng tràng. Đóng bụng chỉ thép. Diễn tiến hậu phẫu bệnh
nhân ổn định, không có rò dịch tiêu hóa sau mổ. Bệnh nhân suy kiệt nặng, chỉ còn da
bọc xương.

+ Mổ lần 4: Ngày 17/3: 8 ngày sau do chảy máu nhiều ở vết mổ do chỉ thép ở
vết mổ vào chạm thành động mạch chậu ngoài,  khâu lại mạch máu.
Diễn tiến lâm sàng bệnh ổn định dần, không có rò tiêu hóa và xuất viện ngày
27/4/2007 sau 4 lần mổ trong thời gian 95 ngày. Sau 6 tháng bệnh nhân quay lại để
đóng hậu môn nhân tạo.
Bệnh án số 2:
Bệnh nhân Đăng Văn Đ 34 tuổi, mổ 3 lần tại bệnh viện Tây Ninh do vết
thương thấu bụng.
Mổ lần 1: ngày 6/3/2005 thủng túi mật, hỗng tràng quai đầu tiên gần D4
Mổ lần 2: ngày 7/3/05: bỏ sót tổn thương ở đại tràng ngang
Mổ lần 3: ngày 8/3/05 do chảy máu từ vết thương động mạch chủ bụng.
Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 10/3/05
Mổ lần 4: tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày 16/3/05 sau mổ lần ba 8 ngày vì tình
trạng bung thành bụng và xì chỗ khâu hỗng tràng và D4, mất thanh mạc tá tràng D3-
D4.
Phương pháp mổ: Cắt bỏ D3-D4 và hỗng tràng khoảng 1,2 m. Nối tá hỗng
tràng tận bên kiểu Roux –en Y, nối vị tràng Roux-en Y, khâu loại trừ môn vị tạm thời,
đưa manh tràng ra da, dẫn lưu túi mật. Bệnh nhân xuất viện ngày 4/4/2005 với tình
trạng ổn định.
Bệnh án số 3:
Bệnh nhân Nguyễn Vũ T, 22 tuổi ở Thiên Kỳ, Thiên Phước, Quảng Nam.
Bệnh nhân được mổ lần 1 tại bệnh viện Quảng Nam vào tháng 11/2006 do vỡ
tá tràng D3. Mổ lần 2 sau 2 tháng (1/2007) tại bệnh viện Đà Nẵng: Nối vị tràng và
khâu lại chỗ vỡ tá tràng D3 bị rò sau lần mổ đầu. Sau mổ vẫn có tình trạng rò dịch
tiêu hóa qua lỗ dẫn lưu ở hạ sườn phải và chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày
25/9/2007(sau 8 tháng điều trị).
Tình trạng bệnh nhân nhập viện: suy kiệt, cung lượng rò khoảng 500ml/24h.
Bệnh nhân được điều trị: sandostatin, kháng sinh, dịch nuôi dưỡng trong 7 ngày và
chỉ định mổ mở hỗng tràng nuôi ăn qua một đường mổ nhỏ ở hạ sườn trái dưới gây tê
tại chỗ. Sau mổ hội chẩn với bác sĩ dinh dưỡng và chủ yếu nuôi ăn qua jejunostomy.

Qua 35 ngày điều trị, lượng dịch rò giảm dần xuống 100ml/24 h rồi còn 30 ml/24h và
xuất viện ngày 30/10/2007. Toàn bộ thời gian điều trị từ lần phẫu thuật đầu tiên tới
khi ổn định là khoảng gần 360 ngày.
BÀN LUẬN
Nhận xét về tổn thương và xử lý ban đầu: bỏ sót tổn thương tá tràng
Vấn đề chẩn đoán vỡ tá tràng thường gặp khó khăn, đặc biệt là vỡ tá tràng
mặt sau
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.)
. Ngay cả khi mổ nếu phẫu thuật viện không có kinh nghiệm cũng dễ bỏ sót
tổn thương. Trong số 28 ca rò này có 8 ca bỏ sót tổn thương. 3 trường hợp mổ lần
đầu chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy phát hiện thấy dịch tiêu hóa chảy qua dẫn lưu
được chỉ định mổ ngay vì nghĩ tới sót tổn thương. Các trường hợp khác phẫu thuật
viên chỉ chú ý tới chấn thương ở gan, ruột non mà không thám sát khung tá tràng.
Trong nghiên cứu 50 trường hợp vỡ tá tràng của chúng tôi trước đây, tỉ lệ sót tổn
thương là 11,5%
(Error! Reference source not found.)
. Cần lưu ý khi có tổn thương đầu và
móc tụy kèm theo thường có tụ máu nhiều ở phía trước dễ che lấp tổn thương tá
tràng. Khi kiểm tra thấy có bóng khí và dịch xanh ở thanh mạc khung tá tràng là
dấu hiệu của vỡ tá tràng. Cần làm thủ thuật Kocher cho tất cả các trường hợp nghi
vỡ tá tràng. Khi tổn thương nhỏ khó phát hiện nên bơm chất xanh Metylen qua
tube Levin để kiểm tra
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho vỡ tá tràng tùy thuộc vào tình trạng
tổn thương tại chỗ như mức độ vỡ tá tràng, thời gian mổ trước hay sau 24 giờ, tình
trạng viêm phúc mạc hay không. Tại hội nghị chuyên đề về vỡ tá tràng tại bệnh viện
Chợ Rẫy năm 2004, chúng tôi đã đưa ra bản dự thảo hướng dẫn điều trị vỡ tá

tràng
(Error! Reference source not found.)
. Và cho tới hiện nay chúng tôi vẫn tuân theo những
nguyên tắc này. Qua 28 trường hợp rò tá tràng cho thấy, 5/7 trường hợp khâu tá tràng
đơn thuần có rò tiêu hóa phải mổ lại. Chúng tôi không biết rõ tổn thương ban đầu của
các bệnh nhân này khi mổ ở các bệnh viện tỉnh, nhưng chỉ khâu đơn thuần vỡ tá tràng
khi tổn thưong nhỏ <50% khẩu kính và mổ sớm trước 12 giờ
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
. Hiện nay chúng tôi cũng không sử dụng phương pháp
3 ống nữa do ống đưa ngược từ đoạn đầu hỗng tràng ngược lên tá tràng D2-D3
thường khó khăn khi qua góc treitz và hiệu quả hút dịch giảm áp không cao. Trong
trường hợp tắc ống này dễ gây ra bục chỗ khâu tá tràng ở phía trên. 2/3 các trường
hợp khâu tá tràng + phương pháp 3 ống phải mổ lại trong nghiên cứu này. Khi sử
dụng phương pháp 2 ống, nên hạ góc Treitz để tránh ứ đọng dịch ở khung tá tràng.Về
phương pháp khâu tá tràng và nối vị tràng chúng tôi cũng đã khuyến cáo nên bỏ
phương pháp này đi vì sự ứ đọng dịch ở khung tá tràng
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. 2/3 các trường hợp khâu tá tràng + nối
vị tràng phải mổ lại. Chỉ thực hiện nối vị tràng khi đã khâu loại trừ môn vị
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Phương pháp nối tá-hỗng tràng kiểu Roux en nói chung (bao gồm có mở hỗng
tràng nuôi ăn hay nối vị tràng có loại trừ môn vị) tỏ ra có hiệu quả trong nhiều nghiên
cứu cho dù có rò tiêu hóa
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Bảng 1 cho

thấy không có trường hợp nào mổ nối tá-hỗng tràng kiểu Roux en Y lần đầu phải mổ
lại. Điều đó cho thấy phương pháp này dẫn lưu dịch tiêu hóa tốt.
Điều trị nội khoa và chăm sóc rò tá tràng
Trong nghiên cứu này cho thấy 12/28 (43%) trường hợp rò tá tràng điều trị
nội khoa có kết quả tốt, không phải mổ lại. Tuy nhiên như phân tích ở trên, điều trị
nội khoa có kết quả tốt phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp phẫu thuật ban đầu.
Chúng tôi chủ trương điều trị nội khoa cho tất cả các trường hợp rò tiêu hóa không
có viêm phúc mạc. Điều trị nội khoa bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua
đường tiêu hoá nếu có đặt ống nuôi ăn hỗng tràng. Dịch rò tiêu hóa được hút với
áp lực thấp ngắt quãng vào bình đựng và được lấy truyền tươi lại ngay trong ngày
qua ống Jejunostomy. Dịch tiêu hóa lấy ra đươc làm xét nghiệm cấy vi khuẩn và
sinh hóa trước khi truyền lại trong khoảng 10 bệnh nhân nghiên cứu. Lượng dịch
truyền lại cho bệnh nhân từ 200ml-6000ml/24h. Nhờ sử dụng phương pháp này
mà tình trạng bệnh nhân rất ít thay đổi về nước điện giải và dinh dưỡng. Chúng tôi
thấy không có dịch truyền nào có thể thay thế tốt hơn bằng chính dịch tiêu hóa
của cơ thê người bệnh. Chính vì vậy việc nuôi dưỡng dễ dàng hơn, ít tốn kém hơn
và cũng sinh lý hơn. Tuy nhiên cần đánh giá kỹ về màu sắc, mùi dịch lấy ra trước
khi truyền lại cho bệnh nhân. Khi có mủ, dịch hôi tuyệt đối không truyền lại.
Chúng tôi gặp một trường hợp khi mổ lại lần 3 mới phát hiện đứt gần rời đại tràng
ngang góc gan (bệnh án 1). Trước đó bệnh nhân vẫn được truyền dịch tiêu hóa có
lẫn cả dịch của đại tràng mà không hay biết. Qua trường hợp này chúng tôi tự đặt
câu hỏi phải chăng niêm mạc ruột non còn có chức năng lọc khuẩn nữa?
(Error!
Reference source not found.)

Sữa dinh dưỡng cũng rất tốt khi nuôi ăn qua jejunostomy. Vì vậy trong
những trường hợp vỡ tá tràng phức tạp, viêm phúc mạc, nên đặt ống nuôi ăn
hỗng tràng ngay kỳ mổ lần đầu. Đó là cứu cánh cho những trường hợp xì rò đường
tiêu hóa. Chỉ khi dinh dưỡng bệnh nhân tốt thì đường rò mơí lành được
(Error!

Reference source not found.)
. Bệnh án số 3 minh chứng rõ nét điều đó. Bệnh nhân qua hai
lần mổ vẫn rò tá tràng kéo dài trong 8 tháng với tình trạng suy kiệt. Chúng tôi chỉ
định mổ mở hỗng tràng nuôi ăn dưới gây tê tại chỗ. Qua 35 ngày điều trị với
phương pháp như trên bệnh nhân đã xuất viện ổn định chấm dứt gần 360 ngày
nặng nề và tốn kém. Với những bệnh nhân có nối vị tràng có loại trừ môn vị chúng
tôi cho ăn sớm qua ống tube Levin, dinh dưỡng cho bệnh nhân cũng nhanh chóng
cải thiện.
Việc chăm sóc rò tiêu hóa rất quan trọng. Cần có máy hút tốt, không nên hút
trực tiếp vào chỗ tổn thương. Nên hút qua một tấm gạc đặt trên vết thương để tránh
gây chảy máu tại chỗ. Vùng da quanh lỗ rò cần đắp gạc tẩm mỡ oxit kẽm tránh viêm
da do dịch tá tràng, dịch tụy.
Chỉ định phẫu thuật và thời gian phẫu thuật rò tá tràng
Chỉ định phẫu thuật khi có rò tiêu hóa là một quyết định khó khăn. Một số tác
giả cho rằng thời điểm phẫu thuật nên sau 3 tuần điều trị nội khoa thất bại. Chỉ định
phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung
lượng rò cao hay thấp, tình trạng tại chỗ và dinh dưỡng toàn thân. Ở các nước kinh tế
hàng đầu, điều trị rò tiêu hóa chủ yếu là nội khoa vì bác sĩ và bệnh nhân không phải lo
lắng về vấn đề nuôi dưỡng
(Error! Reference source not found.)
.
Theo chúng tôi với những trường hợp rò tiêu hóa sớm sau mổ (trước 5 ngày),
cung lượng cao, có tình trạng nhiễm trùng, đề kháng thành bụng gần lỗ rò, không có
jejunostomy nên phẫu thuật sớm.Trong trường hợp rò muộn > 5 ngày, điều trị nội
khoa không cải thiện sau 4-6 tuần, cung lượng rò không giảm, không có jejunostomy,
tình trạng bệnh nhân xấu đi nên mổ lại.
Lựa chọn phẫu thuật nên mổ nối Roux en Y tá hỗng tràng
(Error! Reference source not
found.)
. Mở hỗng tràng nuôi ăn là bắt buộc khi đã mổ từ lần thứ hai trở đi. Trong 11

trường hợp nối tá hỗng tràng (bảng 6) chỉ có 1 ca phải mổ lại khâu lại miệng nối. Tuy
nhiên ở bệnh nhân này còn có đứt gần rời đại tràng ngang góc gan gây áp xe trong ổ
bụng nên tình trạng rất nặng nề (bệnh án số 1).
Trong trường hợp bệnh nhân quá suy kiệt, không có jejunostomy không nên
phẫu thuật khâu nối nhiều miệng nối, chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu để cứu sống
bệnh nhân như mở hỗng tràng nuôi ăn. Khi tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân khá lên,
rò vẫn tồn tại không cải thiện mới nên tiến hành phẫu thuật lớn như Roux en Y. Cần
đánh giá kỹ tình trạng bệnh nhân trước mổ như các chỉ số xét nghiệm cần thiết cho
phẫu thuật: Albumim> 3.5g%, HCT>35%, transferrin, Ion đồ không có rối loạn.Chỉ
định mổ sẽ thành công nếu dinh dưỡng của bệnh nhân đảm bảo ở mức chấp nhận như
trên.
KẾT LUẬN
Rò tá tràng vẫn còn là biến chứng thường gặp nặng nề, khó khăn trong điều trị
và gây nhiều tốn kém sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng. Điều trị nội khoa
bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hoá nếu có đặt ống nuôi ăn
hỗng tràng với phương pháp tái truyền tươi lại ngay dịch rò tiêu hóa trong ngày qua
ống Jejunostomy có tỉ lệ thành công cao. Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố
như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung lượng rò cao hay thấp, tình trạng tại
chỗ và dinh dưỡng toàn thân chấp nhận được. Phẫu thuật nối Roux en Y tá hỗng tràng
cho kết quả tôt. Mở hỗng tràng nuôi ăn là bắt buộc khi đã mổ từ lần thứ hai trở đi.
Không nên nối vị tràng mà không loại trừ môn vị. Trong trường hợp bệnh nhân quá
suy kiệt, không có jejunostomy không nên phẫu thuật khâu nối nhiều miệng nối, chỉ
nên làm phẫu thuật tối thiểu để cứu sống bệnh nhân như mở hỗng tràng nuôi ăn.