Khảo sát thiếu máu cơ tim tồn lưu sau nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT THIẾU MÁU CƠ TIM TỒN LƯU
SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Hoàng Quốc Hòa*

TÓM TẮT
Đặt vấn ñề: Có nhiều phương pháp ñánh giá thiếu máu cơ tim tồn lưu sau nhồi máu cơ tim cấp, Holter ñiện
tâm ñồ là một trong những phương pháp thăm dò không xâm lấn, dễ thực hiện ngay cả ở giai ñoạn sớm sau nhồi
máu cơ tim cấp.
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tần suất, ñặc ñiểm, thiếu máu cơ tim tồn lưu sau nhồi máu cơ tim cấp (ngày
thứ 4 và ngày thứ 15) bằng Holter ñiện tâm ñồ 12 chuyển ñạo.
Đối tương nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh và không ST chênh thỏa tiêu chuẩn
chẩn ñoán của WHO.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang.
Kết quả: 100 bệnh nhân ñược nhận và nghiên cứu cho kết quả như sau: Biểu hiện của thiếu máu cơ tim trên
Holter ECG có tổn thương ña nhánh ñộng mạch vành nhiều hơn 1 nhánh (p=0,02). Thiếu máu cơ tim cục bộ trên
Holter ECG ở nhóm phân suất tống máu thấp nhiều hơn hẳn nhóm có phân suất tống máu bình thường (33,3% so
với 11,4%, p=0,009). Nhóm có thất trái lớn tỷ lệ thiếu máu cơ tim cục bộ cũng cao hơn so với nhóm thất trái bình
thường (40% so với 20%, p=0,03). Bệnh nhân biểu hiện thiếu máu cơ tim sau nhồi máu cơ tim 100% có kèm rối
loạn nhịp (p=0,006). Chưa ghi nhận mối liên quan thiếu máu cơ tim sau nhồi máu cơ tim với: giới, tuổi và
phương pháp ñiều trị.
Kết luận: Holter ECG 12 chuyển ñạo có thể thực hiện sớm sau nhồi máu cơ tim ñể phát hiện thiếu máu cơ
tim tồn lưu với tỷ lệ khá cao 30%, với ña số cơn thiếu máu cơ tim cục bộ không triệu chứng 83%. Là phương
pháp an toàn, dễ thực hiện và hiệu quả.
Từ khóa: Holter ECG 12 chuyển ñạo, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp, phân suất tống máu thất trái,
tổn thương ñộng mạch vành.

ABSTRACT

ASSESSMENT OF RESIDUAL ISCHEMIA AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Hoang Quoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010: 153 - 160
Background: There are methods of evaluating residual myocardial ischemia after AMI, Holter ECG is one
of methods of non-invasive procedures, feasible to do even in early stage of AMI.
Objectives: To study the frequency, characteristics, residual myocardial ischemia (RMI) after AMI (day 4
and day 15) by 12 leads Holter ECG.
Subjects and methods: All myocardial infarction patients with ST segment and Non ST segment elevation
meet the WHO diagnostic criteria of AMI.
Methods: A cross-sectional, descriptive study.
Results: 100 patients were enrolled and studied: Envidence of RMI on Holter ECG is greater in the group of
multi coronary vessel disease than that of single coronary vessel disease (p = 0.02). Envidence of RMI on Holter
ECG is greater in the group of low left ventricular ejection fraction (LVEF) group than that of normal LVEF
(33.3% compared to 11.4%, p = 0.009). Percentage of RMI in the group of enlarge left ventricle (LV) is higher
than that of the normal LV (40% compared to 20%, p = 0.03). 100% of RMI patients after AMI associated with
arrhythmias (p = 0.006). No corelation between RMI after AMI and gender, age or treatment.
Conclusion: 12 leads Holter ECG can used soon after AMI to detect a high rate RMI (30%) in which
majority is asymptomatic myocardial ischemia (83%). Method is safe, easy and effective.

* Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: TS.BS Hoàng Quốc Hòa

ĐT: 0913155666, Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010

153


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Keywords: 12 leads Holter ECG, residual myocardial ischemia (RMI), acute myocardial infarction levels
(AMI), left ventricular ejection fraction (LVEF), coronary artery lesions.
trên từng nhóm ñối tượng (tuổi, giới tính, phương
ĐẶT VẤN ĐỀ
pháp
ñiều trị, vị trí NMCT, số ñộng mạch vành bị tổn
Ở Việt Nam, NMCT cấp ñang có xu hướng tăng
thương,
phân suất tống máu, rối loạn nhịp).
nhanh. Sau NMCT cấp, tỷ lệ tử vong do NMCT và
3. Xác ñịnh ñặc ñiểm thiếu máu cơ tim trên
các biến cố tim mạch ở nước ta cao hơn so với các
Holter
ñiện tim.
nước ñã phát triển do hệ thống cấp cứu bệnh mạch
vành và sau ñó là việc ñánh giá phân tầng nguy cơ ñể
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
hướng dẫn ñiều trị tiếp tục cùng việc phục hồi chức
Đối tượng nghiên cứu
năng tim chưa ñược thực hiện ñúng mức. Bệnh nhân
Tiêu chuẩn chọn bệnh
sống sót sau NMCT cấp là những ñối tượng có nhiều
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân sau
nguy cơ liên quan với tình trạng thiếu máu cục bộ cơ
NMCT
cấp ñược chẩn ñóan theo tiêu chuẩn của Tổ
tim tồn dư, rối loạn nhịp và rối loạn chức năng thất
chức Y tế thế giới (WHO).

trái.. Do ñó cần phát hiện sớm bệnh nhân có nguy cơ
cao sau NMCT ñể có chiến lược ngăn ngừa biến cố
Tiêu chuẩn loại trừ
tim mạch.
Những bệnh nhân sau NMCT có: Block nhánh
Có nhiều phương pháp ñánh giá thiếu máu cơ tim
trái, hội chứng Wolff-Parkinson-White, dày và tăng
tồn dư sau NMCT như xạ ký cơ tim, nghiệm pháp
gánh thất trái, có ñặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
gắng sức bằng hình ảnh và ñiện tâm ñồ gắng sức.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiệm pháp ñiện tim gắng sức dương tính ở khoảng
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
30% bệnh nhân sau NMCT, nhóm bệnh nhân này có
(2,6)
- Tiêu chuẩn ñánh giá: Theo tiêu chuẩn của Hội
tỷ lệ tử vong cao 15-27% sau một năm theo dõi .
tim
mạch/Trường
tim mạch Mỹ, cơn TMCBCT ñược
Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân sau NMCT không thực
xác ñịnh khi:
hiện ñược nghiệm pháp gắng sức vì nhiều lý do như
loạn nhịp, suy tim. Nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi
- Đoạn ST chênh xuống ≥0.1mV dạng chênh dốc
nhận Holter ñiện tim ngoài khảo sát rối loạn nhịp, còn
xuống hoặc chênh ngang so với ñường ñẳng ñiện, tính
có thể phát hiện thiếu máu cơ tim im lặng và góp phần
từ 0.08 giây sau ñiểm J (hoặc chênh lên ≥2mm).
tiên lượng nguy cơ cho bệnh nhân sau NMCT(3,4,6,7,12).

- Cơn TMCBCT phải kéo dài ít nhất 1 phút. Thời
Holter ñiện tim là một trong những phương pháp thăm
gian nghỉ giữa các cơn ñược tính khi ñoạn ST trở về
dò không xâm nhập, dễ thực hiện ngay cả ở giai ñoạn
ñẳng ñiện ít nhất 5 phút.
sớm sau NMCT.
- Các thay ñổi ST do tư thế (thay ñổi ST ñột ngột
Cho tới nay Holter ñiện tim tại Việt Nam chủ yếu
kèm nhiễu cơ) sẽ ñược loại bỏ.
dùng khảo sát rối loạn nhịp với hầu hết các máy 1, 2
Trong trường hợp ST chênh xuống >0.05mV
hoặc 3 chuyển ñạo cải biên. Holter ñiện tim 12
nhưng <0.1mV lúc nghỉ, ST ñược tính là chênh xuống
chuyển ñạo mới ñược thực hiện và các nghiên cứu
ñáng kể khi >0.2mV.
ñược công bố về thiếu máu cơ tim qua Holter ñiện tim
- Khi ST cơ bản chênh xuống >0.1mV, ñường ST
còn rất ít(8,9,10,11). Trên cơ sở ñó, ñề tài Holter ñiện tim
lúc này ñược xem như thay cho ñường ñẳng ñiện ñể
12 chuyển ñạo trong khảo sát TMCBCT sau NMCT
tính ñộ chênh ST trong cơn (Crawford, Bernstein et
cấp ñược thực hiện nhằm góp phần nhỏ trong việc
al. 1999).
khảo sát thiếu máu cơ tim và góp phần phân tầng
Cơn TMCBCT thoáng qua ñược ñịnh nghĩa khi
nguy cơ sau NMCT cấp.
có thay ñổi ST từ mức cơ bản ñến khi vào cơn
Mục tiêu nghiên cứu
(∆ST) ≥200µV ở ≥1chuyển ñạo hoặc ≥100µV ở
Mục tiêu tổng quát

≥2chuyển ñạo, kéo dài >1phút nhưng <120 phút.
Khảo sát tần suất, ñặc ñiểm thiếu máu cục bộ
Do biến cố thay ñổi ST sau NMCT nên biến ñổi
cơ tim tồn dư sau NMCT cấp (vào ngày thứ 4 ñến
ST khi nhập viện vì NMCT cấp không ñược tính như
ngày 15) bằng Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo.
một cơn.
- Rối loạn nhịp thất ñược phân loại theo Lown.
Mục tiêu chuyên biệt
Xử lý số liệu: theo phần mềm STATA 8.0.
1. Xác ñịnh tỷ lệ thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân
sau nhồi máu cơ tim cấp.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2. Xác ñịnh tỷ lệ thiếu máu cơ tim sau NMCT cấp
100 bệnh nhân ñược ñưa vào nghiên cứu, kết quả

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010

154


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010
ghi nhận như sau:

Không chụp
Tổng

Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu
Phân bố theo tuổi và giới
Nam chiếm ña số 71% và chủ yếu nhóm tuổi từ

60-69 (χ2 = 11.2, p=0,02).

Các yếu tố nguy cơ
Bảng 1 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp
Đái tháo ñường
Rối loạn lipid máu
Hút thuốc lá
Tuổi >60
Nữ mãn kinh

Số bệnh nhân
63
11
41
29
66
24

Tỷ lệ %
63
11
41
29
66
82,7

Số bệnh nhân có 2 YTNC chiếm tỷ lệ cao nhất
39%.

Vị trí NMCT
Bảng 2. Vị trí NMCT.
Vị trí NMCT
Trước vách
Trước vách-mỏm
Trước bên
Trước rộng
Vùng dưới
Không ST chênh lên
Tổng

Số bệnh nhân
8
15
1
19
34
23
100

Tỷ lệ (%)
8
15
1
19
34
23
100

Phương pháp ñiều trị
Bảng 3: Tỷ lệ thời gian nhập viện; phương pháp ñiều
trị.
Giờ nhập viện
Trước 12 giờ
Sau 12 giờ
Tổng

Điều trị nội
22
51
73

Điều trị
Tái tưới máu (PCI)
22
5 (12)*
27

Tổng
44
56
100

Đặc ñiểm siêu âm tim
Đường kính thất trái bình thường ở 74% bệnh
nhân và tăng ở 26% bệnh nhân.
Chức năng thất trái bảo tồn ở 82% bệnh nhân và
giảm ở 16% bệnh nhân.

Đặc ñiểm tổn thương ñộng mạch vành qua
chụp mạch vành
Bảng 4:Tổn thương ña nhánh chiếm 69%.
Số ñộng mạch vành tổn
thương
Bệnh 1 nhánh
Bệnh 2 nhánh
Bệnh 3 nhánh

Nghiên cứu Y học

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

18
35
34

18
35
34

13
100

13
100

Kết quả Holter ñiện tim sau NMCT cấp

Đặc ñiểm chung Holter ñiện tim
Thời gian ghi trung bình 21.8 giờ ± 1
Bảng 5: Rối loạn nhịp trên Holter ñiện tim.
Loại loạn nhịp
Nhịp xoang nhanh
Nhịp xoang chậm
Ngoại tâm thu trên thất
Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Rung /cuồng nhĩ
Lown 1
Lown 2
Lown 3
Ngoại tâm
thu thất
Lown 4a
Lown 4b
Lown 5
Nhịp nhanh thất
Rung thất
Block xoang nhĩ
Block nhĩ thất

Số bệnh nhân
5
3
55
10
3
37
5

4
5
1
2
3
1
2
1

Tỷ lệ %
5
3
55
10
3
37
5
4
5
1
2
3
1
2
1

Triệu chứng ñi kèm
- 5 bệnh nhân có thay ñổi ST sau NMCT có kèm
ñau ngực chiếm 17%.
- Số bệnh nhân có cơn TMCBCT im lặng là 25

bệnh nhân (83%).
Thời ñiểm xuất hiện
- Buổi sáng (từ 5 giờ 30 phút ñến 7 giờ) gồm 5
bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 16,7%.
-Thời ñiểm xuất hiện ban ñêm (từ 22 giờ ñến 5
giờ sáng) gồm 18 bệnh nhân (60%).
- Thời ñiểm xuất hiện ban ngày (từ 5 giờ ñến 22
giờ) gồm 8 bệnh nhân (33,3%).
- Thời ñiểm xuất hiện cả ban ngày và ban ñêm
gồm 4 bệnh nhân (26,7%).
Liên quan ñến tần số tim
- 6 bệnh nhân (20%) có gia tăng tần số tim (trên
10 nhịp) khi xuất hiện cơn TMCBCT.
- 24 bệnh nhân (80%) không gia tăng tần số tim
khi xuất hiện cơn TMCBCT.
Liên quan giữa TMCBCT trên Holter ñiện
tim với mức ñộ lan rộng của tổn thương ñộng
mạch vành.
Bảng 6: Can thiệp ñộng mạch vành qua da.
Thay ñổi
ST
Có thay

Bệnh 1
nhánh

Bệnh 2
nhánh

Bệnh 3 nhánh χ2

2 (11,11%) 8 (22,86%) 15 (44,12%)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010

7,4

p
0,02

155


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Thời gian ST chênh trung bình là 174,7 ± 104
phút.
Số cơn TMCBCT trung bình là 7 cơn/bn. Thời
gian trung bình 1 cơn là 24,4 phút.
Số bệnh nhân không có triệu chứng là 25 (83,3%)
và có triệu chứng là 5 (16,7%).
Số Bn = 7 (23,3 %) Số Bn = 16 (53,4 %) Số Bn =
7 (23,3 %).
Số cơn = 42 (19 %) Số cơn = 118 (53,6 %) Số
cơn = 60 (27,3 %).

ñổi
Không
16 (88,89%) 27 (77,14%) 19(55,88%)
thay ñổi

Tổng
18
35
34

Bảng 7: Đặc ñiểm thay ñổi ST trên Holter ñiện tim.
Thay ñổi ST

1 stent

2 stent

Không ñặt
stent
25 (34,25%)

Có thay ñổi 5 (21,74%) 0 (0%)
Không thay
18 (78,26%) 4 (100%) 48 (65,75%)
ñổi
Tổng
23
4
73

χ2

p

3,1

0,2

Nghiên cứu Y học

NMCT cấp
N= 100

ST biến ñổi

ST ↑

ST không thay ñổi

ST ↓

ST ↑&↓

Trong số 100 bệnh nhân, có 30 bệnh nhân (30%)
với 220 cơn thay ñổi ST.
Số bệnh nhân: 30

Số bệnh nhân: 70 Số cơn TMCBCT : 220

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010

156


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Bảng 8: Vị trí cơn TMCBCT trên Holter ñiện tim.
Vị trí
Vùng trước/bên
Vùng dưới
Cả hai vùng
Tổng

ST ↓
9
1
6
16

Thay ñổi ST
ST ↑
ST ↓ & ↑
6
4
1
0
0
3
7
7

Tổng
19

2
9
30

Bảng 9: So sánh ñặc ñiểm ST chênh lên và ST chênh xuống.
Đặc ñiểm
Tuổi
Giới nữ
THA
ĐTĐ
Hút thuốc
Rối loạn nhịp thất
Lown 1-2
Lown 3-5
Tổn thương ñơn nhánh
Tổn thương ña nhánh

ST↑
68,5 ±7.8
2(28,6 %)
4(75 %)
0(0 %)
2(28,57 %)

ST↓
65,25±12,3
6(37,5 %)
12(57,1%)
3(18,75%)
4(25%)

p
0,7
0,67
0,4
0,2
0,8

5(71,4%)
1(14,28%)
2(40%)
3(60%)

9(56,25%)
1(6,25%)
0(0%)
13(100%)

0,69

0,01

Nhận xét: ST chênh xuống có liên quan với tổn thương ña nhánh.

Một số ñặc ñiểm ST chênh xuống trên Holter ñiện tim
So sánh ST chênh xuống với nhóm không ST chênh xuống trên Holter ñiện tim.
Bảng 10: Phân bố ST chênh xuống với tổn thương ñộng mạch vành.
Đơn nhánh
Không ST↓ 18(100%)
ST↓

0(0%)
Tổng
18

Đa nhánh
56(81.16%)
13(18,84%)
69

Tổng χ2
74 3,98
13
87

P
0,04

Nhận xét: Bệnh nhân có thay ñổi ST trên Holter dạng chênh xuống thường có tổn thương ña
nhánh mạch vành.

BÀN LUẬN
Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân bệnh ñộng mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều ñiểm tương ñồng với
các nghiên cứu ñã tiến hành tại Việt Nam. Đặc ñiểm của bệnh nhân là:
-Tuổi trung bình 63,08 ± 10,9.
-Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới.
-NMCT ST chênh lên chiếm ña số.
-Các yếu tố nguy cơ thường gặp là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (chủ yếu là tăng
triglyceride/máu), hút thuốc lá và ñái tháo ñường.
-Phần lớn tổn thương ñộng mạch vành là ña nhánh.

Bàn luận về kết quả Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo sau nhồi máu cơ tim.
Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo cho thấy TMCBCT cũng rất thường gặp trong giai ñoạn sớm ở
bệnh nhân sau NMCT và là một yếu tố tiên lượng. Trước ñây, ñiện tim thường quy ñược sử dụng ñể
theo dõi sau NMCT. Tuy nhiên ñiện tim thường quy chỉ ghi tại một thời ñiểm và ngay cả ghi ñiện tim
lặp lại khi bệnh nhân có triệu chứng ñau ngực cũng thường không ñủ vì 70-90% cơn TMCBCT sau
NMCT lại là im lặng. Holter trước ñây chỉ ghi 2-3 chuyển ñạo, thời lượng ghi thường hạn chế. Việc
sử dụng Holter 12 chuyển ñạo có ñộ nhạy tốt hơn trong phát hiện thay ñổi ST so với ghi 2 hoặc 3
chuyển ñạo. Qua khảo sát, chúng tôi nhận thấy:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010

157


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Rối loạn nhịp trên Holter ñiện tim
Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp chung là 85%. Chúng tôi ghi nhận không khác biệt tỷ lệ các rối
loạn nhịp giữa nam và nữ và nhận thấy tỷ lệ rối loạn nhịp cao ở nhóm có phân suất tống máu giảm và
tuổi cao.
TMCBCT trên Holter ñiện tim
Tỷ lệ TMCBCT trên Holter ñiện tim
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100 bệnh nhân thực hiện Holter ñiện tim, có 30 (30%) trường
hợp có ghi nhận TMCBCT trong thời gian mang Holter. Tỷ lệ TMCBCT trên Holter ñiện tim ñã ñược
ghi nhận dao ñộng từ 8-46%. Tuy nhiên khó so sánh với các kết quả của các tác giả trong và ngoài
nước vì kỹ thuật thực hiện và chọn mẫu không tương ñồng. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu tùy
thuộc vào ñặc ñiểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, tiêu chuẩn xác ñịnh TMCBCT (có sử dụng

tiêu chuẩn nghiêm ngặt theo ACC/AHA(3) hay không) và sử dụng Holter ñiện tim 2, 3 chuyển ñạo hay
Holter ECG 12 chuyển ñạo cũng như thời ñiểm chọn ghi Holter ECG.
Về ñặc ñiểm thay ñổi ñoạn ST
So sánh ST chênh xuống và ST chênh lên, ST chênh xuống thường kéo dài hơn, ST chênh lên
ngắn hơn và phần lớn cả hai ñều im lặng. Cả ST chênh lên và ST chênh xuống ñều không liên quan
ñến tăng tần số tim hoặc liên quan ñến thời ñiểm thức dậy buổi sáng. Điều này không tương ñồng với
ñặc ñiểm ñau thắt ngực không ổn ñịnh thường xảy ra vào buổi sáng.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng khác biệt với các nghiên cứu ở bệnh nhân ñộng mạch vành mạn
có dùng Holter ñiện tim theo dõi, ST thay ñổi thoáng qua thường do tăng nhu cầu oxy cơ tim, với
bằng chứng thường tăng nhịp tim trước cơn thay ñổi ST. Nghiên cứu chúng tôi tương ñồng với nghiên
cứu của tác giả B.J.Drew và cộng sự(6), nhận thấy rằng cả ST chênh lên và chênh xuống có thể do
giảm cung cấp máu với tuần hoàn bàng hệ là yếu tố quyết ñịnh quan trọng cho kiểu thay ñổi ST.
Chúng tôi cũng ghi nhận rất ít trường hợp có gia tăng nhịp tim trước cơn TMCBCT, dù là dạng
ST chênh lên hay chênh xuống. Như vậy có thể phù hợp với giả thiết về cơ chế TMCBCT thoáng qua
sau NMCT liên quan ñến giảm nguyên phát dòng chảy mạch vành hơn là tăng nhu cầu oxy cơ tim.
Ngược lại với bệnh nhân có cơn ST chênh lên, bệnh nhân có ST chênh xuống, thường có tổn
thương ñộng mạch vành lan tỏa và phân suất tống máu thường thấp hơn các nhóm khác. Điều này
cũng tương ñồng với nhận xét của tác giả J.A.Bararabes(11).
Về vị trí ghi nhận thay ñổi ST trên Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo
Vị trí ghi nhận TMCBCT trên Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo là:
- Vùng trước/bên: 19 trường hợp (63,3 %).
- Vùng dưới: 2 trường hợp (6,6%).
- Thay ñổi dạng chênh lên vùng trước chiếm tỷ lệ 85,7% và vùng dưới là 14,3%.
- Thay ñổi dạng ST chênh xuống tỷ lệ vùng trước là 90% và vùng dưới là 10%.
Tỷ lệ bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có TMCBCT chiếm tỷ lệ cao (69%). Các nghiên
cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước(5,8), cũng ghi nhận tỷ lệ cao TMCBCT tồn dư ở nhóm
này do có nhiều ñộng mạch vành bị tổn thương và mức ñộ tổn thương thường nặng. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, bệnh nhân với ST thay ñổi dạng chênh xuống trên Holter ñiện tim có phân suất tống
máu thấp hơn và tổn thương ña nhánh mạch vành nhiều hơn nhóm còn lại.

Tính chất “im lặng” của TMCBCT sau NMCT
Đa số các bệnh nhân sau NMCT có biểu hiện cơn TMCBCT trên Holter ñiện tim ñều không có
triệu chứng (81-100%)(5,6,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 83%, phù hợp với các nghiên
cứu trong và ngoài nước.
Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với TMCBCT sau NMCT

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010

158


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Phân tích mối liên quan giữa các ñặc ñiểm của bệnh nhân ở nhóm có biểu hiện TMCBCT trên
Holter ñiện tim và nhóm không có TMCBCT, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về ñộ lan rộng của
tổn thương ñộng mạch vành, phân suất tống máu và mức ñộ rối loạn nhịp.
Về Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo
Thay ñổi ST có thể gặp trên hầu hết các vị trí, tập trung nhiều nhất ở V5, V6. So với Holter ñiện
tim 3 chuyển ñạo, số lượng cơn TMCBCT sẽ tăng nhiều hơn vì ña số Holter ñiện tim 3 chuyển ñạo
chỉ gồm DIII, V2 và V5 (bổ sung). Theo tác giả Klootwijk, theo dõi liên tục 12 chuyển ñạo sẽ gia tăng
khả năng phát hiện thay ñổi ST thêm 15%. Ngoài số cơn tăng, thời lượng cơn TMCBCT cũng nhiều
hơn trên theo dõi liên tục 12 chuyển ñạo.

Ý nghĩa lâm sàng
Mặc dù ñiều trị nội ñầy ñủ và một số bệnh nhân ñược can thiệp qua da cấp cứu, vẫn có bệnh nhân
có bằng chứng TMCBCT trên ñiện tim theo dõi liên tục 24 giờ và ña số không kèm triệu chứng. Sự
hiện diện của TMCBCT im lặng cho thấy tiên lượng kém hơn và giúp phân tầng bệnh nhân nguy cơ
cao sau NMCT(8). Nghiên cứu của tác giả J. B. Drew cho thấy một hay nhiều cơn thay ñổi ST sau

NMCT có tiên lượng xấu gấp 3,67 lần và tử vong trong bệnh viện gấp 2,03 lần so với bệnh nhân
không có thay ñổi ST.

KẾT LUẬN
Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo có thể thực hiện sớm sau NMCT ñể phát hiện thiếu máu cơ tim tồn
dư với tỷ lệ khá cao 30%, với ña số cơn TMCBCT không triệu chứng (83%).
Các yếu tố liên quan ñến TMCBCT sau NMCT trên Holter ñiện tim:
- Bệnh nhân biểu hiện TMCBCT trên Holter ñiện tim có tổn thương ña nhánh mạch vành (92%)
nhiều hơn bệnh nhân không có biểu hiện này (p=0,02).
- TMCBCT trên Holter ñiện tim có phân suất tống máu thấp nhiều hơn nhóm không có TMCBCT
(33,3% so với 11,4%, p=0,009).
- Nhóm bệnh nhân có TMCBCT cũng có tỷ lệ lớn thất trái nhiều hơn nhóm còn lại (40% so với
20%, p=0,03).
- Bệnh nhân biểu hiện TMCBCT sau NMCT 100% có kèm rối loạn nhịp (p=0,006).
- Chúng tôi chưa ghi nhận liên quan của TMCBCT sau NMCT trên Holter với giới tính, tuổi và
phương pháp ñiều trị.
- Dạng TMCBCT với ST chênh xuống trên Holter ñiện tim chiếm ưu thế (53,4%) và ở bệnh nhân
NMCT không ST chênh lên nhiều hơn nhóm NMCT ST chênh lên (31,8% so với 11,5%, p=0,02).
Bệnh nhân có TMCBCT dạng ST chênh xuống gặp ở nhóm ñiều trị nội khoa ñơn thuần nhiều hơn
nhóm ñược can thiệp mạch vành (22,6% so với 3,7%, p=0,04).
Qua kết quả khảo sát ñề tài này, chúng tôi thấy rằng Holter ñiện tim là một biện pháp không
xâm nhập, dễ thực hiện, tiện ích trong ñánh giá bệnh nhân sau NMCT nhằm phát hiện nguy cơ
TMCBCT tồn dư mà ña số là im lặng ñặc biệt ở bệnh nhân không có khả năng gắng sức.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2
3
4

5
6
7
8

Barrabés, JA., Figueras J., et al. (2000). Prognostic significance of ST segment depression in lateral leads I, aVL, V5 and V6 on the
admission electrocardiogram in patients with a first acute myocardial infarction without ST segment elevation, J Am Coll Cardiol,
35:1813-1819.
Bowbrick, S. and Borg AN (2005). Role of ambulatory ECG monitoring. ECG complete:34-35.
Crawford MH, Bernstein SJ, et al. (1999). ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography. J Am Coll Cardiol, 34:912-948.
Deedwania PC. and Carbajal EV (1990). Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina.
Circulation, 81:748-756.
Drew BJ, Peter MM, et al. (2002). Frequency, characterristics and clinical significance of ST segment elevation in the patients with
acute coronary syndromes. European Heart Journal, 23:941-947.
Gill JB, Cairns JA, et al. (1996). Prognostic Importance of Myocardial Ischemia Detected by Ambulatory Monitoring Early after Acute
Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine, 334:.65-71.
Gunther H, Osterspey A, et al. (1988). The sensitivity of 24h Holter monitoring and exercise testing for the recognition of myocardial
ischemia: a comparative study. European Heart Journal,Suppl:46-49.
Lê Ngọc Hà, Phạm Tử Dương (2001). Bước ñầu nghiên cứu thiếu máu cơ tim ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng phương pháp

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010

159


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

ñiện tim Holter. Tập san nội khoa, Hội nội khoa Việt Nam, 3:1-5.

Lê Thị Bích Thuận, Trần Quốc Anh (2002). Bước ñầu áp dụng Holter ñiện tâm ñồ trong chẩn ñoán rối loạn nhịp và bệnh tim thiếu máu
cục bộ. Cimsi, 34: 56-58.
10 Lưu Hùng An (2002). Phát hiện bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ trên những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của vữa xơ ñộng mạch bằng
phương pháp ñiện tim Holter. Kỷ yếu toàn văn các ñề tài khoa học Đại hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam lần thứ IX, Hội Tim
Mạch Học Quốc Gia Việt Nam 10:195-198.
11 Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Gia Khải (2001). Tìm hiểu mối tương quan giữa Holter ñiện tâm ñồ 24 giờ và ñiện tâm ñồ gắng sức trong
chẩn ñoán bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tạp chí tim mạch học; phụ san ñặc biệt (2) phục vụ Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần
thứ VIII, 21: 702-719.
12 Ouyang, P, Chandra NC, et al. (1990). Frequency and importance of silent myocardial ischemia identified with ambulatory
electrocardiographic monitoring in the early in-hospital period after acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 65, 5:267-27.
9

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010

160