Lao trên người ghép thận: Những kinh nghiệm điều trị tại bệnh viện chợ rẫylao trên người ghép thận: những kinh nghiệm điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

LAO TRÊN NGƯỜI GHÉP THẬN: NHỮNG KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Dư Thị Ngọc Thu*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Trọng Hiền*, Trần Ngọc Sinh**
Mục tiêu: Hiện nay lao vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển. Việt
Nam nằm trong vùng dịch tể của lao, với tỷ lệ lưu hành 0,14%. Lao cũng đặc biệt nghiêm trọng hơn trên những
bệnh nhân (BN) suy giảm miễn dịch (SGMD) (HIV, ghép tạng…). Mục tiêu của bài báo cáo này nhằm đánh giá
tần suất bệnh, đặc điểm lâm sàng, đáp ứng với điều trị lao trên những bệnh đang theo dõi tại Bệnh viện Chợ Rẫy
(BVCR).
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đối với tất cả các BN đang theo dõi
tại phòng khám ghép thận BVCR chia thành hai nhóm, và tất cả đều không có tiền căn lao. Nhóm 1: được ghép tại
BVCR; Nhóm 2: ghép từ các trung tâm khác. Cả 2 nhóm đều được áp dụng cùng một phác đồ theo dõi sau ghép
ngay lần đầu tiên đến khám bệnh. Các xét nghiệm tầm soát lao: BK/đàm 3-5 lần, CRP/ máu, PCR lao/ đàm, VS,
X quang tim phổi thẳng. Phác đồ điều trị lao: R12H12E12Z12, (Q3) và từ 1/2010 áp dụng phác đồ H12E12Z12, (Q12)
hoặc H18E18Z3Q9.
Kết quả: có 481 BN theo dõi tại BVCR từ 12/1992 đến 02/ 2011. Nhóm 1: 209/481 (43,45%) TH. Nhóm 2:
272/481 (56,55%) TH. Có 31/481 (6,44%) TH bị mắc bệnh lao (phổi, hạch, màng bụng...). Tuổi trung bình
42,4±13,4 tuổi. Thời gian khởi phát lao trung bình cho cả hai nhóm 44.1±33 tháng. Thuốc ức chế miễn dịch
(UCMD): Steroid/CsA/FK506/MMF. Dẫn nhập với Basiliximab. Thường gặp là lao phổi 3,74%, lao phổi có các
bệnh khác kèm theo và lao phổi thứ phát sau điều trị (1,66%). Phác đồ điều trị lao: R12H12E12Z12, (Q3) và
H12E12Z12, (Q12). Khỏi bệnh 70,97%.
Kết luận: Do điều kiện kinh tế khó khăn, người bệnh có mức sống thấp, nên tỉ lệ bệnh lao khá cao 6,44% so
với tỷ lệ lưu hành 0,14% trong cả nước. Điều này đã cảnh báo chúng tôi phải chú ý đến việc tầm soát bệnh định
kỳ hàng năm.
Từ khóa: bệnh lao, ghép thận, biến chứng nhiễm khuẩn sau ghép
TUBERCULOSIS IN RENAL TRANSPLANTS AT CHO RAY HOSPITAL
Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Nguyen Trong Hien, Tran Ngoc Sinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 370 - 374

Objectives: Tuberculosis (TB) is still a major cause of morbidity and mortality worldwide, especially in
developing countries. TB is also a serious opportunistic infection in transplant recipients. The TB incidence is 20
to 74 times greater than among the general population. This report assecces the annual incidence of TB in a cohort
of kidney transplant recipients in an endemic region, evaluates the management of anti-tuberculosis treatment
and concomitant immunosuppression.
Materials and method: Case study. Patients (pts) were who underwent a kidney transplatation and were
on postoperative following up in Cho Ray Hospital (CRH). There are two groups, the first group were
transplanted at the CRH, the second group were performed at other centers. The diagnosis of TB was defined as
the presence of acid-fast bacilli (ABF) on the smear or by the elevation of ESR, CRP…, and was confirmed by
positive cultures or PCR with identification of Mycobacterium tuberculosis, or biopsy. The standard of treatment
for TB at our institution includes the administration of R12H12E12Z12, (Q3) and H12E12Z12, (Q12) or
*Khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy

**

Tác giả liên lạc: BS. Dư Thị Ngọc Thu

ĐT: 084 913677016

370

Bộ môn Tiết Niệu Học, Khoa Y Đại học Y Dược
Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

H18E18Z3Q9.(10,11)
RESULTS: 481 pts from 12/1992 to 02/ 2011. The first group: 209/481 (43.45%) pts were transplanted at
the CRH. The second group: 272/481 (56.55%) pts were performed at other centers. TB was diagnosed in 31/481
(6.24 %). The average age is 40±12.8y/o. Median time of TB onset was 44.1±33 months.. All had triple
immunosuppression with steroid\CNI\AZA\MPA. The Basiliximab had been using for induction therapy.
70,97%, pts recover from TB disease.
Conclusion: There are many difficulties from economy, poor hygiene and high rate of TB in general as well
as in transplant communities (0.076 and 6.23% respectively). These warn us to do TB screening test annually.
Keywords: tuberculosis, kidney transplantation, infection after kidney transplantation

MỤC TIÊU
Hiện nay lao vẫn còn là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu ở các nước đang phát triển. Việt
Nam nằm trong vùng dịch tể của lao, với tỷ lệ
lưu hành 0,14% (15,0,17). Lao cũng đặc biệt nghiêm
trọng hơn trên những bệnh nhân suy giảm miễn
dịch (SGMD) (HIV, ghép tạng…). Mục tiêu của
bài báo cáo này nhằm đánh giá tần suất bệnh,
đặc điểm lâm sàng, đáp ứng với điều trị lao trên
những bệnh đang theo dõi tại Bệnh viện Chợ
Rẫy (BVCR).

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đối với tất cả
các bệnh nhân đang theo dõi tại phòng khám
ghép thận BVCR. Có hai nhóm bệnh nhân, và tất
cả bệnh nhân đều không có tiền căn lao. Nhóm 1:
bệnh nhân được ghép tại BVCR (ghép thận từ

người cho chết não và ghép thận từ người cho
sống); Nhóm 2: ghép từ các trung tâm khác
(người cho sống và người cho là tử thi). Cả 2
nhóm đều được áp dụng cùng một phác đồ theo
dõi sau ghép thận ngay lần đầu tiên đến khám
bệnh. Các xét nghiệm được sử dụng để tầm soát
lao: BK/đàm 3-5 lần, CRP/ máu, PCR lao/ đàm,
VS, X quang tim phổi thẳng. Phác đồ điều trị
lao: R12H12E12Z12, (Q3) và từ 1/2010 áp dụng phác
đồ H12E12Z12, (Q12) hoặc H18E18Z3Q9(10,11).

KẾT QUẢ
Có 481 bệnh nhân đang theo dõi tại phòng
khám ghép thận BVCR từ 12/1992 đến 02/ 2011.
Có hai nhóm bệnh nhân, và tất cả bệnh nhân
đều không có tiền căn lao.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nhóm 1: 209/481 (43,45%) bệnh nhân được
ghép tại BVCR (6/209TH (2,87%) ghép thận từ
người cho chết não và 203/209TH (97,13%) ghép
thận từ người cho sống).
Nhóm 2: 272/481 (56,55%) TH ghép từ các
trung tâm khác (người cho sống và người cho là
tử thi). Trong quá trình theo dõi chúng tôi phát
hiện 31/481 (6,44%) TH (21 nam, 10 nữ). Trong
đó 11/31 (35,48%) TH ghép BVCR, 20/31 (64,52%)
TH ghép tại trung tâm ghép khác. Tất cả đều
không phát hiện lao trước ghép ngoại trừ 1TH

ghép tại trung tâm khác, tràn dịch màng phổi
phải trước đó nhưng không có bằng chứng lao
nên không điều trị đặc hiệu và đây cũng là TH
được chẩn đoán-điều trị lao sớm nhất sau khi
ghép (36 ngày sau ghép).
Tuổi trung bình lúc chẩn đoán lao 42,4±13,4.
Thời gian khởi phát lao trung bình cho cả hai
nhóm 44.1±33 tháng sau ghép, nhóm thứ nhất
38,5±35,4 tháng, nhóm hai 47,2±33,5 tháng.
Liệu pháp ức chế miễn dịch được áp dụng
tại BVCR như sau (bảng 1):
Bảng 1: Liệu pháp ức chế miễn dịch được áp dụng tại
BVCR
Điều trỊ dẫn nhập 1992-2003 2004-2008 2008-nay
Sandimmum Neoral N0 6mg/kg/ N0 6mg/kg/ N0 không
24h (TM)
24h (TM)
sử dụng
Dacluzimabe
Chưa có
Hết thuốc Hết thuốc
(Zenapax)
thuốc, (hàng
tặng)
Basiliximab
Chưa có
Sử dụng thường qui
(Simulect)
thuốc
công thức UCMD

Steroid+CsA+AZA

++++

Steroid+Tacrolimus

Chưa có

++++

Missmatch
thấp
Chỉ sử dụng Thường qui
khi có chỉ

371


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Điều trỊ dẫn nhập 1992-2003 2004-2008 2008-nay
+ MMF/MPA
thuốc/ BHYT
định

gặp lao phổi thứ phát sau điều trị (1,66%) (bảng
2 và hình 1).

Nhóm ghép từ nơi khác đến, điều trị dẫn
nhập không rõ loại thuốc. Khi bệnh nhân đến
khám và theo dõi tại BVCR, chúng tôi tiếp tục
sử dụng cùng loại thuốc mà người bệnh đang
có, chỉnh liều thuốc cho thích hợp với tình trạng
bệnh. Công thức thuốc thường được sử dụng
cho
nhóm
này
là
Steroid/Tacrolimus/Sandimmum Neoral/MMF.

Bảng 2: Các trường hợp bệnh lao gặp phải tại BVCR

Số TH
Tỉ lệ %
(n=481)

Lao
phổi

Lao
ngoài
phổi *

18
3,74

3
0,62

Tổng
cộng

31
6,44

* hạch, khớp gối, màng bụng; **phổi- cột sống, lao ống
tai; *** VGSV, đái tháo đường, bướu bàng quang, ung thư
tế bào thận, nhiễm Cytomegalovirus.

Phần lớn các bệnh nhân thường gặp là lao
phổi, chiếm 3,74% các trường hợp, kế đến là lao
phổi có các bệnh khác kèm theo và thường thì
18
16

Lao
Lao phổi
nhiều cơ kèm
quan **
bệnh
khác ***
2
8
0,42
1,66

Số TH
18

Tỉ lệ % (n=481)

14
12
Số TH và tỉ lệ %

10
8

8

6
1.66

4

3.74

2

3

0.62

2

0.42

0

Lao phổi

Lao ngoài phổi

Lao nhiều cơ
quan

Lao phổi kèm
bệnh khác

Bệnh lý

Biểu đồ 1: Mô tả số TH và tỉ lệ phần trăm các cơ quan mắc bệnh lao
phác đồ cổ điển với R12H12E12Z12. Đến 2010, áp
Chẩn đoán xác định lao chủ yếu dựa vào
dụng công thức điều trị lao theo phác đồ mới
các kết qủa huyết học và vi sinh: BK trong
với H12E12Z12,Q12 hoặc H18E18Z3Q9, liều lượng
đàm/dịch tiết cơ thể, PCR lao trong đàm/dịch
được điều chỉnh tùy vào GFR lúc chẩn đoán
tiết cơ thể, tốc độ lắng máu, CRP máu, chẩn
lao và trong quá trình điều trị (bảng 3).
đoán hình ảnh (X quang, CTScan…), giải
phẫu bệnh học. Áp dụng điều trị lao theo

Một số hình ảnh thương tổn lao

372

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hình 2: Thương tổn lao ở phổi

Nghiên cứu Y học

Hình 3: Thương tổn lao hạch ở cổ

A

B

C

Hình 4: Thương tổn lao ống tai giữa: X quang, nội soi và giải phẫu bệnh (A: X quang chủm, B: nội soi tai
và C: Giải phẫu bệnh)

Hình 5: Thương tổn lao tại đốt sống thắt lưng bụng 4 và 5
Bảng 4: Kết quả điều trị lao

Số TH
Tỉ lệ %
(n=31)

Khỏi
bệnh
21
67,74

thêm 6 Phác đồ Tử vong Tổng
tháng
mới
cộng
1*
5**
4***
31
3,23
16,13
12,90
100,00

* lao hạch, **áp dụng phác đồ điều trị mới với
HZE+Quinolone còn đang trong quá trình điều trị
***tử vong do các bệnh lý đi kèm (1TH do rối loạn điện
giải nặng trên BN đái tháo nhạt, 1TH do hạ đường
huyết ở BN đái tháo đường, 1TH do bướu bàng quang
di căn, 1TH do tác dụng phụ của thuốc kháng lao (mờ
mắt và nhược cơ, TH này tử vong do người nhà không
muốn tiếp tục điều trị).

BÀN LUẬN
Việt Nam bắt đầu ghép thận từ 12/1992,
trong điều kiện kinh tế khó khăn, người bệnh có
mức sống thấp, nên tỉ lệ bệnh lao khá cao 6.44%
(bảng 4) so với tỷ lệ lưu hành 0.14% trong cả
nước(7,9). Điều này đã cảnh báo chúng tôi phải
chú ý đến liều thuốc UCMD mà bệnh nhân

Chuyên Đề Ngoại Khoa

đang sử dụng, số lần bị thải ghép, vệ sinh môi
trường sống và tầm soát bệnh định kỳ hàng
năm.
Trong thời gian đầu chúng tôi không chủ
động tầm soát lao, nên hầu hết BN có triệu
chứng lâm sàng khi chẩn đoán xác định lao (ho,
sốt về chiều..). Từ năm 2008, có kế hoạch tầm
soát định kỳ bằng X-quang phổi mỗi năm một
lần, lao được phát hiện từ rất sớm và hầu hết
không có triệu chứng lâm sàng, ngoại trừ những
TH lao ngoài phổi.
Lịch theo dõi định kỳ sẽ được thực hiện mỗi
tuần, mỗi hai tuần hoặc mỗi tháng một lần tùy
theo từng bệnh nhân.
Điều trị lao với phác đồ cổ điển R12H12E12Z12
có tỷ lệ thành công cao, nhưng chính Rifampin
ảnh hưởng làm giảm nồng độ CNI(7,9,12,13,15,10,17),
nên phải tăng liều CNI nhằm đạt được nồng độ
yêu cầu.

373


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Chính việc tăng liều này không chỉ làm tăng

chi phí điều trị mà còn làm tăng tác dụng phụ,
1/31 (3,23%) TH phải ngưng điều trị lao lúc 6
tháng (kết hợp sử sụng thêm Quinolone và kiểm
tra thương tổn ở phổi đã sạch).
Từ đầu năm 2010 chúng tôi ứng dụng phác
đồ mới, đối phó với tình trạng kháng thuốc,
bằng công thức H12E12Z12Q12, 5/31 (16.13%) hoặc
H18E18Z3Q9(10,11). Đồng thời nhằm hạn chế sự thay
đổi của nồng độ thuốc CNI, cho đến nay vẫn
đang còn trong quá trình điều trị, chưa thấy có
trường hợp nào thải ghép.
Biến chứng đáng ngại là tác dụng phụ mờ
mắt, có 1/5TH điều trị được 3 tháng, nhược cơ
phải thở máy, chức năng thận vẫn tốt, người
nhà không đồng ý điều trị tiếp.
Khảo sát mối liên quan giữa 2 trung tâm
ghép với tần xuất mắc bệnh lao nhận thấy sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, như
vậy ghép ở những trung tâm khác nhau không
làm thay đổi tỷ lệ bệnh lao (bảng 4).
Bảng 4: liên quan giữa lao và trung tâm ghép.
Nhóm 1
Nhóm 2
Tổng số

Lao
11
20
31

Không lao
198
252
450

Tổng số
209
272
481

soát liều thuốc UCMD(7,15) góp phần làm giảm tỉ
lệ bùng phát bệnh lao khá nhiều.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

KẾT LUẬN

15.

Nhiễm khuẩn là mối đe dọa tử vong đứng
hàng đầu sau khi ghép cơ quan. Lao sau ghép
cũng không kém phần quan trọng, nó làm giảm
chất lượng cuộc sống người bệnh và đời sống
thận ghép.

16.

Do đó, việc cải thiện môi trường sống, nâng
cao mức sống, tầm soát bệnh hàng năm, Kiểm

374

17.

Atasever A, Bacakoglu F, Toz H, et al (2005). “Tuberculosis
in renal transplant recipients on various immunosuppressive
regimens”. Nephrol Dial Transplant 20: 797–802.
/>Avelox (Moxifloxacin) – Current clinical trials, 2006-2010.
TBTC study 27/28PK: Moxifloxacin pharmacokinetics
during TB treatment. Information source: Centers for
disease control and prevention information obtained from
clinical trials gov on June 20, 2008. .
Capone D , Tarantino G , Polichetti G, et al. (2009) Absence
of pharmacokinetic interference of Moxifloxacin on
Cyclosporine and Tacrolimus in kidney transplant

recipients. />John GT and Viswanathan Shankar, 2002. Mycobacterial
Infections in Organ Transplant Recipients. Seminars in
Respiratory Infections, Vol 17, No 4, pp 274-283.
John GT, Shankar V, AbrahamAM et al (2001). Risk Factors
For Post-Transplant Tuberculosis. Kidney International, Vol
60, No 4, pp 1148-1153.
Mercadal L., Foltz V., Isnard-Bagnis C., Ourahma S., and
Deray G..” (2005)Tuberculosis After Conversion From
Azathioprine to Mycophenolate Mofetil in a Long-Term
Renal Transplant Recipient” Transplantation Proceedings, 37,
4241–4243.
Moxifloxacon, (2011). The American society of health
system
pharmacists,
Inc.
Diclaimer.
/>2.html.
Naqvi A., Akhtar F., Naqvi R., Akhtar S., Askari H., Lal M.,
Bhatti S., Shahzad A., Soomro S., and Rizvi A..” (1997)
Problems of Diagnosis and Treatment of Tuberculosis
Following
Renal
Transplantation”
Transplantation
Proceedings, 29, 30513052.
Nguyen Binh Hoa, Dinh Ngoc Sy, Nguyen Viet Nhung,
Edine W Tiemersma, Martien W Borgdorff & Frank GJ
Cobelens (2010); ”National survey of tuberculosis
prevalence in Viet Nam”, Bull World Health Organ 88: 273–
280.

Pires da Costa A.C., Arau´ jo M., Rodrigues M.E., and Boni
Monteiro de Carvalho D. (2004). “Tuberculosis in Renal
Transplants in Rio De Janeiro”. Transplantation
Proceedings, 36, 905–906.
Rungruanghiranya S., Ekpanyaskul C., Jirasiritum S.,
Nilthong C., Pipatpanawong K., and V. Mavichak.” (2008).
Tuberculosis in Thai Renal Transplant Recipients: A 15-Year
Experience” Transplantation Proceedings, 40, 2376–2379

Chuyên Đề Ngoại Khoa