Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng nối máy so với mổ mở trong điều trị ung thư trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG
NỐI MÁY SO VỚI MỔ MỞ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Võ Tấn Long*, Nguyễn Minh Hải*, Lâm Việt Trung*, Trần P Dũng Tiến*, Trần Vũ Đức*,
Hồ Cao Vũ*, Nguyễn Thị Trúc Lâm*

TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá tính khả thi và kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn trực tràng nối máy so với
mổ mở trong điều trị ung thư trực tràng.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, không ngẫu nhiên. Từ 10/2007 đến 12/2009, chúng tôi đã thực hiện
60 ca phẫu thuật nội soi (PTNS) và 30 ca phẫu thuật mở cắt đoạn trực tràng nối máy cho các trường hợp ung
thư trực tràng cách rìa hậu môn từ 6-15 cm. Tuổi bệnh nhân trung bình là 61 ± 12 (29 - 87) trong nhóm PTNS
và 58 ± 14 (29 - 83) trong nhóm mổ mở.
Kêt quả: Thời gian mổ trung bình 217 ± 67 phút (từ 110 - 360 phút) trong nhóm PTNS và 176 ± 48 phút
(90 – 265 phút) trong nhóm mổ mở. Tỉ lệ biến chứng chung của nhóm PTNS là 21,6% và mổ mở là 30%. Không
có tử vong phẫu thuật trong cả hai nhóm. Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ tăng trội ở nhóm mổ mở (16,7%) so với 3%
ở nhóm PTNS. Thời gian nằm viện tương đương giữa hai nhóm. Với thời gian theo dõi trung bình là 22 tháng,
tỉ lệ sống còn chung ở nhóm PTNS và nhóm mổ mở lần lượt là 96,7% và 93,3%.
Kết luận: PTNS cắt đoạn trực tràng nối máy trong điều trị ung thư trực tràng có thể thực hiện an toàn và
có kết quả sớm chấp nhận được so với phẫu thuật mở. Các bệnh nhân nhóm PTNS có tỉ lệ đau sau mổ ít hơn và tỉ
lệ nhiễm trùng vết mổ ít hơn so với nhóm mổ mở. Với thời gian theo dõi trung bình 22 tháng, cả hai nhóm có kết
quả về mặt ung thư học tương đương nhau.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi trực tràng, ung thư trực tràng, cắt đoạn trực tràng.

ABSTRACT
EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC VS. OPEN STAPLED LOW ANTERIOR RESECTION
FOR RECTAL CANCERS
Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung, Tran P Dung Tien, Tran Vu Duc, Ho Cao Vu,

Nguyen Thi Truc Lam* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 43 - 50
Aim: To evaluate the feasibility and results of laparoscopic stapled low anterior resection (LAR) for rectal
cancers in compare with open stapled LAR.
Method: Prospective non-randomised study. From 10/2007 to 12/2009, we have performed 60 cases of
laparoscopic stapled LAR and 30 cases of open stapled LAR for rectal cancers ranged from 6 cm to 15 cm
from anal verge. Patient’s mean age was 61 ± 12 (29 - 87) in laparoscopic group and 58 ± 14 (29 - 83) in the
open group.
Results: Operation time was 217 ± 67 minutes (110 - 360 mins) for laparoscopic group and 176 ± 48 (90 –
265 mins) for the open one. Overall morbidity in the laparoscopic group is 21.6% and 30% in the open group. No
mortality was recorded in both groups. Wound infection was predominant in the open group (16.7%) compared
with 3% in the laparoscopic group. Hospital stay was similar in both groups. With the mean follow-up time of 22
months, the mean survival rate of laparoscopic group and open group was 96.7% and 93.3%, respectively.
∗

Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: PGS TS. Võ Tấn Long.
ĐT: 0903 698915.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

E-mail:

43


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Conclusion: Laparoscopic stapled LAR for rectal cancers can be performed safely and have acceptable results

in compare with open stapled LAR. Patients in laparoscopic group had less pain and less wound infection in
postoperative compare with the open group. With the follow-up time of 22 months, both groups had similar
oncologic results.
Keywords: Laparoscopic rectal surgery, rectal cancers, low anterior resection.

ĐẶT VẤN ĐỀ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng
đã được nhiều tác giả trên thế giới chứng minh
tính khả thi của phẫu thuật, mang lại kết quả tốt
về mặt thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm các
biến chứng tiết niệu sinh dục; trong khi đó vẫn
đảm bảo về các nguyên tắc phẫu thuật ung thư.
Phẫu thuật nội soi trực tràng còn có ưu điểm tạo
một phẫu trường rộng rãi, giúp phẫu thuật viên
quan sát tốt các cấu trúc mạch máu thần kinh
vùng chậu khiến cho việc thực hiện kỹ thuật
chính xác và thuận lợi. Sự ra đời và ứng dụng
các dụng cụ khâu nối máy giúp cho việc thực
hiện các miệng nối trực tràng sâu trở nên khả thi
hơn. Tuy nhiên cũng có không ít những tai biến,
biến chứng liên quan đến việc sử dụng các dụng
cụ khâu nối máy.

Đối tượng nghiên cứu

Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng điều trị ung
thư trực tràng được thực hiện ở một số cơ sở y tế

trong nước từ năm 2002: tại Bệnh viện Chợ Rẫy,
Bệnh viện Đại Học Y Dược, Bình Dân, Việt Đức,
BV Trung Ương Huế, BV 108 … Phẫu thuật nội
soi đã chứng tỏ những ưu điểm và kết quả khá
khích lệ hơn so với mổ mở, nhưng đòi hỏi nhiều
đầu tư trang thiết bị dụng cụ hiện đại. Việc
nghiên cứu và triển khai rộng rãi kỹ thuật này là
cần thiết

Là các bệnh nhân ung thư trực tràng nhập
viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2007 đến
31/12/2009.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả và phân tích, có
nhóm chứng. Số liệu được thu thập bằng biểu
mẫu và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê
SPSS 15.0.
Cỡ mẫu: Số bệnh nhân của mỗi nhóm được
tính theo công thức:
N=

Z1−α / 2 2 P(1 − P) + Z1−α / 2 P1 (1 − P1 ) + P2 (1 − P2 )
( P1 − P2 ) 2

P = (P1 + P2) / 2
Với P: nguy cơ tương đối của giả thuyết
Z: Trị số tới hạn của độ tin cậy 100 %. Độ tin
cậy 95%: Z1-α/2=1,96
P1: Nguy cơ tương đối tái phát tại chỗ của

nhóm phẫu thuật mổ mở (35%)
P2: Nguy cơ tương đối tái phát tại chỗ của
nhóm phẫu thuật nội soi (10%)
Lực của test: 90%. Z1- α/2 =1,28. P = (0,35 +
0,10)/2 = 0,225
→ Kết quả N ≈ 30

Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
nhằm mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, an toàn,
kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt trực
tràng và nối máy trong điều trị ung thư trực
tràng.

Như vậy, số mẫu dự trù tối thiểu mỗi
nhóm là 30 bệnh nhân: nhóm phẫu thuật nội
soi 30 bệnh nhân và nhóm phẫu thuật mổ mở
30 bệnh nhân.

Mục tiêu chuyên biệt
- Đánh giá các tai biến, biến chứng của phẫu
thuật nội soi trong ung thư trực tràng.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chọn bệnh ngẫu nhiên cho 2 nhóm nghiên
cứu bằng phương pháp lấy mẫu không xác suất
(non probability sampling).

- Đánh giá kết quả bước đầu về mặt ung thư
học: tái phát tại chỗ và di căn xa.

44

Bệnh nhân ung thư trực tràng cách bờ hậu
môn từ 6 -15 cm, có chỉ định phẫu thuật triệt để cắt

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
trực tràng nối máy (u T3 trở xuống; giai đoạn I, II,
III theo TNM hay A, B, C theo Dukes).
Không có chống chỉ định phẫu thuật nội soi.
Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật bằng
phương pháp nội soi ổ bụng.

KẾT QUẢ
Từ 10/2007 đến 12/2009, chúng tôi đã thực
hiện thành công 60 ca mổ nội soi và 30 ca mổ mở
cho các bệnh nhân ung thư trực tràng ở đoạn 1/3
giữa và trên (cách trực tràng ≥ 6cm và ≤ 15 cm).
Trong 60 trường hợp mổ nội soi, không có
trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở.
Không có tử vong sau mổ trong cả hai nhóm.

Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân
Nam
Nữ
Tỉ lệ nam / nữ
Tuổi trung bình

Mổ nội soi (N=60)
32 (53,3%)
28 (46,7%)
1,1
61 ± 12 (29 - 87)

Mổ mở (N=30)
19 (63,3%)
11 (36,7%)
1,7
58 ± 14 (29 - 83)

Đặc điểm bệnh lý
Bảng 2: Đặc điểm bệnh lý
Vị trí u – rìa
hậu môn:
Kích thước
u
Giai đoạn
pT
Giai đoạn
pN
Đặc điểm
mô học

Độ biệt
hóa
Xếp giai
đoạn

Mổ nội soi
Mổ mở
(N=60)
(N=30)
6 – 10 cm
48 (80%) 20 (66,7%)
>10 – 15 cm
12 (20%) 10 (33,3%)
4,2 ± 1,8 cm 3,8 ± 1,7 (1 –
(2 -12 cm)
10 cm)
pT2
15 (25%)
5 (16,7%)
pT3
45 (75%) 25 (83,3%)
pN0
34 (56,7%) 21 (70%)
pN1
24 (40%)
7 (23,3%)
pN2
2 (3,3%)
2 (6,7%)
Carcinôm tuyến trực
58
30
tràng
Carcinôm tuyến

nhày
Biệt hóa cao
Biệt hóa trung bình
Biệt hóa kém
Giai đoạn I
Giai đoạn IIa
Giai đoạn IIIa
Giai đoạn IIIb
Giai đoạn IIIc

Chuyên Đề Ngoại Khoa

2

0

2
57
1
10
24
2
22
2

0
30
0
5
16

0
7
2

Nghiên cứu Y học

Kết quả phẫu thuật
Thời gian mổ
Trung bình là 217 ± 67 phút (từ 110 - 360
phút) cho nhóm phẫu thuật nội soi và 176 ± 48
(90 – 265 phút) cho nhóm phẫu thuật mổ mở.
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Số hạch nạo vét được
Với nhóm PTNS, số hạch nạo vét trung bình
là 7 ± 4 hạch (từ 0 - 16 hạch). Số hạch có di căn
trung bình là 1 ± 1,2 hạch (từ 0 – 6 hạch).
Với nhóm PT mổ mở, số hạch nạo vét trung
bình là 5,2 ± 3,2 hạch (từ 0 -12 hạch). Số hạch có
di căn trung bình là 0,7 ± 1,3 hạch (từ 0 – 4 hạch).

Tai biến trong mổ
Trong nhóm PTNS, có 1 trường hợp có tai
biến hở đầu cắt trực tràng dưới sau khi cắt
máy. Trường hợp này được xử trí phẫu tích
thêm mỏm cắt trực tràng và cắt thêm bằng
máy qua nội soi. Bệnh nhân hậu phẫu ổn định
và xuất viện sau 7 ngày. Trong nhóm PT mổ
mở, có 1 trường hợp bị ngưng tim khi vừa bắt
đầu mổ. Bệnh nhân được hồi sức kịp thời và ca
mổ vẫn tiến hành bình thường. Hậu phẫu

bệnh nhân ổn định.
Tỉ lệ làm Ileostomy
Có 8 trường hợp (13%) làm ileostomy trong
nhóm PTNS. Đối với nhóm PT mổ mở, tỉ lệ này
là 15 ca (50%).
Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8
± 2 ngày (từ 5 – 14 ngày) trong nhóm PTNS.
Với nhóm PT mổ mở là 8,3 ± 1,6 ngày (từ 4 – 16
ngày). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(p> 0,05).
Đau sau mổ
Bệnh nhân hậu phẫu được sử dụng thuốc
giảm đau toàn thân thông thường (không phải
dẫn xuất morphine). Với thang điểm đau đánh
giá vào ngày thứ 1 sau mổ, theo phương pháp
nhìn tính điểm bằng số (Numeric Rating Score
- NRS) từ 1 – 10, chỉ số đau trung bình là: 5,6 ±
1,3 (từ 3 – 8) với nhóm PTNS và 6,4 ± 1,5 (từ 4 -

45


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

9) với nhóm PT mổ mở. Khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p<0,05).

Biến chứng sau mổ
Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ trong nhóm
PTNS là 21,6% (13 ca), trong nhóm PT mổ mở là
30% (9 ca), bao gồm các biến chứng sau:
Bảng 3: Biến chứng sau mổ
Mổ nội soi Mổ mở
(N=60)
(N=30)
Bí tiểu sau rút sonde tiểu ngày 2
5 (8,3%)
3 (10%)
Lưu sonde tiểu khi ra viện
3 (5%)
0 (0%)
Nhiễm trùng vết mổ bụng
2 (3,3%) 5 (16,7%)
Xì miệng nối khu trú (không mổ lại) 1 (1,7%)
0 (0%)
Chảy máu thành bụng sau mổ
1 (1,7%)
0 (0%)
Tắc ruột sớm sau mổ
1 (1,7%)
0 (0%)
Bung thành bụng
0 (0%)
1 (3,3%)

Mổ lại 2 trường hợp (3,3%) trong nhóm
PTNS: 1 trường hợp do chảy máu thành bụng

chân ileostomy, mổ lại bằng nội soi ổ bụng
khâu cầm máu ngày thứ 1 sau mổ. 1 trường
hợp tắc ruột sớm sau mổ hậu phẫu ngày 5
(trường hợp này trong mổ đã có tai biến hở
đầu cắt dưới trực tràng), nguyên nhân do tắc
quai ruột non ở vùng chậu.
Trong nhóm PT mổ mở, có 1 trường hợp
(3,3%) phải mổ lại ngày hậu phẫu thứ 5 do bung
thành bụng, mổ đóng lại thành bụng chỉ thép.
Tử vong: Không có tử vong trong và sau mổ
trong lô nghiên cứu.

Kết quả bước đầu về mặt ung thư:
Trong nhóm PTNS, thời gian theo dõi trung
bình là 22,6 ± 8,3 tháng (từ 6 – 36 tháng). Hai
trường hợp (3,3%) tái phát tại miệng nối sau mổ
11 tháng và 22 tháng. Một trường hợp ghi nhận
di căn gan và 1 trường hợp di căn xa đa cơ quan
(gan, phổi). Hai trường hợp đã chết sau mổ 23
tháng và 29 tháng do di căn xa. Tỉ lệ sống còn
chung ở nhóm PTNS là 96,7%.
Trong nhóm PT mổ mở, thời gian theo dõi
trung bình là 21 ± 4,9 tháng (từ 12 – 30 tháng). 1
trường hợp tái phát (3,3%) tại miệng nối và
thành bụng chỗ làm ileostomy sau mổ 8 tháng.
Một trường hợp ghi nhận di căn gan và phổi sau
mổ 21 tháng. Một trường hợp di căn phúc mạc

46

báng bụng. Hai trường hợp đã chết sau mổ 9
tháng và 21 tháng do di căn xa đa cơ quan. Tỉ lệ
sống còn chung ở nhóm PT mở là 93,3%.

BÀN LUẬN
Vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung
thư trực tràng
Phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung có
những ưu điểm nổi bật hơn so với phẫu thuật
mở. Những nghiên cứu y học chứng cứ mức độ
III đã công nhận phẫu thuật nội soi ổ bụng làm
giảm đau, giảm liệt ruột hậu phẫu, ít ảnh hưởng
đến hệ thống miễn dịch, bệnh nhân bình phục
nhanh, các biến chứng hô hấp giảm, thời gian
nằm viện ngắn, sẹo mổ thẩm mỹ.... Không
những thế, nội soi ổ bụng còn giúp xác định
chẩn đoán, đánh giá giai đoạn bệnh và giúp sinh
thiết chẩn đoán xác định nếu cần, tránh cuộc mổ
mở bụng không cần thiết. Nhiều nghiên cứu tiền
cứu ngẫu nhiên gần đây so sánh giữa phẫu
thuật nội soi và phẫu thuật mở trong ung thư
đại trực tràng đã khẳng định những ưu điểm
trên của phẫu thuật nội soi(3,17,20,27).

Về kỹ thuật mổ nội soi và mổ mở
Về nguyên tắc, không có sự khác biệt giữa
hai phương pháp mổ. Tuy nhiên phẫu thuật nội
soi tránh được đường mổ dài, tránh co kéo cơ
thành bụng. Mặt khác phẫu thuật nội soi vẫn có
đường mở bụng ngang nhỏ (minilaparotomy) ở

trên xương mu. Tuy nhiên đường mổ này không
cắt cơ, ít đau sau mổ hơn là đường mở bụng. Về
mặt thẩm mỹ và chức năng cũng tốt hơn so với
đường mổ giữa. Hiện nay, một số tác giả còn
triển khai kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua ngả tự
nhiên (qua trực tràng hay ngả âm đạo), như vậy
hoàn toàn tránh được đường mở nhỏ ở thành
bụng. Báo cáo kết quả bước đầu của một số tác
giả rất tốt.

Chỉ định làm Ileostomy
Hiện nay chúng tôi chưa có chỉ định chặt chẽ
cho Ileostomy sau cắt đoạn trực tràng nối máy.
Tuy nhiên, chỉ định làm ileostomy cần được xem
xét khi miệng nối trực tràng thấp <4cm, miệng
nối căng, đại tràng chưa chuẩn bị sạch, và nhất

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
là khi phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh
nghiệm. Một số nghiên cứu đã cho thấy
Ileostomy làm giảm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mổ lại
sau mổ cắt đoạn trực tràng nối máy, tuy nhiên
nó không làm giảm tỉ lệ xì rò miệng nối.

Thời gian mổ
Trong thời gian đầu, phẫu thuật qua nội soi
thường đòi hỏi thời gian lâu hơn so với mổ mở.

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ
của nhóm mổ nội soi trung bình là 215 phút, dài
hơn so với nhóm mổ mở là 176 phút, tuy nhiên
khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Chúng tôi nghĩ rằng khi đã có kinh nghiệm
thì phẫu thuật viên hoàn toàn có thể thực hiện
phẫu thuật nội soi trong thời gian tương đương
hoặc thậm chí ngắn hơn so với mổ mở. Có nhiều
yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ như: độ xâm
lấn của khối u, kích thước khối u, độ rộng hẹp
của phẫu trường, kinh nghiệm của phẫu thuật
viên, mức độ quen thuộc của ê kíp phẫu thuật,
có sử dụng các dụng cụ phẫu thuật hiện đại hay
không (máy cắt đốt siêu âm, ligasure, máy cắt
nối….). Trong lô nghiên cứu của Leroy(15), thời
gian mổ trung bình là 202 phút, còn ngắn hơn so
với mổ theo phương pháp mở (khoảng 240
phút). Đặc biệt, trong báo cáo của Wong, thời
gian mổ trung bình chỉ 145 phút (ca mổ ngắn
nhất chỉ 70 phút và dài nhất là 270 phút) ngắn
hơn so với nhóm mổ mở (thời gian mổ trung
bình 156 phút (90 – 440)). Một số nghiên cứu so
sánh khác cũng cho kết quả tương tự.

Số lượng hạch nạo vét được
Số lượng hạch nạo vét được trong nghiên
cứu của chúng tôi trung bình là 7 hạch (nhóm
mổ nội soi) và 5,2 hạch (nhóm mổ mở). Theo
một số tác giả, số lượng hạch cần thiết nạo vét
được cần phải trên 12 hạch thì mới đánh giá

được phẫu thuật có nạo vét hạch đầy đủ hay
không(,12). Tuy nhiên, số lượng hạch nạo vét
được trung bình không phải lúc nào cũng có thể
đạt được >12 do nhiều lý do.
Tác giả Pocard M.(26), đã nghiên cứu đánh giá
vai trò của số lượng hạch nạo vét được trên tỉ lệ

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

tái phát và sống còn sau 281 ca phẫu thuật ung
thư trực tràng. Ông thấy rằng, đối với các u T1T2, số lượng hạch nạo vét được càng nhiều thì
tái phát tại chỗ càng giảm và tỉ lệ sống còn tăng.
Ngược lại, với các u T3 không có hạch di căn
(N0), tỉ lệ tái phát tại chỗ tăng lên (p<0,02) và tỉ lệ
sống còn 10 năm giảm đi (p<0,05) ở nhóm số
hạch nạo vét được <10 so với nhóm số hạch nạo
vét được >10. Nguyên nhân số lượng hạch nạo
vét được ít ở các u T3 theo ông, một phần do
nguyên nhân phẫu thuật chưa đầy đủ, mặt khác
còn do khả năng phản ứng của chủ thể (hostspecific response) kém đối với khối u. Điều này
giải thích cho tiên lượng bệnh xấu hơn ở nhóm
các u T3 với số lượng hạch nạo vét được ít hơn.
Sự khác biệt này, theo chúng tôi, còn phụ thuộc
vào một số yếu tố: phương pháp phẫu tích bệnh
phẩm để lấy hạch, người lấy hạch phải có kinh
nghiệm để lấy đủ số hạch của bệnh phẩm, các
hạch trong mạc treo trực tràng thường rất nhỏ(30)
và có thể bị bỏ qua trong quá trình phẫu tích lấy

hạch. Những trường hợp gần đây, số lượng
hạch nạo vét của chúng tôi cũng tăng lên hơn
trước đây. Tuy nhiên không có sự liên quan giữa
số lượng hạch nạo vét được trong lô nghiên cứu
và tỉ lệ tái phát tại chỗ hoặc di căn xa (p<0,05).

Đau sau mổ
Phẫu thuật mổ mở với đường mổ ở bụng lớn
kèm theo sự căng kéo thành bụng trong lúc
phẫu thuật khiến cho đau sau mổ trở nên trầm
trọng hơn. Nhiều bệnh nhân phải sử dụng thuốc
giảm đau trung ương dạng morphine hoặc dẫn
xuất morphin mới làm dịu được cơn đau.
Tuy nhiên việc đánh giá đau sau mổ không
phải dễ dàng vì chủ yếu dựa vào những ghi
nhận chủ quan của bệnh nhân. Nhiều tác giả đã
đưa ra những phương pháp đánh giá đau khác
nhau, trong đó phương pháp nhìn tính điểm
(VAS: visual analogue score, đo từ 0 mm đến
100 mm) và phương pháp tính điểm bằng số
(NRS: numeric rating score, tính điểm từ 0 đến
10) được sử dụng nhiều nhất. Nghiên cứu của
chúng tôi sử dụng phương pháp tính điểm bằng

47


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

số NRS do nó đơn giản nên dễ sử dụng cho các
bệnh nhân của Việt Nam.
Trong nghiên cứu của tôi, chỉ số đau NRS
trung bình ở ngày thứ nhất sau mổ là 5,6 ± 1,3
(từ 3 – 8 điểm). Có bệnh nhân cho rằng hầu như
cảm giác rất ít đau sau mổ. Chúng tôi cho rằng,
với phẫu thuật nội soi, ngoài việc tránh đường
mở bụng thì việc tránh co kéo thành bụng do
không phải sử dụng dụng cụ kéo thành bụng đã
giúp hạn chế tối đa những tổn thương lên lá
phúc mạc thành trước – vốn là cơ quan rất nhạy
cảm với cảm giác đau.

Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện là một trong những vấn
đề quan trọng đối với bệnh nhân và thầy thuốc
nói riêng cũng như đối với xã hội nói chung, đặc
biệt là ở những nước phát triển khi mà ngày
nằm viện kéo dài sẽ làm tổn thất rất nhiều về
kinh phí cũng như sức lao động. Trong nghiên
cứu này, thời gian nằm viện sau mổ trung bình
là 8 ± 2 ngày (từ 5 – 14 ngày) trong nhóm PTNS.
Với nhóm PT mổ mở là 8,3 ± 1,6 ngày (từ 4 – 16
ngày). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Tai biến trong mổ
Trước đây khi nói đến phẫu thuật trực tràng,
người ta thường nghĩ ngay đến các tai biến nặng
nề trong mổ như: chảy máu trước xương cùng,

tổn thương niệu quản, bàng quang(19,29,1)... Theo
những báo cáo gần đây của phẫu thuật trực
tràng mổ mở tại bệnh viện Chợ Rẫy, tai biến
chảy máu tĩnh mạch trước xương cùng còn gặp
khoảng 6,8% (n=44) theo Võ Tấn Long(29) (giai
đoạn 1986-1993), và khoảng 3% (n=121) theo Mai
Đức Hùng(19) (giai đoạn 1998-2003). Đặc biệt là có
hai trường hợp tử vong (1,7%) do tai biến này
trong báo cáo của Mai Đức Hùng(19), nguyên
nhân do sốc mất máu và rối loạn đông máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi
không gặp tai biến chảy máu tĩnh mạch trước
xương cùng. Trong các nghiên cứu của các tác
giả khác về phẫu thuật nội soi trực tràng, tai
biến chảy máu trước xương cùng cũng hầu như
không còn được ghi nhận(7). Sự cải thiện này,

48

theo chúng tôi, là do sự phẫu tích tỉ mỉ với dụng
cụ sắc theo kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng. Hơn nữa, với camera nội soi, các cấu trúc
mạch máu thần kinh được xác định rõ ràng hơn,
giúp tránh tổn thương các mạch máu trước
xương cùng.
Tai biến hở mỏm cắt trực tràng trong nhóm
mổ nội soi, một phần có thể do chọn băng đạn
không phù hợp. Độ dày của kim bấm tùy thuộc
vào loại băng đạn qui định bằng màu sắc băng
đạn. Ví dụ: màu xanh dương có độ dày băng

đạn 1,5 mm, màu xanh lá cây có độ dày 2mm,
màu vàng có độ dày 1,8 mm … Do đó, tùy vào
độ dày mô để chọn băng đạn phù hợp. Trường
hợp này được xử trí phẫu tích thêm mỏm cắt
trực tràng để tiếp tục cắt bằng một băng đạn
khác. Ca mổ hoàn thành bằng nội soi, không
phải chuyển sang mổ mở.
Biến chứng và tử vong:
Không có trường hợp nào tử vong trong cả
hai nhóm nghiên cứu.
Tỉ lệ biến chứng sau mổ nói chung ở nhóm
phẫu thuật nội soi (26,6%) thấp hơn so với nhóm
mổ mở (30%). Đặc biệt, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ
của nhóm PTNS ít hơn rõ rệt so với mổ mở
(3,3% so với 16,7%). Tương tự, chỉ số đau sau mổ
của nhóm PTNS cũng nhỏ hơn có ý nghĩa thống
kê so với nhóm mổ mở. Đau sau mổ đa số ở
mức độ trung bình với các thuốc giảm đau sau
mổ thông thường. Đây cũng là một trong những
lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại. Thời gian nằm
viện của nhóm PTNS tuy ngắn hơn so với mổ
mở, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống
kê. Điều này còn tuỳ thuộc vào một số yếu tố
chủ quan khác như yêu cầu bệnh nhân, thầy
thuốc, sức ép của viện phí …
Chúng tôi có một trường hợp xì miệng nối
trực tràng trong nhóm phẫu thuật nội soi.
Trường hợp này phát hiện ngày thứ 3 sau mổ.
Bệnh nhân có làm ileostomy. Trường hợp này
đã được điều trị nội khoa bảo tồn thành công,

không phải can thiệp mổ lại.
Một trường hợp tắc ruột sớm sau mổ phải
can thiệp mổ lại ngày hậu phẫu thứ 5 do quai

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

ruột non dính vào vùng tiểu khung. Đây cũng là
trường hợp khi mổ bấm máy cắt thất bại, phải
cắt thêm mỏm trực tràng để bấm máy cắt lần
hai. Phẫu thuật mổ mở gỡ dính ruột.

Kết quả bước đầu về mặt ung thư học qua
thời gian theo dõi trung bình 22,6 ± 8,3 tháng cho
thấy:

Một trường hợp bung thành bụng trong
nhóm mổ mở phải mổ đóng lại thành bụng. Đây
cũng là một biến chứng đặc thù của phẫu thuật
mổ mở nói chung. Với phẫu thuật nội soi, chúng
ta gần như đã loại bỏ được biến chứng này.

Tỉ lệ di căn xa ít hơn: nội soi 3,3% so với mổ
mở là 6,6%

Kết quả về mặt ung thư học:

Cho đến thời điểm theo dõi hiện nay, chúng tôi
cũng không gặp trường hợp nào tái phát tại lỗ
trocar. Chúng tôi có hai trường hợp (3,3%) tái
phát tại miệng nối sau mổ 11 tháng và 22
tháng (nhóm mổ nội soi) và 1 trường hợp tái
phát (3,3%) tại miệng nối và thành bụng chỗ
làm ileostomy sau mổ 8 tháng (nhóm mổ mở).
Tỉ lệ tái phát tại chỗ của các tác giả khác dao
động theo từng nghiên cứu nhưng nói chung ở
mức <10%. Nghiên cứu của Leroy J(15) trên 102
bệnh nhân phẫu thuật nội soi ung thư trực
tràng, tỉ lệ tái phát tại chỗ nói chung là 6% với
thời gian theo dõi 36 tháng. Với thời gian theo
dõi còn ngắn ngủi (trung bình 22 tháng),
chúng tôi chưa thể có kết quả chính xác về tỉ lệ
sống còn. Tỉ lệ sống còn chung ở nhóm PTNS
là 96,7% và nhóm mổ mở là 93,3%.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân mổ nội soi và
30 bệnh nhân mổ mở cắt đoạn trực tràng nối
máy trong thời gian từ tháng 10/2007 đến tháng
12/2009, chúng tôi có một số nhận xét:
Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng
là một phẫu thuật khả thi và an toàn. Kết quả
nghiên cứu bước đầu cho thấy phẫu thuật nội
soi an toàn, tỉ lệ tai biến và biến chứng ít, có thể
chấp nhận được.Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ ít hơn
và ít đau hơn so với mổ mở.
Thời gian nằm viện sau mổ và chức năng

bàng quang sau mổ tương đương nhau giữa hai
nhóm nghiên cứu.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Tỉ lệ tái phát tương đương nhau: 3,3 %

Tỉ lệ sống còn tương đương: mổ nội soi
96,7% so với mổ mở 93,3%.
Tuy nhiên chúng tôi cần có thời gian nghiên
cứu lâu dài hơn sau 5 năm với số bệnh nhân lớn
hơn để có thêm kết luận về kết quả ung thư học
của phương pháp phẫu thuật này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

Đoàn Hữu Nghị (1993). Nhận xét tổng quan 191 ung thư trực
tràng tại bệnh viện K từ 1988-1992. Y học Việt Nam – chuyên
đề ung thư, 173: 54-61.
Guillou P. J. et al. (2005). Short-term endpoints of
conventional versus laparoscopic assisted surgery in patients
with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre,
randomised controlled trial. Lancet, 365: 1718-1726.
Hartley JE and Monson JRT. (2002). The role of laparoscopy in
the multimodality treatment of colorectal cancer. Surg Clin N
Am, 82: 1019-1033.
Havenga K., Enker W.E. (2002). Autonomic nerve preserving
total mesorectal excision. Surg Clin N Am, 82: 1009-1018.
Heald RJ et al. (1982). The mesorectum in rectal cancer
surgery – The clue to pelvic recurrence?. Br J Surg, l 69: 613616.
Heald RJ. et al. (1998). Rectal cancer – The Basingstoke
experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg,
133: 894-899.
Iroatulam AJ et al (1998). Laparoscopic abdominoperineal
resection for anorectal cancer. Am Surg, 64(1): 12-8.
Kapiteijn E and C.J.H van de Velde (2002). The role of total
mesorectal excision in the management of rectal cancer. Surg
Clin N Am, 82: 995-1007.
Kapiteijn E et al (1999). Total mesorectal excision (TME) with

or without preoperative radiotherapy in the treatment of
primary rectal cancer. Prospective randomised trial with
standard operative and histopathological techniques. Dutch
ColoRectal Cancer Group. Eur J Surg, 165(5): 410-420.
Kneist W. and Junginger T.(2004). Residual urine volume
after total mesorectal excision: an indicator of pelvic
autonomic nerve preservation? Result of a case-control study.
Colorectal Dis, 6: 432-437.
Kneist W. et al.(2003). Total excision of the mesorectum in
cancer of the lower and middle rectum. Oncological and
functional results. Chirurg, 74: 125-131.
Kockerling F., Reymond MA, Schneider C.(1998). Prospective
multicentered study of the quality of oncologic resections in
patients undergoing laparoscopic colorectal surgery for
cancer. The Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group.
Dis Colon Rectum, 41: 963-970.

49


Nghiên cứu Y học
13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.
20.

21.

50

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Lam Viet Trung, Nguyen Minh Hai et al.(2005). Early results
of laparoscopic total mesorectal excision in rectal cancers.
Asian J Surg, 8(1)12-13.
Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải và cs (2004).Kết quả sớm
của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua nội soi ổ
bụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng. Ngoại Khoa, số 5,
tr.18-25 và Y học Việt Nam, 304: 215-224.
Leroy J et al (2004). Laparoscopic total mesorectal excision
(TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes. Surg
Endosc. Feb, 18(2): 281-289.
Lezoche E. et al. (2006). Long-term results of laparoscopic
versus open colorectal resections for cancer in 235 patients
with a minimum follow-up of 5 years. Surg Endosc, 20: 546553.
Lumley J. et al. (2002). Laparoscopic colorectal surgery for
cancer. Immediate and long-term outcomes. Dis Colon Rectum,
45: 867-874.
Maeda K. et al (2003). Bladder and male sexual functions after
autonomic nerve-sparing TME with ot without lateral node

dissection for rectal cancer. Tech Coloproctol, 7: 29-33.
Mai Đức Hùng, Võ Tấn Long (2006). Tai biến và biến chứng
của phẫu thuật Miles. Y học thực hành, 12(560): 44-45.
Marco B. et al. (2002). Laparoscopic versus open colorectal
surgery. A randomized trial on short-term outcome. Ann
Surg., 236(6): 759-767.
Mori T. et al (1998). Radical resection with autonomic nerve
preservation and lymph node dissection technique in lower
rectal cancer surgery and its results: the impact of lateral
lymph node dissection. Langerbeck’s Arch Surg, 383: 409-415.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.
30.

Morino M. et al.(2003). Laparoscopic total mesorectal excision.
A consecutive series of 100 patients. Annals Surg, 237(3): 335342.

Moriya Y. et al (1997). Importance of extended
lymphadenectomy with lateral node dissection for advanced
lower rectal cancer. World J. Surg, 21: 728-732.
Phan Anh Hoàng, Văn Tần, Nguyễn Bá Sơn, Vũ Huy Nùng
(2004). Nhận xét bước đầu kết quả phẫu thuật triệt để điều trị
ung thư trực tràng đoạn giữa tại bệnh viện Bình Dân và bệnh
viện 175 từ tháng 2/2001 đến tháng 7/2004. Y học Việt Nam,
304: 225-232.
Piso P. et al (2004). Total mesorectal excision for middle and
lower rectal cancer: A single institution experience with 337
consecutive patients. J. Surg. Oncol, 86: 115-121.
Pocard M. et al. (1998). Assessing the effectiveness of
mesorectal excision in rectal cancer. Prognostic value of the
number of lymph nodes found in the resected specimens. Dis
Colon Rectum, 41: 839-845.
Scheidbach H. et al. (2004). Results of laparoscopic treatment
of the rectal cancer: Analysis of 520 patients. Tech coloproctol,
8:S22-S24.
Shirouzu K. et al (2004). Oncologic and functional results of
total mesorectal excision and autonomic nerve-preserving
operation for advanced lower rectal cancer. Dis Colon Rectum,
47: 1442-1447.
Võ Tấn Long (1998). Nhận xét kết quả điều trị ung thư trực
tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Ngoại Khoa, 30(3): 30-36.
Zhao Gao-Ping et al. (2005). Pathological study of distal
mesorectal cancer spread to determine a proper distal
resection margin. World J Gastroenterol, 11(3): 319-322.

Chuyên Đề Ngoại Khoa