Nghiên cứu vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong việc lấy mẫu chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
TRONG VIỆC LẤY MẪU CHẨN ĐOÁN BẢN CHẤT
CỦA NỐT ĐƠN ĐỘC
Nguyễn Hoài Nam*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực đã và đang chứng minh vai trò của mình trong việc chẩn
đoán các tổn thương của phồi và Lồng ngực. Công trình nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng lay mẫu làm
giải phẫu bệnh trong chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc phổi.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu hàng loạt các trường hợp.
Kết quả và bàn luận: Với 25 bệnh nhân nghiên cứu trong 4 năm từ tháng 7 năm 2004 đến tháng 7
năm 2008, có 20 nam và 5 nữ với tuổi trung bình là 59 tuổi cao nhất là 75 tuổi và thấp nhất là 24 tuổi. Kết
quả phẫu thuật nội soi Lồng ngực lấy mẫu đạt kết quả tốt là 18 trường hợp, trung bình 06 trường hợp và
xấu là 1 trường hợp. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng phẫu thuật Nội soi Lồng ngực trong việc lấy mẫu
và kết hợp với sinh thiết tức thì cho kết quả tốt trong chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc phổi.
Kết luận: Với những nốt đơn độc phổi nên sử dụng việc lấy mẫu bằng Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực
kết hợp với cắt lạnh trong sinh thiết tức thì cho kết quả cao đáng tin cậy.
Từ khóa: Lấy mẫu chẩn đ oán bản chất của nốt đơn độc.

ABSTRACT
STUDY THE ROLE OF THORACOSCOPIC SURGERY IN HARVESTING SAMPLES FOR DIAGNOSIS
OF PULMONARY SOLITARY NODULES.
Nguyen Hoai Nam* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 145 - 150
Objectives: Thoracoscopic surgery has been proving its leading roles in diagnosis of the pulmonary and
intrathoracic lessions. This work is carried out to evaluate the feasibility of the thoracoscopic surgery in
harvesting samples for diagnosis of pulmonary solitary nodules.
Methods: Retrospective of large serries of cases.
Results and comments: 25 patients in 4 years from july-2004 to july-2008, including 20 males v 5
females. Mean age: 59 ys with the oldest is 75 years old and the youngest is 24 years old. number of good
samples harvested by thoracoscopic surgery is 18, acceptable samples: 06 and bad sample: 01. The study has
shown the good feasibility of thoracoscopic surgery in harvesting samples for instant biopsy of pulmonary

solitary nodules.
Conclusions: For diagnosis of pulmonary solitary nodules, the samples harvesting by thoracoscopic
surgery in combination with cryoablation for instant biopsy shows high credibility.
Key words: Video assisted thoracic surgery.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo ước tính có khoảng 150.000 nốt đơn
độc ở phổi được phát hiện hàng năm tại Hoa Kỳ.

Khả năng ác tính của nốt này vào khoảng 50%
trường hợp. Việc chẩn đoán bản chất mô học và
điều trị những nốt đơn độc này rất quan trọng,

* Phân Môn Phẫu thuật Lồng Ngực- tim mạch. ĐH Y Dược TP.HCM
Địa chỉ liên lạc: PGS Nguyễn Hoài Nam ĐT: 0903.920.815 Email:

145


vì nếu những nốt này là ác tính nhưng được
điều trị kịp thời thì tiên lượng sống trên năm
năm là 40% - 60%. Việc phát hiện nốt đơn độc
chủ yếu dựa vào X quang và CT scan ngực,
nhưng chẩn đoán nguyên nhân thì khó khăn,
mà điều trị lại phụ thuộc vào nguyên nhân của
nốt. Mở lồng ngực để cắt một nốt lành tính
nhỏ trong phổi thì thật nặng nề và vô ích cho
người bệnh.

Định nghĩa

Nốt đơn độc phổi là một thuật ngữ dùng để
chỉ một bóng mờ hình tròn hay hình bầu dục với
đường kính lớn nhất của nó không vượt quá 3
cm, nằm ở trung tâm hoặc ngoại biên phổi.
Xử trí một nốt đơn độc ở phổi phải trải qua
hai bước, một là chẩn đoán nguy cơ ung thư của
nốt, hai là xem xét khả năng điều trị tối ưu nhất
đem lại hiệu quả cao nhất cho người bệnh,
nhưng xu thế phải nhẹ nhàng và can thiệp tối
thiểu nhất.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ máy
quay hình (VATS) là một lợi thế rất lớn đáp ứng
được cả khả năng chẩn đoán nguyên nhân qua
phẫu thuật sinh thiết và điều trị triệt để bằng cắt
nốt đơn độc qua nội soi.
Chúng tôi tiến hnh công trình nghiên cứu
này nhằm hai mục tiêu:
- Đánh giá khả năng lấy mẫu làm Giải phẫu
bệnh bằng Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực trong
chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc.
- Đánh giá khả năng chẩn đoán xác định của
sinh thiết tức thì trong chẩn đoán bản chất của
nốt đơn độc.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu hàng loạt các trường hợp.

Địa điểm
Khoa Ngoại Lồng ngực và mạch máu BV

Nhân Dân Gia Định.

Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 7 năm 2004-7 năm 2008.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là
nốt đơn độc phổi, được phẫu thuật bằng Nội soi
Lồng ngực hoặc kết hợp Phẫu thuật Nội soi
Lồng ngực với mở ngực nhỏ để lấy mẫu làm
sinh thiết tức thì chẩn đoán bản chất của nốt đơn
độc. Những nốt đơn độc này nằm ở ngoại vi.

Tiêu chuẩn loại trừ
Các nốt đơn độc không được mổ hoặc được
chẩn đoán bản chất bằng các phương pháp khác.

Phương pháp Phẫu thuật
Cắt toàn bộ nốt đơn độc bằng Bipolar sau
đó khâu cầm máu bằng chỉ Vicryl số 1 hay sử
dụng Stappler cắt phổi hình chêm sử dụng
trong nội soi.
Sau đó bệnh phẩm được mang đi cắt lạnh và
đợi kết quả. Khi kết quả trả lời: Lao hoặc u lành
tính, kết thúc cuộc phẫu thuật. Nếu kết quả trả
lời ung thư, bệnh nhân sẽ được mở ngực và cắt
thuỳ phổi theo phương pháp phẫu thuật ung
thư kinh điển.
Một phần của bệnh phẩm được gửi làm Giải
phẫu bệnh theo kỹ thuật thông thường.

Kết quả được ghi nhận được đánh giá theo
3 mức độ
Kết quả tốt
Cuộc mổ tiến hành tốt, mẫu bệnh phẩm lấy
được, có kết quả sinh thiết tức thì và không có tai
biến trong cuộc mổ.
Kết quả trung bình
Lấy được bệnh phẩm, kết quả sinh thiết tức
thì trả lời không rõ ràng hoặc có tai biến nhỏ như
chảy máu, xử trí được qua Nội soi Lồng ngực
hoặc mở ngực nhỏ.
Kết quả xấu
Không lay được mẫu bệnh phẩm, phải mở
ngực lớn để xử trí tổn thương hoặc xử lý tai biến
phẫu thuật.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua hồi cứu trong thời gian từ tháng 7 năm
2004 đến tháng 7 năm 2008, chúng tôi có tất cả 25

146


trường hợp nốt đơn độc phổi được phẫu thuật
Nội soi lấy mẫu làm Giải phẫu bệnh đủ tiêu
chuẩn để nghiên cứu.

Như vậy theo phân loại của chúng tôi, kết
quả lấy mẫu bệnh phẩm bằng Phẫu thuật Nội

soi Lồng ngực cho kết quả như sau:

Trong đó có 20 bệnh nhân nam, 5 bệnh
nhân nữ.

Kết quả tốt: 18 trường hợp.

Tuổi trung bình 59, cao nhất là 75 tuổi và
thấp nhất là 24 tuổi.

Kết quả xấu: 1 trường hợp.

Hoàn cảnh phát hiện: Có 15 trường hợp phát
hiện tình cờ khi đi chụp X quang phổi do một
bệnh khác hay kiểm tra sức khoẻ.
Có 18 trường hợp nốt đơn độc ở bên phải và
7 trường hợp ở bên trái.
Tất cả bệnh nhân đều được chụp X quang
phổi và chụp CT Scan sau đó.
Kích thước nốt đơn độc đo được trên phim
chụp điện toán cắt lớp: 2,5 ± 0,3 cm.

Hình ảnh Cụp điện toán cắt lớp của nốt
đơn độc
Bờ tròn đều, giới hạn tương đối rõ: 14 trường
hợp.

Kết quả trung bình: 6 trường hợp.

BÀN LUẬN

Với 25 bệnh nhân được hồi cứu, chúng tôi có
một số bàn luận sau đây

Đặc điểm lâm sàng của một nốt mờ đơn
độc phổi
Một nốt mờ đơn độc phổi thường phát hiện
tình cờ qua chụp X quang phổi, hiếm khi có triệu
chứng do chính khối u nhỏ này gây ra.
Người ta thường dựa vào một số yếu tố lâm
sàng để hướng đến khả năng ác tính hay lành
tính của nốt. Tuy nhiên, những yếu tố này có
tính chất rất tương đối, như là những tiêu chuẩn
cổ điển chỉ có giá trị định hướng:
- Tuổi: dưới 35 tuổi nốt mờ thường lành tính.

Bờ không đều, giới hạn không rõ: 11 trường
hợp.

- Hút thuốc lá: Không hút thuốc thường
hướng về lành tính.

Phẫu thuật cắt nốt đơn độc bằng dụng cụ nội
soi và khâu với chỉ Vicryl số 1: 20 trường hợp,
trong đó có 7 trường hợp phải kết hợp với mở
ngực nhỏ. Có 5 trường hợp sử dụng Stappler nội
soi.

- Thới gian bướu lớn gấp đôi trên 500 ngày
thì có thể yên tâm.

Thời gian phẫu thuật: trung bình 75 ± 15
phút. Ngắn nhất là 55 phút trong 5 trường hợp
sử dụng Stappler nội soi, dài nhất là một trường
hợp 120 phút phải mở ngực nhỏ để xử lý tai biến
chảy máu trong phẫu thuật.

Kết quả sinh thiết tức thì
Có 20 trường hợp chẩn đoán là U lao.
Có
3
trường
hợp
chẩn
đoán
Adenocarcinoma, phải mở ngực cắt thuỳ phổi.
Và 2 trường hợp chẩn đoán klhông xác định,
kiểm tra lại bằng phương pháp sinh thiết thông
thường, kết quả Giải phẫu bệnh trả lời sau 7
ngày là: Một trường hợp tăng sản lành tính, một
trường hợp ung thư phổi loại tế bào nhỏ.

Chẩn đoán ban đầu của nốt đơn độc phổi
bao giờ cũng là X quang phổi, sau đó CT
scan ngực.

X quang phổi cho phép xác định
- Bóng mờ có bờ tương đối tròn, trong phổi.
- Đường kính không quá 3 cm.
- Vị trí của u cần chú ý nằm sau tim và gan
(chụp phim nghiêng).

- So sánh các phim trước để đánh giá sự tiến
triển của nốt mờ.

Chụp cắt lớp điện toán
Chụp cắt lớp rất có giá trị để định vị trí chính
xác của nốt mờ theo chiều sâu và theo mối liên
quan với các rãnh phân thùy phổi và để nhận
biết có sự ứ khí trong phổi, từ đó có thể phân
biệt là nốt lành tính hay ác tính:

147


- Một nốt mờ có thể là dạng lành tính: Bờ
tương đối tròn, vôi hóa, giới hạn rõ.
- Một nốt đơn độc có thể là dạng ác tính: Bờ
không đều, hình đa cung, lồi lõm, hay tia mặt
trời, không có hiện tượng vôi hóa.
- Xem xét kỹ vùng trung thất để tìm những
hạch phì đại kèm theo (vì một nốt mờ đơn độc
có thể đi kèm một tổn thương ở trung thất)
- Bằng chứng chủ yếu xác định nguy cơ ác
tính của nốt là sự tiến triển của nốt qua kích
thước…thời gian nhân đôi của một nốt lành tính
phải trên 500 ngày, cũng cần hiểu rằng khi thể
tích tăng gấp đôi thì đường kính chỉ cần tăng
thêm 1,26 lần.
Trong những tình huống có thể chứng minh
được là lành tính (dò động tĩnh mạch) hay có đủ
cơ sở để chọn lựa giải pháp chờ đợi (nốt mờ đơn

độc cũ, không tiến triển, vôi hóa, gợi ý một
hamartochondrome), cần phải đặt nốt vào tình
huống ác tính cho đến khi chứng minh được
rằng nốt lành tính.
Người ta nhận thấy rằng, với CT scan thì
khối u di căn hạch trung thất được tìm thấy
khoảng 8% cho những hạch < 10mm, khoảng
30% cho những hạch từ 10 – 20 mm, và 60% cho
những hạch > 20 mm. Những hạch trung thất
lành tính lớn thường gặp trong các tình trạng
nhiễm trùng sau tắc nghẽn. Xét nghiệm mô học
với sự hiện diện hay không hiện diện của u
trong hạch trung thất cần phải cẩn thận, vì
những thông tin này làm thay đổi những chỉ
định chọn lựa phương pháp điều trị.
Tuy nhiên, vấn đề chủ yếu cần xác định là
chẩn đoán nguyên nhân để có hướng xử trí kịp
thời và tốt nhất. Và trong khi thực hành thì mỗi
tiêu chuẩn chỉ có giá trị rất tương đối. Cần có
phải có giải pháp chẩn đoán nguyên nhân khác
có giá trị hơn.

Nội soi trung thất
Thường được chọn lựa để xác định nguyên
nhân khi trên CT scan ngực thấy nốt nằm ở
trung tâm kết hợp hạch trung thất.

Chỉ định:
- Những hạch T1N1 hoặc T1N2 thấy được trên
CT scan ngực.

- Khối u khú trú ở trung tâm.
- Khối u khó phân biệt.
- Và ngay cả các trường hợp N3 có hạch đối bên.
- Khối u T3.
- Bệnh nhân nằm ranh giới giữa mổ hoặc
không.
Người ta nhận thấy rằng 20% trường hợp ác
tính đã có T1 thì đã có N2. Trong 50% trường hợp
N0 trước mổ, sau mổ có 20% là N1, 30% là N2.
Những trường hợp có hạch trung thất đối
bên N3 (giai đoạn IIIB) nhìn chung chống chỉ
định phẫu thuật, vì vậy Nội soi trung thất quan
trọng để xác định thật sự là hạch đối bên đã bị
di căn hay chưa để xác định giai đoạn dược
chính xác.
Nội soi trung thất không chỉ là để chẩn đoán
mô học mà còn để hiệu quả trong những thông
tin giai đoạn. Nếu nhiều nốt hạch ngang mức
khối u, hầu hết các phẫu thuật viên đề không
muốn tiến hành phẫu thuật mở ngực, vì nghĩ
rằng kết quả điều trị không cao, nhiều khi còn
gây ra nguy hiểm cho bệnh nhân.

Chụp cắt lớp tán xạ positron (PET: Positron
Emission Tomography)
Những dữ liệu đem lại của PET giúp ích rất
lớn cho những mass ở phổi, ở hạch và những di
căn xa. Khi một mass ở phổi sáng trên một PET
scan thì 90 – 95% cơ hội là một ung thư. Giá trị
tiên đoán dương tính của PET thì thấp hơn trong

những vùng với một nguy cơ cao của bệnh u
hạt. Nếu mass dưới 10mm và không thấy trên
PET scan, thì chỉ khoảng 5% cơ hội là ác tính. Cả
độ nhạy và độ chuyên của PET cho những nốt di
căn xấp xỉ đều khoảng 90%.
Bước tiếp theo là cố gắng để đạt được chẩn
đoán mô học và tế bào học của những tổn thương
trên X quang, CT scan, PET… Chẩn đoán mô học
này rất cần thiết, là thông tin quan trọng để xác
định giai đoạn của bệnh ung thư phổi.

148


Chọc sinh thiết xuyên thành

Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực

Chọc sinh thiết qua da có tỷ lệ thành công
trên 90% với điều kiện người thực hiện phải
giỏi và có kinh nghiệm. Thủ thuật này tương
đối an toàn vì tràn khí màng phổi ít khi xảy ra
và dễ xử trí.

Kỹ thuật nội soi với sự trợ giúp của camera,
video cho phép quan sát tốt toàn bộ màng phổi
thành và bề mặt của phổi hơn là quan sát qua
một đường mở ngực nhỏ ở thành ngực như
trong sinh thiết phổi hở.

Kỹ thuật có những giới hạn, chủ yếu liên
quan đến việc đọc giải phẫu bệnh. Thật vậy,
kinh nghiệm của bác sĩ Gỉai Phẫu Bệnh quyết
định: đủ số lượng để xem xét và hai mức độ kết
quả: sự ác tính và loại tế bào.

Trong công trình nghiên cứu, khả năng Phẫu
thuật thành công cao. Nhất là khi sử dụng
Stappler phẫu thuật, mặc dù giá thành của phẫu
thuật còn cao do giá thành Stappler cao. Tuy
nhiên bù lại, thời gian phẫu thuật giảm đi rất
nhiều, những trường hợp cắt nốt đơn độc bằng
Stappler nội soi hầu như không có tai biến và
không cần phải kết hợp với mở ngực nhỏ.

Chỉ định chọc sinh thiết qua da phải được cân
nhắc tùy theo các biến chứng trong điều trị và sự
khả thi:
- Trường hợp nghi ngờ u lao, bệnh phổi mạn
tính, hamartome, chỉ khi có kết quả chuyên biệt
mới tránh được các khảo sát thêm.
- Trường hợp nghi ác tính, nhưng phẫu thuật
không phải là cách điều trị của bệnh này:
lymphome hay CPC. Nhưng nếu không chọc
sinh thiết thì không có cơ sở để chẩn đoán được
nguyên nhân.
- Các giới hạn thường do kích thước của nốt
hơn là do vị trí.
Ngoài ra, sinh thiết bằng kim dưới sự hướng
dẫn của CT scan có thể giúp chẩn đoán 90%

trường hợp u phổi ngoại biên, mặc dù vậy, sinh
thiết bằng kim thường hạn chế làm trên những
bệnh nhân không được phẫu thuật do bệnh di
căn…. Nếu bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật,
chỉ định mổ vẫn tốt hơn là làm sinh thiết bằng
kim. Vì vậy, những bệnh nhân có tổn thương
ngoại biên nghi ngờ không xâm lấn thành ngực,
và không kết hợp bệnh lý trung thất, thì phẫu
thuật là tốt nhất.
Nội soi lồng ngực có hỗ trợ quay hình là
phương pháp xâm nhập tối thiểu, làm giảm
đáng kể sự khó chịu và tai biến xẹp phổi hậu
phẫu, biến chứng hô hấp sau mổ, làm giảm
tình trạng nhiễm trùng phổi, rút ngắn thời
gian nằm viện.

Muốn thực hiện thành công việc sử dụng
Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực để lấy mẫu chẩn
đoán bản chất của nốt đơn độc phải kết hợp chặt
chẽ với kỹ thuật cắt lạnh trong sinh thiết tức thì.
Mẫu bệnh phẩm bao giờ cũng phải chia làm hai
phần, một phần gửi sinh thiết tức thì để có
hướng xử trí ngay, một phần gửi làm Giải phẫu
bệnh theo phương pháp thông thường để có kết
quả chắc chắn.
Mặc dù kết quả sinh thiết tức thì còn một
số trường hợp kết quả âm tính giả, nhưng
không vì thế mà không phát triển kỹ thuật này
đồng hành với sự phát triển của Phẫu thuật
Nội soi Lồng ngực.

KẾT LUẬN
Từ công trình nghiên cứu trên chúng tôi có
một số kết luận sau:
- Khả năng thành công trong việc sử dụng
Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực trong việc lấy
mẫu chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc phổi là
cao, nhất là khi sử dụng Stappler nội soi trong
cắt nốt đơn độc.
- Kết quả của sinh thiết tức thì trong chẩn
đoán bản chất nốt đơn độc lay mẫu từ Phẫu
thuật Nội soi Lồng ngực là tin tưởing được và
sinh thiết lạnh là người bạn đồng hành trong sự
phát triển của Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực.

149


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.
11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.
18.

19.

Nguyễn Ngọc Bích và cs. Cắt nội soi chuỗi hạch giao cảm ngực
để điều trị bệnh ra mồ hôi tay. Sách báo cáo hội nghị khoa học
nhân kỷ niệm 100 năm trường đại học y Hà Nội 2002:12-13.
Nguyễn Thế Hiệp, Nguyễn Công Minh và cs. Phẫu thuật lồng
ngực qua nội soi. Công trình thực hiện tại bệnh viện Nhân dân
Gia Định 1999: 1-9.

Nguyễn Thiện Khánh. Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi. Bênh
học và điều trị học ngoại khoa Lồng ngực-Tim mạch. Nhà
xuất bản y học 2002:233-250.
Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Nguyễn Tấn
Cường, Hoàng Văn Thiệp và cs. Một số kinh nghiệm bước đầu
trong phẫu thuật nội soi lồng ngực tại khoa ngoại Lồng ngực-Tim
mạch bệnh viện Chợ Rẫy. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 6,
phụ bản số3-2002: 260-264.
Nguyễn Hoài Nam. Những cải tiến trong điêu trị chứng tăng tiết
mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Y học thành phố
Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số1-2003: 26-30.
Trần Như Hưng Việt, Nguyễn Hoài Nam và cs. Đánh giá kết
quả nội soi lồng ngực. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ
bản số1-2003: 31-35.
Anthony P. Yim. Thoracoscopic surgery. An overview, Videoassisted Thoracoscopic surgery workshop. 2nd Asian pacific
Congress of endoscopic surgery 1995: 39-40.
Anthony P. Yim,Tak Wai Lee, Mohamad Bashar Izzat, Song
Wan. Place of Videothoracoscopy in thoracic surgical
practice.World J. surg.25,157-161,2001.
Ari K. Leppaniemi. Thoracoscopy in chest trauma:An up date.
Trauma 2001, 3: 111-117.
Daniel B. Jones, Nathanial J. Soper. Video-assisted surgery. The
Washington manual of surgery 1997: 294.
George B. Kuzycz. Thoracoscopic contraindications and
complications. Thoracoscopy for surgeons: Diagnostic and
therapeutic 1995: 199-208.
Ivo Hanke, James M. Douglas . General approach to Videoassisted thoracoscopic surgery. Atlas of cardiothoracic surgery
1995: 541-545.
John A. Waldhausen, William S. Pierce, David B. Campbell.
Thoracoscopy and video-assisted thoracic surgery. Surgery of the

chest, sixth edition 1996: 191-200.
Joseph B. Shrager, Larry R. Kaiser. Thoracoscopy. Text book of
surgery, The biological basis of mordern surgical practic,
fifteenth edition: 1806-1814.
Luis Marcelo Inaco Cirino, Angelo Fernander, et al.
Diagnosis and treatment of mediastinal tumor by thoracoscopy .
Chest , Volume 117, number 6 , June 2002 :1-13.
Robert J. Mckenna. Thoracoscopic evaluation and treatment of
pulmonary disease. Surgical clinis of North America, volume 80,
number 5, October 2000: 1-12.
Robert S. Dieter. The history of thoracoscopy. Thoracoscopy for
surgeons: Diagnostic and therapeutic 1995.
Scott j. Swanson, Hasan F. Batirel. Video-assisted thoracic
surgery (VATS) resection for lung cancer. Surgical clinis of North
America, volume 82, number 3, June 2002: 1-18.
Stephen R. Hazelrigg, Michael J. Mack, Paul Gordon.
Thoracoscopy: Therapeutic procedures. Glenn’s Thoracic and
Cardiovascular surgery. Sixth edition, vol. 1 1996: 207-230.

150


151