Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch bằng rituximab: Báo cáo 4 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH
BẰNG RITUXIMAB: BÁO CÁO 4 TRƯỜNG HỢP
Hoàng Thị Thúy Hà*, Nguyễn Trường Sơn*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị của Rituximab trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu (immune
thrombocytopenic purpura-ITP) mạn tính và kháng trị.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đoán ITP mạn tính hoặc kháng
trị và đồng ý điều trị Rituximab. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu
Kết quả: Nghiên cứu 4 trường hợp điều trị ITP kháng trị bằng Rituximab tại khoa Huyết học Bệnh viện
Chợ Rẫy, chúng tôi có một số kết luận sau: 2 bệnh nhân (BN) đáp ứng hoàn toàn, 1 BN không đáp ứng, 1 BN
chưa đánh giá được đáp ứng.
Kết luận: Sử dụng Rituximab trong ITP kháng trị là phương pháp điều trị an toàn và có hiệu quả.
Từ khóa: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, Rituximab

ABSTRACT
RITUXIMAB THERAPY FOR REFRACTORY IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP):
4 CASES REPORT
Hoang Thi Thuy Ha, Nguyen Truong Son
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 281 - 284
Objective: Evaluate the efficacy of Rituximab therapy for refractory ITP
Subjects and Method: Subject: patients with refractory ITP have been agreed to use Rituximab. Method:
perspective description.
Results: Study of 4 patients who had Rituximab therapy for refractory ITP at Hematology Department of
Choray Hospital, we had some following conclusions: 2 cases had a complete reponse, 1 patient had non reponse,
and 1 had not been evaluated the reponse.
Conclusions: Rituximab regimen for refractory ITP is effective and safe in adults.

Keys words: immune thrombocytopenic purpura, Rituximab.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là tình
trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá
hủy ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự
kháng thể kháng tiểu cầu. Bệnh khá phổ biến, tỷ
lệ mắc phải hằng năm ở Mỹ ước tính khoảng
5/100.000 dân, ở Anh là 3,9/100.000 dân (nam) và
4,4/100.000 dân (nữ). Ở người lớn, bệnh gặp ở
nữ nhiều hơn nam, ở bất cứ tuổi nào, tuy nhiên
thường gặp ở lứa tuổi trẻ 30 - 40 tuổi(4).

*Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: Ths.BS Hoàng Thị Thúy Hà

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học

Nguyên nhân gây nên sự phá hủy tiểu cầu
do kháng thể bất thường, thường là IgG chuyên
biệt cho một hoặc nhiều hơn glycoprotein màng
tiểu cầu, kết hợp với màng tiểu cầu trong tuần
hoàn. Tiểu cầu bị bao phủ bởi tự kháng thể sẽ bị
thực bào bởi đại thực bào đơn nhân qua trung
gian thụ thể Fc, chủ yếu ở lách. Lách là cơ quan
chính yếu trong bệnh sinh của xuất huyết giảm
tiểu cầu miễn dịch, không chỉ sản xuất tự kháng
thể trong tủy trắng mà còn phá hủy tiểu cầu bị
bao phủ bởi tự kháng thể bởi đại thực bào trong

ĐT: 0908456307

Email:

281


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

tủy đỏ. Khi tủy xương không thể tăng sản sinh
số lượng tiểu cầu để duy trì số lượng tiểu cầu
trong máu tuần hoàn, giảm tiểu cầu và xuất
huyết xuất hiện(4).
Cơ chế bệnh sinh của ITP được hiểu khá rõ
và phương pháp điều trị dựa trên bệnh nguyên
đã được áp dụng với nhiều phương khác nhau,
tuy nhiên cho đến nay chưa có một phương
pháp nào đạt được hiệu quả điều trị tối đa. Đối
với những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu
mạn tính hoặc kháng trị, điều trị bằng anti CD
20 (Rituximab) là một lựa chọn khá phổ biến và
có hiệu quả trên thế giới(4,1). Tuy nhiên trong
điều kiện ở Việt Nam, giá thành thuốc còn khá
cao nên phương pháp trên không được sử dụng
nhiều. Khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy đã
sử dụng Rituximab điều trị cho một số BN chẩn
đoán ITP mạn tính hoặc kháng trị, số lượng tiểu
cầu thấp, đe dọa xuất huyết nặng.

Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả điều trị của Rituximab
trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu kháng
trị.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu.

Đối tượng nghiên cứu
BN được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu
cầu tự miễn mạn tính hoặc kháng trị với các
thuốc ức chế miễn dịch khác.

Phương pháp tiến hành
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tuổi > 18.

- Bệnh giảm tiểu cầu khác: Suy giảm miễn
dịch, viêm gan siêu vi, bệnh tuyến giáp, bệnh
gan, lupus ban đỏ…
- Bệnh ung thư các loại.
- Bệnh lý gây tổn thương tủy xương.
- BN có nguyện vọng có con sớm hơn 12
tháng sau khi ngưng Rituximab.

Phương pháp điều trị
- Rituximab liều 375mg/m2 da, truyền tĩnh
mạch ngày 1, 8, 15, 22.

- BN có số lượng tiểu cầu < 20G/l: dùng liều
thấp prednisolon 5 – 10 mg/ngày.

Theo dõi số lượng tiểu cầu
- Tháng đầu: Mỗi tuần.
- 6 tháng kế: Mỗi 2 tuần
- Sau 6 tháng: Mỗi tháng.

Đánh giá kết quả
- Đáp ứng hoàn toàn (CR): số lượng tiểu cầu
> 100 G/l.
- Đáp ứng một phần (PR): số lượng tiểu cầu
50 – 100 G/l.
- Đáp ứng tối thiểu (MR): số lượng tiểu cầu
30 - < 50 G/l.
- Không đáp ứng (NR): số lượng tiểu cầu
< 30 G/l.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu
- Có 4 BN được điều trị Rituximab theo phác
đồ như trên.
Bảng 1. Đặc điểm chung
BN
(BN)

Giới/
Tuổi

- Xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính.

- Thất bại với ít nhất một phương pháp điều
trị trước đó.
- Số lượng tiểu cầu < 30G/l.
- BN đồng ý điều trị.

Tiêu chuẩn loại trừ
- BN dùng Rituximab trước đó.
- Tiền sử hoặc đang điều trị bệnh tim.

282

Số 1 Nam/26
Số 2 Nam/72
Số 3 Nam/34
Số 4 Nữ/56

Thời Phương SLTC trung Thời
gian
pháp bình trước gian theo
bệnh
điều trị
điều trị
dõi
trước
trước
(G/l)
(tháng)
điều trị
(tháng)
26

C, D, A
7,0
18
23
C, A
5,2
10
56
C, D, A, V
3,1
9
24
C, D, IVIg
9,0
1

SLTC: Số lượng tiểu cầu, C: Corticoid, D: Danazol, A:
Azathioprine, V: Vincristine, IVIg: gamma globulin.

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

- 3 BN nam, 1 BN nữ. Tuổi từ 26 - 72 tuổi.
- Thời gian bệnh trung bình trước điều trị
Rituximab > 2 năm.
- Các BN đều đã được điều trị bằng nhiều
phương pháp từ đơn trị đến phối hợp.
- SLTC trung bình trước điều trị của 4 BN <

10 G/l (tính trung bình trong 3 tháng trước điều
trị).

Theo dõi số lượng tiểu cầu trong 4 tuần
đầu điều trị Rituximab
SLTC (G/l)

80
BN1

60
40
20
0

1

2

3

- BN 2 không đáp ứng, SLTC < 30 G/l.
300
250
200
150
100
50
0

BN1
BN2
BN3

2

4

6

8 10 12 14 16 18

Thời gian theo dõi (tháng)

Hình 2. Số lượng tiểu cầu trong các tháng tiếp sau điều trị
Rituximab

BN2

Tác dụng phụ của thuốc

BN3

- 4 BN điều trị Rituximab không có phản
ứng phụ trầm trọng, 2/4 BN sốt trong quá trình
điều trị và kiểm soát được bằng thuốc hạ sốt.

BN4

0

- BN 1 và BN 3 đáp ứng hoàn toàn (CR), đạt
được sau 20 tuần ngưng Rituximab.

SLTC (G/l)

Nhận xét

Nghiên cứu Y học

4

Thời gian theo dõi (tuần)

BÀN LUẬN

Hình 1. Số lượng tiểu cầu trong 4 tuần điều trị Rituximab

Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu

Nhận xét

Nghiên cứu của chúng tôi mới có một số
tổng kết bước đầu về 4 BN điều trị ITP mạn tính
và kháng trị vì phương pháp điều trị trên mới
được thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện
Chợ Rẫy từ tháng 2/2010. Điều trị ITP bằng
Rituximab không chỉ là phương pháp mới ở Việt
Nam mà trên thế giới cũng chỉ bắt đầu trong 10
năm gần đây (khoảng từ năm 2000). Tổng kết

của nhóm nghiên cứu thuốc ung thư mới của
London(5), đến năm 2008, mới có 313 ca bệnh
điều trị bằng Rituximab được báo cáo trong các
nghiên cứu trên toàn thế giới. Những năm gần
đây, Rituximad được áp dụng rộng rãi hơn tuy
nhiên các nghiên cứu với số mẫu không lớn,
thường < 30 ca bệnh/báo cáo(3,2,5,6).

- BN1: SLTC tăng dần, kết thúc mũi thứ 4,
SLTC đạt 70G/l.
- BN2: SLTC không đáp ứng, SLTC < 10G/l.
- BN3: SLTC đạt gần 50 G/l sau 4 tuần.
- BN4: Sau tuần đầu SLTC tăng 60 G/l, sau
đó giảm dần 15 G/l.
- 3 BN sau điều trị phối hợp Rituximab +
Corticoid liều thấp.

SLTC trong những tháng tiếp theo sau khi
kết thúc điều trị
Bảng 2. Kết quả điều trị
Kết quả Thời gian đạt được
điều trị đáp ứng sau kết thúc
điều trị (tuần)
Số 1
CR
20
Số 2
CR
20
Số 3

NR
0
BN

Khoảng thời
gian đáp ứng
(tháng)
13
4
0

Nhận xét:
- Thời gian theo dõi từ 9-12 tháng sau kết
thúc Rituximab, BN 4 mới kết thúc quá trình
điều trị.

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học

Bên cạnh đó chi phí tốn kém của phương
pháp điều trị cũng là nguyên nhân có ít BN lựa
chọn dù có chỉ định. Mặt khác, cắt lách điều trị
trong ITP có lịch sử > 60 năm và hiệu quả điều
trị khoảng 80% BN đáp ứng nên nhiều BN chấp
nhận(1). Tuy nhiên, so sánh hiệu quả và tác dụng
không mong muốn của điều trị can thiệp ngoại
khoa và các thuốc ức chế miễn dịch mạnh thì

283

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

điều trị ITP bằng Rituximad vẫn có những ưu
điểm hơn.
Cả 4 BN của chúng tôi đều kháng trị với
nhiều phương pháp điều trị khác nhau kể cả
dùng IVIg, SLTC < 10 G/l, đặc điểm trên tương
tự với nhóm bệnh của các nghiên cứu khác(2,5,6).
Tuy nhiên thời gian theo dõi sau điều trị ngắn, 1
BN mới kết thúc 4 chu kì, BN theo dõi dài nhất
được 18 tháng.

Đáp ứng điều trị

3 có thể là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở
BN này và thời gian theo dõi quá ngắn nên
chưa có kết luận đầy đủ.

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
Cũng như kết quả của các nghiên cứu khác,
phản ứng phụ của Rituximab trong điều trị ITP
hiếm gặp và thoáng qua, không có tác dụng phụ
trầm trọng. Phương pháp điều trị trên khá an
toàn, ít tác dụng không mong muốn và có thể
kiểm soát được(2,5,6).

2 BN (số 1 và số 3) đáp ứng hoàn toàn (CR),
SLTC > 100 G/l, thời gian bắt đầu đạt được CR

sau 20 tuần điều trị. Thời gian đáp ứng bền
vững là 13 và 4 tháng cho đến thời điểm kết thúc
nghiên cứu. 2 BN này hiện không phải dùng
thuốc ức chế miễn dịch khác, chỉ theo dõi định
kì hàng tháng. Theo các tác giả R. Stasi và J.
Garcia- Chavez(2,6), tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn từ 2842%, đáp ứng toàn bộ 52-62%, thời gian đạt
được đáp ứng trung bình là 14 tuần.

KẾT LUẬN

BN 2 không đáp ứng, đây là BN nam, khá
lớn tuổi (72 tuổi). 9 tháng theo dõi, SLTC < 30
G/l và BN này đang được điều trị corticoid duy
trì, BN phải nhập viện điều trị trong những đợt
có xuất huyết. Có thể thấy, điều trị ITP ở người
lớn tuổi khó khăn và hiệu quả thấp. Nghiên cứu
của Akira Hangaishi năm 2010(3) báo cáo 2 trường
hợp điều trị ITP bằng Rituximab ở người lớn
tuổi đều thất bại. Đây là điểm cần cân nhắc khi
lựa chọn phương pháp này ở người lớn tuổi.

1.

BN 4 mới kết thúc liệu trình điều trị, sau
tuần đầu SLTC tăng 60 G/l, tuy nhiên kết thúc
chu kì 4 SLTC 15 G/l. Chúng tôi chưa đánh giá
đáp ứng điều trị do BN bị sốt virus ở tuần thứ

284

Qua 4 trường hợp điều trị ITP kháng trị
bằng Rituximab tại khoa Huyết học bệnh viện
Chợ Rẫy, chúng tôi có một số kết luận sau:
- 2 BN đáp ứng hoàn toàn, 1 BN không đáp
ứng, 1 BN chưa đánh giá được đáp ứng.
- Điều trị Rituximab trong ITP kháng trị an
toàn và có hiệu quả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
2.

3.

4.
5.

6.

George JN., Rituximab for ITP, American perspective,
www.itpsupport.org.uk
Gracia- Chavez et al J (2007), Rituximab therary for chronic and
refractory immune thrombocytopenic purpura: a long term
follow up analysis, Annals Hematology,Vol 86, Number 12: 871877.
Hangaishi A and Col (2010), Rituximab therary for refractory
immune thrombocytopenic purpura in elder patients,
International journal of Hematology, Vol 91, Number 2: 336-337.
Kressier CM (2011), Immune thrombocytopenic purpura
treatment and management, www.uptodate.com
London cancer news drugs group (2008), Rituximab for the
treatment of adults with refractory immune thrombocytopenic

purpura, www.nelm.nhs.uk
Stasi R (2011), Rituximab chimeric anti CD 20 monoclonal
antibody treatment for aldults with chronic idiopathic
thrombocytopenic purpura, Blood, Vol 98, Number 4: 952-957.

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học