Bài giảng Ca lâm sàng: Điều trị đái tháo đường típ 2 phối hợp thuốc viên và Insulin

Ca lâm sàng
Điều trị ĐTĐ típ 2
phối hợp thuốc viên và insulin


Mục tiêu
• Thảo luận khi nào và làm thế nào để bắt đầu
điều trị Insulin cho bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 của bạn.
• Các mối lo lắng của bệnh nhân khi bắt đầu
chích Insulin.
• Nêu lên 3 yếu tố có thể làm hạ đường huyết
nặng khi dùng Insulin và cách phòng tránh.


Bệnh nhân đái tháo đườ ng típ 2
nào cần Insulin?
• Xem xét bắt đầu Insulin cho những bệnh nhân:
• Tăng đường huyết nhiều (FPG>250 mg/dL)
• Đường huyết ngẫu nhiên luôn luôn >300 mg/dL
• A1C>10%
• Ceton trong nước tiểu
• Có triệu chứng uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân

• Bệnh nhân không kiểm soát đường huyết với liều
tối đa 1 thuốc hay đã phối hợp nhiều loại thuốc.
• Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có thai hay cần phẫu thuật.
Hirsch IB, et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86. Nathan D, et al. Diabetes Care 2008;31:173-5.


Bắt đầ u điều trị Insulin

• Insulin được sử dụng sẽ kiểm soát tốt đường
huyết nhưng thường bị trì hoãn chỉ định và
không được điều trị tích cực1.
• Mặc dù insulin là thuốc giảm đường huyết mạnh
nhất nhưng thường không được điều trị đúng
liều để đạt đường huyết mục tiêu2.
• Nên điều trị Insulin sớm và tăng liều tích cực
hơn: đây là các bước quan trọng để đạt được
mục tiêu điều trị 3.
1. Riddle M, Rosenstock J, Gerich J et al. Diabetes Care. 2003; 26: 3080-3086. 2. Nathan DM. N Engl J Med
2002; 347:1342-1349. 3. DeWitt DE, Dugdale DC. JAMA. 2003; 289: 2265-2269.


Rào cản thường gặp khi điều trị 
Insulin ở bệnh nhân đái tháo đường 
típ 2
Rào cản bệnh nhân
• Cảm nghĩ bệnh nặng,
thất bại điều trị.
• Sợ dùng insulin phức
tạ p
• Sợ hạ đường huyết
• Sợ tăng cân
• Sợ kim, sợ tiêm
• Xấu hổ khi chích
insulin ở đám đông

Rào cản từ Bác sĩ
• Không chú ý
• Sợ dùng insulin phức

tạp.
• Sợ hạ đường huyết
• Sợ tăng cân
• Không có thuốc
• Cần tham khảo thêm

Ross SA et al. Curr Med Res Opin. 2011;27 Suppl 3:13­20. 


Những điều cần lưu ý với bn dùng
Insulin tại nhà
•
•
•
•
•
•
•
•

Hướng dẫn tiêm thuốc: loại, liều, cách tiêm, vị trí..
Giờ tiêm thuốc và giờ ăn
Khi du lịch, đi xa, ăn ngoài..
Nguy cơ hạ đường huyết cần tránh
Triệu chứng báo hiệu hạ đường huyết
Cách xử trí cơn hạ đường huyết tại nhà
Cách bảo quản thuốc
Khuyến khích mua và xử dụng máy thử đường
huyết cá nhân trong theo dõi đường huyết

Bệnh nhân lo lắng và sợ hãi
•
•
•
•
•

Sợ tác dụng phụ của thuốc.
Chích sợ đau, sợ phức tạp.
Cảm giác thất bại với điều trị,
Bệnh nặng, giai đoạn cuối.
Quá khó khăn và phức tạp: sợ quên giờ chích, phải
bỏ các họat động (ăn ngoài, không thể đi du lịch).
• Cảm giác xấu hổ khi chích Insulin.
• Giá thuốc quá đắt.
CẦN TÌM HIỂU ĐỂ BIẾT ĐÚNG MỐI LO LẮNG CỦA
BỆNH NHÂN ĐỂ GIẢI QUYẾT


Nói gì với bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 về Insulin?
 
 “Nếu cần dùng insulin, không có nghĩa là bị thất bại điều
trị HAY bệnh nặng hơn. Thuốc viên không thể kiểm soát
đường huyết mãi mãi, bởi vì thuốc không thể ngăn chặn
được tình trạng bài tiết insulin ngày càng giảm của cơ
thể.”
(Do tế bào bê-ta xấu dần trong diễn tiến của bệnh ĐTĐ
=> không còn khả năng bài tiết đủ Insulin)

Nói gì với bệnh nhân đái tháo đường típ 2
khi cần điều trị insulin mà không muốn
dùng Insulin?
”Insulin không làm bệnh bạn nặng hơn. Thật ra insulin giúp
kiểm soát đường huyết tốt hơn , sẽ giúp bạn ít bị biến
chứng hơn và cảm thấy khỏe hơn. Bạn sẽ thấy sự dễ
dàng và không đau khi tiêm thuốc.”
• Đa số bệnh nhân đều ngạc nhiên vì các bút tiêm ngày
nay đều dễ dàng và không đau.
• Kiểm soát chặt chẽ đường huyết giúp ngăn ngừa cả
biến chứng mạch máu lớn và nhỏ
• Bệnh nhân bắt đầu dùng Insulin đều cảm thấy tốt hơn
trước đó.


Chọn phác đ
ồ điều trị Insulin phù
hợp bệnh nhân
Đặc điểm bệnh nhân
• Mức độ nặng của đường
huyết
• Biểu đồ biến thiên đường
huyết
• Yếu tố tâm lý và văn hóa
• Sở thích của bệnh nhân
• Tuổi
• Bệnh lý khác, biến chứng
• Ý muốn của bn đồng ý tuân

thủ chế độ điều trị.

Đặc điểm phác đồ chích
Insulin
•Có thể gần giống với bài tiết
Insulin nội sinh nhất
•Các tác dụng phụ có thể gặp.
•Giá thuốc điều trị.
•Sự phức tạp hay đơn giản của
phác đồ điều trị được chỉ định.

Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74. Mooradian AD et al. Ann Intern
Med 2006;145:125-34. Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.


Ca lâm sàng
•
•
•
•
•
•

Bệnh nhân N T L, 62 tuổi, nữ, giáo viên
Lý do khám bệnh: đường huyết khó kiểm soát
ĐTĐ típ 2 x 8 năm
Gần đây tiểu đêm 2-3 lần, không sụt cân
Không cơn hạ ĐH
3 tháng nay hay thấy tê 2 chân

Tiền căn
• Rối loạn lipid máu đang dùng atorvastatin
10mg/ngày
• Tăng HA x 4 năm
• Bệnh võng mạc ĐTĐ đã điều trị laser quang
đông 6 tháng trước
• Ít vận động
• Mãn kinh
• Gia đình: em trai ĐTĐ típ 2


Tiền căn dùng thuốc
•
•
•
•
•
•
•

Gliclazide MR 30mg 2v/ngày
Metformin 1000mg x 2 /ngày
Sitagliptin 100mg/ngày
Amlodipin 5 mg/ngày
Losartan 50mg x 2 /ngày
Hydrochlorothiazide 12.5 mg/ngày
Atorvastatin 10mg/ngày

Khám thực thể
•
•
•
•
•

CN= 62 kg, CC=1.55m, BMI= 25.8 kg/m2
Vòng eo= 88 cm
HA ngồi =150/90 mmHg, Mạch=92
Động mạch mu chân, chày sau (+) 2 bên
Khám 2 bàn chân:
Giảm cảm giác xúc giác
Monofilament 2/4 điểm
Cảm giác rung âm thoa bình thường


Xét nghiệm
•
•
•
•
•
•

Đường huyết đói: 196 mg/dL
HbA1c= 9.5 %
Cholesterol TP 255 mg/dL
HDL-c
34 mg/dL

LDL-c
162 mg/dL
Triglyceride
379 mg/dL


Xét nghiệm
• Công thức máu: bình thường
• Creatinin máu= 1.2 mg/dL
GFR (MDRD)= 56.8 ml/phút
• TPTNT: đạm (-), BC (-)
• Tỉ số Albumin/creatinin niệu = 60 mg/g
• Ion đồ máu, AST, ALT, XQ phổi, ECG bình thường


Đánh giá vấn đề
• ĐTĐ típ 2 kiểm soát kém (ĐH = 196mg/dL
HbA1c 9,5%)
• Rối loạn lipid máu
• Tăng huyết áp
• Mập phì bụng
• Bệnh võng mạc tăng sinh ĐTĐ
• Tiểu albumin vi lượng
• Viêm đa dây thần kinh ngoại biên


Câu hỏi: Chọn mục tiêu HbA1C
cho bệnh nhân này
a.
b.

c.
d.
e.

HbA1C < 6,5%
HbA1C < 7%
HbA1C < 7,5%
HbA1C < 8,5
HbA1C < 9%


Modulation of the intensiveness of glucose lowering in type 2 diabetes.

©2015 by American Diabetes Association

Silvio E. Inzucchi et al. Dia Care 2015;38:140-149


Câu hỏi: Tăng cườ ng kiểm soát đườ ng
huyết bằng phối hợp thuốc nào?
a.

Metformin 2g+ gliclazide MR 120mg + sitagliptin 100mg

b.

Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg +
Pioglitazone 15mg

c.

Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg +
dapagliflozin 10 mg

d.

Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg +
insulin nền 1 lần.

e.

Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg +
insulin trộn sẵn 2 pha TDD sáng-chiều


METFORMIN + lối sống

ADA 2016

METFORMIN

Bước 2

Bước 3

BƯỚC 4

SUL +

TZD+

UC DDP4 

UC SGLT2 ĐV GLP1 

IN NỀN+


So sánh phối hợp Glargine + OHA
và insulin pha sẵn
NC 24 tuần, 371 bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Hans U. Janka et al. Dia Care 2005;28:254-259


So sánh Glargine + HĐH uống và
Premix 30/70 hai lần/ngày
so sánh 24 tuần

Hans U. Janka et al. Dia Care 2005;28:254-259


Biến chứng hạ đườ ng huyết
In s u lin  
g la rg in e  p lu s  
OAD s

P re m ix e d  
in s u lin  

P

Tất cả

4.07

9.87

<0.0001

Có tr/ch

2.62

5.73

0.0009

Đêm

0.51

1.04

0.0449

Nặng †

0.00

0.05

0.0702

H ạ Đ H

Mean number of confirmed hypoglycemic events per patient-years
•*
↵* Hypoglycemia was confirmed by blood glucose <60 mg/dl (3.3 mmol/l).
•†
↵† Severe hypoglycemia was defined as symptoms consistent with hypoglycemia that required the assistance of another person and were
associated with either a blood glucose level <36 mg/dl (<2.0 mmol/l) or prompt recovery after oral carbohydrate or intravenous glucose or glucagon.

Hans U. Janka et al. Dia Care 2005;28:254-259


So sánh phối hợp Glargine +OHA
và Insulin analogue pha sẵn
NC 28 tuần , 233 ĐTĐ tip 2
Glycemic Control

Hypoglycemia

0.0%

p<0.05

4
3.4

-0.5%
3

-1.5%
-2.0%
-2.5%
-3.0%

-2.36%
-2.79%

p<0.01
Final A1c

6.9%

7.4%

r ae Y-t nei t a P/ st nev E
)GLB
d(/ g m65

-1.0%
2

1

0.7

0

Biphasic aspart 70/30

Diabetes Care 2005 Feb; 28(2): 260-265. />
Glargine